156 Frühförderung interdisziplinär, 37.-Jg., S.-156 - 160 (2018) DOI 10.2378/ fi2018.art24d © Ernst Reinhardt Verlag AUS DER PRAXIS Methodenübergreifendes Arbeiten Erfahrungen zum Einbezug des Teacch-Konzeptes in die Mutismustherapie von Kindern im Vorschulalter Katja Bürdek Einführung In meiner Arbeit mit mutistischen Kindern orientiere ich mich primär an der Dortmunder Mutismus Therapie (DortMuT), die von Nitza Katz-Bernstein konzipiert und im Sprachambulatorium der TU Dortmund weiterentwickelt wurde. Sie beinhaltet sprachtherapeutische, psychodynamische, kognitiv-behaviorale und systemische Elemente. Wichtige Therapiebausteine sind z. B. der Beziehungsaufbau, die Unterstellung des Sprechen-Wollens und die vernetzte Arbeit. (http: / / spa.tu-dortmund.de) Interaktionsangebote und Verhaltensmodifikation werden vor allem bei jüngeren Kindern über Symbolspiel, Puppenspiel und den SafePlace erarbeitet. Der visuell abgegrenzte Raum symbolisiert die Abgrenzung zur Umwelt und wird als Schutzraum genutzt. Im erweiterten Sinne kann er auch z. B. durch Traumreisen bei älteren Kindern oder andere, weniger konkrete Weise angewendet werden. (Katz-Bernstein 2015) Während der Arbeit mit den betroffenen Kindern bestätigten sich oft die auch in der Fachliteratur beschriebenen emotionalen Faktoren, die sich auf das Aufrechterhalten des Schweigens auswirken: Überforderung durch neue Situationen, Angst vor Veränderung, soziale Ängstlichkeit u. Ä. Simone Dräger als erwachsene Betroffene beschreibt Mutismus als Stressreaktion. Es entstünden Fragen wie: „Wo befindet sich etwas, wie sieht es dort genau aus, was soll ich jetzt machen, […]“ (ebd. 2016 S. 56). Die daraus resultierenden Verhaltensweisen reichen (neben dem Schweigen) von totalem Erstarren, starken emotionalen Reaktionen über passiven Widerstand bis zum Versuch, selbst Kontrolle auszuüben und damit die angstauslösenden Situationen zu vermeiden. Ein Junge äußerte als Lösung seiner Sorgen bzgl. der bevorstehenden Einschulung: „Ich entscheide selbst, was ich lernen muss.“ Es ergab sich daher die Herausforderung, den Kindern die Ängste und Widerstände zu nehmen, aber auch die Eigenwirksamkeit zu erhöhen und sie (besonders im Hinblick auf die Schulsituation) Fremdbestimmung als Teil des Lernprozesses und Lebensalltages erfahren zu lassen. Parallel zum Mutismus beschäftige ich mich auch mit dem Störungsbild Autismus. Obwohl beide Beeinträchtigungen gut voneinander abgrenzbar sind (Vgl. Hartmann 2013), ergab sich für mich die Fragestellung, inwieweit das für autistische Menschen entwickelte Teacch-Konzept in die Arbeit mit den mutistischen Kindern einzubinden wäre, um damit die o. g. Problematiken zu verringern und langfristig zu überwinden. Das Konzept ist Teil des in North Carolina entwickelten staatlichen Programmes zur Förderung und Begleitung von Menschen mit Autismus. Strukturierung und Visualisierung werden genutzt, um für die Betroffenen Orientierung und Situationsverständnis im Alltag zu schaffen. Dadurch werden Lernen und Verstehen unterstützt und das Erlangen neuer Fähigkeiten gefördert. Es ist flexibel an die individuellen Fähigkeiten und 157 FI 3/ 2018 Aus der Praxis Bedürfnisse der Betroffenen anpassbar. Die Strukturierung erfolgt im Wesentlichen im Rahmen der Zeit, des Raumes und innerhalb einer Tätigkeit. (Häußler 2008) Anwendung in der therapeutischen Arbeit Die Zeitstruktur erfolgt in den Therapiestunden durch Zeitpläne und den TimeTimer. Letzterer gleicht einer Uhr; die Zeit wird mit einer roten Schreibe eingestellt und nimmt sichtbar ab, sodass sie auch für Kinder mit geringem Zeitverständnis erfassbar ist. In Verbindung mit der normalen kognitiven Begabung der Kinder kann der Timer auf vielfältige Weise genutzt werden. Im Spiel mit dem SafePlace und den Handpuppen entsteht für die Kinder der Eindruck einer anforderungsarmen Spielphase, in der zunächst indirekt unterschiedliche, im Therapieverlauf anpassbare Ziele (Beziehungsaufbau, Abbau der Gehemmtheit, Aufbau von Interaktion, Erleben von Eigenwirksamkeit usw.) verfolgt werden. Dabei hilft der TimeTimer, die natürliche zeitliche Begrenzung der Phase (Ende der Therapiesitzung) und willentlich von der Therapeutin gesetzte Grenzen deutlich zu machen. Bei eher unangenehmen oder angstbesetzten Situationen wie dem Lösungsprozess von den Eltern hilft der Timer durch Erfassbarkeit der zu „überstehenden“ Zeit, diese auszuhalten. Wenn die Kinder den Zeitraum mit beeinflussen können, ergeben sich zusätzlich ein erhöhtes Gefühl der Eigenwirksamkeit und für die Therapeutin Rückschlüsse über die innere Haltung der Kinder bzgl. Selbsteinschätzung, Ängsten und Eigenmotivation. Zeitpläne sind bei sehr jungen Kindern durch Vorbereitung aller geplanten Materialien zum Stundenbeginn konkret anwendbar. Von den meisten Kindern werden allerdings die Symbolpläne sehr gut verstanden. Diese werden zu Stundenbeginn gemeinsam festgelegt, entsprechend ihrer Reihenfolge auf einen Plan befestigt und nach Erledigung entfernt. Viele mutistische Kinder akzeptieren die geplanten Stundeninhalte zunächst ohne erkennbare Reaktion. Um die Entscheidungsfindung bzw. Mitbestimmung einzuüben, wird dann häufig eine für sie sehr attraktive und eine sehr unattraktive Tätigkeit zur Wahl gestellt. Durch die Symbolkarten kann auch minimale Kommunikation (Blickrichtung, Zeigegesten) als Entscheidung gedeutet und im Therapieverlauf ausgebaut und bis zur verbalen Ebene erweitert werden. Als anderes Extrem versuchen einige, den gesamten Stundeninhalt zu bestimmen. Da die Inhalte durch den Plan „fest verabredet“ und die „Wünsche“ der Therapeutin dabei mit eingebunden sind, ergibt sich für die Kinder eine Plattform zum Einüben von Kooperation und der Akzeptanz nicht selbstbestimmter Einflussnahme. Durch die Variabilität des Systems können Stundenanteile und Inhalte den Erfordernissen der Einzelfälle gut angepasst werden. Auch die Einführung neuer Tätigkeiten wird vereinfacht, da sie vorhersehbar sind und meist ein sichtbarer positiver Stundenabschluss erfolgt. Als schwierig erweist sich an dem System oft, dass viele Kinder stark darauf beharren. Im Therapieverlauf kann durch „geplante“ Veränderungen erhöhte Flexibilität durch Wegnahme oder Austausch eines Symbols eingeübt werden. Allerdings ergeben sich manchmal auch ungeplante Veränderungen, indem z. B. eine Tätigkeit länger dauert oder die Eltern die Stunde vorzeitig beenden. Kinder, bei denen Unsicherheiten und die Suche nach Orientierung noch verfestigt sind, beharren dann auf der Einhaltung des kompletten Zeitplanes oder zeigen starke emotionale Reaktionen. Um dem entgegenzuwirken und ein positives Stundenende zu erreichen, wird oft abschließend eine offene Tätigkeit gewählt, die in ihrer Länge zeitlich anpassbar ist. 158 FI 3/ 2018 Aus der Praxis Zu Therapiebeginn zeigen viele mutistische Kinder deutlich mehr als Gleichaltrige das Bedürfnis, Raumwechsel oder Veränderungen zu vermeiden. Sie explorieren vorwiegend vom „SafePlace“ aus schrittweise den einen „bekannten“ Raum. Daher wird in der Therapie meist zunächst innerhalb des Raumes strukturiert, indem feste Plätze für bestimmte Abläufe (Begrüßung, Malen usw.) eingeführt werden. Visuell werden diese durch Matten, Seile oder andere Materialien hervorgehoben, bei deren Gestaltung das Kind nach Möglichkeit einbezogen wird. Damit ergibt sich wiederum die Gelegenheit, neben der Orientierungshilfe auch an einer verstärkten Eigeninitiative bzw. Kooperationsfähigkeit zu arbeiten. Im Therapieverlauf werden die Raumstrukturen reduziert. Parallel erfolgt sukzessiv eine Erweiterung um neue Räume, indem z. B. „vergessenes“ Material geholt werden muss und Anreize geschaffen werden („Ich würde so gern mit dir …, aber dafür müssen wir in den Raum …“). Die mutistischen Kinder benötigen folglich weniger Raumorientierung im Sinne eines kognitiv Orientieren-Könnens, sondern nutzen sie, um emotionale Sicherheit zu erlangen. Dabei zeigen sie oft durch ihr Verhalten den Radius, in dem sie sich sicher fühlen. Innerhalb des Bereiches sind sie relativ offen; oft auch verbal und mimisch aktiv. Außerhalb zeigen sich „typisch“ mutistische Verhaltensweisen wie fehlende verbale Kommunikation und minimalistische Mimik und Gestik. Viele Eltern wundern sich beim Abholen, ihr Kind laut durch geschlossene Türen gehört zu haben - während es beim Verlassen des Therapieraumes abrupt verstummt. Die Strukturierung innerhalb einer Tätigkeit wird selten angewendet. Als sinnvoll erweist sie sich vor allem schulvorbereitend für den Abbau von Ängsten und Widerständen gegen fremdbestimmte, schulnahe Aktivitäten oder bei sehr dominanten Kindern. So sind z. B. Schwungübungen leichter einzuführen, wenn vorher abgesprochen wird, mit wie vielen Stiften (also in welcher Häufigkeit) diese durchzuführen sind. Transfer Elternarbeit In Elterngesprächen äußern viele spontan, dass die Probleme überwiegend außerhalb des Elternhauses bestünden. Bei gezieltem Nachfragen bzw. im Therapieverlauf ergibt sich jedoch oft, dass der Familienalltag (unbewusst) immer mehr den Bedürfnissen des betroffenen Kindes angepasst und damit relativ gleichbleibend ist oder vom Kind bestimmt wird. Außergewöhnliche Ereignisse werden bei vielen Familien weitestgehend vermieden, das Kind um „Erlaubnis“ gebeten und nicht beeinflussbare Ereignisse führen zu „Verweigerung“ oder emotionalen Ausfällen beim Kind. Die Ausprägung erweist sich dabei als individuell sehr verschieden. Bei vielen Familien zeigt sich ein Wochenplan mit den wichtigsten Ereignissen als Intervention sinnvoll. Dabei werden mit Eltern und Kindern Symbole erarbeitet, um tägliche (z. B. Kindergarten), wiederkehrende (z. B. Turnverein) und außergewöhnliche (Arzttermine, Ausflüge usw.) Abläufe darzustellen. Um diese unterschiedlichen Bereiche leichter erfassbar zu machen, werden sie oft auch farblich differenziert. Zur Bewahrung der Übersichtlichkeit wird eine Markierung für den aktuellen Tag genutzt. Bei der Erarbeitung werden den Familien oft zu starre häusliche Strukturen bewusster und langfristig auflösbar. Zusätzlich werden teilweise übergangsweise feste Zeitpunkte eingeführt, um erwünschtes Verhalten (Toilettentraining) zu fördern und unerwünschtes (extreme Schrei-/ Redephasen) zu reduzieren. Im Elternhaus bewegen sich die betroffenen Kinder in der Regel frei, sodass keine weitergehende Intervention bzgl. der Raumstruktur nötig ist. Erarbeitet wird manchmal eine Umgestaltung des Kinderzimmers, wenn sich die Kinder in sehr symbiotischer Beziehung zu einem Elternteil befinden und der Lösungsprozess unterstützt werden soll. 159 FI 3/ 2018 Aus der Praxis Da viele Kinder auf Besucher deutliche Stressreaktionen zeigen, werden die Eltern bzgl. des Kinderzimmers mit seiner Bedeutung als „SafePlace“ sensibilisiert. Alle Maßnahmen werden in Elterngesprächen regelmäßig thematisiert und angepasst mit dem Langzeitziel, sie abzuschaffen. Der Erfolg hängt im Wesentlichen von der Ausprägung der Störung beim Kind und von den Eltern ab - Wunsch zur Veränderung, Zusammenarbeit, eigene kognitive Ressourcen, zeitliche und organisatorische Faktoren usw. Kindertageseinrichtungen In den meisten Einrichtungen ergibt sich zeitliche Vorhersehbarkeit durch die dortigen wiederkehrenden Abläufe. In einigen Einrichtungen finden sich zudem auch visuelle Hilfen, die von den ErzieherInnen für alle Kinder erarbeitet und in den Tagesablauf integriert worden sind. Viele mutistische Kinder zeigen erstaunlich präzise Kenntnisse über diese Strukturen. Problematisch erweisen sich oft Sondersituationen wie Ausflüge oder anderweitige Ereignisse. Soweit möglich, werden diese frühzeitig angekündigt und mit dem Kind vorbereitet. Das Wissen über die Abläufe, oft in Kombination zur Möglichkeit der Orientierung an einer Bezugsperson während des Ereignisses, hilft den meisten Ängste zu vermindern. In einigen Fällen ergibt sich allerdings im Laufe der Vorbereitung auch, dass es für das Kind (noch) sinnvoller wäre, an dem Ereignis nicht teilzunehmen. Die Raumstrukturen in den Einrichtungen reichen für die mutistischen Kinder in der Regel als Orientierung aus. Viele suchen sich instinktiv „sichere“ Orte. Bei einigen sind diese Bereiche allerdings sehr einschränkend. In einem Fall saß ein Junge täglich bis zum Abholen an der Garderobe im Flur, oft unter seiner Jacke - was schließlich die Indikation für die Therapie war. In diesen Fällen wird versucht, mit den ErzieherInnen eine Verlagerung und langfristige Erweiterung des Bereiches zu erarbeiten. Am Längsten nutzen viele mutistische Kinder diesen in der Ankommenssituation. Muss in der Gesamtgruppe eigenständig ein Platz gesucht werden - z. B. beim Frühstück oder im Stuhlkreis - führt das oft zu erhöhtem Stress. Einige mutistische Kinder zeigen dann Vermeidungsverhalten. Andere suchen von sich aus immer den gleichen Stuhl bzw. den Platz neben einem bestimmten Kind oder Erzieher auf. Oft wird das erst wahrgenommen, wenn ein anderes Kind zufällig den Platz einnimmt und das mutistische Kind erstarrt oder emotional reagiert. Zur Vermeidung sind die Sensibilisierung der Fachkräfte bzw. visuelle Markierungen hilfreich. Bei der Einführung neuer Strukturierungsmaßnahmen erwies es sich am Sinnvollsten, diese gemeinsam mit den Mitarbeitern der Einrichtung zu erarbeiten und für die gesamte Gruppe einzuführen. Dadurch ergibt sich auch der Vorteil, eine Sonderstellung für das mutistische Kind zu vermeiden. Gewisse Unvorhersehbarkeiten und Spontaneität bleiben bewusst Teil des Kindergartenalltages, um eine zu künstliche (und aufwendige) Umwelt zu vermeiden. Fazit Der Fokus der Anwendbarkeit des Teacch-Konzeptes liegt beim Stressabbau durch Vorhersehbarkeit, besonders zu Therapiebeginn. In geringerem Maßstab ist das Einüben von Dialogregeln, Konfliktregulation und Entscheidungsfindungen möglich. Die eigentliche kommunikative Problematik kann durch die Symbolkarten reduziert werden; für eine gezielte Anbahnung des freien Sprechens sind andere Methoden notwendig. Die Raumstrukturen erweisen sich weniger als konkrete Hilfe zur Raumorientierung nötig, zeigen sich aber als unterstützende bzw. erweitern- 160 FI 3/ 2018 Aus der Praxis de Maßnahme des SafePlace und im Kindergarten zum Erlernen des Umgangs mit schwierigen sozialen Situationen als sinnvoll. Durch die Anwendung des Systems wird deutlich, wie sehr mutistische Kinder das Bedürfnis verspüren, den Alltag zu strukturieren und zu verstehen. Dabei beharren sie wesentlich stärker als Gleichaltrige auf einmal erlernten und internalisierten Strukturen. Daher zeigt sich für mich folglich noch stärker als bei anderen Störungsbildern die Notwendigkeit ständiger Reflexion innerhalb des Förderprozesses über den aktuellen Entwicklungsstand des Kindes und den Austausch mit Kollegen, mitarbeitenden Fachleuten, Eltern und Fallsupervision, um eine Stagnation zu verhindern. Unter Berücksichtigung o. g. Faktoren erweist sich das Teacch-Konzept als unterstützende Methode zur Mutismustherapie als hilfreich. Katja Bürdek Diplom-Heilpädagogin (FH) Liegnitzer Str. 12 58454 Witten E-Mail: k.buerdek@web.de Literatur Dräger, S. (2016): Mutismus: Angst vor…! ? Einer Erklärung auf der Spur. Bod-Books on Demand, Norderstedt Hartmann, B. (Hrsg) (2013): Gesichter des Schweigens. Die systemische Mutismus-Therapie/ SYMUT als Therapiealternative. 4 überarb. und ergänzte Aufl. Schulz-Kirchner-Verlag GmbH, Idstein Hartmann, B.; Lange, M. (2017): Mutismus im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter: Für Angehörige, Betroffene sowie therapeutische und pädagogische Berufe (Ratgeber für Angehörige, Betroffene und Fachleute). Schulz-Kirchner-Verlag GmbH, Idstein Häußler, A. (2008): Der TEACCH Ansatz zur Förderung von Menschen mit Autismus: Einführung in Theorie und Praxis. 2. Aufl., Borgmann Media, Dortmund Katz-Bernstein, N. (2015): Selektiver Mutismus bei Kindern. Erscheinungsbilder, Diagnostik, Therapie. 4. aktualisierte Aufl., Ernst Rheinhardt Verlag, München Schwenk, C., Gensthaler, A. (2017): Die Psychopathologie des Schweigens. Sprache - Stimme - Gehör; 41; 72 - 77, https: / / doi.org/ 10.1055/ s-0043- 102517 http: / / spa.tu-dortmund.de/ cms/ spa/ de/ dortmuz/ angebote-fachpersonen/ dortmut-therapie/ index. html, 20. 11. 2017