Frühförderung interdisziplinär, 36.-Jg., S.-82 - 92 (2017) DOI 10.2378/ fi2017.art07d © Ernst Reinhardt Verlag 82 Frühdiagnostik von Sprachentwicklungsstörungen - differenzialdiagnostisches Vorgehen und Methoden Anke Buschmann 1 , Steffi Sachse 2 1 ZEL - Zentrum für Entwicklung und Lernen Heidelberg 2 Pädagogische Hochschule Heidelberg Zusammenfassung: Sprachliche Verzögerungen können im Alter von ca. zwei Jahren zum ersten Mal reliabel erfasst werden. Sie können Hinweis auf eine isolierte sprachliche Auffälligkeit (sog. Late Talker) oder auf andere Primärbeeinträchtigungen (Hörstörungen, Autismus- Spektrum-Störungen, Intelligenzminderungen etc.) sein. Im Rahmen der Frühdiagnostik stehen Elternfragebögen für ein erstes Sprachscreening sowie Sprachentwicklungstests, allgemeine Entwicklungstests/ Intelligenztests und Verhaltensfragebögen zur Verfügung. In dem Beitrag sind die aktuellen Verfahren im Überblick zusammengestellt, und es wird ein differenzialdiagnostisches Vorgehen im Rahmen der Früherkennung vorgeschlagen. Schlüsselwörter: Frühdiagnostik, Sprachentwicklungsverzögerung, Sprachentwicklungsstörung Early diagnosis of language delay - a diagnostic work-up and methods Summary: Language delays in children can be reliably diagnosed at about 2 years of age. This can be an indication of specific language delays (as in so-called late talkers) or other primary disorders (hearing disorders, autism spectrum disorders, general cognitive delays etc.). Within the context of early diagnosis parental questionnaires, specific language tests, general developmental/ intelligence tests are available for a first linguistic screening. This work assembles the current diagnostic procedures in an overview and suggests an approach of differential diagnosis in the context of early detection. Keywords: Early diagnosis, language delay, specific language impairment ORIGINALARBEIT 1 Frühe sprachliche Auffälligkeiten D ie kindliche Sprachentwicklung ist eng mit anderen Bereichen wie der kognitiven, sozialen und emotionalen Entwicklung verbunden und stellt einen zentralen Faktor innerhalb der Gesamtentwicklung eines Kindes dar. Gleichzeitig zählen Auffälligkeiten und Störungen der Sprachentwicklung zu den häufigsten Entwicklungsauffälligkeiten im Kindesalter. Sprachliche Fähigkeiten beeinflussen die weitere Entwicklung eines Kindes. Sie sind für schulischen Erfolg einer der wichtigsten Prädiktoren, und Störungen der Sprachentwicklung können gravierende Auswirkungen auf die soziale, emotionale, intellektuelle und schulische Entwicklung von Kindern haben. Zu unterscheiden sind umschriebene Störungen der Sprachentwicklung (USES), bei denen die Sprachentwicklung isoliert betroffen ist, von Sprachentwicklungsstörungen im Rahmen von Primärerkrankungen. Davon zu unterscheiden sind Redeflussstörungen wie Stottern und Poltern sowie Störungen der Kommunikation, z. B. dem Mutismus (für eine Übersicht siehe z. B. von Suchodoletz 2013). Der Früherkennung 83 FI 2/ 2017 Frühdiagnostik von Sprachentwicklungsstörungen dieser Störungen kommt ein hoher Stellenwert zu. Risikokinder sollten frühestmöglich identifiziert und sekundärpräventiven Maßnahmen zugeführt werden, um eine Störungsmanifestation zu verhindern (z. B. Grimm 2003). Grundlage dafür ist ein interdisziplinärer differenzialdiagnostischer Gesamtprozess, in dessen Rahmen sprachliche Fähigkeiten, nichtsprachliche kognitive Leistungen, Verhaltensmerkmale sowie Aspekte aus medizinischen Bereichen (wie z. B. das Hörvermögen) betrachtet werden müssen. Sprachliche Auffälligkeiten können ab einem Alter von 18 bis 24 Monaten diagnostisch erfasst werden, vorher ist aufgrund der hohen Variabilität der Sprachentwicklung keine ausreichend sichere Identifikation möglich (Sachse/ von Suchodoletz 2011). In der interdisziplinären Leitlinie zur Diagnostik von Sprachentwicklungsstörungen (Interdisziplinäre S2k-Leitlinie 2011) werden Kinder mit sprachlichen Auffälligkeiten bis zum 36. Lebensmonat als sprachentwicklungsverzögert (SEV) bezeichnet. Diese Sprachentwicklungsverzögerungen können im Rahmen von anderen Erkrankungen (sensorischen und neurologischen Störungen, kognitiven Beeinträchtigungen oder Autismus-Spektrum-Störungen) auftreten. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind Kinder ohne nachweisbare Grunderkrankung, die ausschließlich im Bereich der Sprache Verzögerungen zeigen. Diese als Late Talker bezeichneten Kinder sind dadurch gekennzeichnet, dass sie im Alter von 24 Monaten einen aktiven Wortschatz von weniger als 50 Wörtern aufweisen und/ oder noch keine Zweiwortkombinationen bilden bei gleichzeitig altersentsprechender allgemeiner Entwicklung (Rescorla 1989). Alternativ wird in der Literatur ein 10 %-Wortschatzkriterium verwendet (Heilmann et al. 2005). In diesem Fall werden die untersten, d. h. langsamsten 10 % aller Kinder eines Alters als sprachlich verzögert klassifiziert. Dieses Kriterium entspricht (im Falle normalverteilter Werte) einem Cutoff von ca. 1,5 Standardabweichungen unterhalb des Mittelwertes. Je nach verwendetem Kriterium weisen somit 10 bis 15 % aller Kinder eine isolierte sprachliche Verzögerung auf. In der Regel ist das Sprachverständnis bei diesen Kindern besser ausgebildet als die Sprachproduktion. Jedoch weisen zwischen 20 und 40 % der Late Talker zusätzlich Defizite in den rezeptiven Fähigkeiten auf (Buschmann et al. 2008, Paul et al. 1991, Sachse 2007, für eine ausführliche Charakteristik dieser Kinder s. z. B. Hachul 2015). Die Diagnose „Late Talker“ im Alter von zwei Jahren ist im Sinne einer Risikodiagnose zu sehen. Ein substanzieller Anteil der Kinder holt den sprachlichen Entwicklungsrückstand ohne Förderung oder Intervention innerhalb eines Jahres auf (z. B. 33 % der Kinder bei Sachse/ von Suchodoletz 2009; 44 % der Kinder mit isoliert expressiver SEV bei Buschmann et al. 2009). Studien zum weiteren Entwicklungsverlauf von Late Talkern zeigen jedoch, dass diese im Mittel dauerhaft hinter den Sprachleistungen anderer Kinder zurückbleiben. Das Risiko für die Ausbildung einer umschriebenen Sprachentwicklungsstörung (USES) ist innerhalb der Gruppe der Late Talker im Vergleich zu sprachunauffälligen Zweijährigen deutlich erhöht (für einen Überblick s. Rescorla 2015, Sachse 2015). Des Weiteren ist mittlerweile bekannt, dass nicht alle Kinder, die im Alter von drei Jahren die Kriterien einer USES erfüllen, bereits im Alter von zwei Jahren als Late Talker auffallen (z. B. Feldman et al. 2005, Ullrich/ von Suchodoletz 2011). Für die Früherkennung von umschriebenen Sprachentwicklungsstörungen bedeutet dies, dass es nicht ausreicht, den Sprachentwicklungsstand mit zwei Jahren zu erheben, sondern nötig ist, die sprachlichen Fähigkeiten im Alter von drei Jahren (z. B. im Rahmen der pädiatrischen Vorsorgeuntersuchung U7 a) erneut in den Blick zu nehmen. 84 FI 2/ 2017 Anke Buschmann, Steffi Sachse 2 Diagnostisches Vorgehen im Alter von 24 Monaten Die Gesamtgruppe der Kinder mit verzögerter Sprachentwicklung im Alter von zwei Jahren ist heterogen und umfasst sowohl Kinder mit zugrundeliegenden Primärerkrankungen als auch Late Talker mit umschriebenen sprachlichen Auffälligkeiten. Aufgrund der deutlichen Unterschiede hinsichtlich der Prognose und auch Betreuung von Kindern mit primärer versus sekundärer Sprachentwicklungsverzögerung ist eine möglichst frühzeitige differenzialdiagnostische Abgrenzung der Störungsbilder angezeigt. Buschmann et al. (2008) zeigten dies in einer Studie am Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Heidelberg. Bei 100 Kindern, die im Rahmen der kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchung U7 im ELFRA-2 (Grimm/ Doil 2000, s. u.) als Late Talker identifiziert worden waren, erfolgte eine umfassende differenzialdiagnostische Abklärung (expressive und rezeptive Sprachfähigkeiten, nonverbale kognitive Entwicklung, neurologische und pädaudiologische Untersuchung, Verhaltensaspekte). Zusätzlich zu den erwarteten Auffälligkeiten in der Sprachproduktion zeigten 35 % der Kinder Defizite im Sprachverständnis. 18 % der Kinder wiesen einen unterdurchschnittlichen sprachfreien kognitiven Entwicklungsstand (12 % 1 SD, 6 % 2 SD unterhalb der Norm) auf. Darüber hinaus erhielten 4 % der Kinder die Verdachtsdiagnose einer Autismus- Spektrum-Störung (ASS), die sich im Rahmen des weiteren Entwicklungsverlaufs und einer weiterführenden Diagnostik bei allen Kindern bestätigte. Für eine Unterscheidung dieser Kindergruppen erwies sich das Sprachverständnis als entscheidend. Bei jedem zweiten Kind mit einem eingeschränkten Sprachverständnis lag eine Primärerkrankung und keine reine sprachliche Entwicklungsverzögerung vor. Diese Kin- Schritt 1 Schritt 2 Pädiatrische Vorsorgeuntersuchung U7 (21 - 24 Monate) Elternfragebogen zur Identifikation von Risikokindern Pädaudiologische Untersuchung Primäre SEV (Expressiv) Primäre SEV (Rezeptiv-expressiv) Sekundäre SEV (Globale Entwicklungsstörung, ASS, Neurologische Störung) Weitere Diagnostik (EEG, MRT, Laboruntersuchungen, störungsspezifische Testverfahren) Verdacht auf SEV Sprachdiagnostik v. a. Sprachverständnis Kognitive Entwicklung Verhaltensdiagnostik (ASS) SV unauffällig SV auffällig unauffällig auffällig Abb. 1: Flussdiagramm zur differenzialdiagnostischen Abklärung einer verzögerten Sprachentwicklung 85 FI 2/ 2017 Frühdiagnostik von Sprachentwicklungsstörungen der wiesen eine beeinträchtigte nonverbale kognitive Entwicklung oder eine ASS auf. Umgekehrt zeigten alle Kinder mit dem Verdacht auf eine ASS und 78 % der Kinder mit unterdurchschnittlichen kognitiven Fähigkeiten unterdurchschnittliche Sprachverständnisleistungen, im Gegensatz zu nur 22 % der Kinder mit einem altersgemäßen nonverbalen kognitiven Entwicklungsstand. Rezeptive Sprachdefizite erweisen sich somit als sensibler Indikator für globale und tiefgreifende Entwicklungsstörungen und sollten daher bei eingeschränkter Entwicklung der aktiven Sprache frühzeitig standardisiert überprüft werden. Aufgrund der oben genannten ungünstigeren Entwicklungsprognose für Late Talker mit begleitenden rezeptiven Defiziten sowie der Notwendigkeit einer adäquaten Elternberatung und störungsspezifischen Intervention bei Kindern mit Primärerkrankungen kommt somit der frühzeitigen differenzialdiagnostischen Abklärung der verzögerten Sprachentwicklung eine entscheidende Rolle zu. Zusätzlich zeigte sich im Rahmen der pädaudiologischen Untersuchung, dass die sprachverzögerten Kinder signifikant häufiger als sprachgesunde Kinder eine uni- oder bilaterale Mittelohrbelüftungsstörung aufwiesen (42,7 % versus 24,4 %). Beim Vorliegen einer sprachlichen Verzögerung im Alter von 24 Monaten ist somit immer auszuschließen, dass Beeinträchtigungen des peripheren Hörvermögens vorliegen. Auf Basis o. g. Studienergebnisse und unter Berücksichtigung einer hohen Praxistauglichkeit haben Buschmann et al. (2008) ein mehrstufiges Vorgehen entwickelt (vgl. Abbildung 1). 3 Diagnostische Methoden Im Rahmen des diagnostischen Prozesses bei Sprachentwicklungsverzögerungen sind alle diagnostischen Methoden einzusetzen (Anamnese, Befragung, Beobachtung und Testverfahren; s. Kany/ Schöler 2010). In Abbildung 2 ist ein prototypischer Ablauf einer differenzial- Screening Standardisierte Untersuchung mit 2 Jahren Befundbesprechung & Beratung Standardisierte Untersuchung mit 3 Jahren Fragebögen Elternfragebogen zur Erfassung sprachproduktiver Fähigkeiten des Kindes Evtl. Anamnesefragebogen Anamnese zum Entwicklungsverlauf Halbstandardisiertes Interview Sprachentwicklungsdiagnostik Elternfragebogen zur Erfassung sprachproduktiver Fähigkeiten, Einsatz standardisierter Sprachentwicklungstests, Beurteilung der Spontansprache und kommunikativer Fähigkeiten Weiteres Vorgehen ggf. weitere Therapieplanung ggf. weiterführende Diagnostik Befund Ausführlicher schriftlicher Untersuchungsbericht Anamnese Halbstandardisiertes Interview Sprachentwicklungsdiagnostik Einsatz standardisierter Sprachentwicklungstests zur Beurteilung der rezeptiven und expressiven Sprachfähigkeiten, begleitend der Spontansprache und kommunikativer Fähigkeiten Kommunikations- und Interaktionsverhalten Buch- oder Spielsituation Pädaudiologische Untersuchung Ergebnisrückmeldung Darstellung der Untersuchungsergebnisse Weiteres Vorgehen ggf. Beratung hinsichtlich einer sekundärpräventiven Frühintervention Weitere Diagnostik ggf. nonverbale kognitive Fähigkeiten ggf. EEG, MRT, Labordiagnostik Befund Ausführlicher schriftlicher Untersuchungsbericht Abb. 2: Diagnostisches Vorgehen bei verzögerter Sprachentwicklung 86 FI 2/ 2017 Anke Buschmann, Steffi Sachse diagnostischen Abklärung einer verzögerten Sprachentwicklung dargestellt (ausführlich beschrieben in Jooss et al. 2015). Je nach Kontext der Diagnostik erfolgt zunächst ein Anmeldegespräch bzw. der Start der Diagnostik im Rahmen der pädiatrischen Vorsorgeuntersuchung U7. Mithilfe von Elternfragebögen kann v. a. der produktive Wortschatz beurteilt werden. Diese Bögen, die für unterschiedliche Altersbereiche und mit etwas unterschiedlichen Zielstellungen vorliegen, haben sich als reliable und valide Screenings herausgestellt (Übersicht in Tabelle 1, ausführlich s. z. B. von Suchodoletz 2015). Auch für das Alter von drei Jahren liegt ein Elternfragebogen vor (von Suchodoletz et al. 2009). Im Rahmen der Anamnese, die vorzugsweise als halbstrukturiertes Interview durchgeführt wird, sollten relevante Aspekte in Bezug auf die bisherige Sprachentwicklung (inklusive der vorsprachlichen Entwicklung), die sonstige frühkindliche Entwicklung (Motorik, Spielverhalten, soziale Entwicklung), bestehende Erkrankungen und bisherige Untersuchungen, die Betreuungssituation, die familiäre Situation, die familiäre Vorbelastung mit Sprach-/ Lese-Rechtschreibauffälligkeiten sowie die genauen Bedingungen eines mehrsprachigen Aufwachsens erfragt werden (für eine ausführliche Beschreibung s. Sachse/ Buschmann 2016). Beobachtungen sollten das Sprach- und Interaktionsverhalten zwischen einer Bezugsperson Alter Screeningverfahren überprüfte sprachliche Leistung Normierung 18 - 26 Monate Eltern antworten - Revision - Elternfragebogen zur Wortschatzentwicklung im frühen Kindesalter (ELAN-R, Bockmann/ Kiese-Himmel 2012) Expressiver Wortschatz geschlechtsspezifisch für drei Altersklassen (18 - 20, 21 - 23, 24 - 26 Monate) (T-Werte, Prozentränge) 18 - 30 Monate Fragebogen zur frühkindlichen Sprachentwicklung (FRAKIS, Szagun et al. 2009), daraus extrahiert: FRAKIS-K (nur Wortschatz) Expressiver Wortschatz, Flexionsmorphologie, Satzkomplexität geschlechtsspezifisch und -unspezifisch für 13 Altersklassen in monatlichen Abständen (T-Werte, Prozentrangbänder) 21 - 24 Monate Sprachbeurteilung durch Eltern - Kurztest für die U7 (SBE-2-KT von Suchodoletz/ Sachse 2009) Expressiver Wortschatz geschlechtsspezifisch und -unspezifisch für zwei Altersklassen (21 - 22, 23 - 24 Monate) Kritische Werte, Prozentränge 24 Monate Elternfragebogen für die Früherkennung von Risikokindern (ELFRA-2, Grimm/ Doil 2006) Expressiver Wortschatz, Syntax und Morphologie Kritische Werte für die drei Skalen 32 - 40 Monate Sprachbeurteilung durch Eltern - Kurztest für die U7 a (SBE-3-KT, von Suchodoletz et al. 2009) Expressiver Wortschatz, Grammatik geschlechtsspezifisch für drei Altersklassen 32 - 34, 35 - 37, 38 - 40 Monate) Kritische Werte, Prozentränge Anmerkung: detailliertere Informationen finden sich bspw. in Sachse/ Buschmann, 2016 oder von Suchodoletz 2015 Tab. 1: Übersicht über Sprachscreenings/ Elternfragebögen für Kinder im Alter von zwei bis drei Jahren 87 FI 2/ 2017 Frühdiagnostik von Sprachentwicklungsstörungen und dem Kind sowie zwischen UntersucherIn und Kind beinhalten. Im Rahmen einer Bilderbuch- oder Spielsituation kann beispielsweise das Herstellen eines gemeinsamen Aufmerksamkeitsfokus, die Reaktion des Kindes auf Kommunikationsangebote, die aktive Verwendung von Lautmalereien und (symbolischen) Gesten sowie die Produktion von Einzelwörtern und Mehrwortkombinationen beobachtet werden. Damit kann eine solche Interaktionssituation auch wichtige Ansatzpunkte für die Beratung der Bezugspersonen liefern. Standardisierte Sprachentwicklungstests erlauben zusätzlich zur Abklärung sprachproduktiver Fähigkeiten v. a. die Überprüfung des Sprachverständnisses, die ausschließlich über entsprechende Tests verlässlich gelingen kann. In Tabelle 2 findet sich ein Überblick über Testverfahren, die im Alter von 2 und 3 Jahren eingesetzt werden können. Für die Abgrenzung von globalen Entwicklungsstörungen/ Intelligenzminderungen ist eine Überprüfung der nonverbalen kognitiven Fähigkeiten erforderlich. Tabelle 3 gibt einen Überblick über ausgewählte standardisierte und normierte Verfahren im Bereich der kognitiven Entwicklungsdiagnostik, die eine Differenzierung zwischen sprachlichen und nicht-sprachlichen Leistungen ermöglichen. Alter Diagnostikverfahren überprüfte sprachliche Leistung Normierung 2; 0 - 2; 11 Jahre Sprachentwicklungstest für zweijährige Kinder (SETK 2, Grimm 2016) Sprachverständnis und Sprachproduktion jeweils von Wörtern und Sätzen zwei Altersklassen (24 - 29, 30 - 35 Monate) T-Werte für die vier Untertests 2; 0 - 6; 11 Jahre Patholinguistische Diagnostik bei Sprachentwicklungsstörungen (PDSS, Kauschke/ Siegmüller, 2010) Phonologie, Lexikon/ Semantik, Grammatik, Sprachverständnis geschlechtsunspezifisch jährliche, teils halbjährliche Normen T-Werte (nicht alle Untertests sind normiert) 2; 0 - 8; 11 Jahre Test zum Satzverstehen von Kindern. Eine profilorientierte Diagnostik der Syntax. (TSVK, Siegmüller et al. 2011) Rezeptive syntaktische und morphologische Verarbeitung T-Werte für die Untertests 3; 0 - 5; 11 Jahre Sprachentwicklungstest für dreibis fünfjährige Kinder (SETK 3 - 5, Grimm 2015) Sprachverständnis, Sprachproduktion (Semantische Relationen und Pluralbildung) Phonologisches Gedächtnis Normen in fünfmonatigen Abständen T-Werte für die vier Untertests 3; 0 - 5; 5 Jahre Aktiver Wortschatztest (AWST-R, Kiese-Himmel 2006) Produktiver Wortschatz für Substantive und Verben Normen in Halbjahresabständen T-Werte für den Gesamttest 3; 0 - 10; 11 Jahre Test zur Überprüfung des Grammatikverständnisses (TROG-D, Fox 2006) Verständnis für grammatische Strukturen Normen in jährlichen Abständen T-Werte für den Gesamttest Tab. 2: Übersicht über Verfahren zur Diagnostik des Sprachentwicklungsstandes für Kinder im Alter von zwei bis drei Jahren 88 FI 2/ 2017 Anke Buschmann, Steffi Sachse Alter Verfahren Skalen/ überprüfte Fähigkeiten Erfassung des kognitiven Entwicklungsstandes 0; 0 - 2; 11 Jahre Frühkindliche Entwicklungsdiagnostik für Kinder von 0 - 3 Jahren (FREDI 0 - 3, Mähler et al. 2016) Motorik, Sprache, Kognition, sozial-emotionale Entwicklung 0; 1 - 3; 6 Jahre Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Third Edition (BSID-III, Bayley 2006, dt. Übertragung Reuner/ Rosenkranz 2014) Kognition, Sprache rezeptiv, Sprache expressiv, Feinmotorik, Grobmotorik 0; 6 - 5; 11 Jahre Entwicklungstest für Kinder von 6 Monaten bis 6 Jahren - Revision (ET 6 - 6 R, Petermann/ Macha 2013) Körpermotorik, Handmotorik, kognitive Entwicklung, Sprachentwicklung, Sozialentwicklung, emotionale Entwicklung 2; 6 - 7; 11 Jahre Snijders-Oomen-Nonverbaler Intelligenztest (SON-R 2 ½ - 7, Tellegen et al. 1998) Sprachfreie kognitive Fähigkeiten Handlungsskala, Denkskala 3; 0 - 18 Jahre Kaufmann-Assessment Battery for Children - Second Edition (K-ABC-II, Kaufmann/ Kaufmann 2015) Kognitive Fähigkeiten, je nach Modell unterschiedliche Untertests nonverbale Skala, einzelheitliches und ganzheitliches Denken 3; 0 - 7; 2 Jahre Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-III (WPPSI, Deutsche Version Petermann et al. 2014) Verbalteil, Handlungsteil, Verarbeitungsgeschwindigkeit, Allgemeine Sprachskala Erfassung von Verhaltensaspekten 1 ½ - 5 Jahre Child Behavior Checklist for Ages 1 ½ - 5 (CBCL 1 ½ - 5, Achenbach/ Rescorla 2000) emotionale Reaktivität, Angst/ Depressivität, körperliche Beschwerden, sozialer Rückzug, Schlafprobleme, Aufmerksamkeitsprobleme und aggressives Verhalten sowie drei übergeordnete Skalen: externalisierende Auffälligkeiten, internalisierende Auffälligkeiten und Gesamtauffälligkeit 2 Jahre Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT, Bölte 2005) Hinweise bzgl. des Risikos einer Autismus- Spektrum-Störung (ASS) 2 Jahre (bei altersentsprechendem Intelligenzalter, klassischer Einsatzbereich ab 4 Jahren) FSK-Fragebogen zur Sozialen Kommunikation. Autismus Screening (Bölte/ Poustka 2006) soziale Interaktion, Kommunikation, stereotype Verhaltensweisen 3 - 6 Jahre VBV 3 - 6 Verhaltensbeurteilungsbogen für Vorschulkinder (Döpfner et al. 1993) Elternfragebogen und Erzieherfragebogen zu den vier Dimensionen: soziale Kompetenzen, oppositionell-aggressives Verhalten, Hyperaktivität/ Konzentrationsprobleme, emotionale Auffälligkeiten Tab. 3: Übersicht über Verfahren zur Erfassung des allgemeinen Entwicklungsstandes sowie von Autismus-relevanten Verhaltensaspekten bzw. eines Risikos für Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) sowie andere Verhaltens- und emotionale Probleme für Kinder im Alter von zwei bis drei Jahren 89 FI 2/ 2017 Frühdiagnostik von Sprachentwicklungsstörungen Zur Erfassung von emotionalen Auffälligkeiten und Verhaltensproblemen z. B. im Rahmen eines ADHS, zur Früherkennung eines selektiven Mutismus sowie zum Screening im Hinblick auf das Vorliegen einer Autismus-Spektrum-Störung eignet sich ebenfalls der Einsatz von Elternfragebögen (vgl. Tabelle 3) in Ergänzung zur ausführlichen Anamnese. In Abhängigkeit von den Untersuchungsergebnissen und dem Entwicklungsprofil des Kindes können weitere diagnostische Untersuchungsschritte wie EEG, MRT und Labordiagnostik indiziert sein. Diesbezüglich ist eine Absprache im interdisziplinären Team mit entwicklungsneurologisch ausgebildeten Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin erforderlich. Im Anschluss an die Befundbesprechung mit den Eltern sollte eine Planung des weiteren Vorgehens erfolgen. Dabei kann sowohl die Notwendigkeit einer sekundärpräventiven Frühintervention (z. B. in Form eines Elterntrainings wie dem Heidelberger Elterntraining, Buschmann 2011) als auch weiterer differenzialdiagnostischer/ störungsspezifischer Untersuchungsschritte im Fokus stehen. Da die Chance der Spontanremission jenseits des dritten Geburtstags abnimmt und im Alter von drei Jahren die Diagnose einer manifesten und damit therapiebedürftigen Sprachentwicklungsstörung weitgehend zuverlässig gestellt werden kann, empfiehlt die Interdisziplinäre S2k-Leitlinie zur Diagnostik von Sprachentwicklungsstörungen (2011) zu diesem Alterszeitpunkt bei den ehemaligen Late Talkern eine standardisierte Verlaufsdiagnostik durchzuführen. Herausforderung Mehrsprachigkeit Eine besondere Herausforderung in der Diagnostik sprachlicher Fähigkeiten stellen mehrsprachige Kinder dar. An dieser Stelle sei darauf verwiesen, dass sich mehrsprachig aufwachsende Kinder im frühen Alter nicht sprachlich langsamer oder anders entwickeln als einsprachige Kinder (Hoff et al. 2014, de Houwer et al. 2014, Pearson 2009). Welche und wie viele Wörter die Kinder in welcher Sprache sprechen können, hängt jedoch vom Sprachangebot in den jeweiligen Sprachen in der Familie und evtl. der Betreuungseinrichtung ab. Für eine verlässliche Beurteilung des aktiven Wortschatzes dieser Kinder und damit für die Einschätzung, ob eine Sprachentwicklungsverzögerung vorliegt oder nicht, ist der Gesamtwortschatz in beiden/ allen Sprachen zu betrachten. Hierzu sollten im ersten Schritt ebenso Screeningfragebögen eingesetzt werden, verbunden mit einer sehr sorgfältigen Anamnese (ausführlich bei Sachse/ Buschmann 2016). Verlässliche Verfahren sind jedoch nicht für alle Sprachen vorhanden. Eine grobe Einschätzung ist mit dem in viele Sprachen übersetzten Elternfragebogen zur Erfassung des aktiven Wortschatzes SBE-2-KT (von Suchodoletz/ Sachse 2009) möglich (mit der Einschränkung, dass es sich hierbei um reine Übersetzungen handelt und nicht um Übertragungen in dem Sinne, dass gleich schwere Wörter etc. enthalten sind). Für türkisch-deutsch aufwachsende Kinder wird in Kürze ein Verfahren vorliegen (TILDA, Sachse et al. in Vorb.). Für Sprachen wie Englisch, Spanisch etc. existieren bereits überprüfte Elternfragebögen zur Erfassung des aktiven Wortschatzes (http: / / mb-cdi.stanford.edu). 4 Früherkennung mit dem Ziel der Frühintervention Die frühe Identifikation von Entwicklungsauffälligkeiten ist vor allem dann sinnvoll, wenn daraus entsprechende Maßnahmen zur gezielten Förderung abgeleitet werden. Das Vorliegen einer Diagnose führt bei vielen Bezugspersonen zu einer Verunsicherung und der Suche nach Unterstützung. Deshalb sollten den Eltern im Anschluss an die Diagnostik in einem ausführlichen Gespräch die verschiedenen 90 FI 2/ 2017 Anke Buschmann, Steffi Sachse Möglichkeiten zur Frühintervention wie sprachtherapeutische, heilpädagogische, ergotherapeutische Maßnahmen, Frühförderung usw. erklärt werden. Eine zentrale Rolle spielen die Eltern selbst. Sie sind die wichtigsten Bezugspersonen und Kommunikationspartner des Kindes und als solche in der Lage, ihr Kind beim Spracherwerb effektiv zu unterstützen. Hierfür benötigen sie jedoch eine gezielte Anleitung zu einem sprachfördernden Verhalten im Alltag. Die Wirksamkeit solcher elternzentrierter Frühinterventionen wurde in einer Metaanalyse internationaler Studien belegt. Es fanden sich signifikant positive Effekte auf die rezeptiven und expressiven Sprachfähigkeiten der Kinder (Alter 18 bis 60 Monate) sowohl bei isolierter Sprachentwicklungsverzögerung als auch bei verzögerter Sprachentwicklung im Rahmen einer globalen Entwicklungsbeeinträchtigung (Roberts/ Kaiser 2011). Eltern sind offensichtlich sehr gut in der Lage, ihr sprachliches Verhalten dem Kind gegenüber dahingehend zu verändern, dass es optimale Möglichkeiten für den Spracherwerb erhält. Bei Late Talkers hat sich u. a. das Heidelberger Elterntraining (Buschmann 2011) als sekundärpräventive Maßnahme bewährt. Der Anteil an Kindern, die den Sprachrückstand bis zum dritten Geburtstag aufgeholt hatten, konnte durch die Anleitung der Eltern signifikant von 44 % auf 75 % erhöht werden (Buschmann et al. 2009). Fazit Eine frühe Identifikation von Kindern mit verzögerter Sprachentwicklung im Alter von ca. zwei Jahren ist aus mehreren Gründen sinnvoll und wichtig. In diesem Alter erlauben Screenings in Form von Elternfragebögen sowie standardisierte Testverfahren eine zuverlässige Beurteilung der Sprachentwicklung und ihrer Verzögerungen. In der Gruppe der so identifizierten Kinder befinden sich Kinder mit einer umschriebenen Sprachentwicklungsverzögerung genauso wie Kinder mit anderen Primärerkrankungen. Im Rahmen eines mehrstufigen differenzialdiagnostischen Prozesses können diese Kinder voneinander abgegrenzt werden. In diesem Prozess spielen neben einer pädaudiologischen Überprüfung des Hörvermögens die standardisierte Beurteilung des Sprachverständnisses sowie die Abklärung des nonverbalen kognitiven Entwicklungsstandes eine zentrale Rolle. Dies ist nur im Rahmen einer interdisziplinären Diagnostik unter Einbezug verschiedener Fachpersonen u. a. aus den Bereichen Kinder- und Jugendmedizin, Pädaudiologie, Logopädie und Psychologie möglich. Bisher ist dieses Vorgehen in der Praxis allerdings nicht verbreitet, denn bei einer verzögerten Sprachentwicklung besteht nach wie vor eine Tendenz zur wait-and-see-Haltung. Für die Verbesserung der Entwicklungsprognose betroffener Kinder ist eine adäquate Elternberatung und die Einleitung störungsspezifischer Frühinterventionen auf Basis einer interdisziplinären, differenzialdiagnostischen Abklärung jedoch unerlässlich und muss erklärtes Ziel sein. Dr. Anke Buschmann ZEL - Zentrum für Entwicklung und Lernen Heidelberg Kaiserstraße 36 69115 Heidelberg buschmann@zel-heidelberg.de Prof. Dr. Steffi Sachse Pädagogische Hochschule Heidelberg Institut für Psychologie Keplerstraße 87 69120 Heidelberg sachse@ph-heidelberg.de Literatur Achenbach, T. M., Rescorla, L. (2000): Manual for the ASEBA Preschool Forms and Profiles. Burlington, University of Vermont Bayley, N. (2006): Bayley Scales of Infant and Toddler Development III. 3rd. Edition. Psychological Corporation, San Antonio 91 FI 2/ 2017 Frühdiagnostik von Sprachentwicklungsstörungen Bölte, S. (2005): M-Chat. Deutschsprachige Adaptation der Modified Checklist for Autism in Toddlers Bölte, S., Poustka, F. (2006): Fragebogen zur sozialen Kommunikation - Autismus-Screening (FSK). Verlag Hans Huber, Bern Bockmann, A. K., Kiese-Himmel, C. (2012): ELAN-R. Eltern antworten - Revision. Elternfragebogen zur Wortschatzentwicklung im frühen Kindesalter. 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