Frühförderung interdisziplinär, 29. Jg., S. 51 - 61 (2010) DOI 10.2378/ fi2010.art06d © Ernst Reinhardt Verlag München Basel Kommunikationsförderung und Sprachanbahnung bei Kindern mit globaler Entwicklungsstörung Adaptation des „Heidelberger Elterntrainings zur frühen Sprachförderung“ Anke BuschmAnn, BettinA Jooss Zusammenfassung: Kinder mit einer globalen Entwicklungsstörung weisen neben einer verlangsamten motorischen und kognitiven Entwicklung häufig auch Schwierigkeiten beim Sprechenlernen auf. Aufgrund der Schlüsselfunktion sprachlicher Fähigkeiten für die emotionale, soziale und kognitive Entwicklung eines Kindes kommt der frühen Förderung von Kommunikation und Sprache eine außerordentlich hohe Bedeutung zu. Erfolg versprechen insbesondere bei jungen Kindern alltagsintegrierte Konzepte, bei denen die Eltern als wichtigste Bezugspersonen und Kommunikationspartner verstärkt mit einbezogen und im Rahmen eines sprachbasierten Interaktionstrainings gezielt im Einsatz von Sprachlehrstrategien und lautsprachunterstützenden Gebärden angeleitet werden. Aufbauend auf der breiten Akzeptanz und guten Wirksamkeit des „Heidelberger Elterntrainings zur frühen Sprachförderung bei Kindern mit isolierter Sprachentwicklungsverzögerung“ wurde ein spezifisches Konzept für die strukturierte Arbeit mit Eltern von Kindern mit globaler Entwicklungsstörung entwickelt und seit 2007 erprobt. Aktuell wird das Elterntraining im Rahmen einer randomisiert kontrollierten Evaluationsstudie auf seine Wirksamkeit überprüft. Schlüsselwörter: Sprachförderung, Entwicklungsstörung, Down-Syndrom, Unterstützte Kommunikation, verzögerte Sprachentwicklung, „Heidelberger Elterntraining“ Communication Training and Language Initiation for Children with Global Developmental Delay Summary: Beside retarded motoric and cognitive development, children with global developmental delay often feature difficulties in language acquisition. Due to the key function of linguistic skills for the emotional, social and cognitive development, early training of communication and language is outstanding important. Particularly promising for young children are everyday life integrated concepts, in which parents are involved as most important attachment figures and communication partners and are teached in application of specific language teaching strategies and vocal providing gestures. Based on the broad acceptance and proved effectiveness of the “Heidelberg parent-based Language Intervention for children with specific expressive language delay” a specific concept for parents of children with global developmental delay has been developed and evaluated since 2007. At present this parent-based language intervention is tested for effectiveness in the context of a randomized controlled evaluation study. Keywords: Language intervention, developmental delay, Down’s syndrome, supported communication, language delay, “Heidelberg parent-based language intervention" 1. Einleitung Kinder mit einer globalen Entwicklungsstörung, wie sie beispielsweise im Rahmen genetischer und neurologischer Erkrankungen oder Stoffwechselstörungen auftreten kann, weisen neben einer verzögerten motorischen Entwicklung und kognitiven Defiziten meist auch Einschränkungen in der präverbalen Entwicklung und im Spracherwerb auf. Dies führt häufig zu Beeinträchtigungen in der Kommunikation und Interaktion mit anderen Personen und über einen längeren Zeitraum zu einer erheblich eingeschränkten Mittei- Original- und Übersichtsarbeiten 52 Anke Buschmann, Bettina Jooss FI 2/ 2010 lungsfähigkeit. Es ist nicht nur für die Kinder schwer, ihre Bedürfnisse und Wünsche zu äußern, sondern es gelingt selbst den engsten Bezugspersonen nicht immer, die Kommunikationssignale des Kindes wahrzunehmen oder richtig zu deuten. Um die Zeit der kommunikativen Misserfolge zu verkürzen, kommt der frühen Anbahnung kommunikativer und sprachlicher Fähigkeiten eine besondere Bedeutung zu. Eine gelungene Kommunikation zwischen Eltern und Kind schafft die Basis für eine funktionierende Eltern-Kind-Interaktion und damit die beste Voraussetzung für die Förderung weiterer Entwicklungsschritte. Da bei Kindern mit einer globalen Entwicklungsstörung die Prognose für die weitere sprachliche Entwicklung meist unklar ist, sollten neben der Förderung der Lautsprache die Möglichkeiten der Unterstützten Kommunikation von Beginn an in die Sprachförderung mit einbezogen werden. „Mit Unterstützter Kommunikation werden alle pädagogischen und therapeutischen Hilfen bezeichnet, die Personen ohne oder mit erheblich eingeschränkter Lautsprache zur Verständigung angeboten werden“ (Wilken, 2006 a, S. 3). Bei jungen Kindern bietet sich als körpereigene Kommunikationsform insbesondere die Verwendung lautsprachunterstützender Gebärden an. Nach Wilken (2006 b) haben Gebärden eine bahnende Funktion für die Lautsprache. Dies bestätigt sich auch in der längsschnittlichen Untersuchung von Goodwyn, Acredolo und Brown (2000). Sie fanden in einer Gruppe von 32 gesunden Kindern, deren Eltern angeleitet wurden, ihrem Kind ab einem Alter von elf Monaten neben der Lautsprache auch Gebärden („Baby Signs“) anzubieten, eine akzelerierte Entwicklung in den Bereichen Sprachverständnis, aktiver Wortschatz und Aussprache, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, in der die Eltern keine spezifische Instruktion bezüglich der Kommunikation mit ihrem Kind erhalten hatten, und im Vergleich zu einer zweiten Kontrollgruppe, in der die Eltern angehalten waren, die verbale Kommunikation mit dem Kind zu verstärken. Die Verwendung von Gebärden unterstützt somit die Erweiterung des Wortschatzes und wirkt sich zudem positiv auf Prozesse wie Gedächtnis und Kategorienbildung aus. Gebärden fördern die Ausbildung von übergeordneten Strukturprinzipien, die zur Ausbildung der Lautsprache erforderlich sind. Dabei ist die motorische Steuerung von Hand- und Augenbewegungen einfacher zu erlernen als die differenzierten kinästhetisch-auditiv gesteuerten Sprechbewegungen (Wilken, 2006 b). Somit sind nonverbale Kommunikationsformen zeitlich früher möglich als lautsprachliche Äußerungen. Aufgrund der Prominenz der verlangsamten motorischen Entwicklung bei Kindern mit globaler Entwicklungsstörung steht die Förderung dieser Fähigkeiten bis zum Zeitpunkt des freien Laufens zumeist im Fokus der elterlichen und medizinisch-therapeutischen Aufmerksamkeit. So wird bei fast jedem Kind ab dem 3./ 4. Lebensmonat eine physiotherapeutische Behandlung initiiert, wohingegen eine sprachtherapeutische Maßnahme erst zu einem viel späteren Zeitpunkt erfolgt. In einer retrospektiven Befragung von Eltern sprachentwicklungsgestörter Kinder aus dem Münchner Raum (Göllner, 2002) zeigte sich, dass eine ausführliche sprachdiagnostische Untersuchung bei Kindern, die neben einer ausgeprägten Sprachentwicklungsstörung auch deutliche Defizite im nonverbalen Bereich aufwiesen, im Mittel erst im Alter von 4,3 Jahren erfolgte und eine sprachtherapeutische Behandlung erst im Alter von 5; 0 Jahren begonnen wurde. 2. Sprachförderung behinderter Kinder durch gezieltes Interaktionstraining der Eltern Die Sprachförderung bei jungen Kindern mit Behinderungen stellt eine besondere Herausforderung dar. Wilken (1999) schreibt zu Recht, dass eine formale Übungsbehandlung zur Verbesserung der sprachlichen Kompe- FI 2/ 2010 Kommunikationsförderung und Sprachanbahnung 53 tenzen wenig sinnvoll ist. Denn neben einer oft massiv verzögerten expressiven Sprachentwicklung liegen bei diesen Kindern fast immer auch deutliche Defizite in den rezeptiven Fähigkeiten vor. Zusätzlich bestehen häufig Schwierigkeiten in der Aufmerksamkeitssteuerung, der Konzentration und Ausdauer. Erfolgversprechender erscheint daher eine umfassende Förderung sprachlich-kommunikativer Kompetenzen, die in den Alltag des Kindes eingebunden ist. Eine alltagsintegrierte Sprachförderung kann am besten in einer für das Kind gewohnten Umgebung mit ihm vertrauten Personen stattfinden, also zu Hause oder in der Kindertageseinrichtung. Deshalb ist es wichtig, die Eltern und Erzieherinnen behinderter Kinder mit spezifischen Kompetenzen zur Kommunikations- und Sprachanbahnung auszustatten. Gerade weil viele Kinder mit globaler Entwicklungsstörung von Geburt an eher passiv sind und von sich aus wenig kommunikatives Verhalten zeigen, sind Eltern oder auch andere Bezugspersonen verunsichert in Bezug auf die Interaktion und Kommunikation mit dem Kind. In verschiedenen Untersuchungen zeigte sich, dass sich Mütter von Kindern mit Down-Syndrom und anderen kognitiven Entwicklungsstörungen im Vergleich zu Müttern nicht behinderter Kinder weniger responsiv in Spielsituationen verhielten. Sie neigten zu einem eher direktiven und lenkenden Verhalten und formulierten ihre Aufforderungen an das Kind zu komplex (u. a. Kim & Mahoney, 2004; Tannock, 1988). Gerade die Responsivität der Bezugspersonen ist jedoch ein guter Prädiktor für die weitere globale und sprachliche Entwicklung (Yoder & Warren, 1999). Kinder, deren Mütter die Kommunikationsversuche ihres Kindes responsiv aufnahmen und mit ihrem sprachlichen Angebot daran anknüpften, wiesen einen höheren Sprachentwicklungsstand auf als Kinder, deren Mütter grundsätzlich wenig auf die kindlichen Äußerungen reagierten. Aber auch im Vergleich zu Müttern, die viel mit ihrem Kind sprachen und oft Dinge benannten, wiesen die Kinder, deren Mütter sich durch eine besonders hohe Responsivität ihrem Kind gegenüber auszeichneten, bessere nonverbale und verbale Fähigkeiten auf (Mahoney et al., 1988). Für Kleinkinder mit einer isolierten Verzögerung in den sprachlichen Fähigkeiten (sog. Late Talkers) haben sich Frühinterventionsansätze, bei denen die Eltern lernen sich responsiver und kindorientierter in der Interaktion und Kommunikation zu verhalten, als erfolgreich erwiesen (Buschmann et al., 2009 b, c; Girolametto et al., 1996; Möller, 2008). In verschiedenen Studien zeigte sich, dass durch die Verhaltensänderung der Mütter (u. a. Herstellen von gemeinsamer Aufmerksamkeit, dem Kind mehr Zeit zum Antworten lassen, Verwendung weniger komplexer Sätze) die sprachliche Entwicklung der Kinder beschleunigt werden konnte. Im Vergleich zu unbehandelten Kontrollkindern wiesen sie in den Nachuntersuchungen im Mittel einen größeren und differenzierteren Wortschatz auf und benutzten mehr Wortkombinationen (im Überblick v. Suchodoletz, 2009). Vergleichbare Ansätze für Kleinkinder mit globalen Entwicklungsstörungen unterschiedlicher Genese existieren bisher vor allem im angloamerikanischen Raum. Das bekannteste Programm ist das „Hanen Program - It takes two to talk“ (Girolametto & Weitzman, 2006), welches sowohl für Eltern von sprachentwicklungsverzögerten Kleinkindern und Vorschulkindern mit spezifischer Sprachentwicklungsstörung als auch für Eltern von Kindern mit globaler Entwicklungsstörung bis zum Alter von fünf Jahren konzipiert und wissenschaftlich evaluiert ist. Ein weiterer im angloamerikanischen Raum verbreiteter Ansatz ist das „Responsive Education/ Prelinguistic Milieu Teaching“ (RE/ PMT; Warren et al., 2006), in welchem eine kindzentrierte Therapie mit einer intensiven Elternberatung kombiniert wird. In den Studien von Yoder & Warren (1998, 1999, 2002) und Fey (2006) konnte eine kurz- und mittelfristige Effektivität dieses Ansatzes für Kin- 54 Anke Buschmann, Bettina Jooss FI 2/ 2010 der mit leichter bis mittlerer mentaler Retardierung einschließlich Down-Syndrom Kindern nachgewiesen werden. Deutlich wurde aber auch, dass gerade bei Kindern, die in ihrem Verhalten bisher eher passiv waren und wenig kommunikative Initiativen gezeigt hatten, der Erfolg davon abhing, ob ein systematisches Interaktionstraining der Eltern erfolgt war. Wie eine Studie von Mahoney et al. (1998) zeigt, hängt die Effektivität von Frühinterventionsprogrammen davon ab, inwieweit der Interaktionsstil der Mütter verändert werden kann, d. h. vom Ausmaß der Responsivität der Mütter ihrem Kind gegenüber. Im deutschsprachigen Raum findet die frühe Sprachanbahnung bei Kindern mit globaler Entwicklungsstörung zumeist im Kontext der Frühförderung statt. Die Eltern werden in der Regel therapiebegleitend beraten. Somit sind die Intensität der Elternberatung sowie die inhaltliche und methodisch-didaktische Gestaltung von der fachlichen Ausrichtung der jeweiligen Therapeutin abhängig. Ein sprachtherapeutischer Ansatz (Schelten- Cornish & Wirts, 2008), auch für Kinder mit Behinderungen konzipiert, ist das FiSchE Konzept (s. Schelten-Cornish, 2008). In diesem wird die individuelle Elternanleitung im Sinne eines videogestützten Wahrnehmungstrainings explizit in die Sprachtherapie des Kindes mit eingeschlossen. Ein Nachweis der Effektivität dieses Ansatzes liegt bisher allerdings nicht vor. Elternzentrierte Gruppenansätze, in welchen eine frühe und gezielte Kommunikationsförderung und Sprachanbahnung für Kinder mit Behinderungen im Fokus steht, existieren im deutschsprachigen Raum dagegen bisher nicht. 3. Adaptation des Heidelberger Elterntrainings für Kinder mit globaler Entwicklungsstörung Das „Heidelberger Elterntraining zur frühen Sprachförderung“ (Buschmann, 2009 a), ursprünglich als ein Gruppenprogramm für Eltern von Late Talkers konzipiert und evaluiert (Buschmann et al., 2009 b, c), wurde speziell an die Bedürfnisse von Eltern angepasst, deren Kleinkinder eine globale Entwicklungsstörung mittlerer bis schwerer Ausprägung aufweisen, begleitet von deutlichen Defiziten im kommunikativ-sprachlichen Bereich. 3.1 Ziele und Inhalte Das „Heidelberger Elterntraining zur frühen Sprachförderung bei Kindern mit allgemeiner Entwicklungsstörung“ ist ein systematisches sprachbasiertes Interaktionstraining und zielt darauf, die engsten Bezugspersonen in ihrer Kompetenz als wichtigste Kommunikationspartner des Kindes zu stärken und zu einer responsiven Interaktion und Kommunikation zu befähigen. Eltern oder andere Bezugspersonen lernen die Kommunikationssignale ihres Kindes zu erkennen und aufzugreifen. Sie erarbeiten interaktiv die Vorteile eines frühen Einsatzes von lautsprachunterstützenden Gebärden und üben deren Anwendung. Sie werden für Möglichkeiten der gezielten Sprachförderung in unterschiedlichen Alltagssituationen sensibilisiert und lernen das Anschauen von Bilderbüchern sowie das gemeinsame Spiel optimal zur Sprachförderung zu nutzen. Bei den Kindern sollen das Interesse an Kommunikation und Sprache geweckt werden und sowohl die vorsprachlichen als auch die rezeptiven und expressiven Sprachfähigkeiten verbessert werden. Das Training basiert in seiner Grundstruktur auf dem Originalprogramm für Eltern von Late Talkers (Buschmann, 2009 a), d. h. es zeichnet sich ebenfalls durch eine klare Struktur und Gliederung sowie aufeinander aufbauende Trainingsbausteine aus. Im Vordergrund stehen das gemeinsame Erarbeiten von Wissen anhand von Videoillustrationen, der Austausch in der Gruppe sowie das intensive Üben sprachförderlicher Verhaltensweisen im Training und zu Hause. FI 2/ 2010 Kommunikationsförderung und Sprachanbahnung 55 Im Unterschied zum Originalprogramm liegt in der adaptierten Version für Eltern von Kindern mit globaler Entwicklungsstörung der Schwerpunkt auf der Sensibilisierung der Bezugspersonen für den Einsatz von lautsprachunterstützenden Gebärden und dem aktiven Üben dieser in der Kommunikation mit dem Kind. Des Weiteren findet ein zusätzlicher Termin zur videogestützten Individualberatung statt. Im Folgenden sind diese Adaptionen ausführlicher dargestellt. Einführung lautsprachunterstützender Gebärden Da wir nicht wissen, inwieweit Kinder mit einer globalen Entwicklungsstörung die Anforderungen des Spracherwerbs langfristig meistern, sollten die Möglichkeiten der Unterstützten Kommunikation, insbesondere die Verwendung lautsprachunterstützender Gebärden, von Beginn an als Brücke zur gesprochenen Sprache genutzt werden. In der Praxis zeigt sich jedoch, dass die frühzeitige Nutzung der UK-Möglichkeiten in der Frühförderung und Sprachtherapie oftmals verpasst wird. Auch für Eltern ist dies häufig ungewohnt. Nicht selten zeigen Eltern Bedenken bezüglich der Verwendung von Unterstützter Kommunikation. Sie fürchten, dass ihr Kind es nicht mehr „nötig“ hätte zu sprechen und der Lautspracherwerb durch die Verwendung von Kommunikationshilfen behindert werde. Die Erfahrungen aus der Unterstützten Kommunikation und die Studien zum „Baby Signing“ zeigen jedoch, dass diese Bedenken unbegründet sind. Meist lernen die Kinder beispielsweise durch die Möglichkeit, sich zusätzlich mit Gebärden auszudrücken, dass Kommunikation Spaß macht und sich lohnt, und nutzen dann auch vermehrt ihre lautsprachlichen Möglichkeiten. Da es keine effektivere Kommunikationsmöglichkeit gibt als zu sprechen, werden die Wörter nach und nach die Gebärden ergänzen bzw. ersetzen, sobald das Kind über die lautsprachlichen Möglichkeiten verfügt. Die Bedenken der Eltern können in der Gruppe gut aufgefangen werden. Häufig gibt es zumindest eine Familie, die bereits positive Erfahrungen mit der Verwendung von Gebärden gesammelt hat, sodass dem Austausch der Eltern an dieser Stelle eine wichtige Bedeutung zukommt. Für die Akzeptanz im Rahmen des Elterntrainings ist zudem die Unterscheidung zwischen alternativen und ergänzenden Kommunikationsformen zentral. Für Kinder, die aufgrund ihrer Erkrankung nicht in der Lage sind, sprechen zu lernen, ist es unerlässlich, andere Kommunikationsformen als Alternative zur Lautsprache zu nutzen. Für Kinder mit Entwicklungsstörungen, die die Sprache deutlich verzögert erwerben, können diese Kommunikationshilfen als Ergänzung zur Lautsprache eingesetzt werden, um eine effektivere Kommunikation zu ermöglichen. Bei jungen Kindern bietet sich insbesondere die Verwendung von Gesten und Gebärden an. Im Rahmen des Trainings hilft den Eltern die Unterscheidung zwischen einer von der Lautsprache unabhängigen, alternativen Gebärdensprache und der Verwendung lautsprachunterstützender Gebärden (LUG). Gebärdenunterstützte Kommunikation (GuK) bzw. lautsprachunterstützendes Gebärden (LUG) unterscheidet sich von der tatsächlichen Gebärdensprache. Die Eltern lernen, dass LUG die gesprochene Sprache unterstützen, nicht ersetzen sollen. Die wichtigsten Wörter (sogenannte Signalwörter) werden begleitend zur Lautsprache gebärdet und damit noch einmal besonders hervorgehoben. LUG werden immer kombiniert mit der gesprochenen Sprache eingesetzt. Sie sollen helfen, die Zeit der fehlenden lautsprachlichen Verständigung zu überbrücken und den Zugang zur gesprochenen Sprache und die Kommunikation zu erleichtern. Im Kasten 1 sind die Vorteile der Verwendung von LUG für Kind und Bezugspersonen im Überblick dargestellt. 56 Anke Buschmann, Bettina Jooss FI 2/ 2010 Im Rahmen des Elterntrainings werden die Eltern zunächst dafür sensibilisiert, wie häufig sie in der alltäglichen Kommunikation unbewusst Gesten und Gebärden einsetzen. Wir nicken, schütteln den Kopf, winken oder legen die Hand ans Ohr, um einer weiter entfernten Person zu zeigen, dass wir sie nicht hören können. Kinder mit Schwierigkeiten im Spracherwerb beginnen teilweise von sich aus selbst entwickelte Gebärden zu nutzen, wenn ihnen die entsprechenden Wörter fehlen. Diese gilt es zu erkennen und aufzugreifen. Um den Eltern den Zugang zur Gebärdenunterstützten Kommunikation zu erleichtern erfolgt der Einstieg im Elterntraining über Finger- und Bewegungsspiele. Bei Finger- und Bewegungsspielen unterstützen wir ganz spontan wichtige Wörter mit Gesten, was jungen Kindern meist sehr viel Spaß bereitet, da es ihnen viel leichter gelingt, die Gesten nachzuahmen, als den Text zu sprechen. Somit geben wir dem Kind die Möglichkeit, sich aktiv zu beteiligen, auch wenn der Text noch lange nicht mitgesprochen werden kann. Ausgehend von der vertrauten Situation der Sprachspiele wird dann der Transfer von Gebärden auf alltägliche Kommunikationssituationen wie z. B. beim Spielen, beim Buchanschauen, bei der Körperpflege, beim Essen usw. angebahnt. Individualtermin Aufgrund der Heterogenität der Störungsbilder in der Gruppe der Kinder mit globaler Entwicklungsstörung nimmt die Einzelsitzung mit Eltern und Kind einen hohen Stellenwert im Elterntraining ein. Der Einzeltermin dient der Anpassung der in den Gruppensitzungen vermittelten Strategien an die Bedürfnisse der einzelnen Familien. Er dient dazu, individuelle Umsetzungsfragen zu klären und unterstützt die Generalisierung der sprachförderlichen Strategien auf vielfältige Situationen. Die Videosupervision einer gemeinsamen Bilderbuch- und Freispielsituation von Bezugsperson und Kind unterstützt in hohem Maße die Selbstreflexion der Eltern und gibt ihnen Sicherheit in der Anwendung lautsprachunterstützender Gebärden und dem Einsatz gezielter Sprachlehrstrategien. Durch die sich anschließende Demonstration des Trainingsleiters im Rahmen eines Freispiels oder dem Anschauen eines Bilderbuches bietet sich den Eltern die Möglichkeit, am Modell des Trainers in einer konkreten Interaktionssituation mit dem eigenen Kind zu lernen. Vorteile des einsatzes von LuG für die eltern-kind-kommunikation: Aufseiten des Kindes: • Erweitert die Kommunikationsmöglichkeiten • Erhöht den Spaß und das Interesse an der Kommunikation • Wird leichter verstanden, da die oftmals noch unspezifischen Lautäußerungen des Kindes häufig mehrere Bedeutungen haben • Reduziert kommunikative Misserfolge • Integration mehrerer Sinnesebenen (visuelle, sprachlich-auditive, taktil-kinästhetische Wahrnehmung) • Erleichtert dem Kind das Sprachverständnis • Fokussiert die Aufmerksamkeit; durch Blickkontakt auch vermehrte Aufmerksamkeit auf Gesicht und Artikulation Aufseiten der Bezugspersonen: • Erleichtert es, das Kind zu verstehen • Bietet die Möglichkeit, die Gebärde des Kindes lautsprachlich zu begleiten und damit Sprache für die Dinge anzubieten, die gerade im Fokus des Kindes liegen • Verlangsamung des Sprechtempos • Bietet die Chance zur Hilfestellung (z. B. Handführung) • Reduziert kommunikative Misserfolge • Erhöht den Spaß und das Interesse an der Kommunikation • Erleichtert das soziale Miteinander Kasten 1 FI 2/ 2010 Kommunikationsförderung und Sprachanbahnung 57 Für die Eltern eines in der globalen Entwicklung verzögerten Kindes stellt es eine besondere Herausforderung dar, das Sprachangebot sensitiv an die Möglichkeiten ihres Kindes anzupassen. Deshalb ist es wichtig, bei diesem Individualtermin das Augenmerk noch einmal gezielt auf den für das Kind optimalen sprachlichen Input zu legen. In Abhängigkeit vom Sprachentwicklungsstand des Kindes kommen dabei die in Kasten 2 dargestellten Sprachlehrstrategien zum Einsatz. 3.2 Methodisch-didaktisches Vorgehen Entscheidend für den Erfolg eines elternzentrierten Ansatzes sind ein strukturiertes und gezieltes Vorgehen in der Wissensvermittlung sowie eine interaktive Erarbeitung des Wissens unter aktivem Einbezug der elterlichen Kompetenzen. Damit die Eltern rasch Handlungskompetenz erwerben und sich sicher in der Anwendung der neu gelernten Strategien fühlen, ist ein praxisorientiertes Vorgehen, welches Methoden wie den Einsatz von Videoillustration und aktivem Rollenspiel verbunden mit häuslichem Üben unter Videosupervision nutzt, entscheidend. Die Arbeit in der Kleingruppe, wie von Ritterfeld (1999) im Rahmenkonzept zur „Pragmatischen Elternpartizipation“ vorgeschlagen, hat sich dabei besonders bewährt. Im Folgenden werden die wesentlichen methodisch-didaktischen Bestandteile Arbeiten in der Kleingruppe, Rollenspiel, häusliches Üben und Videosupervision näher beschrieben. Arbeit in Eltern-Kleingruppen Die Arbeit in Kleingruppen bietet zahlreiche Vorteile gegenüber der klassischen Einzelberatung von Eltern. Einerseits sind insbesondere Eltern von Kindern mit globaler Entwicklungsstörung sehr am Austausch mit anderen betroffenen Familien interessiert, da das Knüpfen sozialer Kontakte meist erschwert ist. Der Austausch in der Gruppe trägt zudem dazu bei, dass sich die Eltern nicht allein mit dem Problem fühlen, und wirkt somit der sozialen Isolation entgegen. Andererseits können in der Kleingruppe die Kompetenzen der Eltern optimal genutzt werden, denn sprachförderliche Verhaltensweisen können gemeinsam erarbeitet und in Kleingruppen aktiv geübt werden. Insbesondere dieses aktive Üben verbunden mit persönlichem Feedback von anderen Teilnehmern ist zentral für die Verhaltensänderung der Eltern und erleichtert den Transfer der sprachförderlichen Verhaltensweisen in den Familienalltag. Einsatz von Rollenspielen Rollenspiele stellen im „Heidelberger Elterntraining“ das Bindeglied zwischen dem anhand einer Videoillustration erarbeiteten neuen Kommunikationsverhalten und Sprachan- Kasten 2 sprachlehrstrategien bei unterschiedlichem sprachentwicklungsstand Kind setzt eine Zeigegeste ein - Benennen und Einführen einer Gebärde K: zeigt auf die Katze. E: „Oh, die Katze. Miau.“ Gebärde für Katze Kind verwendet eine Gebärde - Imitation und Benennen K: Gebärde für Katze. E: Gebärde für Katze. „Eine Katze. Miau.“ Kind produziert eine Lautäußerung - Imitation und Weiterführung K: „Miau“. E: „Miau. Da sitzt die Katze.“ Kind spricht ein Wort - Bestätigendes Aufgreifen und ggf. Erweitern K: „Katze“. E: „Genau, da ist die Katze.“ „Schau, die Katze schläft.“ Kind produziert eine fehlerhafte Äußerung - Korrektives Feedback K: „Datze.“ E: „Da sitzt die Katze.“ 58 Anke Buschmann, Bettina Jooss FI 2/ 2010 gebot und der aktiven Umsetzung zu Hause mit dem Kind dar. Sie kommen sowohl bei der Erarbeitung der optimierten Bilderbuch- Situation als auch des gemeinsamen Spiels zum Einsatz. Dabei werden die Rollenspiele stets in einer Kleingruppe von 2 - 3 Personen durchgeführt. Im Rollenspiel haben die Teilnehmer einerseits die Möglichkeit, die neu gelernten Strategien in einem vertrauten Rahmen auszuprobieren und direktes Feedback bezüglich der Umsetzung zu erhalten; andererseits können die Teilnehmer die Perspektive wechseln, indem sie die Rolle des Kindes einnehmen und so direkt erleben und fühlen, wie sich eine Verhaltensänderung der Bezugsperson auswirkt. Des Weiteren haben sie die Möglichkeit, am Modell der anderen Teilnehmer zu lernen. Rollenspiele stellen jedoch für den Trainingsleiter eine Herausforderung dar. Denn die Durchführung verlangt ein hohes Maß an methodischem Können, weshalb in der Trainerausbildung ein Schwerpunkt auf diese Methode gelegt wird. Häusliches Üben Eine zentrale Rolle spielt das häusliche Üben, d. h. das bewusste Ausprobieren der gelernten Strategien mit dem Kind selbst. Aus diesem Grund erhalten die Teilnehmer am Ende jeder Sitzung eine spezifische Aufgabe für die Zeit zwischen den Sitzungen. Die Erfahrungen diesbezüglich werden zu Beginn jeder Folgesitzung aufgegriffen und ggf. gemeinsam zusätzliche Anpassungsmöglichkeiten an die individuelle Situation einer jeden Familie gesucht. Zu jeder Sitzung erhalten die Teilnehmer umfangreiches und anschaulich dargestelltes Begleitmaterial zur Vertiefung der Inhalte. Videosupervision Ab der fünften Sitzung nimmt die Analyse einer im häuslichen Umfeld von den Teilnehmern aufgezeichneten 3 - 5minütigen Interaktionssituation (z. B. eine Bilderbuch- oder Spielsituation von Mutter/ Vater und Kind) einen großen Stellenwert ein. Diese Interaktionsanalyse geschieht innerhalb der Gruppe, erfolgt anhand bestimmter vorher festgelegter Kriterien und wird vom Trainingsleiter gut geführt. Das Hauptaugenmerk liegt auf der Beobachtung und Rückmeldung von bereits gut umgesetzten sprachförderlichen Verhaltensweisen. Dieses positive Feedback von anderen Teilnehmern und dem Trainingsleiter ist wichtig für das weitere Lernen und führt zu mehr Sicherheit im sprachlichen Umgang mit dem Kind. Daneben erhalten die Eltern weitere Anregungen zur individuellen Feinabstimmung ihres Sprachangebots an den sprachlich-kommunikativen Entwicklungsstand ihres Kindes. Durch die Analyse eigener Videosequenzen werden die Eltern zu einer verstärkten Reflektion ihres sprachliches Verhaltens angehalten, wodurch sie in die Lage versetzt werden, ihre Kommunikation mit dem Kind und das Sprachangebot noch weiter zu optimieren. Ein weiterer Vorteil kommt durch die Analyse in der vertrauten Gruppe zustande. Die Teilnehmer erhalten im Sinne des Modelllernens Gelegenheit, aus dem Interaktionsbeispiel der anderen zu lernen. Rahmenbedingungen Das „Heidelberger Elterntraining zur frühen Sprachförderung bei Kindern mit allgemeiner Entwicklungsstörung“ findet in der Regel begleitend zur kindzentrierten Therapie statt. Es ist für eine Kleingruppe von maximal 10 Teilnehmern konzipiert. Das Training enthält sieben Gruppensitzungen im zweiwöchigen Abstand sowie einen Einzeltermin mit Eltern und Kind zur videogestützten Interaktionsberatung. Zur Sicherung des Langzeiteffekts findet nach etwa einem halben Jahr ein Nachschulungstermin statt. Es können sowohl Elternpaare als auch ein Elternteil oder andere Bezugspersonen teilnehmen. Im Vorfeld des Trainings steht eine diagnostische Abklärung, welche eine Beurteilung des globalen Entwicklungsstands einschließlich der kognitiven Leistungen des Kindes (z. B. mittels BSID-II, Reuner et al., 2007), FI 2/ 2010 Kommunikationsförderung und Sprachanbahnung 59 eine differenzierte Überprüfung der sprachlich-kommunikativen Fähigkeiten (z. B. EL- FRA 1, Grimm, 2000; SETK-2, Grimm, 2000) sowie eine Abklärung des Hörvermögens enthält. Hinzu kommt eine videogestützte Beurteilung der Interaktion zwischen Bezugsperson und Kind anhand einer Bilderbuch- oder Spielsituation. In einem individuellen Vorgespräch werden die Eltern über Inhalte und Ziele sowie die Organisation des Elterntrainings aufgeklärt. Durch die abschließende Nachuntersuchung der Kinder können die Entwicklungsfortschritte beurteilt und, falls notwendig, weitere Therapiemaßnahmen eingeleitet werden. Zielgruppe Konzipiert ist das Training für Eltern oder andere Bezugspersonen von Kindern mit globaler Entwicklungsstörung mittlerer bis schwerer Ausprägung im Altersbereich von zwei bis fünf Jahren. Dabei ist weniger das chronologische Alter der Kinder als vielmehr der Entwicklungsstand der sprachlich-kommunikativen Fähigkeiten entscheidend. Es können sowohl Eltern von Kindern, die sich auf einer vorsprachlichen Entwicklungsstufe befinden, als auch Eltern von Kindern, die bereits Einzelwörter oder erste Wortkombinationen bilden, teilnehmen. In Frage kommen Kinder mit einer globalen Entwicklungsstörung im Rahmen genetischer Erkrankungen (wie Down-Syndrom, Williams-Beuren-Syndrom, Fragiles-X-Syndrom), Stoffwechsel- oder neurologischer Störungen sowie Kinder mit einer Entwicklungsstörung unklarer Genese. Wenig Erfahrung besteht bisher in der Anwendung bei Kindern mit Störungen aus dem autistischen Formenkreis und Kindern mit schweren Bewegungsstörungen. 4. Evaluationsstudie Im Rahmen einer randomisiert kontrollierten Studie wird seit Frühjahr 2009 in Kooperation mit dem Sozialpädiatrischen Zentrum des Universitätsklinikums Heidelberg und unterstützt von der Günter-Reimann-Dubbers- Stiftung die Wirksamkeit des Elterntrainings für die Subgruppe der Kinder mit Trisomie 21 überprüft. Der Abschluss der Studie ist für 2011/ 2012 geplant. Studiendesign und Stichprobe Als Studiendesign wurde ein Prä-Post-Kontrollgruppenvergleich gewählt. Die randomisierte Zuweisung zu Interventions- und Wartekontrollgruppe erfolgt per Losverfahren nach Abschluss der Prädiagnostik von jeweils 10 - 12 Kindern. Die Nachuntersuchung wird etwa sechs Monate danach durchgeführt. Die Untersucher sind verblindet, d. h. weder über die Vortestergebnisse noch die Gruppenzugehörigkeit des jeweiligen Kindes informiert. Nach Abschluss der Nachuntersuchung erhalten auch die Eltern der Wartekontrollgruppe die Möglichkeit, kostenlos am Elterntraining teilzunehmen. Zur Rekrutierung der Familien wurden neben Frühförderstellen, Sozialpädiatrischen Zentren und niedergelassenen Kinderärzten auch Selbsthilfegruppen angeschrieben, ausführlich über das Projekt informiert und um Weitergabe der Informationsbriefe an Eltern von Kindern mit Down-Syndrom gebeten. Alle Familien nehmen freiwillig an der Evaluationsstudie teil. Geplant ist die Aufnahme von insgesamt 30 Familien mit Kindern im Alter von 26 bis 36 Lebensmonaten (15 Kinder in der Interventionsgruppe, 15 Kinder in der Wartekontrollgruppe). Als Einschlusskriterium gilt eine deutlich verzögerte Sprachentwicklung, erfasst über den Untertest „Produktiver Wortschatz“ des Elternfragebogens ELFRA-2. In die Studie aufgenommen werden nur einsprachig deutsch aufwachsende Kinder mit einem aktiven Wortschatz von weniger als 50 Wörtern. 60 Anke Buschmann, Bettina Jooss FI 2/ 2010 Untersuchungsmethoden Die standardisierte Prädiagnostik findet an zwei jeweils einbis zweistündigen Terminen statt. Zur Beurteilung des aktuellen Sprachentwicklungsstandes wird der Sprachentwicklungstest für zweijährige Kinder SETK-2 (Grimm, 2000) durchgeführt und die Spontansprache sowie nonverbales Kommunikationsverhalten (u. a. Einsatz lautsprachunterstützender Gebärden) anhand einer Bilderbuchsituation erfasst. Zur Auswertung der Untertests zur Sprachproduktion des SETK-2 werden im Rahmen dieser Studie neben den aktiv produzierten Wörtern auch die Produktion von adäquaten Lautmalereien und der Einsatz von Gesten/ Gebärden berücksichtigt. Des Weiteren erfolgt bei jedem Kind eine standardisierte Überprüfung des kognitiven Entwicklungsstandes anhand der kognitiven Skala der Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Third Edition (Bayley, 2006). Mit dieser werden Problemlösefähigkeiten, Wahrnehmungsorganisation, Gedächtnisleistungen, Klassifikation sowie numerische und sprachliche Konzepte erfasst. Anhand eines Fragebogens und eines halbstandardisierten Interviews werden anamnestische und soziodemografische Daten erhoben. Hierzu gehören Angaben zu Schwangerschaft, Geburt, Entwicklung des Kindes in den ersten beiden Lebensjahren und zur Anzahl bisheriger Mittelohrentzündungen sowie schwerwiegenderen Erkrankungen des Kindes. Erfasst werden zudem die Schulbildung und der Beschäftigungsstatus der Eltern, die Anzahl der Kinder und die Position in der Geschwisterreihe. Außerdem werden die Art und Anzahl bereits erfolgter Therapie- und Fördermaßnahmen erhoben sowie der Einsatz von lautsprachunterstützenden Gebärden erfragt. Die Bilderbuchsituation im Rahmen der Prädiagnostik dient ebenfalls der Beurteilung des elterlichen Kommunikationsverhaltens. Neben der Erfassung formal-sprachlicher Variablen (wie mittlere Äußerungslänge, Anzahl verschiedener Wörter, Verwendung von Lautäußerungen und LUG) werden die dialogische Qualität und Responsivität anhand der gezielten Sprachlehrstrategien (z. B. Imitation, korrektives Feedback) und des Fragestils (z. B. Offene Fragen, Quizfragen) beurteilt. Die Postdiagnostik erfolgt an einem einstündigen Termin ebenfalls standardisiert. Es kommt erneut der Elternfragebogen ELFRA-2 zur Erfassung des aktiven Wortschatzes und der Bildung von Sätzen zum Einsatz. Der SETK-2 wird wiederholt durchgeführt und die Bilderbuchsituation zur Beurteilung der Spontansprache sowie des kindlichen und elterlichen Kommunikationsverhaltens genutzt. 5. Umsetzung in der Praxis Die Erfahrung zeigt, dass in Einrichtungen, in denen viele Familien mit behinderten Kindern betreut werden, wie Frühförderstellen, Sozialpädiatrischen Zentren oder integrativen Kindergärten, die Umsetzung dieses Konzepts sehr gut gelingt. Dazu tragen folgende Punkte wesentlich bei: 1. Das Elterntraining wird von erfahrenen Fachkräften aus den Bereichen der Sprachtherapie oder Frühförderung durchgeführt, welche im Rahmen einer zertifizierten Fortbildung mit den Methoden und der Didaktik des „Heidelberger Elterntrainings“ intensiv vertraut gemacht und supervidiert wurden. 2. Ein detailliertes Trainermanual und die Bereitstellung der für das Training notwendigen Arbeitsmaterialien ermöglichen eine rasche Einarbeitung und eine professionelle Umsetzung in die Praxis. 3. Der Zeitpunkt für das Angebot eines Elterntrainings zur Kommunikations- und Sprachförderung im Alter von zwei bis fünf Jahren scheint günstig. Zu diesem Alterszeitpunkt haben viele Kinder die wichtigsten motorischen Meilensteine erreicht und der elterliche Fokus rückt von der Förderbedürftigkeit der motorischen Entwicklung auf die Erweiterung der sprachlichkommunikativen Kompetenzen. FI 2/ 2010 Kommunikationsförderung und Sprachanbahnung 61 Literatur Bayley, N. (2006): Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Third Edition (Bayley III). San Antonio: Psychological Corporation Buschmann, A. (2009 a): Heidelberger Elterntraining zur frühen Sprachförderung. Trainermanual. München: Urban & Fischer bei Elsevier Buschmann. A., Jooss, B. & Pietz, J. (2009 b): Strukturierte Elternanleitung zur frühen Sprachförderung bei Late Talkers: Zur Effektivität des „Heidelberger Elterntrainings“. Kinderärztliche Praxis, 6, 404 - 414 Buschmann. A., Jooss, B., Rupp, A., Feldhusen, F., Pietz, J. & Philippi, H. (2009 c): Parent-based language intervention for two-year-old children with specific expressive language delay: a randomised controlled trial. Archives of Diseases in Childhood. 94, 110 - 116 Fey, M. E., Warren, S. F., Brady, N., Finestack, L., Bredin-Oja, S. L., Fairchild, M., Sokol, S. & Yoder, P. J. (2006): Early effects of responsivity education/ prelinguistic milieu teaching for children with developmental delays and their parents. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 49, 526 - 547 Girolametto, L. E. & Weitzman, E. (2006): It takes two to talk - The Hanen Program for Parents: Early language intervention through caregiver training. In R. McCauley & M. Fey (Eds.): Treatment of language disorders in children (pp. 77 - 103). Baltimore: Brookes Girolametto, L. E., Pearce, P. & Weitzman, E. (1996): Interactive focused stimulation for toddlers with expressive vocabulary delays. 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FRIZ I FRÜHINTERVENTIONSZENTRUM Felix-Wankel-Str. 6 D-69126 Heidelberg E-Mail: buschmann@fruehinterventionszentrum.de jooss@fruehinterventionszentrum.de