Der vorliegende Artikel geht der Frage nach, inwiefern es möglich ist, Verzögerungen im Spracherwerb aufgrund von Indikatoren in der vorsprachlichen Phase sehr früh vorherzusagen. Untersuchungen der letzten Jahre zeigen übereinstimmend, dass Kinder im Allgemeinen die Kernbereiche der muttersprachlichen Grammatik innerhalb der ersten drei Lebensjahre erwerben. Jedoch weist eine beträchtliche Minderheit der Kinder eines Jahrganges, bei denen sonst keine erkennbaren Primärbeeinträchtigungen wie manifeste neurologische Störungen, Hörschäden, mentale Retardierung oder soziale Deprivation festzustellen sind, erhebliche Schwierigkeiten beim Erwerb ihrer Muttersprache auf. In diesem Zusammenhang spricht man von (spezifischen) Spracherwerbsstörungen (SES). Unter diesem Entwicklungsdefizit leidet eine erstaunlich große Gruppe in unserer Gesellschaft. Aktuelle Studien sprechen von 15 - 17 %, von Heinemann und Höpfner (2002) wurde bei 231 3 1 ⁄ 2 bis 4-Jährigen eine Sprachentwicklungsstörung sogar bei 20,3 % der monolingual deutsch erzogenen Kinder festgestellt. Grimm et al. (2004) berichten von einer Inzidenz von 9,7 % SES bei insgesamt 1490 monolingualen deutsch-sprechenden Kindern und 19,8 % von Kindern, die als „Verdachtskinder“ für Spracherwerbsstörungen eingestuft worden sind. Sprachentwicklungsstörungen führen zu akuten Kommunikations- und Verstehensproblemen und beeinträchtigen infolgedessen die schulisch-intellektuelle, sozio-emotionale und berufliche Entwicklung des Kindes erheblich. Die Spuren dieser negativen Folgen sind nicht zu übersehen. Kinder mit Spracherwerbsstörungen machen mehr als 50 % aller mit pädagogisch-therapeutischen Maßnahmen geförderten Kinder aus. Glokowska et al. (2000) schätzen, dass in Großbritannien die Interventionen bei SES 70 % Sehr frühe Indikatoren von Spracherwerbsverzögerungen bei gesunden, normalhörenden Kindern 1 ZVI PENNER, CHRISTIAN KRÜGEL, MANFRED GROSS, VOLKER HESSE Zusammenfassung: In unserem Artikel stellen wir ein multifaktorielles Modell für die Vorhersage von Verzögerungen im frühen Spracherwerb vor. Das Modell beruht auf unseren interdisziplinären Untersuchungen der Entwicklungsfaktoren „Sprachentwicklung bis zum 24. Monat“, „Familienanamnese“, „Reifung der Hörbahnen“ (eine Studie mit BERA „brain stem evoked responses audiometry“), „Geschlecht“, und „Entwicklungsdiagnose nach Griffiths“. Die statistische Analyse der Daten deutet drauf hin, dass sich die beste Prognose aus einer Kombination der letzten drei Faktoren ergibt. Diese Befunde sollen als Basis für eine präventive Frühintervention bei Risikokindern verwendet werden. Schlüsselwörter: Sprachentwicklungsverzögerungen, Frühindikatoren, Reifung der Hörbahnen, Geschlecht, Familienanamnese, Entwicklungsquotient Early Predictors of Language Development Delay in Healthy, Normal Hearing Children Summary: In our contribution we present a model for the prediction of language development delays in early childhood. The model is based on our studies in the domains „language development in the first two years“, „family history of language impairments“, „the maturation of the auditory paths“ (a study of „brain stem evoked responses audiometry“), „gender“, and „developmental diagnosis according to the Griffiths Scales“. A close analysis of the data gives rise to the assumption that a combination of the latter three factors makes the best predictor for language developmental delays. These findings should serve as the basis of preventive intervention by children at risk. Keywords: Language development delays, predictors, family history of, maturation of auditory paths, gender, developmental diagnosis Frühförderung interdisziplinär, 25. Jg., S. 37 -48 (2006) © Ernst Reinhardt Verlag München Basel aller NHS-Ausgaben für Sprachtherapien beanspruchen. Trotz starker Integrationsbestrebungen und der Einführung von sogenannten Förderausschüssen und trotz sinkender Geburtenzahlen ist die Zahl sprachentwicklungsgestörter Kinder in Deutschland im Laufe der letzten Jahre dramatisch angestiegen. Wurden im Jahr 1980 noch 9270 Kinder in Schulen für Sprachbehinderte aufgenommen, so waren es im Jahr 2000 16.050. Gleichermaßen stieg im vorgenannten Zeitraum die Zahl der Sprachheilschulen von 230 auf 360 und die der Sprachheillehrer von 861 auf 1500 (Braun (2000). In der deutschen Schweiz (Statistik Kanton Thurgau), wo 10 % der Kinder jedes Jahrgangs pädagogisch-therapeutische Maßnahmen erhalten, erfolgt Förderung durch eine Logopädin in 70 %. Zusammen mit der der SES-Therapie verwandten Legastheniebehandlung sind es sogar 97 %. Angesichts des hohen und wachsenden Interventionsbedarfs, der gesellschaftlichen Brisanz und der Notwendigkeit, kosteneffektiv und -senkend zu handeln, ist es unerlässlich, wirksame Früherfassungs- und Interventionsmaßnahmen zu entwickeln. In den letzten Jahren wurden deshalb wiederholt Versuche unternommen, Entwicklungsmerkmale ausfindig zu machen, die Verzögerungen im Spracherwerb mit genügender Treffsicherheit und förderdiagnostischer Kraft lange vor Sprechbeginn vorhersagen können. 1. Verfahren zur Früherfassung von Sprachentwicklungsverzögerungen in der präverbalen Phase Die gezielte Suche nach Frühprädiktoren ist mit der empirisch fundierten Hypothese verbunden, dass die Grundfähigkeiten des Sprachlernens wie systematisch-kategorische Lautdiskrimination, die Erkennung von sprachlichen Einheiten wie Silbe, Wort, Satzglied und Satz im Redefluss schon kurz nach der Geburt nachweisbar sind (s. Jusczyk 1997). Darüber hinaus sind Säuglinge schon sehr früh in der Lage, die Basiseigenschaften des zielsprachlichen Regelwerks zu entdecken. Dies betrifft in erster Linie die zielsprachlichen rhythmischen Regeln wie Wortbetonung oder Silbenlänge. Diese frühen Fähigkeiten der Säuglinge können dank des Einsatzes von experimentellen Methoden wie Aufmerksamkeitsmessungen (z. B. „Head-Turn-Paradigma“) oder Latenzmessungen bei der Ableitung von Hirnpotenzialen sichtbar gemacht werden. Die aktuellen Befunde aus der Säuglingsforschung deuten auf eine frühe Reifung des auditiven Systems hin, die weit über die rein funktionale Entwicklung des peripheren Gehörs hinausgeht. Verhaltensbeobachtungen und Ableitung ereigniskorrelierter Potenziale (Event Related Potenzials, ERP) sprechen für eine hemisphärische Spezialisierung der Sprachverarbeitung (s. dazu Zatorre 2002), die schon in frühester Kindheit nachweisbar ist. Eine OAE- (Otoakustische Emissionen) Studie an 1500 Neugeborenen wies asymmetrische Cochleaaktivität nach, die der späteren hemisphärischen Spezialisierung des gesamten auditiven Systems vorangeht (Sininger & Cone-Wesson 2004). Dabei spiegelt der cochleanahe Teil des auditiven Systems die Spezialisierung der kortikalen Hörzentren in den beiden Hirnhälften kontralateral. D. h. das rechte Ohr ist spezialisiert auf kurze Hörreize und liefert eine höhere zeitliche Auflösung, während das linke Ohr zu einer höheren Frequenzauflösung von langen Tönen fähig ist. Es wird davon ausgegangen, dass für die Sprache die höhere zeitliche Auflösung des rechten Ohrs wichtiger ist. Die Hörbahnen kreuzen sich unterhalb des Hirnstamms, wodurch die Informationen vom rechten Ohr hauptsächlich in der linken Hemisphäre des zentralen Nervensystems verarbeitet werden, wo die Sprachzentren liegen. Demgegenüber gelangen die genauen Frequenzinformationen des linken Ohrs vor allem in die rechte Hemisphäre, wo das „musikalische“ Zentrum 38 Zvi Penner et al. FI 1/ 2006 vermutet wird. Aufgrund seiner Spezialisierung wird angenommen, dass hier die prosodischen Eigenschaften der Sprache verarbeitet werden, die für den Spracherwerb sehr wichtig sind. Unterhalb des Kortex liegt allerdings keineswegs eine einfache Kreuzung der Hörbahnen vor. Vielmehr findet eine komplizierte „Verrechnung“ der lateralen Informationen statt, die unter anderem das phasenbasierte Richtungshören ermöglicht, sicherlich aber auch für die Sprachverarbeitung eine wichtige Rolle spielt. Man muss also davon ausgehen, dass zwar durchaus eine hemisphärische Spezialisierung vorhanden, die Aufgabenverteilung jedoch weitaus differenzierter ist, als bisher nachweisbar. Die oben beschriebene Forschung lässt vermuten, dass ein reibungsloser Spracherwerb und eine gut funktionierende Sprachverarbeitung eng an die Leistungsfähigkeit des auditiven Systems gebunden sind. Da die Reifung des auditiven Systems und speziell der Hörbahnen schon sehr früh einsetzt, lange bevor aussagekräftige Daten über die sprachlichen Leistungen abgetestet werden können, und die otoakustischen und ereigniskorrelierten Messverfahren eine zunehmende Standardisierung erfahren, liegt die Idee nahe, diese Schnittstelle näher zu untersuchen. Diese Erkenntnisse sollen hier nun als Ausgangspunkt für ein neues präventiv-diagnostisches Paradigma dienen: Wenn eindeutig definierbare Leistungen im Sprachlernen schon sehr früh in der präverbalen Phase erkennbar gemacht werden können, dann liegt es auf der Hand, Defizite gerade in diesen Bereichen als Diagnostika für mögliche Verzögerungen oder sogar Abweichungen vom normalen Spracherwerb zu interpretieren. Um diese Hypothese empirisch zu überprüfen, sind prospektive Langzeitstudien erforderlich. Die meisten bisher veröffentlichen Ansätze zur präverbalen Früherfassung von Defiziten im Sprachlernen stammen aus dem amerikanischen Raum. Die vorgeschlagenen Prädiktoren sind mit folgenden Methoden verbunden: • Frühe Ableitungen von ereigniskorrelierten Potenzialen • Untersuchungen mit behavioral-experimentellen Methoden. Der Einsatz von evozierten Hirnpotenzialen in der neonatalen Periode für die Früherfassung von Defiziten im späten Spracherwerb steht im Mittelpunkt der Arbeit von Molfese & Molfese (1997). Den Kindern wurden 36 Stunden nach der Geburt im wachen Zustand 9 verschiedene, synthetische CV-Silben mit 5 Formanten durch einen Lautsprecher dargeboten, zu deren Unterscheidung Diskriminierungsleistungen im Bereich von 25 - 65 msec notwendig sind. Die Werte von ereignis-korrelierten Potenzialen beim Diskriminieren der CV-Silben, die während der ersten 36 postnatalen Stunden abgeleitet wurden, haben eine erstaunlich hohe Treffsicherheit beim Prädizieren der sprachlichen Leistungen von Kindern bis zum 5. Geburtstag. Mit einem statistischen Modell, das auf 7 dieser Faktoren beruht, wurden 95,77 % der Stichprobe richtig klassifiziert. Im Einzelnen wurden 8 der 9 Probanden der sprachlich auffälligen Gruppe und 60 der 62 zur unauffälligen Gruppe zählenden Probanden erkannt. Die Treffsicherheit dieses Verfahrens scheint ungewöhnlich hoch zu sein. Auf der Suche nach sehr frühen Prädiktoren für Störungen im Spracherwerb haben sich Benasich und Tallal 2002 auf das prognostische Potenzial der RAP-Fähigkeit („Rapid Auditory Processing“) bei 7,5-monatigen Kleinkindern aus Familien mit und ohne positive Familienanamnese für Spracherwerbsstörungen konzentriert. Im Mittelpunkt der Untersuchung stand die Fähigkeit der Kinder, unterschiedliche Sequenzen von kurzen, schnell aufeinander folgenden auditiven Stimuli zu diskrimnieren. Diese hochgradig vigilanzabhängige Methode erfordert die volle Aufmerksamkeit der Kleinkinder und ein sehr aufwändiges experimentelles Setting. Es ist daher eher fraglich, inwiefern der Ansatz von Benasich und Tallal 2002 für eine klinische Routine geeignet ist. FI 1/ 2006 Frühe Indikatoren von Spracherwerbsverzögerungen 39 2. Neue Untersuchungen zum Zusammenhang zwischen der Reifung der Hörbahnen und der Sprachentwicklung in den ersten drei Lebensjahren In diesem Abschnitt werden wir über unsere aktuelle Studie zum Zusammenhang zwischen Verzögerung im Spracherwerb und Reifung der Hörbahnen in frühen Entwicklungsstadien berichten. Die Daten, die den hier präsentierten Untersuchungen zugrunde liegen, stammen aus der GLAD-Langzeitstudie („German Language Development Study“, Berlin, Weissenborn 2001, 2003, 2004), in deren Rahmen 193 deutsch lernende Kinder von der Geburt an interdisziplinär untersucht werden. Die Untersuchungen umfassen die vorsprachliche Lautierung (schreien, lallen), Phonologie, Morphologie, Grammatik, Sprachverstehen, Sprachwahrnehmung und -verarbeitung, neurokognitive und neuropädiatrische Entwicklung, Entwicklung des Hörvermögens sowie die frühe Entwicklungspsychologie. Alle an der GLAD-Langzeitstudie teilnehmenden Probanden gehören einem streng selektionierten Kollektiv an und sind gesundheitlich unauffällige, normalhörende monolinguale deutsch sprechende Terminkinder aus dem Raum Berlin und Brandenburg. Um Auffälligkeiten der somatischen und kognitiven Entwicklung auszuschließen, wurde eine Reihe von neonatologischen und neupädiatrischen Untersuchungen bei der Geburt und dann periodisch durchgeführt. Für die Entwicklungsdiagnostik wurden die „Griffiths Entwicklungsskalen zur Beurteilung der Entwicklung in den ersten beiden Lebensjahren“ in der deutschen Fassung nach Brandt verwendet. Die neonatologischen Teilnahmebedingungen der GLAD-Studie sind: • kontrollierte Schwangerschaft mit unauffälligem Verlauf • keine Zeichen von Plazentainsuffizienz oder intrauteriner Wachstumsstörung • Spontangeburt ohne Komplikationen (Schädellage) • Termingeburt (38-40 SSW) • Apgar 5’ ≥ 8, 10’ ≥ 9 • Nabelschnur-pH: > 7,20 • keine Neugeborenengelbsucht • keine Hypo-/ Hyperglykämie o. ä. • keine Fehlbildungen, Syndrome oder neurologischen Auffälligkeiten • TSH-Werte im Normbereich • OAE positiv 2.1 Methodik: die BERA-Untersuchungen (brainstem evoked response audiometry) Zentral für die GLAD-Untersuchungen der Hörbahnreifung waren die Messungen der akustisch evozierten Potenziale mittels der BERA-Technik (brainstem evoked response audiometry, Starr, Amlie, Martin und Sanders 1977, Fria und Doyle 1984 und Jiang et al. 2004). Die BERA wird in der Klinik routinenmäßig zur Untersuchung von Frühgeborenen und Säuglingen herangezogen, bei denen es in der Schwangerschafts- und Geburtsphase zu Komplikationen gekommen ist. Dieses nicht invasive, weitgehend vigilanzunabhängige Verfahren ermöglicht u. a. durch die Bestimmung der Latenzen der Reizfortleitung von sehr schnell aufeinander folgenden Klick-Stimuli zum Hirnstamm, die frühe Reifung des auditorischen Systems zu bestimmen. Die Grundhypothese bei der Messung der auditorischen Reifung ist, dass die Latenzen mit zunehmendem Alter sukzessive kürzer werden, bis im dritten Lebensjahr der Erwachsenenwert erreicht wird. Dieser Prozess wird mit dem Fortschreiten der Myelinisierung in Zusammenhang gebracht, die für eine schnelle Reizweiterleitung sorgt (Brody et al. 1987). Im Rahmen der GLAD-Studie wurden die Probanden viermal mit der BERA untersucht, nämlich mit 2, 6, 14 und 17 Monaten. 40 Zvi Penner et al. FI 1/ 2006 2.2 Ergebnisse Der Zusammenhang zwischen der mittels in BERA-6 gemessenen auditorischen Reifung und der späteren Sprachentwicklung wurde in den Bereichen Wortschatz und Grammatik im Alter von 1; 6, 2; 0 und 2; 6 Jahren untersucht. Die Entwicklung des produktiven Wortschatzes mit 18 und 24 Monaten wurde anhand des Elternfragebogens ELFRA-1 und -2 (Grimm und Doil 2000) erfasst. Eine Adaptierung des ELFRA 1 für die Erfassung von Risikokindern im Alter von 18 Monaten wurde im Rahmen der GLAD-Studie auf der Basis des niedrigsten Quartils vorgenommen. In zahlreichen Untersuchungen (s. Reif, Schulz und Penner 2003) wurde die Validität dieser Adaptierung bestätigt. Als Kriterium für die Einstufung eines Probanden als Risikokind im Alter von 18 Monaten gilt bei der Wortproduktion in ELFRA-1 ein Wert von 5 Items oder weniger auf der Skala von 164 Items. Auch im ELFRA-2 wird mit 24 Monaten der Wortschatz anhand einer Liste von 260 Items getestet. In diesem Alter gelten Kinder, deren Wortschatz unter 50 Items liegt, als Risikokinder. Um die Sprachlernleistungen unserer Probanden mit 2; 6 zu erfassen, wurde der SETK-2 („Sprachentwicklungstest für zweijährige Kinder“, Grimm, Aktas und Frevert 2001) durchgeführt. Die statistische Analyse hat in allen Altersstufen signifikante bis hochsignifikante Korrelationen zwischen den Interpeaklatenzen I-V in BERA-6 und den späteren sprachlichen Leistungen ergeben, nämlich: • ELFRA-1/ 1; 6 „produktiver Wortschatz“ und BERA-6: r = -,486; p = ,001 • ELFRA-2/ 2; 0 „produktiver Wortschatz“ und BERA-6: r = -,346; p = ,023 • SETK-2/ 2; 6 „Satzverstehen“ und BERA-6: r = -,561; p = ,008 Im zweiten Schritt wurde mit Hilfe des ROC- Verfahrens (Receiver-Operating-Characteristics) und aufgrund der Risikoeinteilung in ELFRA-2/ 2; 0 der Cutoff für die Gruppenbildung für die BERA-6 errechnet, nämlich weniger reife, BERA-langsame Kinder und BERA-schnelle Kinder. Daraus ergaben sich zwei wichtige Resultate. Auf der einen Seite wird dank dieser Analyse deutlich, dass alle BERA-langsamen Kinder bis zum 14. Lebensmonat aufholen und den Gruppenmittelwert erreichen (vgl. Abbildung 1) 2 . Es gibt bis nach der BERA-6 einen deutlichen Unterschied zwischen den beiden Gruppen, der ab der BERA-14 nicht mehr feststellbar ist. Auch die Gruppenunterschiede der BERA-17 sind nicht mehr signifikant. Auf der anderen Seite ergaben sich auch aufgrund der Gruppenbildung signifikante Unterschiede zwischen BERA-langsamen bzw. -schnellen Kindern sowohl mit ELFRA-1/ 1; 6 als auch mit ELFRA-2/ 2; 0. D. h., die BERAlangsamen Kinder haben in Letzterem signifikant weniger (t-Test: p = ,003 bzw. p = ,025) Wörter in ihrem Wortschatz als die BERAschnellen Probanden. Die Daten des SETK- 2/ 2; 6 wurden einem analogen Verfahren unterzogen. Auch hier ergaben sich in der Sprachproduktion signifikante Korrelationen (t-Test: p = ,009) mit BERA-6 (Abbildung 2). Diese Befunde deuten darauf hin, dass Kinder mit einer langsamen Reifung der Hörbahnen - obwohl sie ihre vorhandenen Verzögerun- FI 1/ 2006 Frühe Indikatoren von Spracherwerbsverzögerungen 41 Alter in Monaten Interpeaklatenz in ms Abbildung 1: Die Entwicklung der Latenzen bei BERA-schnellen und langsamen Probanden gen zwischen dem 6. und 13. Lebensmonat aufholen - ein Risiko für Defizite im späteren Verlauf der Sprachentwicklung tragen. 3. Außersprachliche Indikatoren: „Geschlecht“, „Familienanamnese“ und „(niedriger) Entwicklungsquotient nach den Griffiths-Skalen“ als Risikofaktoren für Sprachentwicklungsverzögerungen 3.1 Der Faktor „Geschlecht“ Es ist allgemein bekannt, dass Jungen bedeutsam häufiger unter Störungen im Spracherwerb leiden als Mädchen. Diese geschlechtsspezifische Vulnerabilität zeigt u. a. Tomblins (1996) epidemiologische Studie, wo ein signifikantes Verhältnis von 2.06 : 1 zuungunsten der Jungen festgestellt wurde. In anderen Entwicklungsbereichen (z. B. IQ) konnten in Tomblins Studie keine derartigen Tendenzen feststellt werden. Dies legt die Vermutung nahe, dass der Unterschied zwischen den Geschlechtern für die Sprachentwicklung spezifisch ist. Die Untersuchungen zum ELFRA (Grimm und Doil 2000) bestätigen diese Tendenz für deutsch lernende Kinder. Bei 72 Mädchen und 68 Jungen identifizierten Grimm und Doil mit 24 Monaten 20 Risikokinder, von denen 8 Mädchen und 12 Jungen sind. Die Inzidenz der Risikokinder in dieser Studie ist als 11 % zu 18 % oder 2 : 3 zuungunsten der Jungen. Bei der GLAD-Studie wurden im Alter von 18 Monaten von 135 Kindern (77 m. und 58 w.) 38 Probanden als spracherwerbsverzögert eingestuft (28 %): 12 Mädchen (21 %) und 26 Jungen (34 %). Dieser Gruppenunterschied ist jedoch nicht signifikant (t-Test p = ,096). Mit 24 Monaten wurden bei 105 Probanden (58 m. und 47 w.) nach den Kriterien des EL- FRA-2 für zweijährige Kinder (Wortschatz kleiner als 50 Items) 32 Probanden als Risikokinder eingestuft (30 %): 5 Mädchen (11 %) und 27 Jungen (46 %). Dieser Unterschied ist hochsignifikant (t-Test p = < ,0001). Auch bei einem strengeren Risikokriterium von „weniger als 30 Items im produktiven Wortschatz“ (16 oder 27 % Risikokinder bei den Jungen und 4 oder 8 % Risikokinder bei den Mädchen) bleibt der Gruppenunterschied signifikant (t-Test p = ,014). Diese Befunde spiegeln eine interessante Entwicklung wider: Der Anteil sprachverzögerter Jungen steigt mit dem Alter, während die Tendenz bei den Mädchen gegenläufig ist: Der Anteil der sprach-auffälligen Mädchen verringert sich massiv mit zunehmendem Alter (Abbildung 3): Wie Abbildung 4 zeigt, finden sich diese Tendenzen auch in den geschlechtsspezifischen Verläufen der Wortschatzentwicklung. In allen Altersstufen nach dem 1. Geburtstag sind die Gruppenunterschiede signifikant bis hoch signifikant (t-Test 1; 0 p = 0,442; 1; 6 p = ,001; 1; 9 p = ,026; 2; 0 p = < ,0001): 42 Zvi Penner et al. FI 1/ 2006 Anzahl produzierter Wörter Abbildung 2: Wortschatzgröße Bera-langsame und -schnelle Kinder im ELFRA 2/ 2; 0 (mit Standardfehler) % Risikokinder Abbildung 3: Entwicklung des geschlechtsspezifischen Risikoanteils Die Befunde legen die Vermutung nahe, dass Mädchen in den ersten zwei Lebensjahren nicht nur einen deutlichen Vorsprung im Spracherwerb gegenüber Jungen aufweisen, sondern dass auch ihre Vulnerabilität für Spracherwerbsverzögerungen signifikant niedriger ist. Während der frühen Phase stimmt diese Tendenz mit dem bei den Mädchen nachweisbaren Vorsprung in der Reifung der Hörbahnen überein. Den Zusammenhang zwischen dem Geschlecht und den Interpeaklatenzen der Wellen I - V (über beide Ohren gemittelt) in den BERA-Untersuchungen verdeutlicht Abbildung 5. Eine statistische Analyse der Daten ergab, dass in den beiden ersten BERA-Untersuchungen (0; 2 und 0; 6) der Unterschied zwischen den Geschlechtsgruppen signifikant ist (t-Test 0; 2 p = ,016; 0; 6 p = ,045). Mit 14 Monaten ist der Unterschied zwischen Jungen und Mädchen nicht mehr signifikant. Es ist zur Zeit jedoch noch unklar, ob der stabile Befund bezüglich des Unterschieds zwischen Mädchen und Jungen persistent bleibt. Eine großflächige Studie (1490 Probanden) zur Erfassung von Kindern mit Spracherwerbsstörungen in der Vorschule (Grimm et al. 2004) berichtet über eine Inzidenz von 9.7 % bei monolingualen deutsch sprechenden Kindern und 19.8 %, die als „Verdachtskinder“ eingestuft worden sind. Maßgeblich hierfür war der Untertest „Satzgedächtnis“ (SG: Sätze nachsprechen). Nach diesem Kriterium waren keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Geschlechtern im 5. Lebensjahr feststellbar. Es ist daher nicht auszuschließen, dass der Unterschied in der Sprachkompetenz zwischen Jungen und Mädchen alters- und bereichsspezifisch ist. Aufgrund studienspezifischer Messmethoden, Altersgruppen und Ausschlusskriterien in den jeweiligen Kollektiven ergeben sich unterschiedliche geschlechtsbezogene Vorkommnishäufigkeiten von Verzögerungen im Spracherwerb. Die Tendenz bleibt jedoch in den ersten Lebensjahren stabil: Unter vergleichbaren Startbedingungen scheint das Risiko bei Jungen signifikant höher zu sein als bei Mädchen. Trotz der Tatsache, dass diese Information praktisch immer vorliegt, wird unseres Wissens das Merkmal „Geschlecht“ bei der Risikokalkulation in der Praxis nicht benutzt. 3.2 Griffiths-EQ als Faktor der Sprachentwicklung Der Griffiths ist der einzige an deutschen Kindern standardisierte, umfassende Entwicklungstest (Brandt & Stricker 2001) mit den Teilskalen Motorik, Persönlich-Sozial, Hören und Sprechen, Auge und Hand und (kognitive) Leistungen. Er ist speziell für den pädiatrischen Bereich geeignet und wurde bereits in vielen großen Studien angewendet. Der Griffiths- FI 1/ 2006 Frühe Indikatoren von Spracherwerbsverzögerungen 43 Anzahl Wörter Abbildung 4: Geschlechtsspezifische Verläufe der frühen Wortschatzentwicklung Interpeaklatenz in msec Abbildung 5: Geschlechtsspezifische Verläufe der Interpeaklatenzverkürzung 0; 2 - 1,2 Entwicklungsquotient (EQ) bietet eine altersunabhängige Skala mit einem einheitlichen Grenzwert zur Erkennung von gravierenden Retardationen von < 80, oder genauer zwei Standardabweichungen unter dem Mittelwert. Dieser Wert gilt sowohl für den Gesamt-EQ, als auch für die einzelnen Entwicklungsskalen. Im statistischen Vergleich der Griffiths Teilskalen und einzelner Testwerte aus dem Griffiths-Repertoire mit anderen Leistungsvariablen der GLAD-Studie (ELFRA, SETK, BERA, Spontansprache) konnten keine eindeutigen Beziehungen ermittelt werden. Erst der Gesamt-EQ zeigt signifikante Korrelationen: Die ROC-Kurven (vgl. Abbildung 6) der EQ’s 3 - 24 getestet gegen die Risikogruppierung des ELFRA2/ 24 zeigen große AUC’s von 0,725 des EQ 3 bis 0,933 des EQ 24, die mit steigendem Testalter kontinuierlich anwachsen, was durch den t-Test bestätigt wird (unabhängige Variable = ELFRA2/ 24 Risikogruppierung, abhängige Variablen: EQ 3: N = 105, Gruppenmittel: Risiko = 103/ nicht-Risiko = 109, p = 0,001; EQ 6: N = 103, Gruppenmittel: Risiko = 105/ nicht-Risiko = 110, p = 0,003). Damit beweist der Griffiths eine beachtliche Prädiktionskraft für die Zugehörigkeit zur Risikogruppe. Erstaunlich ist dabei, dass, wie oben schon berichtet, der linguistisch-auditive Teil des Griffiths alleine nicht als Prädiktor ausreicht, was nahelegt, dass die sprachliche Entwicklung auf vielen, breit gefächerten Faktoren beruht. Wie man in Abbildung 6 sehen kann, ist auf der ROC-Kurve des EQ 3 noch kein Cutoff mit befriedigender Ausgewogenheit zwischen Sensitivität und Spezifität möglich. Das gilt auch für die EQ’s 6 und 9. D. h., der Griffiths alleine reicht, ebenso wie die anderen hier besprochenen Faktoren, nicht für eine frühzeitige Risikoeinteilung aus. Im weiter unten vorgestellten Risikomodell wird der Griffiths geschlechtsspezifisch eingesetzt. 3.3 Der Faktor „Familienanamnese und Sprachentwicklung“ Jahrelang hat man die Ansicht vertreten, dass Spracherwerbsstörungen „zufällige Ereignisse“ sind und dass alle Kinder gleichermaßen davon betroffen werden können. In den letzten Jahren wird immer häufiger dafür argumentiert, dass der Faktor „Familienanamnese“ („Positive Familiy History“) eine zentrale Rolle bei der Prädiktion von Spracherwerbsdefiziten spielt („FA-Hypothese“), wobei allerdings in den meisten aus der Literatur bekannten Studien kein systematischer, eindeutiger Unterschied zwischen Spracherwerbsstörungen und Dyslexie/ Legasthenie gemacht wird. Die im Rahmen der FA-Hypothese überlieferten Zahlen stammen mehrheitlich aus dem amerikanischen Raum. Wie Tomblin in seiner epidemiologischen Studie 1996 berichtet, beträgt die Prävalenz von Spracherwerbsstörungen in Familien mit mehr als einem betroffenen Mitglied ca. das Zehnfache der normalen Inzidenz. Tallal et al. 1991 be- 44 Zvi Penner et al. FI 1/ 2006 Abbildung 6: ROC-Kurve der Griffiths-EQ’s mit 3 und 24 Monaten gegen die Risikogruppierung nach dem Kriterium des ELFRA2/ 24 (produktiver Wortschatz < 50 Wörter) richten, dass 65 % der Kinder mit Störungen im Spracherwerb eine positive Familienanamnese hatten, die restlichen 35 % waren isolierte Fälle. Bei einer Inzidenz von 5 - 6 % dyslektischer Kinder in der Bevölkerung geht man davon aus, dass die Wahrscheinlichkeit des Eintretens von Dyslexie/ Legasthenie bei Kindern mit einer positiven Familienanamnese auf bis zu 60 % steigt. Im Lichte dieser massiven Evidenz für die FA-Hypothese liegt es auf der Hand, die Befunde der Familienanamnese als Risikoindikator bei der Früherfassung von Störungen im Spracherwerb einzusetzen. Es soll hier jedoch betont werden, dass die in der Literatur zitierten Untersuchungen zur Familienanamnese methodologisch extrem heterogen sind. Wie schon angedeutet, wird in der Literatur keine eindeutig erkennbare Grenze zwischen Dyslexie- und Sprachrisiko gezogen. Die Studien selbst richten sich an unterschiedliche Gruppen und sind bezüglich der Erhebung von Familienrisiken eher uneinheitlich. Keine Einigkeit herrscht auch in Bezug auf die Verwendung des Begriffs „Familie“. D. h. einige Studien benutzen die Kernfamilie als Grundlage für die Klassifikation, während andere von der erweiterten Familie ausgehen. Vielfach wird die Klassifikation der teilnehmenden Familien ausschließlich aufgrund eines Fragebogens oder eines Interviews ohne Testung durchgeführt. Leider existieren im deutsch-sprachigen Raum weder Tests noch normierte Fragebögen zur Erfassung von Sprachschwächen bei Erwachsenen. Die FA-Hypothese wurde im Rahmen der GLAD-Studie auf ihre empirische Validität hin überprüft. Bei einem Anteil von ca. 30 % Kindern aus Risikofamilien im Gesamtkollektiv wurden zwei Gruppen gebildet, nämlich [+FA] und [-FA] nach der Klassifikation von P. Schulz (s. auch Schulz im Druck a und b). Abbildung 7 zeigt die Entwicklungsverläufe der beiden Gruppen in den frühen Phasen der Wortschatzentwicklung, die statistische Analyse ergab folgende Zusammenhänge: • Alter 1; 0: Der Gruppenunterschied ist nicht signifikant (p = ,192; Mann-Whitney-Unabhängigkeitstest) • Alter 1; 6: Der Gruppenunterschied ist signifikant (p = ,017; Mann-Whitney-Unabhängigkeitstest) • Alter 1; 9: Der Gruppenunterschied nicht signifikant (p = ,739; t-Test) • Alter 2; 0: Der Gruppenunterschied signifikant (p = ,007; t-Test) Zwischen der Risikoeinteilung im ELFRA- 2/ 2; 0 und der Familienanamnese gibt es einen signifikanten Gruppenunterschied zwischen den Gruppen [+FA] und [-FA] (t-Test p = 0,017). Bei negativer [FA] macht die Risikogruppe mit 2 Jahren knapp ein Viertel der Gesamtgruppe aus. Mit positiver [FA] steigt dieser Risikoanteil auf fast die Hälfte an (Tabelle 1). FI 1/ 2006 Frühe Indikatoren von Spracherwerbsverzögerungen 45 Anzahl Wörter Abbildung 7: Entwicklungsverläufe von Kindern mit und ohne Familienrisiko Risiko n. ELFRA 2/ 24 Total - Risiko + Risiko Familienanamnese negativ 57 18 (24 %) 75 positiv 15 14 (48 %) 29 Total 72 32 104 Tabelle 1: Risikogruppen und Familienanamnese mit 24 Monaten Zusammenfassung: Aus den Befunden ergibt sich ein Zusammenhang zwischen der Gruppenbildung nach Familienanamnese und sprachlichen Leistungen. Ein deutlicher Effekt zeigt sich jedoch erst mit dem Alter 24 Monate. Kein Zusammenhang konnte zwischen dem Faktor [+ FA] und den Interpeaklatenzen in der BERA nachgewiesen werden. Dies legt die Vermutung nahe, dass die Familienanamnese nicht die Reifung der Hörbahnen, sondern einen anderen Faktor im frühen Spracherwerb negativ beeinflusst. Es ist nicht auszuschließen, dass die viel diskutierte Familienanamnese als Risikofaktor von SES ein kumulativer Effekt aus mehreren Faktoren ist, der sich erst mit der Zeit stabilisiert und keine Ursache im genetischen Sinne darstellt. Aktuelle Befunde aus der Dyslexieforschung (Lyytinen und Lyytinen 2004) bestätigen diese Annahme. 4. Entwurf einer Risikokalkulation für Verzögerungen im frühen Spracherwerb Mit den oben vorgestellten Faktoren Hörbahnreifung, Geschlecht und Griffiths-EQ lässt sich ein Berechnungsmodell für eine Risikogruppierung ableiten. Dabei bildet die Risikogruppierung des ELFRA 2/ 24 die Grundlage. Alle drei Faktoren wirken im Sinne eines kumulativen Effektes zusammen, wodurch eine enge Approximation an die Ursprungsgruppierung möglich wird. Das Modell wurde mit dem Statistikprogramm „AnswerTree“ anhand der Daten von 61 Probanden errechnet (Abbildung 8). Mit dem BERA-Faktor wird zunächst eine Subgruppe von 19 Nicht-Risikokindern isoliert, die einen Wert (Cutoff) schneller als oder gleich 4,29 msek. erreichen und damit eine für das Testalter schon sehr fortgeschrittene Reizleitung zwischen Cochlea und Hirnstamm aufweisen. Diese im ersten Schritt isolierte Nicht-Risikogruppe enthält 12 weibliche und 7 männliche Probanden. Die Probanden mit Werten über 4,29 msek. werden nach dem Geschlecht gruppiert, um unterschiedliche Faktoren für männliche und weibliche Probanden isolieren zu können. Die weibliche Subgruppe wird unterteilt in Probanden, die im Griffiths mit 6 Monaten einen EQ unter oder gleich 105 erreichen („Risiko“) und eine Gruppe mit einem EQ von mehr als 105 (kein Risiko). Damit erreicht das Modell auf der weiblichen Seite (einschließlich der 12 im ersten Schritt isolierten weiblichen Probanden) eine Gesamtakkuranz gegenüber dem ELFRA mit 24 Monaten (Risikokriterium < 50 Wörter im produktiven Wortschatz) von 89,3 %. Die weiblichen Risikokinder werden zu 100 % richtig erfasst, die Nicht-Risikokinder zu 88,5 %. In der Risikogruppe mit weiblichen Probanden befinden sich 2 Risikokinder und 3 Nicht-Risikokinder (60 % falsche Positive). Die männliche Subgruppe wird nach dem Faktor Griffiths-EQ mit 3 Monaten unterteilt. Probanden mit einem EQ von weniger oder gleich 110,64 bilden die männliche Risikogruppe, Probanden mit mehr als 110,64 die Nicht-Risikogruppe. Damit erreicht das Modell für die männlichen Probanden eine Gesamtakkuranz von 78,8 %. 91,7 % der männlichen Risikokinder und 71,4 % der männlichen Nicht-Risikokinder werden richtig erfasst. Die isolierte Risikogruppe auf der Seite der männlichen Probanden besteht aus 11 Risikokindern und 6 Nicht-Risikokindern (36,3 % falsche Positive). Insgesamt kann das Modell somit bei einem Alter der Probanden von 6 Monaten die Wortschatzentwicklung mit 24 Monaten zu 83,6 % richtig vorhersagen. 92,9 % der nach ELFRA mit 24 Monaten als Risikokinder eingestuften Probanden und 80,9 % der Nicht-Risikokinder werden richtig erfasst (40,9 % falsche Positive und 7,1 % falsche Negative). Das gesamte Modell ist in seiner Trennungskraft hoch signifikant. Das Modell kann die Sprachentwicklung in den Bereichen Wortschatz, Syntax und Morphologie im Alter von 24 Monaten mit hoher Akkuranz vorhersagen. 46 Zvi Penner et al. FI 1/ 2006 5. Zusammenfassung und Ausblick Unser Ziel war es, ein Prädiktionsmodell vorzulegen, das die neuen Erkenntnisse über die Ursachen von Spracherwerbsstörungen nutzt. Als zentrales Korrelat von SES konnte in den Daten der GLAD-Studie die verlangsamte Reifung des auditiven Systems vor dem ersten Geburtstag ausgemacht werden. Sie ist statistisch nicht nur mit der späteren Sprachentwicklung, sondern auch mit dem Merkmal Geschlecht eng verbunden. Penner (2004) diskutiert in einem Modell, wie sich Defizite im Spracherwerb aus der verlangsamten Reifung der Hörbahnen entwickeln wie auch die diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen dieser Befunde. Der Status des außersprachlichen Faktors „Familienanamnese“ bleibt zur Zeit noch unklar. Aufgrund unserer Daten sowie der Befunde aus der aktuellen Dyslexieforschung besteht der begründete Verdacht, dass es sich bei der Familieanamnese nicht um einen ätiologischen, sondern eher um einen kumulativen Faktor handelt, der erst in späteren Phasen deutlich wird. Die Merkmale „verlangsamte Reifung der Hörbahnen“, „Geschlecht“ und „Entwicklungsquotient nach Griffiths“ haben uns in einem mehrfaktoriellen Modell ermöglicht, das SES- Risiko im Alter von 6 Monaten zu kalkulieren. Das Modell erreicht damit eine für diagnostische Zwecke zufrieden stellende Akkuranz bei der Gruppentrennung. Die Umsetzbarkeit solcher Modelle in der Praxis hängt primär davon ab, ob und wie BERA-Untersuchungen auch außerhalb der Klinik für sprachdiagnostische Zwecke routinenmäßig eingesetzt werden können. Die in Neumann et al. 2003 vorgestellten und erprobten Methoden der automatisierten BERA-Untersuchungen können nach einer Modifikation der Messalgorithmen ein Durchbruch für die SES- Diagnostik sein. Anmerkungen 1 Unsere Untersuchungen wurden im Rahmen der von der Deutschen Forschungsgemeinschaft geförderten Forschergruppe „Frühkindliche Sprachentwicklung und spezifische Sprachentwicklungsstörungen“ durchgeführt und fanden in den Projekten „Normale und gestörte Sprachentwicklung: Sprachproduktion“ (Leitung Zvi Penner) und „Entwicklung der Phonemdiskrimination und deren Einfluss auf die Sprachentwicklung“ (Leitung Manfred Gross) statt. Für die Unterstützung bedanken wir uns bei J. Weissenborn, A. Fischer, P. Schulz, S. Reif, Ph. Belouli. Unser spezieller Dank geht an K. Nubel, der die ersten Untersuchungen zum Zusammenhang zwischen der Reifung der Hörbahnen und der späteren Sprachentwicklung initiiert und durchgeführt hat. 2 Die Angabe für das Alter „5 Monate“ bezieht sich auf die BERA6-Messung, die nach dem 5.Lebensmonat vorgenommen wurde. Signifikanzen für die einzelnen Datenpunkte: BERA 2 p = .029 / BERA 6 p < .001 / BERA 14 p = .966 / BERA 2 p = .209. Literatur Benasich, A. & Tallal, P. (2002). „Infant discrimination of rapid auditory cues predicts later language impairment“. In: Behavioural Brain Research 136. 31 - 49. Brandt, I. & Stricker, J. (2001). „GES Griffiths Entwicklungsskalen zur Beurteilung der Entwicklung in den ersten Lebensjahren“. Göttingen. Beltz. FI 1/ 2006 Frühe Indikatoren von Spracherwerbsverzögerungen 47 Abbildung 8: Modell zur Isolierung einer SE-Risikogruppe mit 6 Monaten Braun, O. (2000). Vortrag anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Sprachheilpädagogik in Berlin. Brody, B., Kinney, H., Kloman, A. & Gilles, F. (1987). „Sequence of Central Nervous System Myelination in Human Infancy. I. An Autopsy Study of Myelination“. In: Journal of Neuropathology ad Experimental Neurology 46/ 3. 283 - 301. Fria, T. J., Doyle, W. J. (1984). „Maturation of the auditory brain stem responses (ABR): additional perspectives“. In: Ear Hearing 5. 361 - 365. Glogowska, A., Roulstone, S., Enderby, P. & Peters, T. (2000). „Randomised controlled trial of community based speech and language therapy in preschool children“. In: BMJ 321. 1 - 5. Grimm, H. (1999). „Störungen der Sprachentwicklung“ Göttingen, Hogrefe. Grimm, H. & Doil, H. (2000). „Elternfragebögen zur Früherkennung von Risikokindern (ELFRA)“. Göttingen, Hogrefe. Grimm, H., Aktas, M. & Frevert, S. (2001). „Sprachentwicklungstest für Kinder von 2 bis 3 Jahren (SETK- 2)“ Göttingen, Hogrefe. 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