eJournals Frühförderung interdisziplinär 30/3

Frühförderung interdisziplinär
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0721-9121
Ernst Reinhardt Verlag, GmbH & Co. KG München
71
2011
303

Fortschritte in der Neonatologie - vom Sicherstellen des Überlebens hin zu einer guten Lebensqualität

71
2011
Claus Schott
Natalie Broghammer
Christian Poets
In den letzten 20 Jahren ist es zu enormen Fortschritten in der Neonatologie gekommen. Waren diese anfangs vor allem durch pharmakologischen und technischen Fortschritt bestimmt, betreffen sie dies in letzter Zeit auch die zunehmende Wahrnehmung der individuellen Bedürfnisse der Frühgeborenen und ihrer Familien. Der technische Wandel zeigt sich nicht nur in immer schonenderen Verfahren zur Atemunterstützung o. Ä., sondern auch in immer mehr Möglichkeiten der nicht invasiven Messverfahren zur Langzeitüberwachung. Die früher häufig angewandte protokoll-basierte Pflege wird im klinischen Alltag zunehmend durch eine individualisierte und entwicklungsfördernde Pflege (NIDCAP) unterstützt und ersetzt. Neuere Beobachtungsverfahren, in denen die Signale der Frühgeborenen mehr beachtet und verstanden werden, halten im klinischen Alltag z. B. als Schmerzscores zur besseren Beurteilung der Schmerzen von Frühgeborenen Einzug und helfen bei deren Vermeidung und Therapie. Zusammen mit immer umfassenderen Nachsorgeprogrammen verhelfen diese Maßnahmen den Frühgeborenen und ihren Familien zu einer verbesserten Lebensqualität im späteren Leben im Anschluss an den stationären Aufenthalt.
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128 Frühförderung interdisziplinär, 30. Jg., S. 128 -136 (2011) DOI 10.2378/ fi2011.art10d © Ernst Reinhardt Verlag Fortschritte in der Neonatologie - vom Sicherstellen des Überlebens hin zu einer guten Lebensqualität Claus Schott, Natalie Broghammer, Christian Poets Zusammenfassung: In den letzten 20 Jahren ist es zu enormen Fortschritten in der Neonatologie gekommen. Waren diese anfangs vor allem durch pharmakologischen und technischen Fortschritt bestimmt, betreffen sie dies in letzter Zeit auch die zunehmende Wahrnehmung der individuellen Bedürfnisse der Frühgeborenen und ihrer Familien. Der technische Wandel zeigt sich nicht nur in immer schonenderen Verfahren zur Atemunterstützung o. Ä., sondern auch in immer mehr Möglichkeiten der nicht invasiven Messverfahren zur Langzeitüberwachung. Die früher häufig angewandte protokollbasierte Pflege wird im klinischen Alltag zunehmend durch eine individualisierte und entwicklungsfördernde Pflege (NIDCAP) unterstützt und ersetzt. Neuere Beobachtungsverfahren, in denen die Signale der Frühgeborenen mehr beachtet und verstanden werden, halten im klinischen Alltag z. B. als Schmerzscores zur besseren Beurteilung der Schmerzen von Frühgeborenen Einzug und helfen bei deren Vermeidung und Therapie. Zusammen mit immer umfassenderen Nachsorgeprogrammen verhelfen diese Maßnahmen den Frühgeborenen und ihren Familien zu einer verbesserten Lebensqualität im späteren Leben im Anschluss an den stationären Aufenthalt. Schlüsselwörter: Frühgeborenes, Schmerz, entwicklungsfördernde Pflege, NIDCAP, Nachsorge Progress in Neonatology: From survival to quality of life Summary: There has been considerable progress in neonatology during the last 20 years. Initially, this comprised primarily pharmacological and technical aspects such as the introduction of surfactant therapy and non-invasive ventilation or continuous oxygen monitoring. In recent years, however, progress has also been made in fields such as protocol-based neonatal care and the so-called Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP), an approach that puts the indivdual infant’s needs into the center of our care. New observational tools to assess (and thereby prevent) pain in preterms are yet another aspect. Together with post-discharge care programs, these new developments help improving long-term quality of life for both, infants and their families alike. Keywords: Preterm infants, developmental care, pain, NIDCAP, post-discharge care ORIGINALARBEIT J edes Jahr werden in Deutschland ca. 8000 Frühgeborene mit einem Gewicht von weniger als 1500 g geboren. Seit den 1980er Jahren ist die Zahl sehr kleiner Frühgeborener erheblich gestiegen. In Baden- Württemberg hat seitdem der Anteil Frühgeborener mit < 1500 g an der Gesamtzahl Neugeborener um 20 % zugenommen, der Anteil Frühgeborener mit < 1000 g seit Anfang der 1990er Jahren sogar um 50 % (vgl. Linderkamp et al., 1991). Glücklicherweise ging der Anstieg der Frühgeburtenrate mit einer Verbesserung der Überlebenschancen einher. In den 1980er Jahren gelang die Verbesserung der Prognose v. a. durch die Einführung neuer Medikamente (Surfactant), verbesserter Behandlungs- 129 FI 3 / 2011 Fortschritte in der Neonatologie techniken, z. B. zur Beatmung und Kreislaufunterstützung, und organisatorischer Veränderungen, v. a. durch Einrichtung von Perinatalzentren und zunehmender Spezialisierung von Pflegepersonal und Ärzten. Seit den 1990er Jahren waren es zum einen die technischen Neuentwicklungen und zum anderen die individuellere „sanfte“ Betreuung Frühgeborener, welche die Prognose dieser Kinder weiter verbesserten. Heutzutage überleben 90 % der Frühgeborenen mit einem Gestationsalter < 32 Wochen (vgl. Allen et al., 1993). Der Start ins Leben Die überwiegende Mehrzahl der Frühgeborenen wird gesund geboren, ist aber wegen der je nach Schwangerschaftsdauer z. T. sehr ausgeprägten Unreife noch nicht auf das Leben außerhalb des Mutterleibes vorbereitet. Ziel der medizinischen Betreuung ist es daher, die unreifen Funktionen durch medizinische Maßnahmen zu ersetzen (Beatmung, parenterale Ernährung) bzw. zu unterstützen (Kreislauf, orale Nahrung, Wärmezufuhr), ohne den Kindern durch die Intensivmedizin körperlich und seelisch zu schaden. Von besonderer Bedeutung ist es daher, die hoch technisierte Versorgung von Frühgeborenen mit Maßnahmen, die die physiologische Entwicklung des Kindes unterstützen, mit einer frühzeitigen Einbindung der Familie in seine Versorgung zu kombinieren, um so zu ermöglichen, dass das Frühgeborene sowohl körperlich als auch seelisch gesund in eine auf seine Versorgung optimal vorbereitete Familie entlassen werden kann. Entscheidende Voraussetzung hierfür ist, dass die Eltern autonom, sicher und ohne Angst ihr Kind betreuen und mit ihm kommunizieren können. Oft gelingt dabei auch das Einbinden des Vaters besonders gut, weil dieser durch Känguruhen von Anfang an einen engen Kontakt zu seinem Kind auf bauen kann (vgl. Koppel et al., 2001). Wichtig ist hierbei, dass die Klinik, die das Frühgeborene initial versorgt hat, auch nach der Entlassung vertrauensvoller Ansprechpartner für die Familie und ihr Kind ist, da letzteres insbesondere in den ersten Lebensjahren besonderen Risiken ausgesetzt ist. Technische Fortschritte in der Frühgeborenenversorgung Atemhilfen Seit den 1980er-Jahren haben mehrere Weiterentwicklungen die Frühgeborenenmedizin wesentlich vorangebracht. Die Entwicklung sanfterer Beatmungsverfahren führte zu einer Reduktion der durch künstliche Beatmung verursachten chronischen Lungenschäden. Eines dieser Verfahren ist die sogenannte CPAP-Atemhilfe (CPAP = Continuous Positive Airway Pressure), für die das Kind nicht mehr intubiert und beatmet werden muss, sondern über die Nase eine Atemunterstützung in Form eines kontinuierlichen Atemwegsdrucks erhält, womit seine Atemwege offen gehalten werden können und die Eigenatmung erleichtert wird. Während mit der konventionellen maschinellen Beatmung oft lange Beatmungszeiten notwendig waren, kann heute über dieses CPAP-Verfahren nach einer kurzen Phase der maschinellen Beatmung das Frühgeborene wesentlich weniger invasiv auf dem Weg zu einer funktionierenden Eigenatmung begleitet werden. Blutgasmonitoring War vor einigen Jahren noch eine Vielzahl an schmerzhaften Eingriffen notwendig, um über engmaschige Blutentnahmen die Konzentrationen von Sauerstoff und Kohlendioxid im 130 FI 3 / 2011 Claus Schott et al. Blut zu messen und so ein physiologisches Milieu zu gewährleisten, kann heute eine kontinuierliche Überwachung der Blutgase mittels Pulsoximetrie (Sauerstoffmessung über die Haut) bzw. transkutaner CO 2 -Messung (Kohlendioxidmessung über die Haut) gewährleist werden. Durch diese Verfahren hat man die Möglichkeit, über eine Echtzeitdarstellung der Sauerstoff- und Kohlendioxid-Konzentration im Blut viel frühzeitiger die Beatmungsgsparameter (Atemfrequenz, Atemvolumen) und Beatmungsmodi (Druck-/ Volumengesteuert) an die Atemsituation des Frühgeborenen anzupassen, bevor es durch eine inadäquate Beatmung Schaden erleidet oder Stressreaktionen bzw. Schmerzreizen ausgesetzt wird. Ernährung Eine besondere Herausforderung stellt die Ernährung von Frühgeborenen dar. Aufgrund physiologischer Besonderheiten (Saugschwäche und Saug-Schluckkoordinationsstörungen) war es zu Beginn der 1990er Jahre vielfach noch üblich, die Nahrung während der ersten Lebenswochen ausschließlich über eine Vene zu applizieren (total parenterale Nahrung). Allerdings nehmen ungeborene Kinder schon im Mutterleib Flüssigkeit zu sich, in dem sie Fruchtwasser trinken. Die Erkenntnis, dass eine orale Nahrungsaufnahme der Physiologie des Frühgeborenen angepasster ist, war ausschlaggebend für die Entwicklung hochkalorischer Frühgeborenen- Nahrungen auf Kuhmilchbasis oder durch Anreicherung der Muttermilch mit hochkalorischen Zusätzen. Heute hat man durch diese Spezialnahrungen viel frühzeitiger die Möglichkeit, Frühgeborene auf natürlichem Weg, z. T. unterstützt durch eine Magensonde, zu ernähren. Dies reduziert die Anzahl an schmerzhaften Eingriffen zum Legen eines Zugangs zum Gefäßsystem und die Gefahr von z. T schweren Infektionen. Betreuung in Perinatalzentren und Zentralisierung der Frühgeborenenversorgung Die gemeinsame Unterbringung von spezialisierten Entbindungseinheiten und Frühgeborenen-Intensivstationen in Perinatalzentren stellt einen weiteren entscheidenden Schritt zur besseren Versorgung von Mutter und Kind dar. Auch wenn es heute selbstverständlich erscheint, eine räumliche Trennung des Kindes von der Mutter zu einem Zeitpunkt, an dem weder diese noch ihr Kind darauf körperlich und seelisch vorbereitet sind, zu vermeiden, wurde dies bis vor einigen Jahren noch kontrovers diskutiert. Die räumliche Trennung kam meist aus logistischen Gründen zustande, da die Neugeborenen-Intensivstation zur Kinderklinik, die Entbindungseinheit bzw. Wochenbettstation dagegen zur Frauenklinik gehörten. Inzwischen hat sich auch in Deutschland das in den USA seit Jahren bewährte Konzept der Perinatalzentren durchgesetzt. Zahlreiche Untersuchungen haben nämlich gezeigt, dass der Transport Frühgeborener von einer Klinik in eine andere unmittelbar nach Geburt das Risiko für Hirnblutungen und neurologische Langzeitschäden erhöht. Außerdem kann die Mutter ihr frühgeborenes Kind im Perinatalzentrum viel früher besuchen und eine Bindung zu ihm auf bauen. Es bedeutet einen wichtigen Schritt in die Zukunft der Neugeborenen-Intensivmedizin, hier weiter hoch spezialisierte Zentren zu bauen, die über ausreichende Erfahrung und optimale technische Möglichkeiten verfügen, um der steigenden Zahl sehr kleiner Frühgeborener optimal gerecht zu werden. Die Versorgung dieser kleinen Kinder erfordert viel Geschick und Erfahrung. Daher tragen Zentralisierung und Einführung von Regelungen, die die Betreuung von Hochrisikofrühgeborenen auf wenige Kliniken mit hohen Fallzahlen beschränken (Mindestmengen) in der Neonatologie wesentlich zur Patientensicherheit bei. 131 FI 3 / 2011 Fortschritte in der Neonatologie Schmerz bei Frühgeborenen: Erkennung, Messung, Vermeidung und Therapie Neugeborene, besonders kranke Neugeborene und sehr kleine Frühgeborene, sind im Rahmen der intensivmedizinischen Betreuung Schmerzen ausgesetzt, die durch ärztliche und pflegerische Prozeduren entstehen. Erfassung und Vermeidung bzw. Therapie dieser Schmerzen stellt dabei bei diesen unreifen Kindern eine besondere Herausforderung dar. Bis in die Mitte der 1980er Jahre war die Auffassung verbreitet, dass Frühgeborene wenig oder keine Schmerzen verspüren (Bühler et al., 1995). Die Folge war eine unzureichende Behandlung von Schmerzen bei Früh- und Neugeborenen. Tatsächlich sind Feten bereits in der 20. Gestationswoche in der Lage, Schmerz zu empfinden. Schmerzhemmende Bahnen, die zu einer Abschwächung der Schmerzreize führen, entwickeln sich jedoch erst im weiteren Verlauf der Entwicklung (vgl. Becker et al., 1993; Fitzgerald et al., 1993). So führt ein akuter Schmerzreiz (z. B. bei einer Fersenblutentnahme) zu einer gesteigerten Erregbarkeit schmerzleitender Neurone im Rückenmark. Dadurch wird die Empfindlichkeit gegenüber weiteren Schmerzreizen verstärkt (vgl. Fischer et al., 1997; Fitzgerald et al., 1988; 1989). Studien haben gezeigt, dass ältere Kinder, die als Säuglinge häufig wiederkehrenden Schmerzreizen ausgesetzt waren, später besonders schmerzempfindlich sind (vgl. Grunau et al., 1994; Gunnar et al., 1995; Schlechter et al., 1986; Tadio et al., 1995). Verschiedene klinische Untersuchungen haben zudem gezeigt, das Frühgeborene auf einer Intensivstation zahlreichen invasiven Behandlungsverfahren ausgesetzt sind. So fanden sich bis zu 800 Eingriffe während des stationären Aufenthaltes eines Frühgeborenen. Hierzu gehörten Eingriffe wie Venenpunktionen, Beatmung, tracheales Absaugen, Einführen einer Magensonde und Fersenblutentnahmen. Diese Prozeduren waren für bis zu 75 % der Hypoxämien, d. h. der Abfälle der Sauerstoffsättigung bei diesen Kindern verantwortlich (vgl. Long et al., 1980). Die unreifen schmerzleitenden Bahnen von Frühgeborenen werden durch die täglichen Pflegerunden oder ärztliche Maßnahmen weiter angeregt, sodass ein Zustand chronischer nozizeptiver Reizung entsteht (vgl. Anand et al., 1993). Durch diese chronische Reizung des kindlichen Organismus, der noch nicht in ausreichendem Maß über Abwehrmechanismen verfügt, kann es zu Stressreaktionen mit Ausschüttung von Katecholaminen, vermehrter Zwerchfellspannung durch Schreien, Anstieg des pulmonalen und systemischen Blutdrucks und Hypoxämie kommen (vgl. Barker et al., 1996; Evans et al., 2001). Ausmaß und Geschwindigkeit dieser Veränderungen können ausreichend sein, um Hirnblutungen auszulösen (vgl. Barker et al., 1996). Deswegen stellen Vermeidung und Therapie von Schmerzen in dieser Patientenpopulation eine besondere Herausforderung dar. Erkennung und Messung von Schmerz bei Frühgeborenen Große Anstrengungen wurden in den letzten Jahren unternommen, Schmerzen noch besser beurteilen und einschätzen zu können. Die Beurteilung von Schmerzen erfolgt anhand systematischer Verhaltensbeobachtungen des Kindes (z. B. Mimik, Gestik, Körperhaltung) und einer Erfassung physiologischer Parameter (Atemfrequenz, Herzfrequenz, Sauerstoffgehalt im Blut) (vgl. Grunau et al., 1987; Xavier et al., 2000). Eine besonders geeignete, aber trainingsintensive Methode zur Erfassung von Schmerz 132 FI 3 / 2011 Claus Schott et al. beruht auf der Beurteilung des Gesichtsausdrucks, dem sogenannten Facial Encoding System, welches an die Schmerzerfassung bei Neugeborenen angepasst wurde. Dieses Beurteilungssystem umfasst neun verschiedene Gesichtsausdrücke, die in Videoaufnahmen beurteilt werden. Die Schätzung der Schmerzstärke durch die Analyse der Mimik ist gut validiert (vgl. Grunau et al., 1987; Xavier et al., 2000). Physiologische Kriterien zur Beurteilung der Schmerzwahrnehmung beruhen z. B. auf der Messung von Herzfrequenz, Atmung, Schweißentwicklung, Sauerstoffsättigung, Hautdurchblutung oder -leitfähigkeit (vgl. Storm et al., 2000; Sweet et al., 1998). Mehrere Autoren zeigten bei Frühgeborenen einen Anstieg der Herzfrequenz als Zeichen eines Schmerzreizes (vgl. Craig et al., 1993; Johnston et al., 1995; Lindh et al., 1997; McIntosh et al., 1993). Zum Teil werden mehrere Methoden gleichzeitig ausgewertet (vgl. Stevens et al., 1998). Dies hat den Vorteil einer wesentlich genaueren Charakterisierung des Schmerzgrades. Das dafür am besten validierte und etablierte Verfahren bei Frühgeborenen ist das Premature Infant Pain Profile (vgl. Stevens et al., 1996). Dabei werden die Ergebnisse von physiologischen Messungen und Verhaltensbeobachtungen kombiniert. Die einzelnen Komponenten der Schmerzmessung werden mit einem Punktesystem bewertet, dem Gestationsalter entsprechend gewichtet (vgl. Stevens et al., 1994) und als Score angegeben. Je nach Höhe dieses Scores werden pharmakologische und nicht-pharmakologische Maßnahmen empfohlen. Die Anwendung von Schmerzscores erfordert viel persönlichen Einsatz der beobachtenden und beurteilenden Person, da sie mit einem zusätzlichen Zeitaufwand verbunden ist. Schmerztherapie Die beste Methode der Schmerztherapie ist nach wie vor die Reduktion von schmerzhaften Reizen. Im Rahmen eines intensivmedizinischen Aufenthaltes lassen sich diese leider nicht absolut vermeiden. Als ein erster Schritt sollte daher - mit Ausnahme von Notfallsituationen - jeder Eingriff hinsichtlich seiner Notwendigkeit überdacht werden. Sollten schmerzhafte Prozeduren notwendig sein, gilt es, eine Schmerztherapie einzusetzen. Hierzu gibt es bei Frühgeborenen aktuell eine Reihe von nicht-pharmakologischen sowie pharmakologischen Therapiemöglichkeiten. Nicht-pharmakologische Therapie von Schmerzen bei Frühgeborenen Nicht-pharmakologische Therapiemöglichkeiten sind in den letzten Jahren in Studien untersucht und in den klinischen Alltag eingeführt worden. Hierzu zählen Maßnahmen, die mit einer direkten Kontaktaufnahme durch die pflegende oder unterstützende Person zum Kind einhergehen, beispielsweise das gezielte Halten des Frühgeborenen während schmerzhafter Maßnahmen, was eine ähnliche Begrenzung wie im Mutterleib simuliert (facilitated tucking). Weitere Vorgehensweisen sind das gezielte Anbieten eines Schnullers (nicht-nutritives Saugen) oder eine 2-minütige Fersenmassage vor der Blutentnahme. Diese verhindert wirksam einen Herzfrequenzanstieg beim Setzen des Schmerzreizes zur Blutentnahme. Auch das sog. Känguruhen kann bei schmerzhaften Eingriffen deutlich schmerzreduzierend wirken. Eine Vielzahl von Studien konnte in den letzten Jahren zeigen, dass die Kombination der taktilen Stimulation in Kombination mit unterschiedlichen Süßstoffen bei schmerzhaften Eingriffen die besten Ergebnisse bezüglich der Schmerzreaktion des Frühgeborenen zeigt. 133 FI 3 / 2011 Fortschritte in der Neonatologie Pharmakologische Schmerztherapiemöglichkeiten In den letzten Jahren gab es eine deutliche Zunahme in der Anwendung und klinischen Untersuchung von Zuckerstoffen (Glucose, Saccharose) zur Schmerztherapie, die ca. 2 - 4 Minuten vor Durchführung eines schmerzhaften Eingriffs gegeben wurden. Schwerwiegende Nebenwirkungen wurden bis dato nicht bekannt. Eine neuere randomisierte klinische Untersuchung dieser Schmerztherapie im Rahmen einer Fersenblutpunktion bei Frühgeborenen zeigte aktuell kontroverse Ergebnisse (vgl. Slater R. et al., 2010). Süßstoffe scheinen demnach die sichtbare Schmerzreaktion bei Frühgeborenen zu reduzieren, aber keine Auswirkung auf physiologische Reaktionsmuster wie Muskelreaktionen oder EEG-Veränderungen zu haben. Ihr Wirkmechanismus ist damit unklar. Da pharmakologische Alternativen zur Analgesie bei Frühgeborenen nur bedingt infrage kommen, da diese mit z. T. erheblichen Nebenwirkungen behaftet sind und wenige Studien zur Pharmakokinetik bei Frühgeborenen vorliegen, stellen Zuckerstoffe derzeit dennoch das Mittel der 1. Wahl zur Schmerzbekämpfung beim Frühgeborenen dar. Bei stärkeren Schmerzen sind Opioide (Morphin, Fentanyl), Paracetamol und die topisch anzuwendende EMLA-Creme die am häufigsten angewendeten und in klinischen Studien untersuchten Substanzen, auf die hier aber nicht gesondert eingegangen wird. Sanfte und entwicklungsfördernde Betreuung und Pflege Zu Beginn der 1970er Jahre, als neue technische Möglichkeiten zu besseren Überlebenschancen Frühgeborener führten, überwog die Euphorie für das technisch Machbare. Nur wenige erkannten, dass sich intensivmedizinische Routinemaßnahmen bei diesen Kindern ungünstig auf die spätere Lebensqualität auswirken können. Seitdem die entwicklungsunterstützende und -förderne Pflege mehr und mehr in das Bewusstsein der neonatologisch Tätigen gelangte, entstanden viele Pflegemodelle und Kursangebote im deutschsprachigen Raum, die dieses Etikett für sich beanspruchen. Der eigentliche Begriff der entwicklungsfördernden Pflege wurde maßgeblich von Frau Prof. Heidelise Als, einer deutschen Neuropsychologin mit klinischer Tätigkeit in Boston/ USA, geprägt. Sie begann Ende der 1970er Jahre, das Verhalten von Frühgeborenen zu beobachten, und entwarf darauf auf bauend ein inzwischen weltweit verbreitetes standardisiertes Beurteilungskonzept des Verhaltens Frühgeborener (vgl. Als et al., 1994). Ging es ursprünglich noch um die Definition von normalem und abnormem Verhalten und um die Frage, ob sich aus dem Verhalten Frühgeborener in der Neonatalzeit Rückschlüsse auf die Langzeitprognose dieser Kinder ziehen lassen, erkannte Frau Als bald, dass intensivmedizinische Maßnahmen einen enormen Einfluss auf das Verhalten Frühgeborener haben. Hieraus entwickelte sie ein Beobachtungs- und Betreuungskonzept für Frühgeborene, das durch eine genaue Analyse unterschiedliche Ausdrucksmöglichkeiten des Kindes (Atmung, Herzfrequenz, Hautfarbe, autonomes System, Motorik, Wachheitsstadium, Gesichtsausdruck) erfasst und miteinander in Beziehung setzt. Aus diesen Beobachtungen, die Aufschluss darüber geben, welche Möglichkeiten zur Selbstregulation das Kind trotz eingreifender Intensivbehandlung schon hat, aber auch darüber, wo seine Schwächen sind und wo es noch fürsorgliche Hilfe und Unterstützung braucht, kann ein individuelles auf die Bedürfnisse und Ziele des Kindes abgestimmtes Betreuungskonzept erarbeitet werden. 134 FI 3 / 2011 Claus Schott et al. Die Wirksamkeit des Beobachtungs- und Betreuungskonzepts von Frau Als wurde inzwischen international in mehreren Studien wissenschaftlich belegt. Es zeigte sich eine Abnahme vor allem der Häufigkeit von Hirnblutungen und chronischen Lungenschäden und eine verbesserte Langzeitentwicklung (vgl. Als et al., 1982; Stevens et al., 1996; Westrup et al., 1997) der Kinder. Die Dauer der Intensivbehandlung und damit auch die Behandlungskosten nahmen ab (vgl. Westrup et al., 2000; Petryshen et al., 1997). Ebenfalls konnte gezeigt werden, dass Stress eine wichtige ätiologische Rolle spielt bei der Entstehung neurologischer Schäden Frühgeborener. Im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung besteht gerade für sehr kleine Frühgeborene ein besonders hohes Risiko, durch die Umgebung auf der Intensivstation und den dort erforderlichen Maßnahmen Stress ausgesetzt zu sein. Als einen weiteren wichtigen Einflussfaktor auf die spätere Lebensqualität der Kinder erkannte sie die Notwendigkeit, die Familien frühzeitig in die individuelle Versorgung ihrer Kinder einzubeziehen. Durch die Beachtung der Individualität jedes einzelnen Kindes ergibt sich ein zunehmendes Umdenken in der bis dato protokollgesteuerten Pflege und Therapie. Durch die Beobachtung des Frühgeborenen und der dadurch bedingten Sensibilisierung für dessen Bedürfnisse und Befähigungen rückt dieses mehr und mehr in das Zentrum der klinischen Tätigkeit. Das Frühgeborene als Partner und individuelles Wesen zu erkennen und zu verstehen ist wohl der wichtigste Schritt in der entwicklungsfördernden Pflege. Hinzu kommt die frühe Einbeziehung der Familie in die Versorgung ihres Kindes. Lebensqualität während und nach dem Aufenthalt in der Neonatologie Seit den 1970er Jahren hat die Neonatologie enorme Fortschritte gemacht. Durch die sinkende Mortalität hat sich der Fokus weg vom technisch Machbaren hin zum Überleben mit möglichst hoher Lebensqualität gewandelt. Neue umfassende Behandlungsstrategien konzentrieren sich nicht nur auf die o. g. Aspekte während des stationären Aufenthalts, sondern auch auf die Zeit danach. Hierzu gehört vor allem die Förderung einer adäquaten Eltern-Kind-Interaktion, die emotionale, mentale, soziale und verhaltensbezogene Aspekte einschließt. Mehrfach konnte gezeigt werden, dass sich ehemalige Frühgeborene, die zwischen der 34. und 37. SSW geboren wurden, nicht hinsichtlich des eigenen Körperempfindens, der Kontaktaufnahme innerhalb ihrer Peergroup und der Schulleistungen von gleichaltrigen Reifgeborenen unterscheiden. Dagegen weisen ehemals sehr kleine Kinder (very low birth weight, d. h. < 1500 g) nach wie vor mehr Verhaltensprobleme, einen reduzierten IQ, Lern- und Schulschwierigkeiten als Kinder mit normalem Geburtsgewicht auf. Hier gibt es erste Hinweise, dass die Ansätze der entwicklungsfördernden Pflege zukünftig für bessere Ergebnisse sorgen werden (vgl. McAnulty et al., 2009). Ein Baustein in der Verbesserung der Lebensqualität Frühgeborener, der nicht vernachlässigt werden darf, ist die sog. Nachsorge. Der erhöhte Betreuungsbedarf dieser Kinder und ihrer Familien hört nicht mit der Entlassung aus der Klinik auf. Mit dem Aufbau und der Vernetzung von Nachsorgeeinrichtungen wurden in den letzten Jahren Anstrengungen für eine verbesserte Nachsorgeorganisation und -unterstützung der ehemaligen Frühgeborenen und ihrer Familien unternommen. Ein besse- 135 FI 3 / 2011 Fortschritte in der Neonatologie rer und nahtloser Übergang aus der Klinik in das häusliche Umfeld sorgt für einen kontinuierlichen Fortgang der medizinischen und sozialen Betreuung. Hier liegen auf Dauer weitere Chancen, Verbesserungsmöglichkeiten für diese Patienten und ihre Famlien zu erreichen. Anschrift für die AutorInnen Prof. Christian F. Poets Universitätsklinikum Tübingen Abt. Neonatologie Calwer Str. 7 D-72076 Tübingen Literatur Allen, M. C., Donohue, P. K., Dusman, A. E.: The limit of viability - neonatal outcome of infants born at 22 to 25 weeks’ gestation. 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