Die „Leitlinien zur Diagnostik in der Interdisziplinären Frühförderung“ sind aus der Praxis der bayerischen Frühförderstellen heraus entwickelt worden. Sie sind das Ergebnis einer breiten Diskussion an den bayerischen Frühförderstellen, in regionalen Arbeitskreisen und in Arbeitsgruppen der verschiedenen Disziplinen. Weitere Grundlagen sind Manuale zur Qualitätssicherung an Frühförderstellen und die „Leistungsbeschreibung der Interdisziplinären Frühförderung an Frühförderstellen“ der Arbeitsstelle Frühförderung Bayern. Die Leitlinien berücksichtigen die wissenschaftliche Literatur zur frühkindlichen Entwicklung, Entwicklungsdiagnostik und Frühförderung. Die hier vorzustellende Fassung ging Ende 2005 an den bayerischen Frühförderstellen für ein Jahr in die Erprobung. 1. Ein Beitrag zur Qualität Die Erarbeitung von Leitlinien gehört zum großen Kapitel „Qualitätssicherung“. Leitlinien formulieren einen Sollwert, einen Standard, an dem Handeln gemessen werden kann. In Verbindung mit Dokumentation geben Standards die Möglichkeit, die eigene Praxis zu evaluieren und zu verbessern - ein inzwischen in vielen Bereichen, z. B. in der Medizin und in der Pflege, übliches Verfahren, für das es wiederum festgelegte Regeln gibt (Straßburg 2005). Fachlich bringen Standards im Sinne einer Festlegung und Vereinheitlichung diagnostischer Begriffe und des diagnostischen Vorgehens unbestreitbare Vorteile: Sie erleichtern den fachlichen Austausch durch gemeinsame Sprache und geben Sicherheit; sie können die Genauigkeit der Diagnosen erhöhen und Fehler reduzieren - immer vorausgesetzt, die Kodifizierungen bleiben erfahrungshaltig und verlieren sich nicht in scholastischem Begriffsgeklapper. Für die Eltern entwicklungsverzögerter und behinderter Kinder und für die Kostenträger ist wesentlich, dass - pointiert gesagt - dort, wo Interdisziplinäre Frühförderung draufsteht, auch Interdisziplinäre Frühförderung drin ist. Standards erleichtern Transparenz und Überprüfbarkeit nach innen und nach außen. Behandlungsentscheidungen sind begründet und nachvollziehbar, Fehlentscheidungen sind korrigierbar. Aus Fehlern kann gelernt werden. Diagnostik in der Interdisziplinären Frühförderung basiert auf den professionellen Vorgehensweisen und Methoden mehrerer Disziplinen: Pädagogik und Medizin, Psychologie, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Orthoptik und Audiologie. Bei den Leitlinien für die Diagnostik der Interdisziplinären Frühförderung handelt es sich um die Formulierung einer multiprofessionell abgestimmten guten fachlichen Praxis, die auf den beteiligten Disziplinen aufbaut, und um deren Integration zu einer Gesamtdiagnostik. Nach 30 Jahren Frühförderung und vielen Anleihen in anderen Forschungs- und Praxisfeldern sind in der Frühförderung spezifische Konzepte und Vorgehensweisen etabliert und Aus der Praxis Leitlinien zur Diagnostik in der Interdisziplinären Frühförderung MARLENE SCHMID-KRAMMER, MONIKA NAGGL Frühförderung interdisziplinär, 25. Jg., S. 132 -142 (2006) © Ernst Reinhardt Verlag München Basel es ist an der Zeit, eigene Gewichtungen vorzunehmen, die das Praxisfeld der Interdisziplinären Frühförderung besser abbilden. Denn nach wie vor existieren für die Altersgruppe der kleinen Kinder von der Geburt bis zum Schulanfang mit Behinderungen oder Entwicklungsauffälligkeiten keine geeigneten Leitlinien. In allen vorhandenen Leitlinien liegt der Altersschwerpunkt stärker bei den Schulkindern (ICD 10) oder es stehen psychische Probleme im Vordergrund. 2. Verbesserung der Diagnostik Diagnostik (Wortbedeutung: Entscheidung) ist die Anwendung spezifischer Methoden, die uns eine differenzierte Beschreibung des Kindes in seiner körperlichen, geistigen und seelischen Entwicklung, seiner Erziehung und seiner familiären und sozialen Situation ermöglichen. Diagnostik liefert uns die notwendigen Informationen für eine wirkungsvolle Behandlungsplanung in der Frühförderung. Sie dient der Entscheidungsfindung. 2.1 Mehrdimensionales Diagnoseschema Kernstück der diagnostischen Leitlinien ist das Mehrdimensionale Diagnoseschema mit seinen fünf Dimensionen der Entwicklung. Der komplexe diagnostische Prozess, wie ihn die Leitlinien formulieren, ergibt in der Summe fünf Dimensionen, die das Kind in seinen Entwicklungsbedingungen gut abbilden. Die fünf Dimensionen der Entwicklung: 1. Dimension: Allgemeine Entwicklung und Kognition Die Dimension erfasst, ob ein Kind Stärken oder Schwächen in seinen kognitiven Fähigkeiten hat. Sie erfasst seine allgemeine Entwicklung im Vergleich mit der Altersgruppe. 2. Dimension: körperlich-neurologischer Befund Die Dimension erfasst, ob das Kind gesund ist oder über Krankheit, körperliche Behinderung, körperlich-neurologische Auffälligkeiten und deren Auswirkungen Einschränkungen oder Belastungen erlebt und sich damit auseinander setzen muss. 3. Dimension: Teilleistungen Die Dimension erfasst, ob ein Kind sich mit spezifischen Einschränkungen in einem Entwicklungsbereich auseinander setzen muss, der von der übrigen Entwicklung des Kindes deutlich abweicht oder spezifische Begabungen in Teilbereichen aufweist. 4. Dimension: Verhalten, soziale und emotionale Entwicklung Die Dimension erfasst, ob ein Kind emotional stabil und sozial kompetent mit sich und seiner Umwelt umgehen kann oder ob es darin eingeschränkt ist; sie erfasst die Bindungsentwicklung bei Säuglingen und Kleinkindern. 5. Dimension: Entwicklungsbedingungen Die Entwicklungsbedingungen fassen die Erziehung, die Familiensituation und die soziale Situation des Kindes und der Familie zusammen; dazu Krippe und Kindergarten als erweiterte Kreise im Leben des Kindes im Vorschulalter. Die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und Integration in die soziale Gruppe werden darüber konkret erfasst. Auch hier werden Belastungen und Ressourcen im Lebensraum des Kindes aufgenommen. 2.2 Ressourcenorientierung Die Diagnostik erfasst im Unterschied zur Multiaxialen Diagnostik der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Remschmidt et al. 2001) nicht nur Defizite und Auffälligkeiten. Sie erkundet mit der gleichen Aufmerksamkeit die Stärken und Ressourcen eines Kindes und seiner Familie. Ressourcenorientierung heißt im Übrigen zu einem Gutteil Förderorientierung und Förderorientierung heißt immer auch Ressourcenorientierung. Das gilt für jeden Lernprozess - ob Kind oder Erwachsener - und es gilt ganz besonders dann, wenn eine Entwicklungsverzögerung oder eine Behinderung bestimmte Grenzen setzt, wie es in der Frühförderung in den medizinischen Therapien und in den pädagogischen Lernprozessen der Fall ist. 2.3 Klassifikationssystem ICD 10 Die internationale Klassifikation von Krankheiten ICD 10 (www.dimdi.de) wird in der Frühförderung genutzt und soll weiterhin ge- FI 3/ 2006 Leitlinien zur Diagnostik 133 nutzt werden, soweit sie kleine Kinder hinreichend gut abbildet. Sie wird ergänzt um weitere fachspezifische Diagnosen. Bei allen Nachteilen, die das Klassifikationssystem der ICD 10 mit sich bringt, bietet es doch den Vorteil einer gemeinsamen Sprache und Datenbank. Für das Erstellen des individuellen Förder- und Behandlungsplans ist seine Bedeutung eher gering. In der jetzigen Arbeitsversion der Leitlinien sind ICD-10-Klassifikationen ausschnittweise enthalten, zusammen mit weiteren fachspezifischen Diagnosen (Aktueller Stand unter: „www.fruehfoerderung-bayern.de/ Info_fuer_ Fachleute/ aktuell_FL“). Beide bedürfen weiterer Sortierung und Vervollständigung. Die kritische Sichtung der Diagnosen aus der ICD 10 hat jedoch bereits deutlich gemacht, dass viele ihrer diagnostischen Kategorien erst ab dem Schulalter beginnen. Wenn in der ICD 10 vom „Beginn der Kindheit“ die Rede ist, dann ist damit in der Regel das Schulalter gemeint. Eine Ausweitung der Anwendung auf frühere Altersstufen - eine bislang gängige Praxis - erweist sich als durchaus problematisch. Die Klassifikation „Umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten“ wurde für die Interdisziplinäre Frühförderung geändert in „Umschriebene Entwicklungsstörungen vorschulischer Fertigkeiten“. Aus dem Unterkapitel F 91 „Störung des Sozialverhaltens“ ist lediglich die F 91.3 „Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem, aufsässigem Verhalten“ für Kinder vor der Schule geeignet. 2.4 Valide Verfahren und qualifizierte Anwender Der Leitlinien-Prozess verbessert die Diagnostik durch eine kritische Sichtung und Diskussion der in der Frühförderung verwendeten Methoden: Beobachtungsverfahren, Fragebogen, Tests und Screenings. Inwieweit sind diese aktuell und zuverlässig? Entsprechen sie dem wissenschaftlichen Stand? Bereits begonnen hat eine kritische Sichtung der standardisierten Entwicklungs- und Intelligenztests, um erstmals einen Kanon an guten, normierten und empirisch gesicherten Entwicklungs- und Intelligenztests zusammenzustellen. Und wer testet? Es werden Festlegungen getroffen, wer standardisierte Entwicklungs- und Intelligenztests durchführt. Für Allgemeine Entwicklungs- und Intelligenztests fordern die Leitlinien qualifizierte Anwender: klinisch erfahrene Psychologinnen, Sonderschullehrer und Diplompädagoginnen. 2.5 Diagnosen Der Leitlinien-Prozess verbessert Diagnostik durch eine Überprüfung der verwendeten Diagnosen und die Aussonderung von „Großraum-Diagnosen“. Ein aktuelles Beispiel nach den Wellen früherer Mode-Diagnosen wie „Wahrnehmungsstörung“ und „ADS/ ADHS“ dafür sind heute die Sprachentwicklungsstörungen „SES“. Eine kritische Sichtung in der Frühförderung verwendeter Diagnosen führt zu einer substanziellen Verbesserung der Diagnostik, die mit dem Leitlinienprozess in Gang gesetzt und mit seiner Implementierung fortgeführt wird. 2.6 Kritische Reflexion von Diagnosen Diagnostik in der Frühförderung kann sich darüber hinaus auf eine sehr grundsätzliche Weise verbessern durch eine kritische Reflexion des Diagnostizierens selbst. Wir beobachten heute eine starke Tendenz zur Medizinisierung von Entwicklungsproblemen unserer Kinder (Fegeler 2004, Schlack 2004, Kassenärztliche Vereinigung Bayern 2006) Die klassischen Kinderkrankheiten gehen zurück, Entwicklungsauffälligkeiten von Kindern nehmen zu. Damit einher geht eine Tendenz, medizinische Modelle auf die Beschreibung und Behandlung von Entwicklungsauffälligkeiten von Kindern zu übertragen. 134 Marlene Schmid-Krammer, Monika Naggl FI 3/ 2006 Unsere Schwierigkeiten, die wir als Gesellschaft haben, unsere Kultur, unsere Bildung und unsere Werte (Kultur zum Beispiel in der Esskultur,Werte in der moralischen Erziehung, Sprache in der sprachlichen Bildung) an die nächste Generation weiterzugeben, werden als „Störungen“ der Kinder diagnostiziert. Aus Kindern in Schwierigkeiten und aus schwierigen Kindern werden Kranke. Am Anfang dieses Prozesses steht immer eine Diagnose. So wichtig präzise Diagnosen in der Interdisziplinären Frühförderung sind, bei Entwicklungsschwierigkeiten von Kindern können sie sich als kontraproduktiv für die Einleitung pädagogischer Prozesse erweisen. Aktuelles Beispiel dafür sind die schon erwähnten grassierenden Sprachentwicklungsstörungen. Die 15 Prozent der Schwächsten der Normalverteilungskurve sind unter der Hand mutiert zur „Diagnose“ Sprachentwicklungsstörung SES. Verstärkt wird diese Tendenz zusätzlich dadurch, dass über Diagnosen Marktsegmente abgesteckt werden. Die wenigen Evaluationsstudien zur Frühförderung (Weiß u. a. 2004) ergeben ein gespaltenes Bild von gleichzeitig bestehender Überversorgung mit Therapien einerseits und einer Unterversorgung bei Kindern aus sozial benachteiligten Familien andererseits. Wir versuchen mit den Leitlinien für die Diagnostik in der Frühförderung die interdisziplinären Sichtweisen von Pädagogik und Medizin zu halten und zu sichern. Wesentliche Teile dieser Leitlinien sind daher nicht im eigentlichen Sinne „diagnostisch“, sondern hermeneutisch, das heißt sinnverstehend und sinnerzeugend: Zum Beispiel das Erstgespräch und die Anamnese mit den Eltern, die Interaktionsbeobachtung mit dem Kind, die kollegiale Fallberatung und die Förderplanung mit den Eltern. 3. Ablauf 3.1 Ablaufschema Gute Diagnostik ist mehr als eine Handvoll Verfahren. Die Leitlinien zur Diagnostik in der Interdisziplinären Frühförderung ermöglichen die Integration der Diagnostik von mehreren Personen und Fachrichtungen in der Frühförderung in einen koordinierten und abgestimmten Gesamtprozess. Sie bringen auf diese Weise einen sinnvollen und effizienten Ablauf in die Diagnostik. Ein Nebeneinander her oder mehrfache Wiederholung von Diagnostiken wird vermieden. Das Ablaufschema (Abb. 1) beschreibt die Regel. Abweichungen davon sind möglich und in manchen Fällen - Notfälle, sozial benachteiligte Familien - auch sinnvoll. Die Flussdiagramm-Struktur des Ablaufschemas führt von einer umfassenderen allgemeinen Diagnostik zu speziellerer Diagnostik in Teilbereichen und zur förderorientierten Diagnostik. Dieses mehrstufige, sequenzielle Vorgehen ist ökonomisch und bietet den Vorteil einer „informierten Hypothesenbildung“. Erstgespräch und Anamnese ermöglichen eine Groborientierung (Screening). Vom ersten zum zweiten Termin können bereits Hypothesen gebildet werden. Das Einholen von Befunden und Berichten unterstützt bestehende Hypothesen oder führt zu neuen Fragestellungen. Nach der Datensammlung und -ausweitung wird für die interdisziplinäre Fallberatung eine Neustrukturierung und Verdichtung vorgenommen. Ein solchermaßen abgestimmtes Vorgehen führt erst dazu, dass jede/ jeder das tun kann, was er oder sie am besten kann. (Und nicht das, wozu er oder sie gerade lustig ist, nach dem Muster: „Es liegt an der Erziehung! “, sagt der Arzt und die Psychologin konstatiert: „Es ist ein Alkoholsyndrom! “.) Diagnostik in der Frühförderung ist Prozessdiagnostik, wie üblich in pädagogischer und klinischer Praxis, umgesetzt durch Eingangs-, Abschluss- und mindestens jährliche Verlaufsdiagnostik. Die Leitlinien unterstützen als Struktur die Fachkompetenz der Diagnostiker. Sie erleichtern die Prozesssteuerung und sichern über diese Kombination von Struktur und Kompetenz die Qualität. FI 3/ 2006 Leitlinien zur Diagnostik 135 3.2 Interdisziplinarität Es ist gewiss kein Zufall, dass Interdisziplinarität bei den kleinen Kindern erfunden wurde. Je kleiner sie sind, umso untrennbarer sind körperliche und seelische Vorgänge miteinander verbunden. Und umso mehr ist Interdisziplinarität fachlich geboten. Unser gemeinsames Wissen darüber, wie kleine Kinder sich entwickeln, bildet den Kern der Interdisziplinarität: Wir sind alle Experten für Entwicklung! Über die gemeinsame Arbeit im Team besitzen alle Beteiligten an der Diagnostik sowohl ein breites Allgemeinwissen über Ent- 136 Marlene Schmid-Krammer, Monika Naggl FI 3/ 2006 Ablaufschema Erstgespräch - Offenes Beratungsangebot Veranlassung der Interdisziplinären Diagnostik Anamnese Einholen von Befunden und Berichten Diagnostik von Allgemeiner Entwicklung und Kognition Medizinische Diagnostik Vertiefende fachspezifische Diagnostik einzelner Bereiche Interdisziplinäre Fallberatung Hauptdiagnose und Nebendiagnosen Zusammenfassung der diagnostischen Ergebnisse auf 5 Dimensionen 1. Allgemeine Entwicklung und Kognition 2. Körperlich-neurologischer Befund 3. Teilleistungen 4. Verhalten/ soziale und emotionale Entwicklung 5. Entwicklungsbedingungen Bedingungsanalyse, Zusammenhänge, Prognose, Ziele, Behandlung Diagnosevermittlung und Behandlungsempfehlung Förder- und Behandlungsplanung mit den Eltern Förderung/ Behandlung Verlaufsdiagnostik Abschlussdiagnostik Abbildung 1: Ablaufschema wicklung als auch allgemeine Kenntnisse über die spezifischen Beiträge anderer Fachdisziplinen. Die Kenntnis anderer Arbeitsfelder hilft, durch Spezialisierung verursachte Betriebsblindheit zu vermeiden und Fehldiagnosen zu verringern: Nicht jedes Verhaltensproblem hat seelische Ursachen. Nicht jedes Schluckproblem lässt sich logopädisch behandeln. 3.3 Schnittstelle interdisziplinäre Fallberatung Dem Diagnostiker kommt die Aufgabe zu, hypothesengeleitet diagnostische Erkenntnisse zu erstellen und zu einer mehrdimensionalen Diagnostik auf den fünf Dimensionen zusammenzutragen. Einzelergebnisse werden in einen koordinierten Prozess eingebracht, an klaren Entscheidungspunkten und mit inhaltsreichen Übergaben an andere Fachkollegen vermittelt. Die interdisziplinäre Fallberatung ist der Dreh- und Angelpunkt im diagnostischen Prozess der Frühförderung. Hier läuft alles zusammen und in diesem spannenden und kreativen Moment am Ende der diagnostischen Phase werden alle gesammelten Informationen in einen guten - für das Kind und die Familie passenden - Förder- oder Behandlungsschwerpunkt umgewandelt. Sie ist eine kollegiale Beratung, in der Ideen, Lösungen entstehen können, letztlich ein Konsilium, wie bei Ärzten üblich. Solch ein kreativer Prozess entsteht nur dann, wenn klar ist, dass die Frühförderin oder Therapeutin, welche die Therapie übernehmen wird, eigene Verantwortung hat und aus ihrer Fachautorität heraus andere Professionen zum Handeln auffordern und auch von ihnen interdisziplinäre Verfahrensregeln einfordern kann. Verantwortung der Frühförderin heißt weder: „Ich bin allein gelassen und die anderen geben ihren Senf dazu“, noch sich Verstecken hinter dem Team: Hat früher der Arzt vor persönlicher Verantwortung geschützt, so ist es heute häufig das Team. 3.4 Förder- und Behandlungsplan Wenn Frühförderung erforderlich ist, dann folgt auf die Diagnostik die Erstellung eines Förder- und Behandlungsplans. Dieser sollte, wie die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin zu Recht fordert, sehr konkret und spezifisch formuliert sein. Nur, woher zaubern Frühförderinnen und Therapeutinnen ihren Förder- und Behandlungsplan? - Aus dem Hut, wie das Kaninchen? Durch die neue Prozessqualität, welche die Leitlinien befördern sollen, ist Diagnostik nicht länger etwas für die Akten, sondern ein Service für die Frühförderin. Der gesamte diagnostische Prozess mündet in die Förderplanung und ergibt in seiner Summe die Basis für das Arbeitsbündnis, das die Heilpädagogin, Logopädin, Physiotherapeutin usw. mit den Eltern vereinbart. In der interdisziplinären Fallberatung wird der Förder- und Behandlungsplan (Abb. 2) vorbereitet. Auf der Grundlage der fünf Dimensionen entsteht multiprofessionell ein „gutes“ Gesamtbild des Kindes und daraus werden Ziele für die Behandlung entwickelt. Die Frühförderin geht aus der diagnostischen Fallberatung mit einem „umsetzungsfähigen“, praktikablen Förder- und Behandlungsplan. Für die Therapie und Förderung des Kindes hat diese „gelebte“ Interdisziplinarität die positive Auswirkung, dass in der Regel eine Frühförderin/ Therapeutin die Frühförderung übernehmen kann. In der Regel bietet der Förder- und Behandlungsplan für ein Kind ein Angebot aus einer Hand: zum Beispiel Sprachförderung und Verbesserung der Integration im Kindergarten. Dazu braucht es jedoch das interdisziplinäre Team und die interdisziplinäre Arbeitsstruktur im Hintergrund. 4. Obligatorische Diagnostik Der Standard für eine gute fachliche Praxis, den die Leitlinien der Interdisziplinären Diagnostik beschreiben, beinhaltet einen Kernbestand aus FI 3/ 2006 Leitlinien zur Diagnostik 137 138 Marlene Schmid-Krammer, Monika Naggl FI 3/ 2006 Datum Name geb. am Anmeldung am Hauptdiagnose und Nebendiagnosen (wenn möglich ICD 10) 1. Dimension: Allgemeine Entwicklung und Kognition 2. Dimension: Körperlich-neurologischer Befund 3. Dimension: Teilleistungen 4. Dimension: Verhalten und emotionale Entwicklung 5. Dimension: Entwicklungsbedingungen Ergebnis: Bedingungsanalyse, Zusammenhänge, Prognose, Ziele, Behandlung Fehlende Informationen und Diagnosen: Abmachungen: Fördernder/ Behandelnder Fachbereich (Beruf, Name): Interdisziplinäre Fallberatung mit: Diagnosevermittlung und Behandlungsempfehlung am: mit: Vereinbarung mit den Eltern: Datum/ Unterschrift Diagnostiker(in) Abbildung 2: Förder- und Behandlungsplan Förder- und Behandlungsplan Behandlungsempfehlung Schwerpunkte ❍ keine weiteren Maßnahmen ❍ Funktionelle Förderung/ Behandlung ❍ Weitervermittlung ❍ Verhalten/ soziale und emotionale ❍ Kontroll- Untersuchung am … Kompetenz ❍ Interdisziplinäre Frühförderung/ ❍ Spiel- und Lernverhalten Therapie ❍ Selbstständigkeit u. Lebenspraxis ❍ Elternberatung ❍ Andere _____________________ Setting Setting ❍ Einzeln ❍ Förderblock ❍ Gruppe ______________________ ❍ Kurzzeit ❍ Wechsel ❍ Regelmäßig und nachhaltig ❍ Befristet ❍ Ambulant ❍ Unbefristet ❍ Mobil im Kindergarten ❍ Mobil im Elternhaus Besonderes: ❍ Wechsel FI 3/ 2006 Leitlinien zur Diagnostik 139 fünf obligatorischen Teilen: Erstgespräch und Anamnese, medizinische Diagnostik, Allgemeine Entwicklungsdiagnostik und/ oder Intelligenzdiagnostik, eine interdisziplinäre Fallberatung und die gemeinsame Förderplanung mit den Eltern. Diese obligatorischen Teile decken sich mit den gesetzlichen Vorgaben zur Frühförderung als Komplexleistung im SGB IX. 4.1 Erstgespräch und Anamnese Eltern, die sich Sorgen machen, haben die Möglichkeit, ohne großen Aufwand ein Erstgespräch in der Frühförderung in Anspruch zu nehmen. Dafür gibt es das „Erstgespräch als offenes Beratungsangebot“. Erst danach und nach einer Vorstellung beim Arzt zur medizinischen Diagnostik erfolgt - falls es erforderlich ist - die gemeinsame Veranlassung einer Interdisziplinären Frühdiagnostik durch den Arzt und die Frühförderung. Inhalt des Erstgesprächs ist der Weg der Eltern zur Frühförderung, ihre Probleme mit ihrem Kind und das Anliegen, mit dem sie zu uns kommen; bisherige Diagnosen und Behandlungen; persönliche Daten von Kind und Eltern und Informationen zur Frühförderung. In der Anamnese geht es um die Vorgeschichte, die bisherige Entwicklung des Kindes, seine Lebensbedingungen und die familiäre Situation; kritische Lebensereignisse, Sorgen, Gefühle, Erklärungen und subjektive Bewertungen der Eltern; Erwartungen an die Frühförderung und Behandlung und ihre Motivation. Beide Gespräche werden beziehungsorientiert geführt, möglichst mit beiden Eltern. Es sind in erster Linie offene Beratungsgespräche und erst in zweiter Linie dienen sie der Informationsgewinnung. Sie finden vorzugsweise als Hausbesuche statt und sind die Domäne von Heilpädagogen, Sozialpädagogen und Psychologinnen. 4.2 Entwicklungs- und Intelligenzdiagnostik Die Notwendigkeit der medizinischen Diagnostik in der Frühförderung steht außer Frage. Ebenso - entsprechend dem Auftrag der Interdisziplinären Frühförderung - die Diagnostik von Allgemeiner Entwicklung und Kognition mit standardisierten Testverfahren. Eine genaue Kognitions- und Intelligenzdiagnostik enthält ein großes Verbesserungspotenzial für die Frühförderung. Die genaue Abklärung des Entwicklungsstandes des Kindes ermöglicht erst die Kursbestimmung für die Förderung oder Therapie und spätere Kurswechsel. Ein „Schmuse-Kurs“ (Brünig 2005) mit den Eltern nach dem Motto: „Ich bin gut, das Kind ist gut, wir alle verstehen uns gut - und nach drei Jahren muss das Kind doch in die G-Schule“, nutzt weder dem Kind noch den Eltern. Mangelnde diagnostische Abklärung der Defizite eines Kindes ist auch nicht zu verwechseln mit Ressourcenorientierung. Ressourcenorientierung sieht anders aus! In diesem Zusammenhang verweisen wir auch auf die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin, die z. B. für die Indikation von Ergotherapie eine umfassende Entwicklungsdiagnostik zur Voraussetzung machen (Straßburg 2005). 5. Fachspezifische Diagnostik Die fachspezifische Diagnostik wird hier nur stichpunktartig umrissen; die Leistungsbeschreibung der Arbeitsstelle Frühförderung Bayern (Arbeitsstelle Frühförderung Bayern 2004) und die Konzepte der sinnesspezifischen Frühförderstellen (Berufsverband Bayerischer Hörgeschädigtenpädagogen o. J.) führen das detaillierter aus. 5.1 Pädagogisch-audiologische Diagnostik Inhalt: Kindgemäße Überprüfung des Hörvermögens Methoden: Screening-Verfahren, Verhaltensbeobachtungs- und Ablenkaudiometrie, Spielaudiometrie, Tonaudiometrie, Verfahren zur Lautskalierung Mitwirkung bei der Versorgung mit technischen Hörhilfen, Überprüfung und Funktionskontrolle der technischen Hörhilfen, quantitative und qualitative Effizienzprüfung im Hinblick auf Hören lernen und Sprachentwicklung Zuordnung: Sie liefert Informationen zu den Dimensionen 2 und 3 5.2 Diagnostik der Blinden- und Sehbehindertenpädagoginnen Inhalte: Sehschärfe (Nähe und Ferne); Stellung der Augen, Schielen, Nystagmus; Binokularfunktionen, Augenbeweglichkeit und Folgebewegungen; Gesichtsfeld, Kontrast-, Farbensehen; Blendempfindlichkeit, Lichtbedarf, Vergrößerungsbedarf, Ermüdungs- und Belastungsfaktoren u. a. m. Funktionales Sehen: Sehverhalten und Sehvermögen der Kinder in unterschiedlichen Alltagssituationen; Gebrauch des Sehens im sozialen Kontext; Orientierung und Mobilität; das Erkennen von Gegenständen und Details sowie das optisch kontrollierte Hantieren und Spielen; visuelle Wahrnehmung: visuelle Aufmerksamkeit, Güte des Explorations- und Suchverhaltens, das Erkennen von Formen, Objekten und Gesichtern sowie Kompetenzen bei der Figur-Grund-Wahrnehmung, Formkonstanz und Raum-Lage-Wahrnehmung Methoden: Orthoptische Diagnostik, Beobachtungen, Verhaltensproben, Tests, Screenings Zuordnung: Sie liefert Informationen zu den Dimensionen 2 und 3 5.3 Heilpädagogische Förderdiagnostik Inhalt: Spielen und Lernen: Neugier, Interesse, Aufmerksamkeit, Aufgabenorientierung, Lern- und Arbeitsverhalten, feinmotorische Koordination, vorschulische Fähigkeiten, Kulturtechniken Persönlichkeit: soziale Kompetenz, emotionale Kompetenzen, Selbstvertrauen, Selbstständigkeit; Kommunikation: Sprache und Sprechen, Sprechfreude, Sprachnähe und -ferne im Alltag; Bewegungsentwicklung: Können, Geschick, Ausdauer, Kraft, Bewegungsfreude, Bewegungsrepertoire im Kindergarten, im Alltag. Selbstständigkeit und Aktivitäten im Alltag Methoden: Screenings, freie und strukturierte Beobachtung, Fragebogen, Hausbesuch, Interaktionsbeobachtung Zuordnung: Sie liefert Informationen zu den Dimensionen 1, 4 und 5 5.4 Physiotherapeutische Diagnostik Inhalt: Diagnostik von Bewegungsentwicklung und -kontrolle, grob- und feinmotorische Koordination, Haltungskontrolle, Muskelkraft, Gelenkbeweglichkeit; Fähigkeiten, Fertigkeiten und Schwierigkeiten in alltagsrelevanten Situationen, Prüfung des Alltagsgebrauchs von Hilfsmitteln und Bedarfsermittlung Methoden: Screenings, freie und strukturierte Beobachtung, Fragebogen und weitere fachspezifische Befundung. Zuordnung: Sie liefert Informationen zu den Dimensionen 3 und 2 5.5 Ergotherapeutische Diagnostik Inhalt: Diagnostik von Fähigkeiten, Fertigkeiten und Schwierigkeiten bezogen auf: Alltag, Spiel, Selbstständigkeit, Anforderungssituationen; Handlungskompetenz im motorisch-funktionellen, sensomotorisch-perzeptiven, neuropsychologisch-kognitiven und sozialen Bereich. Prüfung des Alltagsgebrauchs vorhandener Hilfsmittel und Bedarfsermittlung Methoden: Screenings, freie und strukturierte Beobachtung, Fragebogen und weitere fachspezifische Befundung Zuordnung: Sie liefert Informationen hauptsächlich zu den Dimensionen 1 und 3 5.6 Logopädische Diagnostik Inhalt: Fähigkeiten, Fertigkeiten und Schwierigkeiten in den Bereichen Nahrungsaufnahme mit Mundmotorik: Saugen, Kauen, Schlucken; sensorische und soziale Komponenten; Sprache, Sprechen, Hören, Stimme, Haltung, Tonus, Atmung; Prüfung des Alltagsgebrauchs vorhandener Hilfsmittel und Bedarfsermittlung bezüglich oben genannter Bereiche Methoden: Screenings, freie und strukturierte Beobachtung, Fragebogen und weitere fachspezifische Befundung Zuordnung: Sie liefert Informationen zu den Dimensionen 2 und 3 140 Marlene Schmid-Krammer, Monika Naggl FI 3/ 2006 6. Zusammenfassender Überblick Was bewirken die Leitlinien? Was ändert sich durch Leitlinien? 1. Bessere Diagnostik Diagnosen und Testverfahren, qualifizierte Anwender, obligatorische Tests. 2. Kursbestimmung - Kurswechsel Kenntnis des Entwicklungsstands ist die Voraussetzung für eine genaue Kursbestimmung und erforderliche Kurswechsel in der Therapie, statt verschleppter Therapiejahre oder Prozesse, die irgendwo anfangen, diffus vor sich hin dümpeln und enden, wenn das Kind in die Schule kommt. 3. Die Schnittstelle interdisziplinäre Fallberatung Die diagnostische Fallberatung ist der Dreh- und Angelpunkt der Diagnostik. Hier läuft alles zusammen. Die Fallberatung ist kreativ und kollegial. Förderpläne werden gemeinsam entworfen und nicht Behandlungsaufträge erteilt. 4. Diagnostik als Service für die Frühförderin Diagnostik nicht mehr nur für die Akten, sondern als Service für die Frühförderin. Die für die Frühförderin entscheidende Frage: „Und was heißt das jetzt für meinen Förderplan? “ wird gestellt und von den Diagnostikern beantwortet. 5. Förder- und Behandlungsplan Übergaben werden optimiert. Die Frühförderin verlässt die diagnostische Fallberatung mit einem praktikablen Förderplan. Statt der üblichen Diagnostik nach der Diagnostik. 6. Förderung/ Therapie beginnt mit Diagnosevermittlung Förderung, Therapie beginnt mit der Diagnosevermittlung! Mit einer zuverlässigen Diagnostik können wir die Eltern über den Entwicklungsstand und die Probleme ihres Kindes besser informieren. Stichwort: „Schmusekurs“. 7. Das Arbeitsbündnis mit den Eltern wird akzentuiert Das Arbeitsbündnis mit den Eltern wird betont und erhält einen eigenen, höheren Stellenwert durch die Orientierung an der Struktur. 8. Struktur und Kompetenz Struktur unterstützt die vorhandenen Kompetenzen: Entlastung und Optimierung. Literatur Arbeitsstelle Frühförderung Bayern (Hrsg.). Anamnese- Leitfaden. Verlag J. Maiß, München Formularblatt Nr. 5624., o. J. Basisdokumentation der Arbeitsstelle Frühförderung Bayern. In: Thurmair/ Naggl: Praxis der Frühförderung. München, Basel: Reinhardt, 2003, 2. Aufl., S. 253 - 258. Bayerisches Gesetz zur Bildung, Erziehung und Betreuung von Kindern in Kindertageseinrichtungen und Tagespflege (BayKiBiG) 2005. Bayerisches Landesjugendamt (Hrsg.), 2004. Sozialpädagogische Diagnose. Arbeitshilfe zur Feststellung des erzieherischen Bedarfs. München: Selbstverlag, 4. Aufl. Berufsverband Bayerischer Hörgeschädigtenpädagogen (BBH) e.V.(Hrsg.). Manual für Pädagogisch-Audiologische Beratungsstellen und Frühförderstellen. Würzburg o. J.; Bezugsadresse: BBH, Bernerstraße 16, D-97084 Würzburg. Claus, H. & Peter, J. (2005). Finger, Bilder, Rechnen. Göttingen: Vandenhoeck und Ruprecht. DIMDI (Hrsg.), 1994. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, ICD 10 Bern: Huber. Englert, E. et al.(1998). Basisdokumentation Kinder und Jugendpsychiatrie In: Spektrum der Psychiatrie und Nervenheilkunde, 27, 129 - 146. Fegeler, U. (2004). 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Rund 16.000 Berliner Kinder und Jugendliche bis zu 18 Jahren werden hier betreut. Eine neue Rahmenvereinbarung sichert dieses bewährte Angebot auf außergewöhnlich hohem Niveau und wird es weiterentwickeln. Die Rahmenvereinbarung wurde jetzt von den Berliner Krankenkassenverbänden sowie den Senatsverwaltungen für Bildung, Jugend und Sport und für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz als den zuständigen Leistungsträgern für die sozialpädiatrische Versorgung geschlossen. In der Rahmenvereinbarung ist auch die interdisziplinäre Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder bis zur Einschulung enthalten, womit die im Jahr 2003 auf der Grundlage des SGB IX erlassene Frühförderungsverordnung umgesetzt wird. Doch Berlin war dem schon einen großen Schritt voraus und hatte sein sozialpädiatrisches Versorgungsangebot bereits vor der Neufassung des im SGB IX geregelten Rehabilitationsrechts etabliert, das der Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder vor dem Erreichen des Schulalters einen besonderen Stellenwert einräumt. Schon seit den 90er Jahren werden hier bei chronisch kranken oder behinderten oder von Behinderung bedrohten Kindern und Jugendlichen bis zum Alter von 18 Jahren medizinische und heilpädagogische Leistungen zur Diagnostik, Behandlung und Rehabilitation als Komplexleistung von den sozialpädiatrischen Einrichtungen erbracht. Den sozialpädiatrischen Zentren an Berliner Krankenhäusern kommt im Schwerpunkt die besonders spezialisierte Versorgung zu, während die ebenfalls als sozialpädiatrische Zentren ermächtigten Kinder- und Jugendambulanzen die wohnort- und familiennahe Behandlung leisten, einschließlich therapeutischer Maßnahmen im Rahmen der Kindertagesstättenbetreuung. Gesundheitssenatorin Dr. Heidi Knake-Werner und Bildungssenator Klaus Böger sehen in der Rahmenvereinbarung einen wichtigen Schritt zur Sicherung der sozialpädiatrischen Versorgung in Berlin. Sie unterstreichen: „Auch in Zukunft können sich Eltern behinderter oder von Behinderung bedrohter Kinder und ebenso die behandelnden Kinderärzte auf diese Versorgungsstruktur verlassen.“ Pressemitteilung der Berliner Senatsverwaltung für Gesundheit, Soziales und Verbraucherschutz, März 2006 Kurz berichtet Schlack, H. G. (2001). Inflation funktioneller Therapien. Was wirkt … In: Kinderärztliche Praxis, 1, 6 - 11. Schlack, H. G. (2004). 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Marlene Schmid-Krammer Kinderhilfe - Frühförderung Schlachthofstraße 49 D-87700 Memmingen E-Mail: Marlene.Schmid-Krammer@lebenshilfe-mm.de Dipl.-Psych. Monika Naggl Arbeitsstelle Frühförderung Bayern, Päd. Abt. Seidlstraße 4 D-80335 München E-Mail: naggl@astffby.de