Frühförderung interdisziplinär, 37.-Jg., S.-180 - 190 (2018) DOI 10.2378/ fi2018.art29d © Ernst Reinhardt Verlag 180 „Und trotzdem ist das Kind noch nicht in den Brunnen gefallen.“ Eine entwicklungspsychologische Argumentation zur Relevanz des Mentalisierungskonzepts in der Frühförderung Nicola-Hans Schwarzer, Stephan Gingelmaier Zusammenfassung: Anhand einer theoretischen Argumentation verweist der vorliegende Aufsatz auf die protektive Funktion der Mentalisierungsfähigkeit und betont aufbauend hierauf die Passung von frühfördernden Angeboten und einer gezielten Förderung der Mentalisierungsfähigkeit, die insbesondere bei Kindern aus erschwerten Lebenslagen eine kompensierende Wirkung entfalten können. Hierbei erweist sich die Beziehung zwischen Kind und frühfördernder Fachkraft als bedeutsamer Faktor einer gezielten Förderung, da die Mentalisierungsfähigkeit interaktionell in affektiven Kommunikationsprozessen innerhalb sensitiver Beziehungen erworben wird. Schlüsselwörter: Mentalisieren, psychosoziale Entwicklung, Frühförderung, psychische Gesundheit, Beziehung “And yet the child has not fallen into the well yet” - A developmental psychological argumentation on the relevance of the mentalization concept in early intervention Summary: Based on a theoretical argumentation, the following essay refers to the protective function of the ability to mentalize and, based on this, emphasizes the fit of early-childhood intervention and a targeted promotion of the ability to mentalize, which can have a compensatory effect, especially on children from difficult life situations. In this regard, the relationship between client and specialist proves to be the most significant aspect of a targeted promotion, because the ability to mentalize is interactively acquired in affective communication processes within sensitive relationships. Keywords: Mentalizing, psycho-social development, early childhood intervention, mental health, relationship ORIGINALARBEIT Mentalisieren als protektive Ressource B ereits vor etwa 25 Jahren verwiesen Fonagy und Kollegen (1994) erstmalig auf die mögliche protektive Funktion der Mentalisierungsfähigkeit. Im Rahmen der Londoner Eltern-Kind-Studie (Fonagy et al. 1991) gelangten diese zur Einsicht, dass die sichere Bindungsklassifikation von Kindern im 18. Lebensmonat maßgeblich durch die pränatal erfasste Fähigkeit der Eltern vorhergesagt werden konnte, eigene Bindungserfahrungen auf Grundlage mentaler Zustände angemessen zu reflektieren - eben jene Fähigkeit, die im vorgestellten Editorial als Mentalisieren beschrieben wurde. Die sichere Bindungsklassifikation wiederum, so Fonagy und Kollegen (1994) weiter, ist mit psychischer Widerstandsfähigkeit und der erhöhten Wahrscheinlichkeit assoziiert, sich auch unter aversiven Um- 181 FI 4/ 2018 Zur Relevanz des Mentalisierungskonzepts in der Frühförderung ständen gelingend und positiv entwickeln zu können. Der elterlichen Mentalisierungsfähigkeit also könnte, so die zusammenfassende Aussage des Aufsatzes, im intergenerationalen, psychischen Transmissionsprozess eine vermittelnde Funktion in der Entwicklung der kindlichen Bindung zukommen, die insbesondere bei einer ausgeprägten elterlichen Mentalisierungsfähigkeit zu einer sicheren Bindungsklassifikation des Kindes führen kann. Eine Replikation der von Fonagy und Kollegen berichteten, prädikativen Bedeutung der elterlichen Mentalisierungsfähigkeit gelang der Arbeitsgruppe um Slade und Kollegen (2005) - hier zeigten sich statistisch bedeutsame Mediationseffekte über die mütterliche Mentalisierungsfähigkeit. In den folgenden Jahren fokussierten empirische Arbeiten, die sich mit der Mentalisierungsfähigkeit befassten, zumeist auf klinische Stichproben: Dem Nachweis, dass beeinträchtigtes Mentalisieren ein Charakteristikum psychischer Erkrankungen wie der Borderline- Persönlichkeitsstörung (Fonagy et al. 1996; Fischer-Kern et al. 2010), der Antisozialen Persönlichkeitsstörung (Levinson/ Fonagy 2004; Taubner et al. 2010) oder depressiven Störungen (Fonagy et al. 1996; Fischer-Kern et al. 2008; 2013) darstellt, folgten Untersuchungen, die sich mit der psychotherapeutischen Wirksamkeit einer gezielten Förderung der defizitären Mentalisierungsfähigkeit befassten. Hierbei erwies sich die Behandlung von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung mithilfe Mentalisierungsbasierter Psychotherapie (MBT) (Bateman/ Fonagy 2014) in randomisiert-kontrollierten Längsschnittstudien als bemerkenswert effektiv und war sowohl einer herkömmlichen Behandlung (Bateman/ Fonagy 1999; 2001; 2003; 2008; Bales et al. 2012; 2015; Rossouw/ Fonagy 2012) sowie auch einer Verhaltenstherapie (Bateman/ Fonagy 2009; 2013) mit weitestgehend großen Effektstärken überlegen. Eine Reihe von theoretischen Arbeiten befasst sich in jüngerer Zeit mit der protektiven Funktion der Mentalisierungsfähigkeit: Ein zuvor erfolgtes Umdenken in der Konzeptualisierung von Psychopathologie, dem die empirische Identifikation eines generellen Psychopathologiefaktors (p-Faktor) vorausging (Caspi et al. 2014; Laceulle et al. 2015; Lahey et al. 2015), beschreibt - analog zum allgemeinen Intelligenzquotienten - ein theoretisches Konstrukt, das in hoher Ausprägung eine psychopathologische Vulnerabilität Betroffener determiniert. Aufbauend hierauf fordern Fonagy und Kollegen (2017) eine komplementäre Fokussierung auf Individuen, denen es gelingt, selbst unter widrigen und aversiven Umständen eine unauffällige Entwicklung zu durchlaufen - hierbei bedürfe es, so die Arbeitsgruppe weiter, der Identifikation protektiver Mechanismen. Als zentral kann in diesem Zusammenhang die Einsicht bezeichnet werden, dass eine präventive Stärkung der Mentalisierungsfähigkeit es Betroffenen gestatten könnte, „sich angesichts widriger Umstände und Erfahrungen resilient anzupassen“ (Stein 2013, 446). Eine derartige Umorientierung, so Bateman und Kollegen (2017), sei insgesamt als vielversprechend einzuschätzen, insbesondere, da eine gezielte Förderbarkeit der Mentalisierungsfähigkeit durch die oben benannte empirische Arbeit beschrieben werden konnte und „das Kind trotz problematischer Umstände noch nicht in den Brunnen gefallen ist“. Empirische Hinweise, die die unterstellte protektive Funktion der Mentalisierungsfähigkeit untermauern, liefern eine Reihe von Untersuchungen an klinischen und nicht-klinischen Stichproben: Ein von Chiesa und Fonagy (2014) veröffentlichtes Mediationsmodell zeigt für 234 Probanden einen partiellen Vermittlungseffekt des direkten Einflusses devianter Kindheitserfahrungen auf die Entwicklung psychopathologischer Störungen über die erfasste Mentalisierungsfähigkeit. Diese verübte im Modell eine dem direkten Einfluss traumatisieren- 182 FI 4/ 2018 Nicola-Hans Schwarzer, Stephan Gingelmaier der Kindheitserfahrungen gegenläufige, protektive Wirkung auf die Entwicklung psychopathologischer Eigenschaften. In eine ähnliche Richtung weisen Befunde von Taubner und Curth (2013) bzw. Taubner und Kollegen (2016), die je die protektive Funktion der Mentalisierungsfähigkeit im Hinblick auf die Entwicklung aggressiver Verhaltensweisen untersuchten: Traumatisierende Missbrauchserfahrungen in der Kindheit führten erwartungsgemäß zu auffallend aggressivem Verhalten. Eine gut entwickelte Mentalisierungsfähigkeit hingegen entfaltete in den Mediationsmodellen einen gegenläufigen Einfluss auf die Entwicklung aggressiver Verhaltensweisen. In einer eigenen Untersuchung an 532 nicht-klinischen Probanden schließlich, bestehend aus angehenden und bereits berufstätigen, pädagogischen Fachkräften, zeigte sich ebenfalls ein partieller Mediationseffekt (Schwarzer, in Begutachtung). Während das erfasste Stress- und Beschwerdeerleben einen direkten negativen Einfluss auf die selbsteingeschätzte Gesundheit der Probanden verübte, offenbarte sich zugleich ein gegenläufiger indirekter Effekt über die Mentalisierungsfähigkeit, der eine dem Stress- und Beschwerdeerleben gegenläufige Wirkrichtung aufwies. Zusammenfassend gelingt es an dieser Stelle, der unterstellten, protektiven Funktion der Mentalisierungsfähigkeit eine empirische Grundlage in Aussicht zu stellen und die Annahme zu bestätigen: Mentalisieren scheint eine protektive Ressource darzustellen. Zur Entwicklung der Mentalisierungsfähigkeit Angesichts der protektiven Funktion der Mentalisierungsfähigkeit rückt in einem nächsten Schritt die Frage in den Mittelpunkt, wie es Individuen gelingen kann, eine stabile Mentalisierungsfähigkeit zu entwickeln. Das graduell angelegte Entwicklungsmodell der Mentalisierungsfähigkeit (vertiefend hierzu: Fonagy et al. 2015; Allen et al. 2011) weist der mentalisierenden Reaktivität der Bezugsperson eine zentrale Bedeutung in der Entwicklung einer ausgewogenen kindlichen Mentalisierungsfähigkeit zu. Insbesondere hier nämlich gelingt es Kindern, Aufschlüsse über eigene mentale Zustände zu erhalten, sowie spielerisch das mentale Erleben der Bezugsperson zu erkunden. Zugrundeliegend dabei ist die Annahme, dass Neugeborene mentale Zustände wie Angst oder Freude zwar als körperliche Sensation wahrnehmen, ein mentales Konzept zu derartigen Zuständen jedoch vorerst fehlt: Stattdessen „können wir festhalten […], dass die Qualität ihrer Affektzustände [der kindlichen - Anmerkung der Autoren] […] nachhaltig durch die charakteristischen Besonderheiten des affektiven Kommunikationsverhaltens der Mutter beeinflußt werden“ (Fonagy et al. 2015, 165). Hierbei rekurriert das Mentalisierungskonzept auf das soziale Biofeedback-Modell (vertiefend hierzu: Fonagy et al. 2015, 153ff), das ursprünglich im Rahmen kardiotherapeutischer Settings physiologische Stimuli durch äußere Repräsentationen zur Förderung von inneren Körperwahrnehmungen nutzt (z. B. Miller 1978) - beispielsweise anhand der Visualisierung von Herzschlag oder Blutdruckparametern auf einem Bildschirm. Durch die Erweiterung des Biofeedback-Modells um einen sozial-interaktionistischen Gesichtspunkt (hierzu: Gergely/ Watson 1996) weist das Mentalisierungskonzept der affektspiegelnden Reaktion der Bezugsperson eine äußerlich verortete, „natürlich lehrende Funktion“ zu (Csibra/ Gergely 2009; 2011). Diese gestattet es Kindern in den ersten Lebensjahren weitestgehend intuitiv, ein prozedurales und implizites Wissen um mentale Zustände und deren Vermittlung in der Verhaltensorganisation zu erwerben: „Unserer Hypothese zufolge wird ebendieser Lernprozeß dadurch ermöglicht, daß die Betreuungsperson intuitiv einen zustandskontingenten äußeren Biofeedback-Hinweis in Form ihrer empathischen 183 FI 4/ 2018 Zur Relevanz des Mentalisierungskonzepts in der Frühförderung Widerspiegelung des zustandsexpressiven Emotionsausdruck des Säuglings bereitstellt“ (Fonagy et al. 2015, 177). Derartige Affektspiegelungen führen nach und nach dazu, dass im „Kind ein „Wissen“ darüber entsteht, wie mit bestimmten inneren Zuständen umgegangen wurde, beispielsweise mit Angst, Wut oder anderen Affekten“ (Ahrbeck 2010, 139f). Über die Internalisierung des durch die Bezugsperson external repräsentierten Zustandes ist es dem Kind im Laufe der ersten Lebensjahre nach und nach möglich, ein sekundäres bewusstes Repräsentanzsystem zu entwickeln. Das neu verinnerlichte Wissen über den Zustand kann in der Folge mit der zugrunde liegenden körperlichen Empfindung assoziiert werden. Aufgrund der Verknüpfung zwischen primärem Affektzustand und sekundärer Repräsentanz kann im weiteren Entwicklungsverlauf auf eine bivariate Korrespondenz beider Strukturen zurückgegriffen werden, die stets bei spezifischen Emotionszuständen reaktiviert werden kann. Damit bilden „sekundär repräsentierte Selbstzustände die Bausteine eines […] mentalisierenden inneren Arbeitsmodells“ (Taubner 2015 a, 32). Die zunehmend komplexeren Möglichkeiten, mentale Zustände zum Gegenstand eigener Überlegungen zu machen, korrespondieren dabei mit der kognitiven Entwicklung und erreichen zwischen dem fünften und sechsten Lebensjahr ein Funktionsniveau, das es dem Kind dauerhaft gestattet, mentale Zustände als repräsentationale und subjektive Entitäten zu begreifen, die losgelöst von der umgebenden Realität existieren können, interindividuell divergieren und als Handlungsanlässe ein verlässliches Erklärungsmodell zur Vorhersage von Verhaltensweisen in Aussicht stellen (Fonagy et al. 2015). Aufbauend hierauf kennzeichnen dreierlei Qualitäten die angemessene Affektspiegelung durch die Bezugsperson: Zunächst erweist sich die Kontingenzbeziehung - also die zeitliche Beziehungsstruktur - zwischen kindlicher Affektäußerung und affektspiegelnder Reaktion der Bezugsperson als bedeutsam. Die Präferenzverschiebung von perfekten zu annähernd perfekten Kontingenzen bei Neugeborenen ab etwa dem dritten Lebensmonat (Bahrick/ Watson 1985) gestattet dem Neugeborenen eine explizite Zuwendung zur sozial-responsiven Umwelt und erweist sich als Türöffner für die Entwicklung eines mentalisierenden Verständnisses: „Das Baby […] interessiert sich nun stärker für seine emotional responsive soziale Umwelt […]. Die neue Präferenz […] versetzt es in die Lage, sein mentales Selbst in der sozialen Umwelt zu entdecken“ (Allen et al. 2011, 116), die externale Affektrepräsentation durch die Bezugsperson als Hinweisreiz neu zu verinnerlichen und so nach und nach ein Wissen um den affektiven Zustand samt dessen Regulation zu erwerben. Ergänzend zeichnet sich die angemessene Affektspiegelung durch eine kongruente Passung und kategoriale Ähnlichkeit zwischen Spiegelungsreaktion und dem kindlichen Affekt aus (Taubner 2015 a, 82). Ein angsterfülltes Weinen des Kindes veranlasst die Bezugsperson üblicherweise zu einer angemessenen Reaktion, die die erlebte Angst des Kindes validierend anerkennt. Zuletzt erweist sich die angemessene Affektspiegelung als markiert: „Indem die Mutter die exakte Spiegelung des kindlichen Zustands mit einem inkompatiblen Affektausdruck mischt oder den kindlichen Affekt in übertriebener Form äußert, ,markiert‘ sie ihren Ausdruck“ (Allen et al. 2011, 117) - beispielhaft erkennbar sind Markierungen in Ammensprache, im verlangsamten Darstellen von Emotionen, einem lächelnden Trösten oder nach oben gezogenen Augenbrauen. Markierungen erlauben es folgerichtig, den gespiegelten Affektausdruck von einem realistischen Emotionsausdruck zu entkoppeln (Fonagy et al. 2015). Neben der koregulierenden Funktion wird dem Kind in diesem Zuge ersichtlich, dass eigene mentale Zustände separate Entitäten repräsentieren, die losgelöst von anderen Individuen dennoch kommunizier- und mitteilbar sind. 184 FI 4/ 2018 Nicola-Hans Schwarzer, Stephan Gingelmaier Von Bedeutung ist - so als zentrale Einsicht an dieser Stelle -, dass der angemessenen Affektspiegelung durch die Bezugsperson eine möglichst zutreffende, mentalisierende Zuschreibung vorausgeht, die dem kindlichen Verhalten zugrunde gelegt wird. Nur eine gelingende Zuschreibung, die Intentionen, Wünsche, Fantasien, Emotionen und Bedürfnisse des Kindes zu integrieren vermag, gestattet eine situativ angemessene Affektspiegelung. Folgerichtig kann an dieser Stelle mit den Worten von Allen und Kollegen (2011) zusammengefasst werden: „Kurz, Mentalisieren bringt Mentalisieren hervor, und umgekehrt wird Nicht- Mentalisieren durch Nicht-Mentalisieren erzeugt“ (148). Deviante Entwicklungsverläufe bei erschwerten Beziehungskonstellationen Dem zuvor beschriebenen, idealen Entwicklungsverlauf gegenüberstehend gelingt es der Mentalisierungstheorie in schlüssiger Art und Weise, beeinträchtigte Beziehungssysteme als entwicklungshinderlichen Aspekt zu konzeptualisieren. Beeinträchtigte Beziehungssysteme, so die Annahme, untergraben die Entwicklung einer reifen Mentalisierungsfähigkeit des Kindes. Die nötige Abstimmung im reaktiven Kommunikationsverhalten der Bezugsperson misslingt und erschwert es dem Kind, die spiegelnde Reaktion zur Konstruktion sekundärer Repräsentanzen zu nutzen: „Wenn die Bezugsperson […] vom Affekt des Säuglings überwältigt wird, den Affekt missinterpretiert oder eine gravierend inadäquate Betreuung oder sogar Missbrauch und Vernachlässigung vorliegen, so hat dies negative Konsequenzen für das Gelingen der Affektregulation, dem Ausbilden eines Repräsentanzsystems sowie der Mentalisierungsfähigkeit“ (Taubner 2015 a, 80). Unter Verweis auf die oben beschriebenen Kategorien gelingender Affektspiegelungen lassen sich an dieser Stelle deviante Formen des affektspiegelnden Kommunikationsverhaltens ableiten, die im Zuge der kindlichen Entwicklung einen hemmenden Einfluss (1.) auf die Entwicklung eines sekundären Repräsentanzsystems, (2.) der damit korrespondierenden Fähigkeit zur Selbst- und Affektregulation sowie (3.) auf die Entwicklung einer angemessenen Mentalisierungsfähigkeit verüben. Bei fehlenden kontingenten Spiegelungserfahrungen bzw. dem vollständigen Ausbleiben dieser ist es dem Kleinkind nicht möglich, sekundäre Repräsentanzen des primären Affekts zu verinnerlichen (Taubner 2015 a, 82). Eigenes mentales Erleben verbleibt folgerichtig undifferenziert. Aufbauend hierauf erweist sich die Entwicklung zur eigenständigen Regulation affektiver Zustände als erschwert. Eindrucksvoll untermauern die resultierende Not des Kindes hierbei sogenannte still-face- Experimente (Tronick et al. 1978): Zeigten Bezugspersonen in der Interaktion mit dem Säugling ein unbewegtes Gesicht - blieb also den Kindern die emotional-soziale Reaktivität der Bezugsperson im Kommunikationsprozess auch nur über eine kurze Zeitdauer hinweg verwehrt - reagierten die Kinder mit Abwendung und heftigen Emotionsausbrüchen. Bei mangelnder oder gar fehlender Kongruenz liegen markierte, allerdings kategorial verzerrte Spiegelungen der Bezugsperson zugrunde. Beispielhaft erkennbar wäre dies in der Missinterpretation eines freudig erregten Babys beim Wiedersehen der Mutter, die die motorische Unruhe des Kindes aufgrund einer Fehlzuschreibung als Aggression fehlinterpretiert: Da in diesem Fall „die Kategorie des gespiegelten Affekts nicht mit dem tatsächlichen Affektzustand des Säuglings übereinstimmt, wird dieser eine verzerrte sekundäre Repräsentanz seines primären Emotionszustandes herstellen“ (Fonagy et al. 2015, 202). Bei ausbleibender Markierung hingegen - also dem 185 FI 4/ 2018 Zur Relevanz des Mentalisierungskonzepts in der Frühförderung exakten Abbild des vom Kind geäußerten affektiven Zustand - verschwimmen für den Säugling die Grenzen von innerpsychischer und äußerer Realität: „Das Baby nimmt diesen emotionalen Ausdruck als reale Emotion der Mutter wahr und gewinnt den Eindruck, dass sein Erleben ,ansteckend‘ gewesen ist“ (Allen et al. 2011, 117). Die realistische Reproduktion des kindlichen Affekts durch die Bezugsperson wird diesen noch weiter intensivieren. Anstelle eines dringend erforderlichen Containments kann stattdessen eine sequenzielle Traumatisierung erfolgen (Fonagy et al. 2015, 201), was langfristig neben einer defizitären Selbstwahrnehmung in einer korrespondierenden defizitären Affektkontrolle (Taubner 2015 a, 82) sowie einer unzulänglich entwickelten Fähigkeit münden kann, Verhaltensweisen als Resultat innerpsychischer Prozesse in mentalisierende Erklärungszusammenhänge zu bringen. Hochbelastete Familiensysteme als Risikofaktor Gerade der Interaktionsqualität zwischen Eltern und Kind wird eine schützende Funktion gegenüber Belastungen zugesprochen. Kinder aus dysfunktionalen Familien sind also durch ein Zusammenwirken von proximalen Risikofaktoren und fehlenden distalen Schutzfaktoren doppelt belastet (Taubner 2015 b). Erwartungsgemäß dürften die oben beschriebenen Fehlabstimmungen im affektiven Kommunikations- und Spiegelungsverhalten verstärkt bei als hochbelastet geltenden Familiensystemen zu finden sein - bedingt durch Psychopathologie, niedrigen sozioökonomischen Status, Gewalt, Vernachlässigung, Missbrauch, Drogenabusus, Fluchterfahrungen und Ähnliches. Eher unspezifische Hinweise bilden von Goodman und Kollegen (2011) berichtete Zusammenhänge zwischen einer psychischen Erkrankung der Mutter sowie dem kindlichen Wohlbefinden bzw. dem kindlichen Entwicklungsverlauf, die vermuten lassen, dass es hier zu verstärkten Fehlabstimmungen kommen könnte. Zugleich ist ausgeprägtes postpartales Belastungserleben bei Eltern mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit zu Kindesmisshandlung, Vernachlässigung und Missbrauch assoziiert (Adam/ Walter 2012). Traumatisierte Kinder wiederum, so zeigen Untersuchungen zur Mentalisierungsfähigkeit, neigen neben einer verzögerten Entwicklung der Fähigkeit, anderen Menschen Gedanken zuzuschreiben (Pears/ Fisher 2005), zu auffallend verzerrten mentalen Repräsentationen eigener Bezugspersonen und weisen eine insgesamt herabgesetzte Fähigkeit zur mentalisierenden Reflexion auf (Ensink 2003; Ensink et al. 2014). Eindeutige Hinweise liefern schließlich Beebe und Kollegen (2012), die Zusammenhänge zwischen postpartalen depressiven Symptomen und dem kontingenten Kommunikationsverhalten von insgesamt 132 Mutter-Kind-Dyaden untersuchten. Hierbei zeigte sich, dass die kontingente Reaktivität innerhalb der dyadischen Kommunikationsprozesse in Abhängigkeit zur erfassten depressiven Symptomatik im Hinblick auf verschiedene Modalitäten verzerrt war. Zu ähnlichen Ergebnissen an älteren Kindern gelangen Bekar und Kollegen (2018). Diese forderten insgesamt 130 Mütter auf, gemeinsam mit ihrem Kind (2,0 - 4,8 Jahre) ein Bilderbuch zu betrachten und diesem die Handlung des Buches zu beschreiben. Hierbei nutzten Mütter aus der klinischen Teilstichprobe insgesamt weniger Wörter, die Emotionen beschrieben, und vermieden verstärkt die Benennung negativer Emotionen. Angesichts der aufgezeigten Befunde lässt sich an dieser Stelle folgern, dass offenbar insbesondere Kindern aus hochbelasteten Familiensystemen die dringend benötigte affektive Kommunikation in vielen Fällen verwehrt bleibt, was schließlich zu Lücken im Selbsterleben, einer beeinträchtigten Fähigkeit zur Affektregulation sowie zu einer insgesamt herabgesetzten Mentalisierungsfähigkeit führen kann. 186 FI 4/ 2018 Nicola-Hans Schwarzer, Stephan Gingelmaier Zum kompensatorischen Potenzial korrigierender Beziehungserfahrungen Angesichts der Zielsetzung von Frühförderung, die von Thurmair und Naggl (2010) als „Hilfsangebot für Kinder im Säuglings-, Kleinkind- und Kindergartenalter [definiert wird - Anmerkung der Autoren], die eine Behinderung haben oder davon bedroht sind, und auch für deren Eltern und andere Personen, die Elternfunktionen wahrnehmen“ (13), ergibt sich an dieser Stelle ein klarer Bezug zur professionellen Arbeit in der Frühförderung. Unter Verweis auf die (1.) eingangs dargestellte protektive Funktion einer stabilen Mentalisierungsfähigkeit sowie (2.) die oben berichtete Förderbarkeit der Mentalisierungsfähigkeit scheint es vielversprechend, im Rahmen von Frühförderangeboten gezielte Maßnahmen zur Förderung der Mentalisierungsfähigkeit von Kindern und Eltern aus belasteten Familiensystemen zu etablieren. Von Bedeutung scheint an dieser Stelle insbesondere, dass das Entwicklungsmodell der Mentalisierungsfähigkeit durch die Betonung der frühen Affektspiegelung zwar eine explizit dyadische Ausrichtung aufweist, sich jedoch mehr und mehr die Einsicht festigt, dass „Lehrer, Nachbarn und ältere Geschwister […] ebenso wie die Eltern einen wichtigen Beitrag zur Optimierung der Mentalisierungsfähigkeit des Kindes leisten - […] sofern es ihnen gelingt, sich auf das kindliche Verständnis eigener und fremder mentaler Zustände abzustimmen“ (Fonagy 2013,127). Kinder nämlich, so ergänzt Fonagy (2018) an anderer Stelle, lernen keinesfalls ausschließlich von Bindungspersonen. Dies bekräftigt Uhl (2013), die festhält, dass das Kind zum Erwerb einer stabilen Mentalisierungsfähigkeit auf „vielfältige Beziehungserfahrungen mit verschiedenen Erwachsenen auch außerhalb der engeren Familie angewiesen ist“ (63). Tatsächlich also dürfte anzunehmen sein, dass eine derart komplexe Entwicklungserrungenschaft, wie es die Mentalisierungsfähigkeit darstellt, sich nicht ausschließlich im Rahmen der Interaktion zwischen Mutter und Kind entwickelt, sondern dass weitaus mehr Personen daran beteiligt sind (Schwarzer 2018) - nur so nämlich ist zu erklären, dass im Zuge therapeutischer Bemühungen eine Förderung der Mentalisierungsfähigkeit bei psychisch Erkrankten möglich ist. Zugleich allerdings gilt es an dieser Stelle anzumerken, dass empirische Arbeiten, die die Wirksamkeit von Frühfördermaßnahmen zur Stärkung der kindlichen Mentalisierungsfähigkeit überprüfen, bis heute nahezu nicht vorliegen. Dem Postulat des vorliegenden Aufsatzes, der eine grundlegende Passung zwischen Frühfördermaßnahmen und dem Mentalisierungskonzept anhand einer theoretischen Argumentation aufzuzeigen versucht, wären also zunächst weitere empirische Arbeiten anzuschließen, bevor dem Mentalisierungskonzept im Hinblick auf frühfördernde Maßnahmen eine generelle Relevanz zuzusprechen ist. Dass sich Angebote professionalisierter Frühförderung an Kinder richten, die sich mit erschwerten Entwicklungsumständen konfrontiert sehen, lässt sich zuletzt auch unter einer anderen Prämisse betrachten: Noch nämlich liegen zumindest in einigen Fällen keine manifestierten oder gar chronifizierten psychosozialen Beeinträchtigungen vor, wie es im Rahmen der psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlung von Symptomen mit Krankheitswert üblicherweise der Fall ist. Auch wenn die Effektanz von Frühförderangeboten im deutschsprachigen Raum in einer Metaanalyse (Taubner et al. 2015) bisher nur mit geringen Effektstärken zu überzeugen wusste, kann eine Wirksamkeit gezielter Maßnahmen zur Förderung der kindlichen Mentalisierungsfähigkeit dennoch erwartet werden. Dies wiederum geben Befunde aus der Psychotherapieforschung zu erkennen, die - unter Anerkennung der disziplinären Unterschiedlichkeit von Frühförderung und Psychotherapie - dennoch von großer Relevanz für die Frühförde- 187 FI 4/ 2018 Zur Relevanz des Mentalisierungskonzepts in der Frühförderung rung sind. Gerade nämlich die Beziehung zwischen Therapeut und Patient erweist sich in psychotherapeutischen Wirksamkeitsstudien als bedeutender Prädiktor und Wirkfaktor im Genesungsprozess - und dies unabhängig von der therapeutischen Ausrichtung und dem methodischen Vorgehen (z. B. Martin et al. 2000; zusammenfassend: Taubner 2015 b). Dabei erweist sich die Mentalisierungsfähigkeit von prädikativer Wertigkeit im Hinblick auf die Qualität des von Patient und Therapeut erlebten Arbeitsbündnisses (Ekeblad et al. 2016; Taubner et al. 2011) und gibt dabei die Bedeutung der Mentalisierungsfähigkeit im Hinblick auf die Gestaltung von Beziehungen zu erkennen. Auch wenn Psychotherapie und Frühförderung keinesfalls über einen Kamm zu scheren sind und sich die Arbeit beider Professionen zu weiten Teilen klar trennen lässt, qualifiziert diese Einsicht insbesondere die Beziehung zwischen Therapeut und Patient bzw. Frühförderfachkraft und Klient als wirkmächtiges und bedeutendes Instrument unterstützender Maßnahmen - unabhängig, ob im frühfördernden oder psychotherapeutischen Prozess. Fazit für die Praxis Der vorliegende Aufsatz betont zunächst die protektive Funktion einer robusten Mentalisierungsfähigkeit und verweist im Anschluss auf das hohe Maß an Passung von Frühförderung und Mentalisierungskonzept. Insbesondere im Kontext von Frühförderung nämlich, die sich explizit an Kinder in erschwerten Lebenslagen richtet, können kompensierende Beziehungserfahrungen maßgeblich zur Förderung der Mentalisierungsfähigkeit beitragen. Hierbei erweist sich die Beziehungsgestaltung als übergeordneter Faktor, der zunächst gänzlich ohne spezifische Maßnahmen und Techniken in Frühförderangebote integriert werden kann. Es gilt, Kindern Raum zur Auseinandersetzung mit mentalen Zuständen zuzugestehen, ihnen hierbei auf Grundlage angemessener Affektspiegelungen ein Lernen über die Bedeutung mentaler Zustände zu ermöglichen und so direkt und indirekt förderlichen Einfluss auf die psychosoziale Entwicklung zu nehmen. Konkrete und handlungsleitende Ideen finden sich aufbauend im Aufsatz von Axel Ramberg im vorliegenden Themenheft. Zugleich erweist sich das Mentalisierungskonzept auch als relevant im Hinblick auf die Arbeit mit Eltern, was Christine Bark im vorliegenden Themenheft praxisnah aufzeigt und sich in einer jüngst von Adkins und Kollegen (2018) zudem empirisch bestätigt: Die Mentalisierungsfähigkeit von insgesamt 108 Pflegeeltern verbesserte sich bereits infolge einer aus drei 180-minütigen Einheiten bestehenden Frühfördermaßnahme, die aus psychoedukativen und praktischen Anwendungsbeispielen bestand. Der vorliegende Artikel schließt dennoch mit einer klaren, nüchternen und hoffnungsvollen Einsicht: Nicht Techniken oder gar manualisierte Programme bilden den ersten Schritt zur Förderung der Mentalisierungsfähigkeit, sondern ein offenes und empathisches - ein mentalisierendes - Beziehungsangebot, das Kindern die Möglichkeit zugesteht, sich spielerisch und ohne Gefahr in der Psyche eines mentalisierenden Gegenübers wiederzufinden, denn „Mentalisieren bringt Mentalisieren hervor, und umgekehrt wird Nicht-Mentalisieren durch Nicht-Mentalisieren erzeugt“ (Allen et al. 2011, 148). Nicola-Hans Schwarzer, Doktorand Stephan Gingelmaier, JProf. Dr. Pädagogische Hochschule Ludwigsburg Fakultät für Sonderpädagogik Förderschwerpunkt Soziale und Emotionale Entwicklung Reuteallee 46 71634 Ludwigsburg E-Mail: nick.schwarzer@googlemail.com 188 FI 4/ 2018 Nicola-Hans Schwarzer, Stephan Gingelmaier Literatur Adam, H., Walter, J. (2012): Last und Kraft beschädigter Eltern - Wie Flüchtlingskinder im Exil gesund aufwachsen können. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie, 61, 584 - 609, https: / / doi.org/ 10.13109/ prkk.2012.61.8.584 Adkins, T., Luyten, P., Fonagy, P. (2018): Development and Preliminary Evaluation of Family Minds: A Mentalization-based Psychoeducation Program for Foster Parents. Journal of Child and Family Studies, 1 - 14, http: / / dx.doi.org/ 10.1007/ s10826-018-1080-x Ahrbeck, D. (2010): Innenwelt. Störung der Person und ihrer Beziehungen. In: Ahrbeck, B., Willmann, M. (Hrsg.): Pädagogik bei Verhaltensstörungen. Ein Handbuch. Stuttgart, Kohlhammer, 138 - 147. Allen, J., Fonagy, P., Bateman, A. (2011): Mentalisieren in der psychotherapeutischen Praxis. Klett-Cotta, Stuttgart Bahrick, L. E., Watson, J. S. (1985): Detection of Intermodal Proprioceptive-Visual Contingency as a Potential Basis of Self-Perception in Infancy. Developmental Psychology, 21 (6), 963 - 973, http: / / dx.doi.org/ 10.1037/ 0012-1649.21.6.963 Bales, D., Timman, R., Andrea, H., Busschenbach, J. J. V., Verheul, R., Kamphuis, J. H. (2015): Effectiveness of Day Hospital Mentalization-Based Treatment for Patients with Serve Borderline Personality Disorder: A Matched Control Study. Clinical Psychology and Psychotherapy, 22, 409 - 217, http: / / dx.doi.org/ 10.10 02/ cpp.1914 Bales, D., Van Beek, N., Smits, M., Willemsen, S., Busschbach, J. J. V., Verheul, R., Andrea, H. (2012): Treatment outcome of 18-month, day hospital mentalization-based treatment (MBT ) in patients with serve borderline personality disorder in the Netherlands. Journal of Personality Disorders, 26 (4), 56 - 582, http: / / dx.doi.org/ 10.1521/ pedi.2012.26.4.568 Bateman, A., Fonagy, P. (1999): Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 156 (10), 1563 - 1568, http: / / dx.doi.org/ 10.1176/ ajp.156.10.1563 Bateman, A., Fonagy, P. (2001): Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. American Journal of Psychiatry, 158 (1), 36 - 42, http: / / dx.doi.org/ 10.1176/ appi.ajp.158.1.36 Bateman, A., Fonagy, P. (2003): Health service utilization costs for borderline personality disorder patients treated with psychoanalytically oriented partial hospitalization versus general psychiatric care. American Journal of Psychiatry, 160 (1), 169 - 171, http: / / dx.doi.org/ 10.1176/ appi.ajp.160.1.169 Bateman, A., Fonagy, P. (2008): 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165 (5), 631 - 638, http: / / dx.doi.org/ 10.1176/ appi.ajp.2007. 07040636 Bateman, A., Fonagy, P. (2009): Randomized Controlled Trial of Outpatient Mentalization-Based Treatment Versus Structured Clinical Management for Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry, 166 (12), 1355 - 1364, http: / / dx.doi.org/ 10.1176/ appi.ajp.2009.09040539 Bateman, A., Fonagy, P. (2013): Impact of clinical severity on outcomes of mentalisation-based treatment for borderline personality disorder. The British Journal of Psychiatry, 203, 221 - 227, http: / / dx.doi. org/ 10.1192/ bjp.bp.112.121129 Bateman, A., Fonagy P. (2014): Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung: Ein mentalisierungsgestütztes Behandlungskonzept. Psychosozial- Verlag, Gießen Bateman, A., Campbell, C., Luyten, P., Fonagy, P. (2017): A mentalization-based approach to common factors in the treatment of borderline personality disorder. Current Opinion in Psychology, 21, 44 - 49, http: / / dx.doi.org/ 10.1016/ j.copsyc.2017.09.005 Bekar, O., Steele, M., Shahmoon-Shanok, R., Steele, H. (2018): Mothers’ Mental State Talk and Preschool Children´s Social Behavioral Functioning: A Multidimensional Account. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy, 17 (2), 119 - 133, http: / / dx.doi.org/ 10.1080/ 15289168.2018.1456890 Beebe, B., Lachmann, F., Jaffe, J., Markese, S., Buck, K. A., Chen, H. C., Cohen, P., Feldstein, S., Andrews, H. (2012): Maternal postpartum depressive Symptoms and 4-month mother-infant interaction. Psychoanalytic Psychology, 29 (4), 383 - 407, http: / / dx.doi.org/ 10.1037/ a0029387 Caspi, A., Houts, R., Belsky, D., Goldman-Mellor, S., Harrington, H., Israel, S., Meier, M., Ramrakha, S., Shalev, I., Moffitt, T. (2014): The p Factor: One General Psychopathology Factor in the Structure of Psychiatric Disorders? Clinical Psychological Science, 2 (2), 119 - 137, http: / / dx.doi.org/ 10.1177/ 216770261 3497473 Chiesa, M., Fonagy, P. (2014): Reflective function as a mediator between childhood adversity, personality disorder and symptom distress. Personality and Mental Health, 8, 52 - 66, http: / / dx.doi.org/ 10.1002/ pmh.1245 189 FI 4/ 2018 Zur Relevanz des Mentalisierungskonzepts in der Frühförderung Csibra, G., Gergely, G. (2009): Natural pedagogy. Trends in Cognitive Sciences, 13, 148 - 153, http: / / dx. doi.org/ 10.1016/ j.tics.2009.01.005 Csibra, G., Gergely, G. (2011): Natural pedagogy as evolutionary adaption. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Science, 366, 1149 - 1157, http: / / dx.doi.org/ 10.1098/ rstb.2010.0319 Ekeblad, A., Falkenström, F., Holmqvist, R. (2016): Reflective Functioning as Predictor of Working Alliance and Outcome in the Treatment of Depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 84 (1), 67 - 78, http: / / dx.doi.org/ 10.1037/ ccp0000055 Ensink, K. (2003): Assessing Theory of Mind, Affective Understanding and Reflective Functioning in Primary school-aged Children. Dissertation: Universität London. Ensink, K., Normandin, L., Target, M., Fonagy, P., Sabourin, S., Berthelot, N. (2014): Mentalization in children and mothers in the context of trauma: An initial study of the Child Reflective Functioning Scale. British Journal of Developmental Psychology, 1 - 15, http: / / dx.doi.org/ 10.1111/ bjdp.12074 Fischer-Kern, M., Fonagy, P., Kapusta, N. D., Luyten, P., Boss, S., Naderer, A., Blüml, V., Leithner, K. (2013): Mentalizing in Female Inpatients With Major Depressive Disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 201 (3), 202 - 207, http: / / dx.doi. org/ 10.1097/ NMD.0b013e3182845c0a Fischer-Kern, M., Schuster, P., Kapusta, N. D., Tmej, A., Buchheim, A., Rentrop, M., Buchheim, P., Hörz, S., Doering, S., Taubner, S., Fonagy, P. (2010): The relationship between personality organization, reflective functioning, and psychiatric classification in borderline personality disorder. Psychoanalytic Psychology, 27 (4), 395 - 409, http: / / dx.doi.org/ 10.10 37/ a0022611 Fischer-Kern, M., Tmej, A., Kapusta, N. D., Naderer, A., Leithner-Dziubas, K., Löffler-Stastka, H., Springer-Kremser, M. (2008): Mentalisierungsfähigkeit bei depressiven Patientinnen: Eine Pilotstudie. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 54 (4), 368 - 380, http: / / dx.doi.org/ 10.13109/ zptm.2008. 54.4.368 Fonagy, P. (2013): Soziale Entwicklung unter dem Blickwinkel der Mentalisierung. In: Allen, J., Fonagy, P. (Hrsg.): Mentalisierungsgestützte Therapie. 2. Aufl. Stuttgart, Klett-Cotta, 89 - 152 Fonagy, P. (2018): Geleitwort. Eingeschränkte Mentalisierung: eine bedeutende Barriere für das Lernen. In: Gingelmaier, S., Taubner, S., Ramberg, A. (Hrsg.): Mentalisierungsbasierte Pädagogik. Göttingen, Vandenhoeck & Ruprecht, 9 - 13 Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., Target, M. (2015): Affektregulierung, Mentalisierung und die Entwicklung des Selbst. 5. Aufl. Stuttgart, Klett-Cotta Fonagy, P., Leigh, T., Steele, M., Steele, H., Kennedy, R., Mattoon, G., Target, M., Gerber, A. (1996): The Relation of Attachment Status, Psychiatric Classification, and Response to Psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64 (1), 22 - 31, http: / / dx.doi.org/ 10.1037/ 0022-006X.64.1.22 Fonagy, P., Luyten, P., Allison, E., Campbell, C. (2017): What we have changed our minds about: Part 1. Borderline personality disorder as a limitation of resilience. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 4 (11), 1 - 11, http: / / dx.doi. org/ 10.1186/ s40479-017-0061-9 Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Higgitt, A., Target, M. (1994): The Theory and Practice of Resilience. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2, 231 - 257, http: / / dx.doi.org/ 10.1111/ j.1469-7610.1994.tb01160.x Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Moran, G., Higgitt, A. (1991): The Capacity for Understanding Mental States: The Reflective Self in Parent and Child and its Significance for Security of Attachment. In: Infant Mental Health Journal, 12 (3), 201 - 218, http: / / dx.doi.org/ 10.1002/ 1097-0355(199123)12: 3< 201: : AID-IMHJ2280120307>3.0.CO; 2-7 Gergely, G., Watson, J. S. (1996): The social biofeedback theory of parental affect-mirroring: The development of emotional self-awareness and selfcontrol in infancy. The International Journal of Psychoanalysis, 77 (6), 1181 - 1212 Goodman, S. H., Rouse, M. H., Connell, A. M., Broth, M. R., Hall, C. H., Heyward, D. (2011): Maternal Depression and Child Psychology: A Meta-Analytic Review. Clinical Child and Family Psychology Review, 14 (1), 1 - 27, http: / / dx.doi.org/ 10.1007/ s10567-010-0080-1 Laceulle, O. M., Vollebergh, W. A. M., Ormel, J. (2015): The Structure of Psychopathology in Adolescence: Replication of a General Psychopathology Factor in the TRAILS Study. Clinical Psychological Science, 3 (6), 850 - 860, http: / / dx.doi.org/ 10.1177/ 2167702614560750 Levinson, A., Fonagy, P. (2004): Offending and Attachment. The Relationship between Interpersonal Awareness and Offending in a Prison Population with Psychiatric Disorder. Canadian Journal of Psychoanalysis, 12 (2), 225 - 251 Lahey, B. B., Rathouz, P. J., Keenan, K., Stepp, S. D., Loeber, R., Hipwell, A. E. (2015): Criterion Validity of the General Factor of Psychopathology in a Prospective Study of Girls. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56 (4), 415 - 422, http: / / dx.doi.org/ 10.1111/ jcpp.12300 190 FI 4/ 2018 Nicola-Hans Schwarzer, Stephan Gingelmaier Martin, D. J., Garske, J. P., Davis, M. K. (2000): Relation of Therapeutic Alliance With Outcome and Other Variables: A Meta-Analytic Review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68 (3), 438 - 450, http: / / dx.doi.org/ 10.1037/ 0022-006X.68.3.438 Miller, N. E. (1978): Biofeedback and visceral learning. Annual Review of Psychology, 29, 373 - 404, http: / / dx. doi.org/ 10.1146/ annurev.ps.29.020178.002105 Pears, K., Fisher, P. (2005): Emotion understanding and theory of mind among maltreated children in foster care: Evidence of deficits. Development and Psychopathology, 17, 47 - 65, http: / / dx.doi.org/ 10. 1017/ S0954579405050030 Rossouw, T. I., Fonagy, P. (2012): Mentalization- Based Treatment for Self-Harm in Adolescents: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51 (12), 1304 - 1313, http: / / dx.doi.org/ 10.1016/ j.jaac.2012.09. 018 Schwarzer, N. H. (2018): Zur Bedeutung des Mentalisierungskonzepts in frühpädagogischen Handlungsfeldern. In: Gingelmaier, S., Taubner, S., Ramberg, A. (Hrsg.): Mentalisierungsbasierte Pädagogik. Göttingen, Vandenhoeck & Ruprecht, 135-144, https: / / doi.org/ 10.13109/ 9783666452499.135 Schwarzer, N. H. (in Begutachtung): Mentalisieren als protektive Ressource? Dissertation. Pädagogische Hochschule Ludwigsburg Slade, A., Grienenberger, J., Berbach, E., Levy, D., Locker, A. (2005): Maternal reflective functioning, attachment, and the transmission gap: A preliminary study. Attachment & Human Development, 7 (3), 283 - 298, http: / / dx.doi.org/ 10.1080/ 14616730500 245880 Stein, H. (2013): Fördert das Mentalisieren die Resilienz? In: Allen, J., Fonagy, P. (Hrsg.): Mentalisierungsgestützte Therapie. 2. Aufl. Stuttgart, Klett-Cotta, 422 - 449 Taubner, S. (2015 a): Konzept Mentalisieren. Eine Einführung in Forschung und Praxis. Psychosozial- Verlag, Gießen Taubner, S. (2015 b): Kompetenzentwicklung in den Frühen Hilfen. Erkenntnisse aus der Psychotherapieforschung. Psychotherapeut, 60, 446 - 450, http: / / dx. doi.org/ 10.1007/ s00278-015-0054-3 Taubner, S., Curth, C. (2013): Mentalization mediates the relation between early traumatic experiences and aggressive behavior in adolescence. Psihologija, 46 (2), 177 - 192, http: / / dx.doi.org/ 10.22 98/ PSI1302177T Taubner, S., Kessler, H., Buchheim, A., Kächele, H., Staun, L. (2011): The Role of Mentalizing in the Psychoanalytic Treatment of Chronic Depression. Psychiatry, 74 (1), 49 - 57, http: / / dx.doi.org/ 10.1521/ psyc.2011.74.1.49 Taubner, S., Wiswede, D., Nolte, T., Roth, G. (2010): Mentalisierung und externalisierende Verhaltensstörungen in der Adoleszenz. Psychotherapeut, 55, 312 - 320, http: / / dx.doi.org/ 10.1007/ s00278-010- 0753-8 Taubner, S., Wolter, S., Rabung, S. (2015): Effectiveness of early-intervention programs in Germanspeaking countries - a meta-analysis. Mental Health & Prevention, 3 (5), 69 - 78, http: / / dx.doi.org/ 10.1016/ j.mhp.2015.07.001 Taubner, S., Zimmermann, L., Ramberg, A., Schröder, P. (2016): Mentalization Mediates the Relationship between Early Maltreatment and Potential for Violence in Adolescence. Psychopathology, 49, 236 - 246, http: / / dx.doi.org/ 10.1159/ 000448053 Thurmair, M., Naggl, M. (2010): Praxis der Frühförderung. 4. Aufl. Ernst Reinhardt, München/ Basel Tronick, E., Als, H., Adamson, L., Wise, S., Brazelton, B. (1978): The Infant’s Response to Entrapment between Contradictory Messages in Face-to-Face Inter-action. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 17 (1), 1 - 13, http: / / dx.doi. org/ 10.1016/ S0002-7138(09)62273-1 Uhl, C. (2013): Frühprävention durch Förderung von Mentalisierungsprozessen. Psychoanalytisch verstehen - pädagogisch handeln. Kassel university press, Kassel