Frühförderung interdisziplinär
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0721-9121
Ernst Reinhardt Verlag, GmbH & Co. KG München
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2010
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Autismus heute
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2010
Beate Herpertz-Dahlmann
Kerstin Konrad
Christine Freitag
Die vorliegende Übersicht stellt neue Entwicklungen auf dem Gebiet der Definition, Klassifikation und der Ursachenerforschung autistischer Störungen dar. Dabei werden Erkenntnisse aus dem Bereich der Genetik und der Hirnforschung besonders berücksichtigt. Die Frage nach einer Zunahme der Störung in den letzten Jahren wird ausführlich diskutiert und mögliche Faktoren für die steigende Tendenz in Erwägung gezogen. Die Ergebnisse jüngster kontrollierter Studien zur Therapieforschung werden erläutert, wobei der verhaltenstherapeutische Ansatz besondere Berücksichtigung findet. Übereinstimmend weisen alle Befunde auf die Notwendigkeit von Frühdiagnostik, -therapie und Frühförderung hin.
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Frühförderung interdisziplinär, 29. Jg., S. 3 - 12 (2010) DOI 10.2378/ fi2010.art01d © Ernst Reinhardt Verlag München Basel Autismus heute Beate Herpertz-DaHlmann, Kerstin KonraD, CHristine Freitag Zusammenfassung: Die vorliegende Übersicht stellt neue Entwicklungen auf dem Gebiet der Definition, Klassifikation und der Ursachenerforschung autistischer Störungen dar. Dabei werden Erkenntnisse aus dem Bereich der Genetik und der Hirnforschung besonders berücksichtigt. Die Frage nach einer Zunahme der Störung in den letzten Jahren wird ausführlich diskutiert und mögliche Faktoren für die steigende Tendenz in Erwägung gezogen. Die Ergebnisse jüngster kontrollierter Studien zur Therapieforschung werden erläutert, wobei der verhaltenstherapeutische Ansatz besondere Berücksichtigung findet. Übereinstimmend weisen alle Befunde auf die Notwendigkeit von Frühdiagnostik, -therapie und Frühförderung hin. Schlüsselwörter: Autismus, Klassifikation, Hirnforschung, Therapie New Developments in Autism Summary: Autistic spectrum disorders have been the subject of increasing attention in the media and of clinical research during the past few years. In this review recent developments in definition and classification as well as new findings of organic aetiology are presented, especially those of genetic and brain research. The rates of children diagnosed with autism are increasing for various reasons. Recent research supports the effectiveness of behaviour oriented approaches, e. g. ABA, and there is evidence that these interventions should begin early in life. All these facts underline the necessity of early diagnosis and intervention in autistic spectrum disorders. Keywords: Autism, classification, brain related research, therapy Einleitung In den letzten Jahren hat der Autismus in den Medien, bei Ärzten und Psychologen, in der Forschung, aber auch der allgemeinen Öffentlichkeit immer mehr Beachtung gefunden. Während noch vor wenigen Jahren der Prototyp eines Kindes mit M. Kanner, d. h. rudimentärer Sprachentwicklung, geistiger Behinderung und Stereotypien, das Meinungsbild der autistischen Störung prägte und allenfalls Mitleidsreaktionen hervorrief, stehen heute die sog. „Savants“, d. h. Menschen mit besonderen ausgestanzten Fähigkeiten oder Inselbegabungen, im Mittelpunkt des öffentlichen Interesses. Dies wurde initiiert durch die beeindruckende Darstellung von Dustin Hoffman in dem Film „Rainman“ und fortgeführt durch regelmäßige Darstellungen von den o.g. Savants im Fernsehen. Das Interesse der Medien ließ das Mitleid für die Betroffenen in den Hintergrund rücken und hatte sogar im Gegenteil zur Folge, dass die Diagnose Autismus, insbesondere des Asperger-Syndroms, für einige Eltern und Betroffene, aber auch Nicht-Betroffene zu einem durchaus erstrebenswerten „Label“ wurde. Die in den Medien dargestellten Extreme werden dem Störungsbild des Autismus jedoch nicht gerecht. Auch bei Menschen mit Asperger-Syndrom sind sog. Savants selten, und das Leid der Betroffenen und ihrer Angehörigen wird durch diese besonderen Fähigkeiten nicht kompensiert. Definition und Merkmale autistischer Störungen Die nach dem Kinderpsychiater Kanner in den USA und dem Kinderarzt Asperger in Österreich benannten Subtypen autistischer Störungen werden heute als die beiden „Maximalva- Original- und Übersichtsarbeiten 4 Beate Herpertz-Dahlmann et al. FI 1/ 2010 rianten“ einer Störungsdimension angesehen. Man geht mittlerweile von den sog. autistischen Spektrumstörungen (AS) aus, wobei eine Vielzahl von Einzelsymptomen sowohl quantitativ (d. h. bezüglich des Schweregrades) als auch qualitativ (d. h. in der Art und Weise) beim einzelnen Individuum unterschiedlich ausgeprägt sein kann. Die Kernsymptome der autistischen Spektrumstörung sind a) eine qualitative Störung der Kommunikation, b) eine qualitative Störung der sozialen Interaktion sowie c) ein eingeschränktes Repertoire von Interessen und Aktivitäten. Diese qualitativen Merkmale können bei Kindern und Erwachsenen mit unterschiedlichem Entwicklungsniveau beobachtet werden. Autistische Menschen mit hohem Entwicklungsniveau haben normale bis überdurchschnittliche intellektuelle Fähigkeiten, zeigen aber auch noch als Erwachsene ein sozial auffälliges Verhalten, z. B. durch eine künstliche oder gestelzt wirkende Sprache oder ein mangelndes Einfühlungsvermögen. Diejenigen mit niedrigem Entwicklungsniveau weisen deutliche Defizite im intellektuellen Bereich auf, d. h. vielfach eine geistige Behinderung. Dabei wird die erste Gruppe zum M. Asperger, die zweite zum M. Kanner (oder auch frühkindlichem Autismus) gezählt. Eine dritte, sozusagen dazwischen liegende Gruppe wird als „high functioning autism“ oder hochfunktionaler Autismus (HFA) bezeichnet. Menschen mit HFA weisen keine Intelligenzminderung auf, wohl aber eine verzögerte Entwicklung der sprachlichen Kompetenzen, die sie von Menschen mit Asperger-Syndrom unterscheidet. Sowohl in dem europäischen (ICD-10) als auch US-amerikanischen (DSM-IV) psychiatrischen Diagnose- und Klassifikationssystemen werden die AS zu den tief greifenden Entwicklungsstörungen gerechnet, da sie bereits seit frühester Kindheit bestehen und trotz hilfreicher Therapiemaßnahmen lebenslang offensichtlich sind. Autistische Störungen bei Erwachsenen Während noch bis vor wenigen Jahren die AS als typische Störungen des Kindesalters angesehen wurden, ist man sich heute zunehmend ihrer Bedeutung im Erwachsenenalter bewusst. Dies zeigt sich z. B. an der Namensgebung des größten Selbsthilfeverbandes für autistische Menschen. Im Jahre 1970 wurde der Bundesverband „Hilfe für das autistische Kind“ vor dem Hintergrund der Not betroffener Eltern gegründet. Dieser bezeichnet sich seit 2005 als „autismus Deutschland - Bundesverband zur Förderung von Menschen mit Autismus“, um auch Erwachsenen mit entsprechender Problematik gerecht zu werden (s. auch Denkschrift autismus Deutschland 2008). Die „Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde“ (DGPPN) hat in diesem Jahr erstmalig beschlossen, Leitlinien für AS des Erwachsenenalters zu entwickeln. Vielfach wird der hochfunktionale oder Asperger-Autismus erst im Erwachsenenalter diagnostiziert, da auch Interaktionsmuster sowie kommunikative gestische und mimische Signale in beschränktem Umfang erlernt werden können, insbesondere, wenn sie sich auf feststehende soziale Regeln beziehen. Die unzureichenden interaktiven Fähigkeiten von Menschen mit hochfunktionalem Autismus werden vor allem dann offensichtlich, wenn Flexibilität und Einfühlungsvermögen in komplexeren sozialen Situationen gefordert sind, z. B. am Arbeitsplatz oder in einer Partnerschaft (Vogeley und Remschmidt 2008). Die Betroffenen sind sich nicht selten ihrer Defizite bewusst und suchen - auch bedingt durch die verstärkte Präsenz des Störungsbildes in den Medien - Spezialambulanzen für Erwachsene auf. Die mittlerweile älter gewordenen Kinder mit Autismus und die zunehmend bekannt gewordene Prävalenz im Erwachsenenalter erfordert neue Infrastrukturen zur Vorbereitung auf das Arbeitsleben und in der Entwicklung adäquater Wohnformen. Seit einigen FI 1/ 2010 Autismus heute 5 Jahren können Menschen mit hochfunktionalem Autismus in überbetrieblichen Berufsbildungswerken gefördert werden, ggf. sogar für eine Tätigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt. Für andere kommen Tätigkeiten in geschützten Werkstätten oder in Integrationsfirmen in Betracht. Wohneinrichtungen müssen auf die spezifischen Bedürfnisse autistischer Menschen vorbereitet sein und sollten insbesondere personelle Kontinuität gewährleisten (Denkschrift 2008). Welche Bedeutung hat die Diagnose „hochfunktionaler Autismus“ bei Erwachsenen für die Frühförderung? In jüngster Zeit ist das Wissen um genetische Faktoren bei der Entstehung des Autismus in der Allgemeinbevölkerung gestiegen. Eltern, bei denen bei einem Partner ein hochfunktionaler Autismus diagnostiziert wurde, stellen daher zunehmend häufig ihr Kind zur Frühdiagnostik autistischer Störungen vor. Entsprechend dem Wunsch der Eltern sollte eine gründliche Diagnostik bei dem Kind erfolgen, um möglichst frühzeitig eine Therapie einzuleiten. Umgekehrt kann ein/ e Mitarbeiter/ in einer Frühförderstelle, die ein autistisches Kind betreut und ähnliche Merkmale bei einem Elternteil feststellt, auf die Hilfsangebote einer Spezial-Ambulanz für Erwachsene mit Autismus verweisen. Epidemiologie Studien, die nach 1987 zur Prävalenz des Autismus veröffentlicht wurden, zeigen mehrheitlich einen Anstieg gegenüber Studien, die vor diesem Jahr publiziert wurden. Die Häufigkeit der tiefgreifenden Entwicklungsstörungen („pervasive developmental disorder“, autistische Spektrumstörungen) liegt übereinstimmend, d. h. unabhängig von der Region der Erhebung und dem Autorenteam, bei 60 - 70/ 10.000. Demnach muss unter 150 Kindern ungefähr mit einem betroffenen Individuum gerechnet werden. Für autistische Störungen im engeren Sinne, d. h. Asperger- Syndrom und frühkindlichen Autismus, werden Prävalenzraten von 20/ 10.000 angegeben (Fombonne 2009). Die deutlich höheren Angaben in den letzten Jahren im Vergleich zur zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts sind nicht grundsätzlich auf einen realen Anstieg zurückzuführen. Vielmehr müssen hier vor allem folgende Ursachen diskutiert werden: 1) die Kenntnis und das Bewusstsein für autistische Störungen bei Ärzten und Therapeuten haben in den letzten Jahren stark zugenommen. Neuere empirische Befunde zeigen auf, dass sowohl die Diagnosen „geistige Behinderung“ oder „mentale Entwicklungsverzögerung“ (mental retardation) als auch die Diagnose „Sprachentwicklungsverzögerung“ zugunsten der Diagnose „autistische Spektrumstörung“ abgenommen haben. Zusätzlich wurden durch bessere Kenntnis der Psychopathologie auch mildere Formen von AS diagnostiziert. 2) Durch die Änderung der amerikanischen Klassifikationskriterien wurde das Asperger-Syndrom in die AS integriert, was ebenfalls zu einem Anstieg der Häufigkeitsraten beigetragen hat. 3) Verbesserte therapeutische Angebote und Versorgungsstrukturen haben ebenfalls zu der Prävalenzsteigerung beigetragen, da Eltern ihrem Kind diese Hilfsmöglichkeiten zugute kommen lassen wollen. 4) Jüngste Studien zeigen auf, dass AS immer häufiger in jüngeren Altersgruppen diagnostiziert werden; der stärkste Anstieg findet sich bei den 2 - 3-Jährigen (Hertz-Piciotto und Delwiche 2009). Neben diesen statistisch-epidemiologischen Erklärungen sollten Ursachen für einen tatsächlichen Anstieg aber nicht ganz außer Acht gelassen werden: hierzu gehören heute in erster Linie das höhere Alter der Eltern bei der Geburt ihrer Kinder. So zeigte sich in mehreren Studien, dass unabhängig voneinander 6 Beate Herpertz-Dahlmann et al. FI 1/ 2010 sowohl bei über 35-jährigen Müttern als auch bei über 40-jährigen Vätern das Risiko für die Geburt eines autistischen Kindes erhöht war (Durkin et al. 2009). Des Weiteren sprechen viele Befunde dafür, dass sehr kleine Frühgeborene (Geburtsgewicht unter 1000 g), die heute eine höhere Überlebenschance haben, von einem höheren Risiko für autistische Störungen betroffen sind (Hack et al. 2009). Entstehung und Störungsmodelle autistischer Störungen Die Forschungsergebnisse der letzten Jahrzehnte lassen keinen Zweifel daran, dass AS eine biologisch-organische Ursache haben. Diese Erkenntnis hat den Zugang zu den betroffenen Familien erleichtert, da vor dem Hintergrund dieses Wissens ungerechtfertigte Schuldzuweisungen an die Eltern, insbesondere die Mutter, unterbleiben. Besondere Bedeutung haben genetische Faktoren sowie Erkrankungen, Schädigungen oder Funktionsstörungen des Gehirns, die auch im Rahmen anderer körperlicher Erkrankungen (z. B. tuberöse Hirnsklerose) auftreten können. Genetik autistischer Störungen Verschiedene Zwillingsstudien zeigten deutlich höhere Konkordanzraten bei monozygoten als bei dizygoten Zwillingen, was auf die zentrale Rolle genetischer Faktoren in der Entstehung der Erkrankungen hinweist. Eine ausführliche Zusammenstellung von Zwillings- und Familienstudien sowie eine Diskussion möglicher genetisch relevanter Subtypen ist in dem Artikel von Freitag (2007) zu finden. a) Monogene Erkrankungen Einzelne monogene Erkrankungen können zu AS führen, d. h. Mutationen in einem bestimmten Gen erklären in diesem Fall das Auftreten der Erkrankung vollständig. Hier sind insbesondere das Fragile-X-Syndrom (ca. 2 - 5 %), die Tuberöse Hirnsklerose (ca.1 %), die Phenylketonurie (sehr selten) und das Smith-Lemli-Opitz-Syndrom (sehr selten) als mögliche Ursache von AS zu nennen (eine nähere Beschreibung dieser monogenen Erkrankungen finden Sie in Freitag, 2007). b) Zytogenetische Ursachen Neben den monogen bedingten Formen der AS gibt es auch sehr viele unterschiedliche zytogenetische Befunde, die für einzelne Personen mit AS beschrieben wurden (Vorstman et al. 2006 b). „Zytogenetisch“ bedeutet, dass ein größerer Teil eines Chromosoms, der meist mehrere Gene umfasst, fehlt, verdoppelt oder vertauscht ist. Ein relativ häufiger zytogenetischer Befund, der bei ca. 5 % aller Personen mit AS vorkommt, ist eine Duplikation des mütterlichen Anteils von Chromosom 15q11-13. Diese Duplikation kommt sowohl bei Personen mit frühkindlichem Autismus als auch bei Personen mit atypischem Autismus oder Asperger-Syndrom vor (Bolton et al. 2004). Die Betroffenen zeigen meist eine muskuläre Hypotonie, starke grobmotorische und Koordinationsschwierigkeiten und haben ein erhöhtes Risiko, an einer Epilepsie zu erkranken. Zusätzlich findet sich oft eine Sprachentwicklungsverzögerung und eine starke Hyperaktivität (Bolton et al. 2004). Weitere häufiger vorkommende zytogenetische Befunde bei AS sind Deletionen von Chromosom 2q37, 7q31 und 22q13.3. Hierbei geht die Deletion von Chromosom 2q37 meist mit Dysmorphiezeichen und angeborenen Fehlbildungen einher. Die Deletionen 7q31 und 22q13.3 können auch ohne Dysmorphiezeichen auftreten und sind meist mit einer deutlichen Sprachentwicklungsverzögerung oder fehlender Sprachentwicklung assoziiert. Für das Velo-kardio-faziale Syndrom, das auf eine Deletion von Chromosom 22q11.2 zurückzuführen ist und variabel mit unterschiedlichen angeborenen Herzfehlern, kraniofazialen Dysmorphiezeichen und Thymushypoplasie einhergeht, sind erhöhte Raten von autistischen Zügen beschrieben worden (Fine FI 1/ 2010 Autismus heute 7 et al. 2005; Vorstman et al. 2006 a). Durch die Weiterentwicklung zytogenetischer Methoden können heute auch sehr kleine Duplikationen oder Deletionen nachgewiesen werden, darunter z. B. auch die relativ häufig auftretende Mikrodeletion 16p11.2 (Kumar et al. 2008). c) Ergebnisse von molekulargenetischen Kopplungs- und Assoziationsstudien Wenn für eine Erkrankung über Zwillings- oder Familienstudien eine hohe Heritabilität berechnet wurde, aber keine sicheren Kandidatengene bekannt sind, können über genomweite Kopplungsstudien explorativ Genorte beschrieben werden, an denen mit hoher Wahrscheinlichkeit relevante genetische Varianten zu finden sind, die ein Risiko für die Erkrankung darstellen. Dieser Zugang ist auch für AS gewählt worden. Kandidatengenregionen, die in mindestens zwei unabhängigen Studien repliziert werden konnten, fanden sich auf den Chromosomenabschnitten 2q21-33, 3q25-27, 3p25, 6q14-21, 7q22, 7q31-36 und 17q11-21. Eine Meta-Analyse konnte insbesondere die Region 7q22-32 bestätigen und beschrieb zwei weitere Genorte auf Chromosom 10p12-q11.1 und 17p11.2-q12. In diesen genannten Regionen wurden anschließend auch sehr viele Gene auf Mutationen hin untersucht; nachfolgend wurden Assoziationsstudien zum Einfluss von Mutationen oder häufigen Varianten in diesen Genen durchgeführt. Die Ergebnisse waren teilweise widersprüchlich, und es konnten nur wenige relevante genetische Varianten beschrieben werden, so z. B. im CNTNAP2-Gen, das für die Sprachentwicklung relevant zu sein scheint, oder im MET-Rezeptor-Thyrosin- Kinase-Gen, dessen Genprodukt wichtig für neuronales Wachstum und die Differenzierung von Nervenzellen ist. Eine Zusammenstellung aller Kopplungs- und Assoziationsstudien bis zum April 2006 findet sich in dem Artikel Freitag (2007). Neben genetischen Risikofaktoren sind in einzelnen Fällen Umweltfaktoren ätiologisch ebenfalls relevant. Nicht-genetische Ursachen Bei ca. 5 % aller Personen mit AS besteht eine nicht-genetische Ursache der Erkrankung. Die am besten belegte nicht-genetische Ursache von AS ist die Rötelninfektion in der Schwangerschaft. Daneben existieren viele Fallbeschreibungen zu AS nach Exposition mit Thalidomid oder Valproat in der Schwangerschaft. In ca. 2 % findet sich eine infantile Zerebralparese zusammen mit AS (Fombonne 2003). Es findet sich kein Zusammenhang mit der Masern-Mumps-Röteln-Impfung (Smeeth et al. 2004). Stoffwechseluntersuchungen fallen bei AS in der Regel negativ aus (Filipek et al. 2000). Bedeutung der genetischen Forschung für die genetische Beratung bei autistischen Störungen Die Ergebnisse bisheriger genetischer Studien sind insbesondere für die genetische Beratung relevant. Bisher sind noch keine neuen Medikamente zur Behandlung der Erkrankungen entwickelt worden, da die (genetischen) Ursachen zu unterschiedlich sind. Lediglich für das fragile-X-Syndrom sind einzelne neue Medikamente in der klinischen Untersuchungsphase. Die genetische Beratung ist allerdings ausgesprochen wichtig, da viele Eltern eines Kindes mit einer AS wissen wollen, ob sie möglicherweise nochmals ein Kind mit AS bekommen können. Hier kann durch die gezielte internistisch-neurologische und humangenetische Untersuchung (Chromosomenanalyse, fragiles-X-Syndrom, einzelne häufige Deletionen und Duplikationen) in ca. 10 % eine ätiologisch relevante Diagnose (neben der psychiatrischen Diagnose) gestellt werden. Danach kann dann gezielt eine genetische Beratung erfolgen, wenn die Familie dies wünscht. Insbesondere bei zytogenetischen Befunden ist das Wiederholungsrisiko nur minimal erhöht, was die Familie oft sehr entlastet. 8 Beate Herpertz-Dahlmann et al. FI 1/ 2010 Bedeutung von Hirnentwicklungs- und Hirnfunktionsstörungen In den letzten Jahren wurden drei wesentliche neuropsychologische Konzepte entwickelt, die die typischen Störungen der Informations- und Wahrnehmungsverarbeitung beim autistischen Menschen erklären sollen. a) Störung der sogenannten „Theory of Mind“ Hierunter wird die Unfähigkeit verstanden, sich in das Erleben, Denken und Fühlen anderer hineinzuversetzen. Menschen mit Autismus haben große Schwierigkeiten, soziale Situationen zu verstehen und nachzuempfinden, was u. a. die mangelnde Empathie autistischer Personen erklärt. Sie haben darüber hinaus Schwierigkeiten, Gesichter anderer Personen zu erkennen und orientieren sich mehr an Gegenständen (z. B. welchen Hut die Person trägt). Mangelnde Mentalisierungsfähigkeiten haben überdies zur Folge, dass Menschen mit AS den Symbolcharakter oder „Hintersinn“ von Redewendungen oder Witzen nicht nachvollziehen können. Dementsprechend fällt es autistischen Kindern schwer, Märchen oder Parabeln zu verstehen. b) Störung der exekutiven Funktionen Die sog. exekutiven, im Stirnhirn lokalisierten Funktionen beziehen sich auf Handlungskontrolle, Steuerungs- und Planungsfähigkeit. Ihre Störung erklärt u. a., dass autistische Menschen es schwer haben, sich zu strukturieren und ziel- und problemorientiert zu handeln. c) Störung der zentralen Kohärenz Die Theorie der zentralen Kohärenz beinhaltet, dass Objekte in ihrer Ganzheitlichkeit erfasst werden können. Ihre Störung führt zu „Kleben am Detail“ und zur Wahrnehmung von Einzelheiten, die nicht in ihrem Kontext gesehen werden können (z. B. interessiert sich das Kind mit AS für ein kleines Rädchen, ohne das Spielzeugauto als Ganzes wahrzunehmen). Eine Übersicht über diese Störungen gibt Abb. 1 (s. auch Remschmidt 2008; Freitag 2008). Mithilfe bildgebender Verfahren („Neuroimaging“) ist es der Forschung gelungen, für einen Teil dieser Defizite hirnstrukturelle oder -funktionelle Äquivalente zu finden. Untersuchungen zur Gehirnstruktur haben gezeigt, dass insbesondere Kleinkinder mit AS ein größeres Hirnvolumen aufweisen, während ältere Kinder eher eine durchschnittliche oder unterdurchschnittliche Hirngröße haben. Diese Befunde sprechen für eine abweichende Hirnentwicklung bei Kindern mit autistischen Störungen, die zu Beginn der Entwicklung durch ein gesteigertes Hirnwachstum und eine anschließende Phase von verlangsamter Hirnentwicklung charakterisiert werden kann. Darüber hinaus finden sich Auffälligkeiten in der grauen Hirnsubstanz in bestimmten Hirnregionen, z.B. im Stirnhirnbereich, im Kleinhirn sowie im sogenannten limbischen System und in den Basalganglien. In jüngster Zeit konnten mit Hilfe der Diffusionstensor-Bildgebung (DTI) auch neue Erkenntnisse über die Veränderungen der Struktur der weißen Hirnsubstanz bei autistischen Spektrumstörungen gewonnen werden. Hier zeigte sich, dass insbesondere Veränderungen in den Faserverbindungen des Stirnhirns und des anterioren Cimgulums bei Kindern mit ASD vorliegen. Diese Veränderungen in den Verbindungen zwischen Arealen, die für kognitive Flexibilität (Anpassungsfähigkeit) und soziale Fähigkeiten relevant sind, könnten zu rigiden Verhaltensweisen und Einschränkungen in der sozialen Interaktion beitragen. Weitere Fortschritte sind hier möglicherweise durch verfeinerte Methoden in der Erfassung und Messung solcher Strukturveränderungen des Gehirns als auch durch sogenanntes Brain Mapping (genaue Kartierung einzelner Hirnregionen) zu erwarten. FI 1/ 2010 Autismus heute 9 In den letzten Jahren hat die funktionelle Bildgebung wichtige Aufschlüsse über die Funktion des Gehirns bei bestimmten autistischen Verhaltensweisen ermöglicht: a) soziale und affektive Entwicklung Wiederholte Studien haben aufgezeigt, dass das sogenannte „social brain network“ (Netzwerk im Gehirn, das die sozialen Verhaltensweisen des Menschen steuert) anders als beim Gesunden aktiviert wird. Insbesondere konnten hier Auffälligkeiten in der Gesichtserkennung einschließlich der hierbei beteiligten Emotionen festgestellt werden. In jüngster Zeit wurden auch Auffälligkeiten in dem sogenannten Spiegelneuronensystem festgestellt. Das Spiegelneuronensystem ist vermutlich für das Verständnis von Handlungen, für Imitation und für Empathie von großer Bedeutung. Als Spiegelneurone werden Neurone bezeichnet, die sowohl aktiviert sind, wenn man eine Handlung ausführt, als auch, wenn man lediglich beobachtet, dass jemand anderes die gleiche Handlung ausführt, d. h. die Aktivität der Neurone scheint das Verhalten des Gegenübers gewissermaßen zu „spiegeln“. Spiegelneurone scheinen eine wichtige Voraussetzung für das Einfühlungsvermögen in andere Menschen zu sein. Erste Hinweise aus Bildgebungsstudien sprechen dafür, dass Beeinträchtigungen in der Imitation und Empathie möglicherweise mit Beeinträchtigungen defizitärer Spiegelneuronen bei Personen mit autistischer Störung assoziiert sind. In einer funktionellen Bildgebungsstudie mit gesunden Kindern und Kindern mit Autismus wurde ferner gezeigt, dass die neuronale Aktivität im Bereich des Spiegelneuronensystems umso geringer war, je stärker das Ausmaß der sozialen Interaktionsstörung von den Eltern beschrieben wurde (Dapretto et al. 2006; Greimel et al. 2009). b) kognitive Prozesse Mithilfe der funktionellen Bildgebung konnten auch Störungen im Bereich des Stirnhirns, das für die sogenannten exekutiven Funktionen zuständig ist, als auch bei Aufgaben, die die zentrale Kohärenz überprüfen, festgestellt werden. Abb. 1: Theoretische Konzepte und Hirnfunktion bei autistischen Störungen 10 Beate Herpertz-Dahlmann et al. FI 1/ 2010 Trotz der wichtigen Ergebnisse in den letzten Jahren konnte bisher mithilfe der Bildgebung noch kein Parameter gefunden werden, der auf alle Individuen mit autistischer Spektrumstörung zutrifft. Insofern kann bis heute die klinische Diagnose einer autistischen Störung mit Hilfe der Bildgebung nicht verlässlich gestellt werden. Möglicherweise unterscheiden sich auch verschiedene Formen des Autismus hinsichtlich ihrer genetischen Verursachung oder der neurobiologischen Vermittlung. Die Weiterentwicklung von modernen Bildgebungsmethoden eröffnet uns neue Möglichkeiten bei der Erforschung der Ursachen des Autismus. Dabei sind zwei Entwicklungen besonders hervorzuheben: 1) Durch die Anwendung von Bildgebungstechniken, die sowohl die Analyse der strukturellen als auch funktionellen Konnektivität, d. h. der anatomischen und funktionellen Interaktion zwischen verschiedenen Hirnarealen, ermöglicht (wie z. B. Diffusionstensor-Imaging (DTI), RuhefMRT, effektive Konnektivitätsanalyse) sind längerfristig präzisere Aussagen zu dysfunktionalen neuronalen Netzwerkorganisationen beim Autismus zu erwarten. 2) Durch die Anwendung von Bildgebungstechniken bei sehr jungen Kindern (wie z. B. der Magnetenzephalographie (MEG), der funktionellen Magnetresonanztomographie (fMRT) und der Nahinfrarotspektroskopie (NIRS)) wird es möglich sein, die neurobiologischen Ursachen von Entwicklungsstörungen zu einem frühen Zeitpunkt und nicht erst viele Jahre nach Beginn der Erkrankung zu untersuchen. Dadurch können primäre, z. B. genetisch bedingte Abweichungen in der Organisation der neuronalen Netzwerke unseres Gehirns besser von sekundären umweltbedingten Veränderungen unterschieden werden. Dies erscheint auch für die Früherkennung und somit für die Einleitung frühzeitiger Interventionen besonders relevant zu sein. Als beispielhaft sei hier auf eine Arbeit verwiesen, die jüngst in der Zeitschrift „Nature“ publiziert wurde und die zeigen konnte, dass bereits Kleinkinder mit Autismus ihre Aufmerksamkeit stärker auf nicht-soziale Reizmuster als auf biologische Bewegungsreize ausrichten (Klin et al. 2009). Bei gesunden Kindern bildet sich die Bevorzugung biologischer Bewegungsmuster bereits in den ersten Lebenstagen aus. Dieses Phänomen gilt als wichtiger Vorläufer, um die Handlungsabsichten anderer Menschen zu verstehen. Auch die neuronalen Mechanismen der biologischen Bewegungswahrnehmung überlappen stark mit denjenigen zur „Theory-of-Mind“. Somit könnte diese Beobachtung darauf hinweisen, dass die Wahrnehmung von Kindern mit Autismus schon sehr früh in der Entwicklung gestört ist und eine Kaskade von Veränderungen in der sozialen Wahrnehmung und Interaktion nach sich zieht (Freitag et al. 2008). Dies könnte längerfristig auch neue Möglichkeiten für die Frühdiagnostik autistischer Störungen ermöglichen. Therapie Die Regionalverbände von autismus Deutschland haben an zahlreichen Orten sog. Autismus-Therapiezentren aufgebaut, sodass sich die Förder- und Therapiemöglichkeiten autistischer Kinder in den letzten Jahren erheblich verbessert haben. Leider hat die Erforschung therapeutischer Methoden zur Verbesserung autistischer Störungen jedoch nicht mit der Ursachenforschung Schritt gehalten. Es gibt nur eine sehr geringe Anzahl von randomisiertkontrollierten Studien, die den Goldstandard in der Psychotherapie-, aber auch pharmakologischen Forschung darstellen (Roger und Vismara 2008). Hier ist an erster Stelle ABA (Applied Behavior Analysis) zu nennen, die auf dem ursprünglichen Therapiekonzept von Lovaas (1987) beruht und sich als effizi- FI 1/ 2010 Autismus heute 11 ent in der Behandlung autistischer Störungen erwiesen hat. Da ein eigener Artikel in diesem Heft diesem Behandlungsprinzip gewidmet ist, wird auf die spezifischen Strategien an dieser Stelle nicht eingegangen. Besondere Merkmale der von Lovaas initiierten Therapie sind ein sehr früher Beginn (Kleinkindesalter, in einigen Studien auch Vorschulalter) als auch eine hohe Behandlungsfrequenz. Die wenigen randomisiert-kontrollierten Studien (Übersicht bei Roger und Vismara 2008) weisen trotz signifikant guter Erfolge von ABA allerdings auch darauf hin, dass die ursprünglich postulierten Erfolgsmöglichkeiten (insbesondere eine Normalisierung des IQs) bei vielen Kindern nicht zu erzielen sind. Besonders wenig profitierten Kinder mit dem Vollbild einer AS, wohingegen Kinder mit anderen tiefgreifenden Entwicklungsstörungen (s. o., pervasive developmental disorder) größere Fortschritte machen (Smith et al. 2000). Parameter, die wesentlichen Einfluss auf den Therapieerfolg hatten, waren das intellektuelle Ausgangsniveau des Kindes (je höher, desto besser der Erfolg) als auch das Alter. Diejenigen, bei denen die Therapie vor dem 48. Lebensmonat einsetzte, zeigten deutlich größere Fortschritte als diejenigen, bei denen erst nach dem 50. Lebensmonat mit der Behandlung begonnen wurde (s. auch Roger und Vismara 2008). Die höhere Wirksamkeit bei frühem Beginn weist auf die Plastizität des menschlichen Gehirns hin, die im jungen Alter besonders hoch ist. Dies unterstreicht die Bedeutung der Frühförderung und -therapie. Hingegen war die Anzahl der wöchentlichen Therapiestunden und ihre Gesamtzahl nicht ausschlaggebend für den Heilungserfolg, wohl aber die zeitliche Dauer der Therapie in Monaten. Trotz der empirischen nachgewiesenen Effizienz von ABA ist ihre Verfügbarkeit in Deutschland sehr beschränkt; u. a. gibt es kaum Möglichkeiten, Therapeuten in diesem Verfahren ausbilden zu lassen. Ausblick Zur Optimierung der Förderung autistischer Kinder stehen auch heute noch zahlreiche Aufgaben an: 1. Verbesserung der Früherkennung Die Diagnose einer autistischen Störung sollte spätestens vor Abschluss des 3. Lebensjahres erfolgen; in vielen, insbesondere milden Fällen sind die Kinder heute bei Erstdiagnose bereits 4 - 5 Jahre alt. 2. Screening-Untersuchungen Sie bieten sich zur Früherkennung der autistischen Störung an. Allerdings haben die bisher im Ausland entwickelten Methoden wenig Erfolge gezeigt, zum einen, weil viele Eltern die Teilnahme verweigerten, zum anderen, weil viele Kinder entweder fälschlicherweise als autistisch diagnostiziert wurden oder weil die Störung durch die Untersuchung nicht erfasst wurde (Oosterling et al. 2009). Bevor keine adäquaten Screening-Methoden entwickelt sind, sollten Risikokinder (Kinder von einem Elternteil mit Autismus, Geschwisterkinder, ehemalige Frühgeborene) eine besondere Aufmerksamkeit erfahren. 3. Schulische Förderung Die Beschulung autistischer Kinder wird in vielen Städten und Gemeinden ihren speziellen Bedürfnissen nicht gerecht. Dies führt nicht selten dazu, dass Kinder fern von ihrer Familie in Spezialeinrichtungen beschult werden müssen. Die in Modellversuchen entwickelten und sich als praktikabel und hilfreich erwiesenen Beschulungsmöglichkeiten müssen in den Schulalltag integriert werden (Küpperfahrenberg, Denkschrift 2008). 4. Entwicklung wirksamer Therapiemethoden Eine besondere Bedeutung kommt der Erforschung effizienter Frühförderstrategien und 12 Beate Herpertz-Dahlmann et al. FI 1/ 2010 Behandlungsmethoden zu. Auf der Basis zunehmender Erkenntnisse aus der Hirnforschung sollte es möglich sein, störungsspezifische Therapiekonzepte zu entwickeln, die insbesondere bei jungen autistischen Kindern kognitive und emotionale Defizite verbessern können. Hier kommt der Frühförderung eine große Bedeutung zu. Literatur Autismus Deutschland e.V. (2008): Denkschrift. Zur Situation von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit Autismus Badner, J. A. & Gershon, E. S. (2002): Regional metaanalysis of published data supports/ linkage of autism with markers on chromosome 7. Molecular Psychiatry 2002, 7 (1), 56 - 66 Bolton, P. 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