eJournals Frühförderung interdisziplinär 30/1

Frühförderung interdisziplinär
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0721-9121
Ernst Reinhardt Verlag, GmbH & Co. KG München
11
2011
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Frühförderung und Psychomotorik - erfolgreiche Integration und feste Koalition

11
2011
Gerhard Neuhäuser
Als Maßnahmen, die der kindlichen Entwicklung förderlich sind und sie in vielfältiger Weise anregen bzw. unterstützen, gehören Frühförderung und Psychomotorik heute zu den wichtigen Angeboten im Rahmen von Frühen Hilfen. Ausgehend von unterschiedlichen Konzepten kam es dabei zu einer sinnvollen Integration und es entstand eine fruchtbare Koalition, sich zu ergänzen, aber auch zu differenzieren. Sowohl in der Diagnostik wie bei den therapeutischen und fördernden Maßnahmen wird das interdisziplinäre Vorgehen wirksam unterstützt. Dies ist am Beispiel der Aufmerksamkeitsdefizit-(Hyperaktivitäts-)Störung (AD(H)S) sowie an der Kombination bzw. Abgrenzung pädagogischer und therapeutischer Anteile bei individuell indizierten interdisziplinären Hilfen für Kind und Familie zu zeigen.
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48 Frühförderung interdisziplinär, 30. Jg., S. 48 -58 (2011) DOI 10.2378/ fi2011.art05d © Ernst Reinhardt Verlag ORIGINALARBEIT Frühförderung und Psychomotorik - erfolgreiche Integration und feste Koalition Gerhard Neuhäuser Zusammenfassung: Als Maßnahmen, die der kindlichen Entwicklung förderlich sind und sie in vielfältiger Weise anregen bzw. unterstützen, gehören Frühförderung und Psychomotorik heute zu den wichtigen Angeboten im Rahmen von „Frühen Hilfen“. Ausgehend von unterschiedlichen Konzepten kam es dabei zu einer sinnvollen Integration und es entstand eine fruchtbare Koalition, sich zu ergänzen, aber auch zu differenzieren. Sowohl in der Diagnostik wie bei den therapeutischen und fördernden Maßnahmen wird das interdisziplinäre Vorgehen wirksam unterstützt. Dies ist am Beispiel der Aufmerksamkeitsdefizit-(Hyperaktivitäts-)Störung (AD(H)S) sowie an der Kombination bzw. Abgrenzung pädagogischer und therapeutischer Anteile bei individuell indizierten interdisziplinären Hilfen für Kind und Familie zu zeigen. Schlüsselwörter: Frühförderung, Frühe Hilfen, Psychomotorik, psychomotorische Übungsbehandlung, AD(H)S, Diagnostik, Therapieindikation Early Intervention and Psychomotor Activities: Successful Integration and Coalescence Summary: To support and enhance developmental processes in children early intervention and psychomotor activities are important in approaching „early aid“. From different historical roots but by similar concepts useful integration and successful coalescence came into existence and have proved to be supportive in various ways. For diagnostic procedures as well as in therapeutic measures different perspectives are advantageous and important to realize transdisciplinary cooperation. This can be shown by diagnosing attention-deficit-(hyperactivity-)syndrome (AD(H)S) and by integrating or separating educational from therapeutic measures, to plan and implement individual help for children and their families. Keywords: Early intervention, early aid, psychomotor activities, AD(H)S, diagnosis, indication for therapy Historische Vorbemerkungen Z ur raschen und bald flächendeckenden Ausbreitung der Frühfördereinrichtungen kam es besonders nach einer wegweisenden Studientagung der Bundesvereinigung Lebenshilfe „Frühe Hilfen - Wirksamste Hilfen“, die 1974 in Gelsenkirchen stattfand. Bedeutsam war dafür nicht zuletzt die Erkenntnis, dass die bis dahin stark medizinisch ausgerichtete, vorwiegend krankengymnastisch bzw. physiotherapeutisch orientierte Betreuung von „Risikokindern“ bzw. von Patienten mit Bewegungsstörungen in sogenannten CP-Ambulanzen als unzureichend angesehen und nach einer Erweiterung der unterstützenden Möglichkeiten für Kind und Familie gesucht wurde. Im Rahmen einzelner interdisziplinärer Aktivitäten der Lebenshilfe, zum Beispiel in Bonn (Ingeborg Thomae 1976) oder in Erlangen (Ferdinand Klein 1979) war dies bereits realisiert und hatte sich 49 FI 1 / 2011 Frühförderung und Psychomotorik als „Hausfrühförderung“ bewährt. In Köln befasste sich die von Siglinde Kunert gegründete Forschungsgemeinschaft „Das körperbehinderte Kind“ auch mit den Möglichkeiten der frühen Förderung (1976). So gelang es dann rasch, die erforderlichen methodischen Voraussetzungen für eine bis dahin kaum vorhandene Frühpädagogik wenigstens in Ansätzen zu erarbeiten, um bei Kindern in den ersten Lebensjahren schwach ausgebildete oder fehlende Fähigkeiten anzuregen bzw. zu „fördern“ (Speck 1977; Speck und Warnke 1983). Bald kam es, wohl als Reaktion auf eine offensichtlich einseitige Kindorientierung und wirksam angeregt durch motivierende Ausführungen von Hans-Georg Schlack (1989), zu einem Paradigmenwechsel: Nicht nur das Kind mit einer Entwicklungsstörung sollte im Mittelpunkt stehen, vielmehr sind seine Eltern, sein Beziehungsnetzwerk und Umfeld zumindest in gleicher Weise zu berücksichtigen: Die stets notwendige Familienorientierung der Frühförderung ergänzt damit überzeugend und sinnvoll ihre übrigen Grundlagen, Interdisziplinarität, Mobilität und Ganzheitlichkeit (Thurmair und Naggl 2007; Leyendecker 2008). Enge Beziehungen zwischen Bewegen und Wahrnehmen, Denken und Handeln sind seit Langem bekannt, und ihre Bedeutung ist in verschiedenen Zusammenhängen immer wieder herausgestellt worden: Der Kinderpsychiater August Homburger (1926) hat dabei vom „Bewegungsgesamt“, der Psychosomatiker Victor von Weizsäcker (1940) anschaulich vom „Gestaltkreis“ gesprochen, um die Wechselwirkungen zu charakterisieren. Im Rahmen der Jugendbewegung zu Beginn des letzten Jahrhunderts gab es viele Anregungen, Motorik und Erlebnisfähigkeit zu erweitern, um zur Entwicklung eines besseren Körpergefühls bzw. Selbstbewusstseins beizutragen. Die engen Beziehungen zwischen körperlichen und seelischen Funktionen, u. a. von der Rhythmikerin Charlotte Pfeffer (1958) als Psychomotorik bezeichnet, wurden in verschiedenen Initiativen genutzt, um vielfältige Wirkungen im Rahmen pädagogischer oder therapeutischer Bemühungen zu erzielen. Das Verdienst von Helmut Hünnekens und Ernst J. Kiphard war es, dieses psychomotorische Prinzip in die klinische Praxis der Kinder- und Jugendpsychiatrie zu übertragen (1960; 1970): Ausgehend von der Beobachtung, dass motorische Auffälligkeiten bei Kindern mit Verhaltensstörungen und psychischen Problemen recht häufig vorkommen, entwickelten Kiphard und seine Schule auch verschiedene Methoden zum Nachweis der oft vorhandenen Koordinationsschwächen, z. B. den Trampolin- oder den Körperkoordinations-Test (1972; 1974), und erweiterten stetig das psychomotorische Angebot durch kreative und motivierende Vorschläge (siehe Zimmer 1999). Die „psychomotorische Übungsbehandlung“ erwies sich als eine erfolgreiche therapeutische bzw. pädagogische Methode und fand rasch eine weite Verbreitung bzw. Differenzierung als Mototherapie bzw. Motopädagogik. Im Rahmen der Bewegungswissenschaft Motologie, die als eigener Studiengang an der Philipps-Universität in Marburg etabliert wurde (siehe Schilling 2001), konnten wichtige theoretische Grundlagen erarbeitet werden, die über eine zunächst handlungstheoretische Perspektive hinaus den Horizont erweiterten (Mattner 1987; Hammer 2001; Seewald 2007). Zunehmend häufig wurden und werden in psychomotorische Aktivitäten nicht nur Kinder, sondern auch Eltern und weitere Beziehungspersonen einbezogen; es gibt damit soziale Erlebnisse, die im gegenseitigen Miteinander und bei gemeinsamer Bewegung auf verschiedene Verhaltensbereiche wirken. So ist es nicht verwunderlich, dass nach erfolgreicher Integration bald eine fruchtbare Koalition zwischen Frühförderung und Psychomotorik geschlossen werden konnte, nicht zuletzt angeregt und begünstigt 50 FI 1 / 2011 Gerhard Neuhäuser durch die jeweils unverzichtbare interdisziplinäre Sicht- und Arbeitsweise. Man darf heute feststellen, dass sich Psychomotorikgruppen bzw. Mototherapie in vielen Frühförderstellen als ein festes Angebot der Hilfen für Kinder mit manifesten oder drohenden Behinderungen und ihre Familien bewährt haben. Diagnostik als Voraussetzung und Grundlage für Frühförderung und für Psychomotorik Die alte medizinische Regel, „vor die Therapie haben die Götter die Diagnose gesetzt“, gilt unverändert, auch wenn es immer wieder Bestrebungen gibt, sie anzuzweifeln oder gar auszuhebeln, zum Beispiel mit dem Argument, was eine Diagnose bei Kindern mit Entwicklungsstörungen oder Behinderungen denn nütze, ob man sie wirklich brauche, wenn es doch keine Behandlung im eigentlichen Sinn gebe, also Heilung nicht zu erreichen sei. Diagnostizieren heißt nach dem griechischen Wort „durchblicken“: Ein Problem soll erfasst und genau analysiert werden, um die stets drängende Frage nach seiner Ursache zu beantworten und erforderliche Konsequenzen zur Abhilfe oder Besserung abzuleiten. Das gilt im medizinischen Bereich, aber auch in vielen psychologischen und (sozial)pädagogischen Situationen: Mit der Diagnose soll erreicht werden, die spezielle Problemkonstellation möglichst umfassend in den Blick zu bekommen, sie zu „durchschauen“ und dabei beispielsweise die ursächlich bedeutsamen Faktoren zu bestimmen (ätiologische Betrachtung) oder wenigstens eine Vorstellung davon zu bekommen, wie die aktuellen Schwierigkeiten entstanden sind (Klären und Verstehen pathogenetischer Zusammenhänge). Nur dann sind mögliche Maßnahmen der Hilfe begründet zu planen und sinnvoll zu organisieren. In der Frühförderung geht es bei der Vorstellung eines Kindes mit Entwicklungsproblemen zunächst darum, sich beim Erstgespräch einen Eindruck von den drängenden Sorgen der Familie zu verschaffen, die mit dem Schicksal konfrontiert ist, ein behindertes oder von Behinderung bedrohtes Kind zu haben, die Rat, Unterstützung, Begleitung sucht. Es muss dann mit einer mehr oder weniger gut strukturierten Anamnese versucht werden, genaue und umfassende Informationen über die Entwicklung des Kindes und sein Verhalten, aber auch zur Situation der Familie zu sammeln, besonders deren psychosoziale Situation, ihre Interaktionsmuster, letztlich auch den sozioökonomischen Hintergrund zu erkunden (Thurmair und Naggl 2007). Bei der stets nötigen interdisziplinären Untersuchung müssen, meist gezielt von wichtigen anamnestischen Hinweisen ausgehend, weitere Erkenntnisse gewonnen werden, die als Mosaiksteine zusammengesetzt dann ein Gesamtbild von der Lebenssituation des Kindes und seiner Familie vermitteln, aber auch eine Stellungnahme zu möglichen Ursachen, zur Entstehungsgeschichte und zu absehbaren Perspektiven gestatten. Im Rahmen der dann eingeleiteten interdisziplinären Maßnahmen bei der Frühförderung muss ebenfalls von Zeit zu Zeit eine diagnostische Reflexion erfolgen, um entwicklungsbedingte Veränderungen zu berücksichtigen oder das Vorgehen neuen Bedingungen anzupassen. Ganz ähnlich geht man bei der psychomotorisch orientierten Arbeitsweise in der Motopädagogik bzw. bei der Mototherapie vor - auch hier braucht man die erwähnten Informationen der Anamnese und der Untersuchung, also eine Diagnose, um die individuelle Situation, die Probleme des Kindes und seiner Familie einzuschätzen und zu verstehen. Wird hierbei die Koalition von Frühförderung und Psychomotorik angemessen genutzt, sind verschiedene Problembereiche 51 FI 1 / 2011 Frühförderung und Psychomotorik aus einem jeweils anderen Blickwinkel differenziert zu erfassen und damit die Perspektiven deutlich zu erweitern: Diagnostische Feststellungen werden einander angeglichen, notfalls ergänzt und aufeinander abgestimmt (Neuhäuser 1996). Als ein Beispiel sei die Aufmerksamkeits- Hyperaktivitätsstörung (AD(H)S) angeführt, die heute so häufig und oft wohl vorschnell diagnostiziert wird (Neraal und Wildermuth 2008; Steinhausen et al. 2010), auch im Rahmen der Frühförderung. Als angeblich wesentliches Kriterium genügt nicht, wenn ein Kind unruhig und unkonzentriert ist, dies kann ja viele verschiedene Ursachen haben. Stets ist deshalb zuerst erforderlich, alterstypische Verhaltensweisen im Hinblick auf ihre mögliche Variabilität richtig zu werten und grundsätzlich zu klären, ob wirklich eine „Störung“ vorliegt, für das Kind selbst und/ oder für seine Umgebung (Neuhäuser 2002 a). Auch um der Gefahr einer „Medikalisierung“ bzw. „Medizinisierung“ zu begegnen, muss stets eine klare Diagnose angestrebt werden. In der Differenzialdiagnose sind andere, möglicherweise ebenfalls in Betracht kommende Faktoren sowie sogenannte Komorbiditäten zu berücksichtigen (Tabelle 1). Die Familienanamnese kann einen wichtigen Hinweis geben; denn die Bedeutung genetischer Faktoren beim Entstehen des AD(H)S ist weitgehend unbestritten - nicht selten hört man spontan oder wenn man vorsichtig danach fragt, dass die Eltern mit ähnlichen Schwierigkeiten zu kämpfen hatten. Mitunter sind bei ihnen (noch) Symptome zu beobachten, wobei berücksichtigt werden muss, dass im Erwachsenenalter weniger die Hyperaktivität als wechselnde psychische Probleme (z. B. depressive Reaktionen) im Vordergrund stehen (Krause und Krause 2005). Molekulargenetische Nachweismethoden, also einen „einfachen Test“ gibt es bisher nicht, sodass die Diagnose meist erst nach einer möglichst umfassenden Untersuchung zu stellen ist. Dazu gehört ein dem Alter des Kindes angepasstes Erheben des neurologischen Befundes, vor allem mit der differenzierten Suche nach Koordinations- Differenzialdiagnose: n Über- oder Unterforderung n Schwierige psychosoziale Bedingungen n Neurologische Störung n Posttraumatische Belastungsstörung n Autismus-Spektrum-Störungen n Intelligenzminderung n Bindungsstörungen n Tics n Störungen des Sozialverhaltens Komorbidität: n Bis zu 85 % weitere Störung, bis zu 60 % multiple Komorbidität: n Sehr häufig: externalisierende Störungen (oppositionelles Trotzverhalten, Störung des Sozialverhaltens); n häufig: Angststörung, spezifische Lernstörungen (Lese-Rechtschreib-Schwäche, Rechenstörung), entwicklungsbezogene Koordinationsstörung; n seltener: Depression, Tic-Störung; n selten: Geistige Behinderung, Autismus. Tabelle 1 : Differenzialdiagnose und Komorbidität bei AD(H)S (nach Döpfner und Steinhausen 2010) 52 FI 1 / 2011 Gerhard Neuhäuser störungen im fein- und grobmotorischen Bereich, auch der Nachweis von als „soft signs“ bezeichneten, weniger eindeutigen neurologischen Symptomen (Tabelle 2); verschiedene Studien zeigen, dass es hier enge Zusammenhänge gibt, auch wenn die Frage nach einer kausalen Beziehung nicht beantwortet werden kann. Bereits im Kleinkindalter können aber derartige motorische Auffälligkeiten in Zusammenhang mit Verhaltensproblemen ein früher diagnostischer Hinweis sein (Kastner und Petermann 2010). Neben der anamnestischen Verhaltensanalyse und aufgrund einer genauen Beobachtung des Kindes, nach Möglichkeit in verschiedenen Situationen, können auch Fragebögen zur Anwendung kommen, um vergleichbare Daten zu gewinnen. Ein bewährtes Instrument ist die Conners-Skala für Eltern bzw. für Erzieher, mit der man vor allem das hyperaktive Verhalten vergleichbar beurteilt. Durch geeignete Testverfahren ist der kognitive Entwicklungstand des Kindes zu ermitteln, auch sind die jeweils gegebenen psycho-emotionalen und psycho-sozialen Bedingungen differenziert zu erfassen (Tabelle 3). Letztlich muss die Diagnose AD(H)S das Resultat eines Mosaiks aus verschiedenen, vielfach ungleich gewichteten und nicht immer im Sinn der Testtheorie validen Daten sein - dies zeigt die Problematik einer solchen Schlussfolgerung, die sich nach dem heutigen Stand des Wissens nicht vermeiden lässt (Neuhäuser 2002 a; Steinhausen et al. 2010). Vielfach werden erst aufgrund einer längeren Verlaufsbeurteilung oder nach Gabe von Medikamenten (Methylphenidat u. a.) genauere Aussagen möglich. Dies gilt besonders für das Kleinkind- und Vorschulalter, also im Rahmen der Frühförderung bzw. im Kindergarten, wenn nämlich die Variabilität von „normalen“ Verhaltensweisen besonders stark ausgeprägt ist und Umwelteinflüsse eine große Rolle spielen. Auch im psychomotorischen Arbeitsfeld spielt AD(H)S heute eine wichtige Rolle, zumal durch Bewegung manche Symptome gut zu beeinflussen sind (Passolt 1993; Skrodski und Mertens 2000). Zahlreiche Beobachtungen und praktische Erfahrungen haben erwiesen, dass motivierende, vor allem die Bewegungskoordination ansprechende Aktivin Kopfumfang, Größe, Gewicht; n Dysmorphiezeichen („kleine Anomalien“); n Hirnnervenfunktionen (Augen, Gesicht, Zunge); n Muskeltonus, Kraft, Eigen- und Fremdreflexe, auch „soft signs“; n Koordinative Funktionen: dynamische Koordination beim Gehen, Rennen, Hüpfen; n feinmotorische Fähigkeiten, Fingerbewegungen, Zeichnen. Tabelle 2 : Wichtige neuropädiatrische Befunde bei AD(H)S n Interview, Anamnese, Verhaltensbeobachtung, wenn möglich mit Videoaufzeichnung in verschiedenen Situationen; n Fragebogen und klinische Beurteilungsskalen. n Störungsspezifische Verfahren (Diagnosecheckliste, Fremd- und Selbstbeurteilungsbogen, Conners-Skalen). n Psychologische Tests (Kognition, Gedächtnis, Impulskontrolle, Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen) Tabelle 3: Untersuchungsverfahren bei AD(H)S 53 FI 1 / 2011 Frühförderung und Psychomotorik täten sehr gut in der Lage sind, vor allem wenn sie in Kleingruppen erfolgen, zu einer besseren Steuerung der Kinder beizutragen und Verhaltensauffälligkeiten bei AD(H)S günstig zu beeinflussen (Steinhausen et al. 2010). Hier kann durchaus zunächst die „Förderdiagnose“ im Vordergrund stehen und vor allem im Rahmen der zunächst eingeleiteten interdisziplinären Frühförderung auf eine umfassende spezielle Diagnostik verzichtet werden. Therapeutinnen und Therapeuten sollten aber trotzdem nie versäumen, sich ausreichend Informationen über die psychosoziale Situation und vor allem vom Beziehungsnetzwerk des einzelnen Kindes zu verschaffen, da sie das praktische Vorgehen bzw. die im Rahmen der Therapie wichtigen Akzente stark beeinflussen. Bei Verdacht auf AD(H)S ist also stets eine diagnostische Koalition zwischen Frühförderung und Psychomotorik anzustreben und bezüglich ihrer verschiedenen Kompetenzen abzusprechen. Dies kann relativ einfach und rasch mit der gemeinsamen, eben einer interdisziplinären Beobachtung des neu vorgestellten Kindes im Rahmen von bereits bestehenden Psychomotorikgruppen beginnen. Aus verschiedener Perspektive können dabei wichtige und hilfreiche Informationen gesammelt werden, die dann im Team zu diskutieren sind. Wenn sich die Frage stellt, ob ein AD(H)S vorliegt, muss oft zunächst die Abgrenzung gegenüber einer Variante der Norm erfolgen: Es ist zu beobachten, in welcher Weise das Kind seine Bewegungsimpulse zu steuern und sein Verhalten zu regulieren vermag, ob und wie stark es durch Außeneinflüsse abgelenkt wird und welche Bedingungen geschaffen werden müssen, um ihm zu einem besser angepassten Verhalten zu verhelfen. Ein wichtiges Problem der Diagnostik im Kindes- und Jugendalter, für Frühförderung wie Psychomotorik gleichermaßen bedeutsam, ist die Variabilität des Verhaltens bzw. das richtige Einschätzen der Norm und ihrer Varianten. Die biologische Eigenschaft der sogenannten Schwankungsbreite hat nicht nur als Folge einer unterschiedlichen genetischen Ausstattung zu gelten, sondern sie wird ganz wesentlich von epigenetischen Faktoren, also durch Umweltbedingungen und Interaktionsmöglichkeiten bestimmt (Neuhäuser 2004). Variabilität und Anpassungsfähigkeit können Kriterien einer ungestörten Entwicklung sein: Treten Störungen auf, werden die für alle Adaptationsvorgänge wichtigen funktionellen Eigenschaften vermindert und reduziert. Es entsteht dann ein weniger facettenreiches, eher stereotypes Verhalten, vor allem wenn geänderte Bedingungen rasche Anpassung erfordern. Welch große Bedeutung die Variabilität bei der Beurteilung von Leistungsfähigkeit und Verhalten bei Kindern hat, darf nicht unterschätzt werden, will man Fehldiagnosen vermeiden. Therapeutische Möglichkeiten und Maßnahmen in der Frühförderung und in der Psychomotorik Therapie im medizinischen Bedeutungssinn zielt im Allgemeinen auf Heilung ab und setzt damit voraus, dass nachgewiesene, also diagnostizierte Störungen oder Krankheiten beseitigt, zumindest gebessert bzw. gemindert werden. Therapie ist also immer auch mit bestimmten Erwartungen verbunden, beim Kranken bzw. Behandelten wie bei den Behandelnden und in ihrer Umgebung, was sich nicht zuletzt auf den Verlauf und Erfolg der Maßnahmen auswirkt (Neuhäuser 2002 b). Das griechische Wort „therapeia“ bedeutet ganz allgemein „Dienst“, speziell aber auch Besorgung, Sorge und Behandlung. Mit dem entsprechenden Tätigkeitswort „therapeuein“ wird ebenfalls dienen ausgedrückt (bedienen, 54 FI 1 / 2011 Gerhard Neuhäuser aufwarten; freundlich behandeln; verehren, hochachten; zu gewinnen suchen), zugleich aber für etwas (gut) sorgen, (Kranke) behandeln, (ver)pflegen, heilen, kurieren. Nach der eigentlichen Bedeutung des Wortes kann also Therapie recht weit gefasst werden, was auch im Hinblick auf die interdisziplinären Arbeitsfelder Frühförderung und Psychomotorik zu zeigen ist. Besonders wirkungsvoll ist eine Therapie, wenn sie kausal, also an der verantwortlichen Ursache anzugreifen vermag. Dies ist bei manchen Krankheiten und Störungen möglich, wenn beispielsweise durch Antibiotica gezielt die für eine Entzündung (Meningitis oder Pneumonie) verantwortlichen Erreger vernichtet werden, wenn man bestimmte, dem Körper fehlende Substanzen (Hormone oder Enzyme) ersetzen kann (Insulin bei Diabetes mellitus, Verdauungsfermente bei Malabsorption) oder wenn, der Pathogenese entsprechend, in veränderte Stoffwechselprozesse einzugreifen ist (Diät bei Phenylketonurie zur Prävention bleibender Schäden). Oft ist die Therapie allerdings symptomatisch, d. h., sie kann „nur“ zur Beeinflussung von Krankheitssymptomen eingesetzt werden, weil eben die Ursache und die pathogenetischen Zusammenhänge unbekannt oder weil recht komplex nicht gezielt anzugreifen sind bzw. weil es keine Möglichkeit gibt, an Ursache oder Folgen etwas zu ändern. Dies ist meist der Fall bei behindernden Entwicklungsstörungen, die ja vielfach auf Schädigungen zurückzuführen sind, welche sich schon im Mutterleib, wegen einer genetischen Störung oder durch Chromosomenanomalien, beim Geburtsvorgang infolge von Sauerstoffmangel, Frühgeburt oder Blutungen bzw. im späteren Leben durch Unfälle, Entzündungen oder Durchblutungsstörungen ereignet haben. Eine derartige symptomatische Therapie soll dann dazu beitragen, Linderung und Besserung zu erreichen, vor allem aktuelle Beschwerden zu beseitigen und das Entstehen neuer Komplikationen zu verhindern (sekundäre und tertiäre Prävention). Vielfach sind damit sogar Selbstheilungsprozesse zu unterstützen, oder es werden bei einem durch mehrere Faktoren bedingten, also multifaktoriellen Geschehen doch gewisse Veränderungen zu erreichen sein, die zu einer Stabilisierung des gesamten Systems und damit zur Besserung führen. Frühförderung und Psychomotorik sind als solche natürlich keine Therapie im strengen Sinn, viele ihrer Maßnahmen können und sollen aber therapeutisch eingesetzt werden (Neuhäuser 1997 a). Dafür sind dann die diagnostischen Feststellungen mit ihren Aussagen zur Ätiologie bzw. Pathogenese und eine klar formulierte, zeitlich begrenzte Zielsetzung entscheidende Kriterien. Besonders seitens der gesetzlichen Krankenkassen wird (noch) Wert darauf gelegt, dass die erforderlichen Maßnahmen ausschließlich von Therapeutinnen bzw. Therapeuten durchgeführt werden, die über erforderliche medizinische Qualifikationen verfügen. Beispielsweise erwerben Motopäden bei ihrer Ausbildung in Fach(hoch)schulen zwar gute Kenntnisse und Fertigkeiten in verschiedenen Methoden der psychomotorisch orientierten Behandlung, sie haben mit ihrer Vorbildung aber meist einen pädagogischen Hintergrund (Sport, Tanz), es fehlt ihnen also die eigentlich therapeutische Qualifikation, wie sie andererseits bei Physiotherapeuten oder Ergotherapeuten gegeben ist, wenn diese im Anschluss an ihre Grundausbildung eine Zusatzqualifikation z. B. durch die Akademie für Psychomotorik erhalten. Bis heute ist dieses Problem nicht befriedigend gelöst; eigentlich sollten individuelle Regelungen Vorrang haben und bei der Kompetenz einer Therapeutin bzw. eines Therapeuten den spezifische Ausbzw. Weiterbildungsweg und vor allem einen Erfahrungshintergrund im Rahmen klinischer Tätigkeit berücksichtigen (Neuhäuser 1999). 55 FI 1 / 2011 Frühförderung und Psychomotorik Therapeutische Aufgaben im Rahmen der Frühförderung werden im Allgemeinen als interdisziplinäre Maßnahmen erfüllt („Komplexleistung“ nach SGB IX). Sie sind vor allem bei schwer und mehrfach behinderten Kindern in vielfältiger Hinsicht nötig und werden dann in enger Kooperation mit anderen Therapeuten und/ oder mit Fachkräften ambulanter Pflegedienste erbracht. Jedenfalls sollten nach Möglichkeit stets auch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Frühförderstelle einbezogen werden, wenn sich derartige Probleme ergeben, z. B. bei Krankheiten mit einer ungünstigen Prognose (neurodegenerative oder neurometabolische Störungen, frühe Formen der spinalen Muskelatrophie). Vielfach sind zugleich psychotherapeutische Aspekte zu berücksichtigen, um die Familie angemessen zu unterstützen. Hier kann Frühförderung an ihre Grenzen kommen; dann sollten spezielle Therapiemaßnahmen in geeigneten Praxen oder Institutionen vermittelt werden, zum Beispiel bei familiären Krisen oder individuellen Konfliktsituationen. Zu beachten ist ganz allgemein, dass therapeutische Maßnahmen vielfach pädagogisch vermittelt werden müssen, um erfolgreich zu sein, wie Therapie stets manche pädagogischen Komponenten hat, besonders in der Krankenpflege. So ist oft nicht eindeutig zu trennen, was bei einer differenzierten Maßnahme zum Wohl von kranken oder behinderten Menschen nun Therapie, was Pflege oder Förderung, also Pädagogik bedeutet, geht es doch für alle Fachkräfte darum, individuell gegebene Probleme zusammen mit Eltern und Familie angemessen und möglichst rationell bzw. schonend zu bewältigen. Wenn psychomotorische Aktivitäten im Rahmen der Frühförderung eingesetzt werden, sind damit aber auch besondere therapeutische Möglichkeiten in vielfältiger Weise zu nutzen, naturgemäß in engem Zusammenhang mit einem pädagogischen Vorgehen (Neuhäuser 1997 a). In der Psychomotorik (Aktionskreis und Akademie für Psychomotorik) und seitens ihrer Berufsverbände für Motologie bzw. Motopädie gibt es seit vielen Jahren gut begründete Bemühungen, eine Anerkennung therapeutischer Leistungen auch seitens der Kostenträger zu erreichen; gescheitert ist dies meist daran, dass es eben nur schwer gelingt, pädagogische Maßnahmen streng vom therapeutisch orientierten Vorgehen zu trennen. Die verschiedenen Aspekte sind ja eng miteinander verbunden und gleichsam aufeinander bezogen. Bei der von Kiphard und seiner Schule entwickelten psychomotorischen Übungsbehandlung handelt es sich zwar nicht um eine therapeutische Maßnahme im strengen Sinn; sie wirkt aber als pädagogische Aktivität durchaus therapeutisch, wenn sie zur Beeinflussung von psychischen Störungen eingesetzt wird, die mit Veränderungen im Bewegungsverhalten einhergehen. Als ein Verfahren der Mototherapie bedient sie sich spezieller Methoden mit dem Ziel, psychische Störungen oder Verhaltensauffälligkeiten zu bessern bzw. zu beseitigen. Dies zeigen auch verschiedene Evaluationsstudien bzw. Metaanalysen (Eggert und Koller 2006; Fischer 2009), nicht zuletzt die kontinuierliche, aufwendige Dokumentation im Rahmen der beispielhaften „Psychomotorischen Effekte-Sicherung (Klein et al. 2006). Auch wenn ein spezifischer Einfluss auf bestimmte Fähigkeiten oder Fertigkeiten sowie motorische Defizite als eher gering anzusehen ist, kann doch vielfach eine positive Wirkung auf wichtige Prozesse der Entwicklung, vor allem bezüglich Körpergefühl und Selbstkonzept, Selbstständigkeit und Selbstsicherheit, Selbstbewusstsein und Sozialverhalten nachgewiesen werden (Eggert 2009). Psychomotorik steht damit zwischen Physiotherapie bzw. Krankengymnastik und verbaler Psychotherapie, sie ist eine körperbezogene, auf psychische Vorgänge einwirkende Maßnahme. In dieser Hinsicht ist auch ihre jüngste Entwicklung hin zur Körperpsychotherapie durchaus 56 FI 1 / 2011 Gerhard Neuhäuser konsequent (Beckmann-Neuhaus 2010), auch dies lässt sich praktisch wie theoretisch gut begründen. Nach erfolgreicher Integration und in steter Koalition mit der Frühförderung sind psychomotorische Verfahren demnach als wirksame und Erfolg versprechende Maßnahmen anzusehen (Neuhäuser 1999): Es werden nicht nur wichtige Entwicklungsvorgänge unterstützt, sondern auch therapeutische Ziele verwirklicht, z. B. bei der Verhaltenssteuerung im Rahmen von AD(H)S (siehe Steinhausen et al. 2010). Die Wirkung derart körperzentrierter wie auch psychotherapeutischer Maßnahmen sind mithilfe Bild gebender Verfahren durch den Nachweis der Aktivierung bestimmter Hirnzentren auch neurobiologisch zu begründen (Schiepek 2004; Neuhäuser 1997 b, 2006). So werden bei bestimmten Bewegungsmustern und mit den dadurch ausgelösten Emotionen vor allem Regionen des limbischen Systems angesprochen, wo eben Gefühle und Affekte verarbeitet oder elementare Verhaltensweisen (z. B. Sexualität) gesteuert werden. Da bei AD(H)S eine Störung im Stoffwechsel des Neurotransmitters Dopamin vermutet wird und diese körpereigene Substanz wiederum für die Signalübermittlung im limbischen System bedeutsam ist, lässt sich auch hier relativ einfach der neurobiologische Hintergrund für die Wirksamkeit psychomotorisch orientierter Therapie bzw. Mototherapie aufzeigen. Dabei dürften die erst in letzter Zeit mehr und mehr entschlüsselten epigenetischen Prozesse, die auf Umwelteinflüsse bei der genetischen Steuerung bzw. bei bestimmten Signalvorgängen im Zentralnervensystem zurückzuführen sind, eine bedeutsame Rolle spielen. Körperpsychotherapeutische Maßnahmen, auch wenn sie sich pädagogischer Methoden bedienen, dürfen dann nicht nur als symptomatisch angesehen werden, sondern können über systemische Wirkungen zu einer deutlichen Beeinflussung von Funktionen des Zentralnervensystems führen. Dies gilt eben auch für psychomotorische Aktivitäten im Rahmen einer vorwiegend pädagogisch, aber stets auch interdisziplinär orientierten Frühförderung. Integration verbindet, in der Koalition zeigt sich die Stärke Frühförderung und Psychomotorik haben viel gemeinsam: Sie versuchen, Voraussetzungen und Abläufe der kindlichen Entwicklung günstig zu beeinflussen, indem sie dem Kind motivierende Erfahrungen vermitteln und durch Einflussnahme auf seine Umwelt bzw. die mögliche Interaktion mit wichtigen Beziehungspersonen zur Ausbildung eines guten Körpergefühls, von Selbstbewusstsein und Selbstvertrauen beizutragen. Da sie Probleme bzw. Störungen der Entwicklung aus unterschiedlicher Perspektive betrachten und bei dem ihnen verfügbaren methodischen Rüstzeug jeweils einen besonderen Zugangsweg wählen, können sie sich gegenseitig gut ergänzen, ja sogar verstärken bzw. potenzieren. Grundlagen sind dabei eine differenzierte, interdisziplinäre Diagnose und ausreichendes Wissen um die wesentlichen neurobiologischen Zusammenhänge. Als Voraussetzung für Frühförderung wie für Psychomotorik sollten Ätiologie und Pathogenese von Abweichungen bzw. Störungen so weit als möglich geklärt sein, auch ist immer die jeweils besondere psychosoziale und sozioökonomische Situation von Kind und Familie zu beachten. Eine erfolgreiche therapeutische Koalition beruht dann auf gleichberechtigter Partnerschaft: Im interdisziplinären Team sind auch schwierige Sachfragen unvoreingenommen zu entscheiden, entstehende Konflikte können rasch produktiv gelöst werden, das jeweils am besten geeignete Vorgehen ist im Interesse von Kind und Familie sinnvoll aufeinander abzustimmen und im Verlauf zu evaluieren. 57 FI 1 / 2011 Frühförderung und Psychomotorik Prof. Dr. med. Gerhard Neuhäuser Dresdenerstraße 24 D-35440 Linden E-Mail: gdneuhaeuser@gmx.de Literatur Beckmann-Neuhaus, D. 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