144 Frühförderung interdisziplinär, 30. Jg., S. 144 -150 (2011) DOI 10.2378/ fi2011.art12d © Ernst Reinhardt Verlag ORIGINALARBEIT Langzeitentwicklung von Späten Frühgeborenen: Schullaufbahnen und therapeutische Förderung Gitta Reuner, Anne Hassenpflug, Joachim Pietz Zusammenfassung: Obwohl die meisten Frühgeborenen mit einem Gestationsalter (GA) von mehr als 33 Schwangerschaftswochen (SSW) als sog. Späte Frühgeborene (Late Preterm LP) geboren werden, ist über diese Gruppe hinsichtlich ihrer Langzeitentwicklung wenig bekannt. In einer telefonischen Nachbefragung erfassten wir die Schullaufbahnen sowie Fördermaßnahmen von 33 Frühgeborenen mit einem GA > 33 SSW sowie von 41 Termingeborenen im Alter von 17 Jahren. Daten aus Untersuchungen der kognitiven Entwicklung im Alter von 7 Jahren lagen zu allen Kindern vor. Bei den LP zeigten sich deutlich verlängerte Schullaufbahnen. Außerdem fand sich ein Trend zu niedrigeren Abschlüssen bei LP. Der Umfang der medizinisch verordneten Fördermaßnahmen war bei den LP deutlich höher als bei den Termingeborenen. Insgesamt haben LP also gute Chancen auf eine normale Langzeitentwicklung und keine offensichtlichen schweren kognitiven Entwicklungsstörungen. Allerdings ist die Schullaufbahn häufig verlängert und der Förderaufwand in der Schulzeit enorm. Die Langzeitentwicklung von LP wird als Entwicklung unter besonderen Voraussetzungen diskutiert. Schlüsselwörter: Frühgeburt, Späte Frühgeborene, kognitive Entwicklung, Schulerfolg, Frühförderung, Langzeitentwicklung Summary: Although most preterms are born as Late Preterm (LP) with a gestational age (GA) of more than 33 weeks little is known with regard to long-term development of this group. With aid of a telephone interview we assessed school careers and outcome as well as early interventions of 33 LP with GA > 33 weeks and 41 term borns at the age of 17 y. Data on cognitive development from childhood (7 y) were available for all subjects. School careers of LP were more often prolonged. There was a trend for lower school graduation in LP. Early interventions were more extensive in LP than in controls. In general, long-term development of LP seems to be normal and without major cognitive impairments. The prolonged school careers and high intensity of early intervention in school age are tremendous. Long-term development of LP is discussed with regard to a development under special conditions. Keywords: Preterm birth, Late Preterm, cognitive development, school outcome, early intervention, long-term follow-up I n den letzten Jahren stieg die Zahl der Frühgeburten kontinuierlich an, sodass im Jahr 2009 mehr als 9 % aller Geburten vor Vollendung der 36. Schwangerschaftswoche (SSW) - also zu früh - erfolgten. Dabei kommt die Mehrzahl (ca. 86 %) als sogenannte „Späte Frühgeborene“ (LP) mit einem Gestationsalter von mehr als 32 vollendeten Schwangerschaftswochen auf die Welt. Von ca. 61.000 Frühgeburten in Deutschland im Jahr 2009 waren das beinahe 51.000 Kinder (Gemeinsamer Bundesausschuss, 2010). Die Gründe für die ständige Zunahme von (späten) Frühgeburten sind unklar und werden nur zum Teil auf die durch reproduktionsmedizinische Maßnahmen begründeten Mehrlingsschwangerschaften zurückgeführt (Raju, 2006 a). 145 FI 3 / 2011 Langzeitentwicklung von Späten Frühgeborenen Als wesentliche Risikofaktoren für spätere Entwicklungsstörungen bei Frühgeborenen werden a) die biologische Reife bei Geburt (GA), b) das Geburtsgewicht (GG) und c) die Art bzw. Zahl von Komplikationen in der perinatalen Phase angenommen. Untersuchungen zur Langzeitentwicklung beziehen sich dementsprechend auf Kinder mit extrem oder sehr niedrigem GG (Very Low Birth Weight VLBW < 1500 g, Extremly Low Birth Weight ELBW < 1000 g) bzw. deutlicher Unreife mit weniger als 32 oder 34 vollendeten SSW bei Geburt oder auf Kinder mit bestimmten schweren Komplikationen (z. B. intrakranielle Blutungen, Lungenunreife etc.). In Langzeitstudien zu Hoch-Risiko-Frühgeborenen findet sich konsistent ein hoher Anteil von schweren motorischen und insbesondere von kognitiven Entwicklungsstörungen (Larroque et al., 2008; Marlow, Wolke, Bracewell, Samara & EPICure Study Group, 2005). Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht (Low Birth Weight LBW 1500 g - 2500 g), späte Frühgeborene und Kinder, die ohne wesentliche Komplikationen aus der perinatalen Betreuung entlassen werden können (Niedrig-Risiko-Kinder, Low Risk Preterms) werden in Follow-up- Programmen wenig berücksichtigt. Des Weiteren ist die Abgrenzung zwischen Hoch- und Niedrig-Risiko-Gruppen nicht klar definiert. Inzwischen werden Frühgeborene mit 34 - 36 SSW als „Späte Frühgeborene“ (Late Preterm LP) verstärkt berücksichtigt, da der Fötus ab der 34. SSW wesentliche Meilensteine der Reifung erreicht (Engle, Tomashek & Wallman, 2007; Raju, Higgins, Stark & Leveno, 2006). Langzeituntersuchungen zu LP („Späten Frühgeborenen“) liegen jedoch nur vereinzelt vor und kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen (Arpino et al., 2010). So finden sich Untersuchungen an „Niedrig-Risiko- Kindern“ (Low Risk Preterm) ohne wesentliche medizinische Komplikationen, die jedoch ein sehr niedriges GG haben können, Hinweise auf diskrete aber alltagsrelevante kognitive Einschränkungen (Dall’oglio, et al., 2010; Reuner, Hassenpflug, Pietz, & Philippi, 2009). In der Neugeborenenperiode treten bei LP häufiger schwere Komplikationen auf als bei Termingeborenen (z. B. Atemnnotsyndrom, Neugeborenenanfälle), jedoch auch seltener als bei sehr unreif geborenen Kindern (Wang, Dorer, Fleming & Catlin, 2004). Im Kleinkindalter zeigen LP ähnliche kognitive Entwicklungsleistungen, wenn das um das Ausmaß der Frühgeburtlichkeit korrigierte Alter zugrunde gelegt wird, jedoch werden deutlich schlechtere Ergebnisse unter Berücksichtigung des tatsächlichen Alters beobachtet. Zudem scheinen LP-Jungen vulnerabler und weisen häufiger niedrigere Ergebnisse in einem Entwicklungstest auf als LP-Mädchen (Romeo et al., 2010). Kognitive Entwicklungsstörungen und Schulprobleme werden ebenfalls beschrieben (Chyi, Lee, Hintz, Gould & Sutcliffe, 2008; Petrini et al., 2009). In Testergebnissen und auch in Schulnoten lassen sich die Unterschiede zu Termingeborenen jedoch nicht immer abbilden (Gurka, LoCasale-Crouch & Blackman, 2010). Über die Belastung von Eltern und den Zusammenhang zwischen elterlichem Erleben der späten Frühgeburt und der Verhaltensentwicklung des Kindes ist noch wenig bekannt. Vereinzelte Studien finden keine Hinweise zu besonderen Belastungen der Eltern (Samra, McGrath & Wey, 2010). Um die Entwicklungspfade von LP von der frühen Kindheit bis ins späte Jugendalter nachzuverfolgen, stellen wir hier die Ergebnisse von Testuntersuchungen im Alter von 7 Jahren und einer Telefonbefragung in der Spätadoleszenz an Frühgeborenen mit GA 34 - 36 SSW und einer parallelisierten Kontrollgruppe vor. 146 FI 3 / 2011 Gitta Reuner et al. Methoden und Stichprobe Für die Analyse wurden alle Frühgeborenen mit GA 34 - 36 SSW berücksichtigt, die im Perinatalzentrum der Universitätsklinik Heidelberg zwischen 1. 7. 1986 und 30. 6. 1987 betreut wurden. Ausgeschlossen wurden Kinder mit anderer Muttersprache als Deutsch, mit angeborenen oder erworbenen Ursachen für Entwicklungsstörungen, nach Geburt erkennbaren sensorischen und motorischen Behinderungen sowie mit bedeutsamen postnatalen Risiken (z. B. Beatmung > 7 Tage, Neugeborenenanfälle, Sepsis, neurologische Auffälligkeiten). Termingeborene des gleichen Jahrganges wurden parallelisiert zur ursprünglichen Untersuchungsgruppe (Pietz et al., 2004; Reuner et al., 2009) nach Alter, Geschlecht, elterlichem Bildungsgrad und sozioökonomischem Status untersucht. Diese Kontrollgruppe von ursprünglich 50 Kindern wurde erstmals mit 7 Jahren parallel zu den Späten Frühgeborenen untersucht. Im Jugendalter konnten 41 Kontrollkinder erneut untersucht werden. Schullauf bahnen und medizinisch verordnete Therapien wurden im Rahmen eines 30-minütigen Telefoninterviews mit den Eltern erhoben, welches den Familien schriftlich angekündigt wurde. Alle Familien sandten zudem Kopien der relevanten Schulzeugnisse zurück. Im Telefoninterview erfasst wurden: a) Körpermaße (Größe, Gewicht, daraus berechnet Body Mass Index BMI kg/ m2), b) Schullaufbahnen (Aktuelle Schule bzw. Berufsausbildung, höchster bisher erreichter Schulabschluss, Sonderschulbesuch, verspätete Einschulung, Klassenwiederholungen, Notendurchschnitt sowie Noten in den Fächern Deutsch und Mathematik Ende Kl. 4), c) Entwicklungsprobleme und Fördermaßnahmen (Teilleistungsstörungen, die durch Fachleute festgestellt wurden, Besuch von Fördermaßnahmen in der Schule oder auswärts wegen Lernproblemen, Art und Dauer in Stunden medizinisch verordneter therapeutischer Interventionen). Untersuchungsergebnisse aus einer umfangreichen Testbatterie aus dem frühen Grundschulalter (7 Jahre) lagen für alle Kinder vor. Um den Zusammenhang zwischen kognitiven Leistungen im Schulalter und Outcome im späten Jugendalter zu untersuchen, wurde aus z-transformierten Standardabweichungs-Werten einer Sprachuntersuchung und eines Visuomotorik-Tests ein kombinierter Score für die Beschreibung kognitiver Leistungen gebildet zCOG (M = 0, SD 1). Alle Datenanalysen wurden mit SPSS 17 durchgeführt, ein positives Votum der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät, Universität Heidelberg lag vor. Ergebnisse Untersucht wurden 33 Späte Frühgeborene und 41 Termingeborene. Die körperliche Entwicklung (BMI) beider Gruppen verlief ähn- Späte Frühgeborene (N = 33) Termingeborene (N = 41) p Geburtsgewicht 2145,3 g ± 248 3357 g ± 387 Gestationsalter 35 ± 0,8 39,8 ± 1,3 Alter bei Untersuchung 17,3 ± 0,3 16,6 ± 0,6 *** Anteil Jungen (%) 70 % (N = 23) 44 % (N = 18) * (.02) BMI 21,5 ± 2,7 21,4 ± 2,7 n.s. Magnitude Prestige Score 72,3 ± 38,1 76,5 ± 33,6 n.s. Tabelle 1: Deskriptive Daten für Späte Frühgeborene und Termingeborene 147 FI 3 / 2011 Langzeitentwicklung von Späten Frühgeborenen lich. Hinsichtlich sozioökonomischer Daten (Magnitude Prestige Score) und Bildungsstand der Eltern waren die hier präsentierten Gruppen weiterhin vergleichbar. Allerdings waren die Späten Frühgeborenen zum Befragungszeitpunkt etwas älter als die Termingeborenen, außerdem war der Knabenanteil in der Untersuchungsgruppe höher als in der Kontrollgruppe (Tabelle 1). Kognitive Entwicklung und Schullaufbahn Späte Frühgeborene zeigten im Alter von 7 Jahren deutlich niedrigere kognitive Leistungen als Termingeborene (z COG). 21 % der Frühgeborenen wurden verspätet eingeschult, weitere 30 % mussten Klassenstufen wiederholen. Die Schullauf bahnen der Späten Frühgeborenen waren damit in 51 % der Fälle verlängert und unterschieden sich damit deutlich von denen der Termingeborenen, die jeweils nur in 7 % der Fälle zu spät eingeschult wurden oder Klassen wiederholten. Diese Unterschiede spiegelten sich weder im Notendurchschnitt noch in den Hauptfachnoten Ende der 4. Klasse wider. Die Schulabschlüsse der Späten Frühgeborenen waren im Trend niedriger als die der Termingeborenen. Der Anteil von Hauptschulabschlüssen war in den Gruppen ungefähr gleich hoch. Späte Frühgeborene erreichten jedoch häufiger mittlere Schulabschlüsse (64 % Realschulabschluss), während Termingeborene häufiger (54 %) das Abitur machten (Tabelle 2). Zwischen den kognitiven Leistungen im Alter von 7 Jahren (z COG) und späterem Schulabschluss (niedrig/ mittel hoch) bestand insgesamt (Kruskal-Wallis-Test KW p .000) und für beide Gruppen getrennt (Späte Frühgeborene KW p .03, Termingeborene KW p .000) ein deutlicher Zusammenhang. Medizinisch verordnete Therapiemaßnahmen Späte Frühgeborene wurden im Trend häufiger mit einer medizinisch verordneten Therapie gefördert. Beide Gruppen wurden sehr häufig (je 27 %) logopädisch behandelt. Ein signifikanter Gruppenunterschied bestand nur hinsichtlich der Häufigkeit der Verordnung von Physiotherapie. Beinahe die Hälfte Tabelle 2: Kognitive Entwicklung und Schullaufbahnen von Späten Frühgeborenen und Termingeborenen Späte Frühgeborene (N =33) Termingeborene (N = 41) p Kognitive Leistungen mit 7 Jahren (z COG) M ± SD -0,4 ± 0,7 0,23 ± 0,8 * (.04) verlängerte Schullaufbahn zu späte Einschulung Klassenwiederholung 51 % (N = 17) 7 (21 %) 10 (30 %) 14 % (N = 6) 3 (7 %) 3 (7 %) *** (.001) Teilleistungsstörungen 2 (6 %) 3 (7 %) n.s. Notendurchschnitt Kl 4 M ± SD 2,2 ± 0,4 2,1 ± 0,6 n.s Note Mathematik Kl. 4 M ± SD 2,2 ± 0,6 2,3 ± 0,7 n.s. Note Deutsch Kl. 4 M ± SD 2,6 ± 0,8 2,4 ± 0,7 n.s. Schulabschluss niedrig mittel hoch 2 (6 %) 21 (64 %) 10 (30 %) 3 (7 %) 16 (39 %) 22 (54 %) 0.1 Trend 148 FI 3 / 2011 Gitta Reuner et al. (49 %) der Späten Frühgeborenen erhielt diese Unterstützung der motorischen Entwicklung, jedoch nur 27 % der Termingeborenen (Tabelle 4). Der Umfang der medizinisch verordneten Therapien insgesamt war bei Späten Frühgeborenen mit durchschnittlich 11,5 Stunden deutlich höher als bei den Termingeborenen (durchschnittlich 6,5 Stunden). Dies galt insbesondere für ergotherapeutische und physiotherapeutische Maßnahmen, die bei den Späten Frühgeborenen wesentlich umfangreicher waren. Logopädie wurde in beiden Gruppen in ähnlicher Stundendauer verordnet (Tabelle 3). Diskussion Späte Frühgeborene finden erst in jüngster Zeit verstärkt Beachtung und werden bislang kaum systematisch nachuntersucht. Allgemein wird von einer weitgehend normalen Entwicklung dieser Gruppe ausgegangen, auch wenn dazu bisher nur sehr wenig Evidenz vorhanden ist. Die wenigen vorliegenden Untersuchungen zur Schullauf bahn von LP verweisen auf ein erhöhtes Risiko für geringeren Schulerfolg und diskutieren dies vor dem Hintergrund der Unreife bei der Geburt, die selbst bei höherem GA gegeben ist (Chyi et al., 2008; Gurka et al., 2010). Die Analyse der Langzeitentwicklung von LP mit GA 34 - 36 SSW ohne wesentliche medizinische Komplikationen aus Heidelberg erbringt ähnliche Ergebnisse und verweist auf diskrete, aber durchaus alltagsrelevante Besonderheiten in der Entwicklung von LP mit verlängerten Schullauf bahnen und intensiverer (medizinisch verordneter) Förderung. Im Vergleich zur ursprünglichen Untersuchungsgruppe von Niedrig-Risiko- Frühgeborenen (Pietz et al., 2004; Reuner et al., 2009) fällt der höhere Knabenanteil unter den LP auf. Hier könnte sich das bereits bekannte höhere Risiko von Knaben für eine (späte) Frühgeburt widerspiegeln (Petrini et al., 2009; Raju, 2006 b). Ein Geschlechtseffekt für Schullauf bahn oder Förderumfang wurde überprüft und ausgeschlossen. Tabelle 3: Umfang medizinisch verordneter Therapien bei Späten Frühgeborenen und Termingeborenen Späte Frühgeborene (N = 33) Termingeborene (N =41) p (Mann-Whitney-U, einseitig) Ergotherapie (Stunden) M ± SD 3,7 ± 13,2 0,8 ± 2,6 * (.05) Logopädie (Stunden) M ± SD 3,1 ± 7,6 3,5 ± 9,3 n.s. Physiotherapie (Stunden) M ± SD 4,6 ± 8,1 2,2 ± 6,2 * (.02) Gesamtstundenzahl M ± SD 11,5 ± 20,7 6,5 ± 11,6 * (.05) Tabelle 4: Häufigkeit medizinisch verordneter Therapien bei Späten Frühgeborenen und Termingeborenen Späte Frühgeborene (N=33) Termingeborene (N=41) p (Chi Square, zweiseitig) Ergotherapie N/ % 5/ 15 % 4/ 10 % n.s. Logopädie N/ % 9/ 27 % 11/ 27 % n.s. Physiotherapie N/ % 16/ 49 % 11/ 27 % * (.05) Irgendeine Therapieart N/ % 23/ 70 % 21/ 51 % .08 Trend Mehr als 1 Therapieart N/ % 6/ 18 % 5/ 12 % n.s. 149 FI 3 / 2011 Langzeitentwicklung von Späten Frühgeborenen Auch wenn ein Telefoninterview die direkte Untersuchung nicht ersetzen kann, erweist sich dieses Procedere als praktikabel und führt gerade bei einem langen Follow-up-Intervall zu einer hohen Kooperation. Die hier analysierten Körpermaße, Schulformen und -noten, sowie Therapiemaßnahmen gehören zu den „harten Daten“, die in Interviews und Fragebogen ausreichend reliabel und valide erhoben werden können (Rennen-Allhoff, Allhoff, Bowi & Laser, 1993) und zudem durch Kopien der Schulzeugnisse belegt wurden. Eine Überschätzung der Späten Frühgeborenen ist dennoch nicht ausgeschlossen, da unter den Dropouts der ursprünglichen Untersuchungsgruppe mehr Kinder mit niedrigen kognitiven Leistungen waren als unter den Dropouts der Termingeborenen (Reuner et al., 2009). Hinweise auf diskrete kognitive Entwicklungsstörungen bei Späten Frühgeborenen ergeben sich besonders aus den auffällig verlängerten Schullauf bahnen und dem Trend zu eher mittleren Bildungsabschlüssen dieser Gruppe. Schulnoten erscheinen aufgrund der hohen Subjektivität und geringen Vergleichbarkeit nicht geeignet, um tatsächliche Leistungsdefizite aufzudecken, selbst wenn die für die Art der weiterführenden Schulen entscheidenden Zeugnisse Ende der 4. Klasse zugrunde gelegt werden. Für beide Gruppen bestand in unseren Daten ein sehr enger Zusammenhang zwischen kognitiven Leistungen im Kindesalter (7 Jahre) und den Schulabschlüssen in der Spätadoleszenz. Dies spricht dafür, dass die Befunde in erster Linie leichte kognitive Probleme widerspiegeln, die ihrerseits mit der Unreife des Gehirns selbst bei später Frühgeburt in Verbindung gebracht werden können. Störungen der Aufmerksamkeit und für unspezifische Lernprobleme, wie sie bei Hoch- Risiko-Frühgeborenen umfangreich beschrieben sind (Bhutta, Cleves, Casey, Cradock & Anand, 2002) sind in diskreterem Umfang auch für Späte Frühgeborene mit einem GA von 34 - 36 Wochen anzunehmen. In beiden Gruppen wurden sehr viele Kinder im Laufe der Kindheit mit medizinisch verordneten Therapien unterstützt. Dies spiegelt vermutlich die allgemeine Sensibilität der Gesellschaft für Entwicklungsauffälligkeiten wider. Gerade der in beiden Gruppen hohe Anteil an logopädischen Interventionen, der weit über das zu erwartende Maß an Sprachentwicklungsstörungen hinausgeht, könnte so erklärt werden. Des Weiteren standen motorische Entwicklungsstörungen nach Frühgeburt, z. B. Zerebralparesen, lange Zeit im Zentrum der Aufmerksamkeit von Wissenschaftlern und Klinikern. Die in unserer Studie wesentlich häufigere und umfangreichere Verordnung physiotherapeutischer Maßnahmen für Späte Frühgeborene ohne wesentliche perinatale Komplikationen steht in Einklang mit dieser Tradition, obwohl sämtliche Studien zur Langzeitentwicklung von Frühgeborenen vor allem das hohe Risiko für kognitive Entwicklungsstörungen hervorheben (Bhutta et al., 2002). Ergotherapeutische Behandlung wurde zwar nicht häufiger, aber deutlich umfangreicher für Späte Frühgeborene verordnet. Dies unterstreicht Vermutungen hinsichtlich diskreter Lern- und Aufmerksamkeitsstörungen bei Späten Frühgeborenen, da die Indikation für Ergotherapie häufig auf entsprechenden Entwicklungsaspekten beruht (z. B. Konzentrationsprobleme, visuomotorische Defizite etc.). Insgesamt unterstreichen die Ergebnisse zu Therapiefrequenz und -umfang die Notwendigkeit differenzierter Diagnostik und Therapieevaluation für Späte Frühgeborene ebenso wie für andere Kinder. Schlussfolgerungen Späte Frühgeborene ohne wesentliche perinatale Komplikationen entwickeln sich bis in das späte Jugendalter im Wesentlichen normal, insbesondere treten keine schweren Entwicklungsstörungen auf. Dennoch sind ihre 150 FI 3 / 2011 Gitta Reuner et al. Anschrift für die AutorInnen: Dr. Gitta Reuner Leitung Psychologie der Klinik für Neuropädiatrie Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 430 D-69120 Heidelberg e-Mail: gitta.reuner@med.uni-heidelberg.de Schulabschlüsse im Trend etwas niedriger als die von Termingeborenen. Die deutlich verlängerten Schullauf bahnen und die wesentlich umfangreicheren und häufigeren therapeutischen Interventionen (insb. Physiotherapie und Ergotherapie) legen nahe, dass auch Späte Frühgeborene vulnerabler als Termingeborene für diskrete kognitive Leistungsstörungen sind. Um den Umfang und die Art dieser Schwächen zu erfassen, therapeutische Maßnahmen zielgerichtet zu planen und schlussendlich die Belastung für Familien und Gesundheitssystem zu optimieren, ist eine sorgfältige Nachuntersuchung der Späten Frühgeborenen unbedingt erforderlich. Literatur Arpino, C., Compagnone, E., Montanaro, M. L. et al. (2010): Preterm birth and neurodevelopmental outcome: a review. Childs Nerv Syst, 26(9), 1139 -1149. Bhutta, A. T., Cleves, M. A., Casey, P. H. et al. (2002): Cognitive and behavioral outcomes of school-aged children who were born preterm: a meta-analysis. Jama, 288(6), 728 -737. Chyi, L. J., Lee, H. C., Hintz, S. R. et al. (2008): School outcomes of late preterm infants: special needs and challenges for infants born at 32 to 36 weeks gestation. J Pediatr, 153(1), 25 -31. Dall’oglio, A. M., Rossiello, B., Coletti, M. F. et al. (2010): Do healthy preterm children need neuropsychological follow-up? Preschool outcomes compared with term peers. 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