eJournals Frühförderung interdisziplinär 38/3

Frühförderung interdisziplinär
1
0721-9121
Ernst Reinhardt Verlag, GmbH & Co. KG München
71
2019
383

Originalarbeit: Bindungsrepräsentationen frühgeborener Vorschulkinder

71
2019
Jacqueline Dietzel
Lilith König
Axel Schölmerich
Nina Gawehn
Eine zu frühe Geburt kann ein bedeutsames Risiko für die kindliche Entwicklung und eine Herausforderung für die frühe Eltern-Kind-Interaktion darstellen. Untersucht wurde, ob sich 30 frühgeborene (24.–34. Gestationswoche) und 25 reifgeborene Kinder (38.–41. Gestationswoche) im Alter von fünf bis sechs Jahren zum Zeitpunkt des Schuleingangs in ihrer Bindungsqualität unterschieden. Die Bindungsqualität wurde auf der Ebene mentaler Repräsentationen durch das Geschichtenergänzungsverfahren zur Bindung 5–8 jähriger Kinder (GEV-B 5–8; Gloger-Tippelt und König 2009/2016) erfasst. Frühgeborene wiesen mit 36.7% vs. 16.0% tendenziell häufiger desorganisierte Bindungsrepräsentationen auf als Reifgeborene. Anhand der Befunde kann ein erhöhtes Risiko für desorganisierte Bindungen in der mittleren Kindheit nach einer Frühgeburt angenommen werden.
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135 Frühförderung interdisziplinär, 38.-Jg., S.-135 - 149 (2019) DOI 10.2378/ fi2019.art19d © Ernst Reinhardt Verlag ORIGINALARBEIT Bindungsrepräsentationen frühgeborener Vorschulkinder Jacqueline Dietzel, Lilith König, Axel Schölmerich und Nina Gawehn Zusammenfassung: Eine zu frühe Geburt kann ein bedeutsames Risiko für die kindliche Entwicklung und eine Herausforderung für die frühe Eltern-Kind-Interaktion darstellen. Untersucht wurde, ob sich 30 frühgeborene (24. - 34. Gestationswoche) und 25 reifgeborene Kinder (38. - 41. Gestationswoche) im Alter von fünf bis sechs Jahren zum Zeitpunkt des Schuleingangs in ihrer Bindungsqualität unterschieden. Die Bindungsqualität wurde auf der Ebene mentaler Repräsentationen durch das Geschichtenergänzungsverfahren zur Bindung 5 - 8 jähriger Kinder (GEV-B 5 - 8; Gloger-Tippelt und König 2009/ 2016) erfasst. Frühgeborene wiesen mit 36.7 % vs. 16.0 % tendenziell häufiger desorganisierte Bindungsrepräsentationen auf als Reifgeborene. Anhand der Befunde kann ein erhöhtes Risiko für desorganisierte Bindungen in der mittleren Kindheit nach einer Frühgeburt angenommen werden. Schlüsselwörter: Frühgeburt, Bindung, Bindungsrepräsentation, Vorschulkinder Attachment representations of preterm toddlers Summary: Prematurity can be a risk for child development and a challenge for parent-childinteraction, potentially resulting in non-optimal patterns of relationships. Attachment quality at the time of school entry in 30 five to six year old preterm children (24. - 34. weeks of gestation) and 25 full-term children (38. - 41. weeks of gestation) was assessed on the representation level using the German version of Attachment Story Completion Task (GEV-B 5 - 8; Gloger-Tippelt and König 2009/ 2016). We found more disorganized attachment representations (36.7 %) among the preterm children in comparison to the full-term children (16.0 %). A higher score of birth complications correlated negatively with attachment security only in the preterm sample. Results indicate a higher risk of disorganized attachments for preterm children in middle childhood. Keywords: Prematurity, attachment, attachment representation, preschool children N ach Angaben der Weltgesundheitsorganisation kommt eines von 10 Kindern zu früh zur Welt (WHO 2012). In den letzten Jahrzehnten ist die Mortalitätsrate frühgeborener Säuglinge durch medizintechnologische Fortschritte zunehmend gesunken (Keller et al. 2010). Per Klassifikation gelten Säuglinge mit einem Gestationsalter von 32 bis 37 Wochen als moderat bis spät geborene Frühgeborene, von 28 bis 32 Wochen als sehr und unter 28 Wochen als extrem Frühgeborene (WHO 2012). Studien zeigen, dass frühgeborene Kinder ein erhöhtes Risiko für neurologische, visuelle oder auditive Beeinträchtigungen haben und sowohl kurzals auch langfristig relativ häufiger motorische und kognitive Entwicklungsauffälligkeiten sowie Aufmerksamkeitsstörungen aufweisen, die die Entwicklung sozial-emotionaler und schulischer Abweichungen begünstigen können (Brom Vieira und Martins Linhares 2011, Hornby und Woodward 2009, Johnson und Marlow 2011). Als wichtige Einflussgrößen in der kindlichen Entwicklung werden neben der nachgeburtlichen Exposition des noch unreifen Organismus mit den Umweltstimuli auch die sekundären psychosozialen Besonderheiten in der Interaktion zwischen dem Frühgeborenen und seiner, durch die Frühgeburt potenziell belasteten, Bezugspersonen diskutiert (Jungmann 2006). 136 FI 3/ 2019 Jacqueline Dietzel, Lilith König, Axel Schölmerich, Nina Gawehn Bindungsentwicklung: Theoretischer Hintergrund Gemäß der Bindungstheorie (Ainsworth et al. 1978; Bowlby 1969) hat ein Kind am Ende seines ersten Lebensjahres ein Bindungsmuster entwickelt. Dieses beruht auf den individuellen Erfahrungen des Kindes mit seinen Bindungspersonen und ist damit das Ergebnis eines interaktionellen, dyadischen Lernprozesses. Kinder mit sicherem Bindungsmuster (B) zeigen nähesuchendes Verhalten wie Anklammern bei Trennungsabsicht, Schreien und Rufen nach einer Trennung sowie Annäherungsverhalten wie Hinlaufen oder Armeausstrecken bei Wiederkehr der Bindungsperson. Diese Kinder drücken ihre Gefühle offen aus und sind in der Nähe ihrer Bindungsperson emotional beruhigt, da sie diese als sichere Basis zur Emotionsregulation erleben und nutzen können. Kinder mit vermeidendem Bindungsmuster (A) äußern ihre Gefühle nicht offen, sondern zeigen Vermeidungsverhalten wie körperliches Abwenden von und Nichtreagieren auf ihre Bindungsperson. Bei Kindern mit ambivalentem Bindungsmuster (C) zeigen sich Ambivalenzen zwischen Nähe suchendem Verhalten und Vermeidungstendenzen sowie abwehrende Reaktionen auf die Bindungsperson, wenn diese Nähe initiiert. Durch eine Verstärkung des emotionalen Ausdrucks des Kindes soll die Verfügbarkeit der und die emotionale Versorgung durch die Bindungsperson gewährleistet werden. Kinder mit einer Bindungsdesorganisation (D) zeigen bei Unsicherheit und Belastung desorientiertes und desorganisiertes Verhalten, z. B. gleichzeitiges Annäherungs- und Vermeidungsverhalten oder Einfrieren von Bewegungen bei Wiederkehr der Bindungsperson nach einer Trennung. Das Bindungsmuster bestimmt die Regulation emotionaler Belastung. Bei den ersten drei Bindungsmustern handelt es sich um adaptive Anpassungsstrategien im Umgang mit Belastung und emotionaler Verunsicherung und damit um normale Entwicklungsvarianten. Dagegen bedeutet die Desorganisation einen Zusammenbruch kindlicher Bewältigungsstrategien. Kinder, deren Bindungsverhalten als desorganisiert klassifiziert wurden, zeigen häufiger Verhaltensprobleme (van IJzendoorn et al. 1999); diese sind dabei jedoch eher auf anhaltende belastende Lebensbedingungen zurückzuführen und nicht allein Effekt der Bindungsdesorganisation (DeKlyen und Greenberg 2016). Nach aktueller Forschungslage kann davon ausgegangen werden, dass die Qualität des Bindungsmusters mit verschiedenen, interagierenden Umgebungsfaktoren (z. B. Mutter-Kind- Interaktion, Betreuungskontext) zusammenhängt. Die Feinfühligkeit einer Bindungsperson, das heißt die Fähigkeit, die kindlichen Bedürfnisse wahrzunehmen, korrekt zu interpretieren sowie prompt und angemessen auf diese zu reagieren (Ainsworth et al. 1978), scheint dabei insbesondere in den ersten Lebensmonaten einen bedeutsamen Einfluss auf das Bindungsmuster des Kleinkindes zu haben (De Wolff und van IJzendoorn 1997). Die Entwicklung eines desorganisierten Bindungsmusters steht im Zusammenhang mit 1. ängstigendem Verhalten (tatsächliche Bedrohung), 2. psychischer Belastung und Traumatisierung sowie 3. widersprüchlichem Verhalten der Bindungsperson (Cyr et al. 2010, Main und Hesse 1990; van IJzendoorn et al. 1999). Daneben wird diskutiert, dass die Desorganisation auch mit genetisch bedingten kindlichen Vulnerabilitäten sowie mit belastenden Früherfahrungen wie der Frühgeburtlichkeit im Zusammenhang stehen kann. Spangler (2013) hält dabei fest, dass ein dispositionelles oder genetisches Risiko für eine Bindungsdesorganisation durch eine insensitive Fürsorgeumwelt verstärkt und durch eine sensitive abgeschwächt werden kann. Umgekehrt können 137 FI 3/ 2019 Bindungsrepräsentationen frühgeborener Vorschulkinder manche genetische Dispositionen in ungünstigen Fürsorgeumgebungen protektiv wirken. Folglich wird ein Entwicklungsweg zur Bindungsdesorganisation beschrieben, der mit einer individuellen (genetischen oder behavioralen) Disposition beginnt. So konnte in einer Untersuchung eine geringe Orientierungs- und Regulationsfähigkeit bei Neugeborenen die Bindungsdesorganisation vorhersagen, die Qualität der mütterlichen Sensitivität dagegen hatte keinen Vorhersagewert (Spangler et al. 1996). Diese Regulationsprobleme bei der Geburt können genetisch determiniert sein, aber auch auf mütterlichen Stress in der Schwangerschaft zurückgeführt werden (Schneider und Coe 1993). Besonderheiten in der Bindungsentwicklung Frühgeborener Im Kontext der Frühgeburt stellen sich besondere Anforderungen an Eltern und Kinder. Eltern Frühgeborener verhalten sich in der Interaktion mit ihren Säuglingen und Kindern häufiger kontrollierend, restriktiv oder intrusiv sowie weniger sensitiv und unterstützend als Eltern Reifgeborener (Jäkel et al. 2012; Schmücker et al. 2005; Minde et al. 1985; Neri et al. 2017; von Lilienfeld et al. 2012). Frühgeborene Kinder haben wiederum aufgrund ihres Reifegrades eine besondere Art, ihre Bedürfnisse auszudrücken und Signale zu senden, die für Eltern weniger leicht lesbar und korrekt interpretierbar sind. Da der frühgeborene Säugling durch Umweltreize schneller irritierbar ist, erscheint er in Beobachtungssituationen weniger aufmerksam und passiver in der Interaktion mit seiner Bezugsperson zu agieren (Crnic et al. 1983, Minde et al. 1985; Korja et al. 2012). Möglich ist, dass die angeborenen, intuitiven elterlichen Kompetenzen bei Frühgeborenen in der dyadischen Emotionsregulation gegebenenfalls nicht ausreichend greifen können oder durch die Besonderheit der Geburtssituation erschüttert sind (Sarimski 1999) und es so zu Abweichungen in der Eltern-Kind-Beziehung kommt (von Lilienfeld et al. 2012). So verhielten sich beispielsweise Mütter in einer Untersuchung ihren zu früh geborenen Kindern gegenüber umso kontrollierender oder weniger sensitiv, desto belastender sie die Frühgeburt erlebt hatten (Forcada-Guex et al. 2006; Muller-Nix et al. 2004). Die Frühgeburt bedeutet für betroffene Eltern das abrupte Ende der Schwangerschaft und der intrauterin begonnenen Beziehungs- und Bindungsentwicklung. Oft erleben Eltern große Ängste um das Wohl oder Überleben ihres Kindes und können aufgrund notwendiger intensivmedizinischer Maßnahmen nur eingeschränkt Kontakt zu ihm aufnehmen. Studienbefunde lassen annehmen, dass elterliche Faktoren wie die Qualität der Mutter- Kind-Interaktion und die psychische Gesundheit und Belastung der Eltern insbesondere die Entwicklung sicherer Bindungsmuster Frühgeborener beeinflussen (Cox et al. 2000; Shah et al. 2011). Bezogen auf Frühgeburtlichkeit und deren Auswirkungen und mögliche Interventionen ist es entscheidend, ob die Entwicklung einer desorganisierten Bindung Folge eines abweichenden Interaktionsprozesses der Mutter-Kind- Dyade und damit des Erlebens traumatischer Bindungserfahrungen ist oder vielmehr Folge abweichender neurologischer Entwicklungsprozesse. Befunde einiger Studien zeigen, dass die Bindungsdesorganisation bei Frühgeborenen durch das Ausmaß von Geburtskomplikationen und Entwicklungsbeeinträchtigungen vorhergesagt werden kann (Cassibba et al. 2012; Cox et al. 2000; Miljkovitch et al. 2013), und dies auch unabhängig von der elterlichen Sensitivität (Wolke et al. 2014). 138 FI 3/ 2019 Jacqueline Dietzel, Lilith König, Axel Schölmerich, Nina Gawehn Die Befunde bisheriger Studien zur Bindungsqualität Frühgeborener sind heterogen. Ergebnisse einiger Untersuchungen dokumentieren keine Unterschiede in den Bindungsmustern Frühgeborener im Vergleich zu Reifgeborenen im Kleinkindalter (Butcher et al. 1993; Candelaria et al. 2011; Costantini et al. 2012; Easterbrooks 1989; Frodi 1983; Frodi und Thompson 1985; Macey et al. 1987; Minde et al. 1985; Pederson und Moran 1996), andere Studien berichten wiederum Gruppenunterschiede. So wiesen Frühgeborene mit einem sehr niedrigen Geburtsgewicht im Vergleich zu Reifgeborenen nicht im Alter von 14, aber im Alter von 19 Monaten (Mangelsdorf et al. 1996) und Frühgeborene mit respiratorischen Erkrankungen im Alter von 12 bis 18 Monaten (Plunkett et al. 1986) weniger sichere Bindungsmuster auf. Allerdings wurden hier ausschließlich die Bindungsklassifikationen A, B und C erfasst. Eine klinische Gruppe aus 10 Frühgeborenen und 10 Reifgeborenen mit atopischer Dermatitis wies im Mittel einen signifikant geringeren Bindungssicherheitsscore im Vergleich zu einer gesunden, reifgeborenen Vergleichsgruppe auf (Cassibba et al. 2012). Die Ergebnisse einer Metaanalyse zeigen, dass die Verteilung der Bindungsmuster bei frühgeborenen Kleinkindern nicht signifikant von den Verteilungen der unbelasteten, reifgeborenen Stichproben abweicht. Dennoch ergibt sich eine Überrepräsentation von desorganisierten Bindungsmustern bei Frühgeborenen (van IJzendoorn et al. 1992). In einer Studie von Wille (1991) wiesen Frühgeborene mit und ohne medizinische Erkrankungen (z. B. Beatmung, intraventrikuläre Blutung) signifikant häufiger unsichere Klassifikationen auf, wobei sie zusätzlich eher ungünstigen sozioökonomischen Bedingungen ausgesetzt waren. In einer neueren Untersuchung zeigten signifikant mehr sehr und extrem frühgeborene (32 %) desorganisierte Bindungsmuster als reifgeborene Kleinkinder (17 %) (Wolke et al. 2014). Auch aus vereinzelten Studien, die die Bindungsentwicklung Frühgeborener über die ersten Lebensjahre hinaus betrachteten, ergeben sich widersprüchliche Befunde. So zeigen sich einerseits keine Unterschiede in den Bindungsmustern von früh- und reifgeborenen Kindern im Alter von 42 Monaten (Miljkovitch et al. 2013); andererseits wird eine Verschiebung hin zu mehr vermeidenden sowie desorganisierten Bindungsmustern bei Frühgeborenen in der mittleren Kindheit beschrieben (Schiltz et al. 2013). Die vorliegende Vielfalt der Befunde könnte durch eine größere Vulnerabilität oder Plastizität der Bindungsmuster Frühgeborener erklärt werden. Daher untersuchen wir, welche Faktoren die Bindungsmuster bei Frühgeborenen in der mittleren Kindheit beeinflussen. Entsprechend der allgemeinen Bindungstheorie werden Zusammenhänge zwischen neonatalen und psychosozialen Belastungsfaktoren und der Qualität der kindlichen Bindung analysiert. Eine Vergleichsgruppe von Reifgeborenen dient als Referenz. Methode Stichprobe und Rekrutierung An der vorliegenden Studie nahmen im Zeitraum von 2011 bis 2014 30 Frühgeborene (Gestationsalter 24. - 34. Wochen) und 25 Reifgeborene (Gestationsalter 38. - 41. Wochen) mit ihren Eltern teil. 1 Die Stichprobe der Frühgeborenen wurde in der Entwicklungsneuropsychologischen Ambulanz (ENPA) des Sozialpädiatrischen Zentrums/ Neuropädiatrie (SPZ) des Klinikums Dortmund gGmbH im Rahmen 1 Die Studie gliedert sich in das Preterm School Project (PSP) ein, in dem, in Kooperation der Hochschule für Gesundheit Bochum, der Ruhr-Universität Bochum und der Kinderklinik Dortmund, die Entwicklungsverläufe frühgeborener Kinder zum Zeitpunkt des Schuleingangs untersucht werden. 139 FI 3/ 2019 Bindungsrepräsentationen frühgeborener Vorschulkinder einer üblichen Entwicklungskontrolle vor der Einschulung untersucht. Die Stichprobe der Reifgeborenen wurde mithilfe von Aushängen an Universitäten, am Klinikum Dortmund und in Kindergärten rekrutiert. Frühgeborene wurden in die Studie eingeschlossen, wenn folgende Kriterien erfüllt waren: a) Kinder wurden vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche geboren und b) pränatal nicht suchtmittelexponiert; c) wiesen keine neurologischen oder psychiatrischen Störungen und d) einen IQ > 70 auf. Bei der Vergleichsgruppe galten die Kriterien b) bis d) ebenfalls. Die in der Studie durchgeführten Untersuchungen waren im Einklang mit den Empfehlungen des Weltärztebundes (revidierte Deklaration von Helsinki). Die Studie wurde durch die Ethikkommission der medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum geprüft. Der Einschluss in die Studie und die Teilnahme erfolgten erst nach informierter schriftlich erteilter Einwilligung seitens der Eltern. Erhebungsinstrumente Querschnittlich erfasst wurden die selbsteingeschätzte elterliche Belastung, der psychosoziale Risikoindex, die kindlichen intellektuellen Fähigkeiten sowie die kindlichen Bindungsrepräsentationen im Alter von fünf bis sechs Jahren. Darüber hinaus wurden perinatale Risiken und demografische Charakteristika mithilfe anamnestischer Fragebögen erhoben. Für die Stichprobe der frühgeborenen Kinder wurden zusätzlich Informationen zu neonatalen Daten aus den vorliegenden Geburtsbriefen ermittelt. Neonatale Risiken Die Art und Anzahl an Geburtskomplikationen wurde anamnestisch erhoben und zusätzlich den Geburtsbriefen der frühgeborenen Kinder entnommen. Unter Geburtskomplikationen wurden alle Formen der Komplikationen im Geburtsprozess gefasst wie beispielsweise Apnoe-Bradykardiesyndrom, Sepsis, Atemnotsyndrom, Ikterus neonatorum, Anämie, Retinopathie, arterielle Hypertonie. Zusätzlich wurden die Apgar Scores als Maß der neonatalen Anpassung (Apgar 1953), die Dauer der Hospitalisation sowie die Dauer der Beatmung nach der Geburt erfasst. Psychosoziale Belastung Um die wahrgenommene Belastung der Eltern in der Erziehung ihres Kindes zu erfassen, wurden die Eltern gebeten, das Eltern-Belastungs- Inventar (EBI; Tröster 2011) auszufüllen. Das EBI ermöglicht die Erfassung der Belastung von Eltern und Kindern im Kleinkind- und Vorschulalter. Neben den Ergebnissen der Gesamtskala des EBI werden auch die Ergebnisse auf der Subskala Bindung des Elternbereichs angegeben. Eine hohe Ausprägung (ST ≥ 7) der Subskala Bindung kann interpretiert werden als Beeinträchtigung der emotionalen Beziehung von Eltern zum Kind, wie beispielsweise eine distanzierte und unsichere Beziehung, eine emotionsarme Eltern-Kind-Interaktion oder Schwierigkeiten, die kindlichen Bedürfnisse wahrzunehmen (Tröster 2011, 27). In der vorliegenden Studie lagen Fragebögen von 49 Kindern zur Auswertung vor, da die Eltern von vier Reifgeborenen und zwei Frühgeborenen die Fragebögen nicht beantworteten. Aufgrund fehlender Werte bei einem Fragebogen konnten die Werte auf der Gesamtskala insgesamt bei n = 48 Kindern berechnet werden. Für die Gesamtskala ergaben sich mit α = .94 eine hohe und für die Skala zur Elterlichen Bindung mit α = .79 eine zufriedenstellende interne Konsistenz. Zusätzlich diente der Family Adversity Index (FAI; Rutter und Quinton 1977; deutsche Adaptation von Voll et al. 1982) als kumulativer Risikoindex zur Beurteilung der quantitativen psychosozialen Belastung im Familiensystem. Ein Wert größer oder gleich 3 gilt als hohes psychosoziales Risiko. 140 FI 3/ 2019 Jacqueline Dietzel, Lilith König, Axel Schölmerich, Nina Gawehn Intellektuelle Fähigkeiten Die intellektuellen Fähigkeiten der Kinder wurden mithilfe der deutschen Version der Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC; Melchers und Preuss 2009) erhoben. In die Analyse ging die Skala intellektueller Fähigkeiten der K-ABC (K-ABC-SIF) ein. Bei zwei Kindern wurde aufgrund des Vorliegens einer isolierten Sprachentwicklungsverzögerung der Snijders-Oomen Non-verbale Intelligenztest (SON-R 2 ½ - 7; Tellegen et al. 2007) eingesetzt; der SON-IQ ging als Gesamt-IQ in die Analyse ein. Bindungsmuster Zur Erfassung der kindlichen Bindungsmuster wurde das deutschsprachige GEV-B 5 - 8 (Gloger-Tippelt und König 2009/ 2016) eingesetzt, das auf den Geschichten des Attachment Story Completion Task (ASCT; Bretherton et al. 1990) beruht. Dieses Verfahren ermöglicht die Erfassung der Bindungsvarianten über die mentalen Bindungsrepräsentationen bzw. inneren Arbeitsmodelle, die die bindungsrelevanten Erfahrungen eines Kindes integrieren (z. B. kindliches Bindungsverhalten, elterliches Fürsorgeverhalten). In der Durchführung spielt die Untersucherin fünf Geschichten an, welche bindungsrelevante Themen mit zunehmender Belastung (Missgeschick, Verletzung, Angst, Trennung, Wiedersehen) aufgreifen, und bittet die Kinder, die Geschichten anschließend weiterzuspielen. Die Durchführung wurde videografiert und auf Basis einzelner Kodierungen und weiterer diagnostischer Notizen ausgewertet. Für jedes Kind wurde ein fünfstufiger Bindungssicherheitswert (4 = sehr sicher bis 0 = hoch unsicher), der sich als Mittelwert aus den Bindungssicherheitswerten der fünf Geschichten ergibt, als quantitatives Maß sowie eine Bindungsklassifikation (A = vermeidend, B = sicher, C = ambivalent, D = desorganisiert) als qualitatives Maß vergeben. Gemäß der Auswerterichtlinien der Autorinnen (Gloger-Tippelt und König 2009/ 2016) wird erwartet, dass Kinder mit sicherer Bindungsrepräsentation (B) die in den Geschichten jeweils aktivierten Gefühle thematisieren, die erwachsenen Figuren in ihren Narrativen als kompetent und vertrauensvoll darstellen und differenzierte und individuelle Lösungen für das Bindungsthema finden. Kinder mit vermeidender Bindungsrepräsentation (A) vermeiden bindungsrelevante Inhalte, leugnen, umgehen oder wehren damit einhergehende Gefühle ab und führen Geschichten mit schematischen Alltagsroutinen zu Ende. Von Kindern mit ambivalenter Repräsentation (C) wird angenommen, dass sie das Bindungsthema und die damit verbundenen Gefühle verstärken oder maximieren. Kinder, die als desorganisiert klassifiziert werden (D), zeigen im Spiel inkohärente Brüche, chaotische Eskalationen, bizarre und aggressive Handlungen (Verletzungen, Tod) oder eine vollständige Blockade. In die Analyse gingen der Bindungssicherheitswert, die ABCD-Klassifikationen sowie ergänzend die Bindungssicherheit (sicher [B] vs. unsicher [A, C, D]) und die Bindungsorganisation (organisiert [A, B, C] vs. desorganisiert [D]) ein. Wurde eine D-Zusatzklassifikation bestimmt (vier Fälle), wurde der Fall als desorganisierte Klassifikation (D) bewertet. Die Interraterreliabilität und Validität des GEV-B 5 - 8 werden in verschiedenen Studien als zufriedenstellend bewertet (Gloger-Tippelt 2004; Gloger-Tippelt et al. 2002). In der vorliegenden Studie wurden die Spielsequenzen von zwei trainierten und zertifizierten Auswertern klassifiziert, die für die Gruppenzugehörigkeit blind waren. 2 Die Auswerterübereinstimmung wurde für 55 Kinder geprüft und liegt bei 81.5 % (κ = .73, p exakt < .001). 2 Bindungsauswertung erfolgte von Gawehn, N., Prof., Hochschule für Gesundheit Bochum und König, L., Prof., Pädagogische Hochschule Ludwigsburg 141 FI 3/ 2019 Bindungsrepräsentationen frühgeborener Vorschulkinder Ergebnisse Datenanalyse Die statistische Auswertung der gesammelten Daten wurde mit dem Statistikprogramm SPSS Statistics 22 durchgeführt. Der Stichprobenvergleich der Frühgeborenen mit den Reifgeborenen erfolgte in Abhängigkeit der Verteilungsvoraussetzungen mit dem t-Test, dem non-parametrische Mann-Whitney-U-Test oder dem Chi-Quadrat-Test. Unterschiede im Bindungssicherheitswert zwischen den Gruppen wurden mittels t-Test auf Signifikanz geprüft. Zur statistischen Prüfung der Unterschiede in den Bindungsrepräsentationen wurde der Chi-Quadrat-Test gerechnet. Zur Überprüfung der Zusammenhänge zwischen den Bindungskennwerten und den neonatalen und psychosozialen Stichprobencharakteristiken wurden die Pearson-Korrelation, die punktbiserale Korrelation oder die Spearman- Korrelation je nach Verteilungsvoraussetzungen gerechnet. Bei allen Tests wurden Ergebnisse mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit α von 0.05 als Grenze für statistische Signifikanz diskutiert. Neonatale und psychosoziale Stichprobencharakteristiken Die neonatalen Charakteristiken der Stichprobe sind Tabelle 1 zu entnehmen. Die Stichprobe der Frühgeborenen war mit im Mittel M = 5.83 (SD = 3.29) signifikant mehr Geburtskomplikationen ausgesetzt als die Stichprobe der Reifgeborenen mit im Mittel M = 0.08 (SD = 0.28), U = 14.50, p < .001. Die demografischen und psychosozialen Charakteristiken sind Tabelle 2 zu entnehmen. 15 Kinder der 30 Frühgeborenen waren Mehrlingsgeborene (12 Zwillinge und 3 Drillinge). Bei den 25 Reifgeborenen waren vier Kinder Zwillingspaare. Es fanden sich keine systematischen Zusammenhänge des Mehrlingsstatus der Kinder mit den kindlichen Bindungsrepräsentationen (.73 > p ≤ 1.00). Früh- und Reifgeborene unterschieden sich zum Testzeitpunkt nicht im Alter (p = .45), in der Geschlechterverteilung (p = .62) sowie im FAI- Gesamtscore (p = .89). Eltern Frühsowie Eltern Reifgeborener unterschieden sich weder in der selbsteingeschätzten Belastung der elterlichen Bindung zum Kind (p = .62) noch in der elterlichen Gesamtbelastung in der aktuellen Erziehung (p = .49). Frühgeborene zeigten im Mittel signifikant geringere intellektuelle Fähigkeiten (p < .001) und Mütter Frühgeborener gaben tendenziell geringere Bildungsniveaus an als Mütter Reifgeborener (p = .05). RG (n = 25) FG (n = 30) t/ χ²/ U GA in Wochen, M (SD) a Geburtsgewicht (g), M (SD) a Körpergröße (cm), M (SD) c Kopfumfang (cm), M (SD) c Apgar 1’, M (SD) a Geburtskomplikationen (Anzahl), M (SD) a Hospitalisierung in Tagen, M (SD) a Beatmungsdauer in Tagen, M (SD) a Mehrlingsgeburt, n (%) b 39.32 (1.11) 3232.00 (503.72) 51.24 (3.22) 34.67 (1.48) 1 7.07 (1.53) 1 0.08 (0.28) 1.12 (2.40) 0.04 (0.20) 4. (16.0) 29.40 (2.66) 1313.17 (493.42) 39.03 (4.38) 27.27 (2.76) 9.36 (0.09) 1 5.83 (3.29) 64.70 (28.03) 18.98 (19.33) 1 15. (50.0) 0.00*** 3.00*** 11.58*** 12.60*** 27.00*** 14.50*** 0.00*** 28.50*** 6.97** Tab. 1: Neonatale Charakteristiken der Reifgeborenen (RG) und Frühgeborenen (FG) Anmerkung: Apgar-Wert für 1’ = 1 Minute; Mittelwerte (M); Standardabweichungen (SD); Anzahl (n); GA = Gestationsalter; a = Mann-Whitney-U-Test; b = Chi-square-test; c = t-Test; 1 = missing data. *** p < .001; ** p < .01. 142 FI 3/ 2019 Jacqueline Dietzel, Lilith König, Axel Schölmerich, Nina Gawehn Bindungsrepräsentationen Abbildung 1 präsentiert die Verteilung der kindlichen Bindungsrepräsentationen der Früh- und Reifgeborenen. Bei 23.3 % der Frühgeborenen wurde ein B-Bindungsmuster, bei 40.0 % ein A-, bei 0 % ein C- und bei 36.7 % ein D-Bindungsmuster klassifiziert. Bei den Reifgeborenen wurden 28.0 % als B, 48.0 % als A, 8.0 % als C und 16.0 % als D klassifiziert. Dabei unterschie- RG (n = 25) FG (n = 30) t/ χ²/ U Alter in Monaten, M (SD) c Geschlecht, n (%) c n weiblich Mütterlicher Bildungsstand, n (%) b n kein Schulabschluss/ Hauptschule n Realschule/ mittlere Reife n (Fach-)Abitur n Hochschule FAI-Gesamt, M (SD) a Gesamt-IQ, M (SD) c EBI-, M (SD) n Gesamt c n Bindung a 69.36 (6.40) 10. (40.0) 1. (4.0) 2. (8.0) 4. (16.0) 18. (72.0) 0.32 (0.69) 105.52 (8.44) 54.43 (10.88) 5.19 (1.78) 68.23 (4.48) 15. (45.5) 4.(13.7) 13. (44.8) 5. (17.2) 7. (28.0) 0.33 (0.80) 92.00 (10.18) 52.52 (10.39) 5.00 (1.68) 0.77 0.25 14.80** 369.00 5.29*** 0.62 270.00 Tab. 2: Psychosoziale und demografische Charakteristiken der Frühgeborenen (FG) und Reifgeborenen (RG) Anmerkung: FAI = Family Adversity Index; EBI = Eltern-Belastungs-Inventar; a = Mann-Whitney-U-Test; b = Chi-squaretest; c = t-Test. *** p < .001; ** p < .01. 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 7 (23,3 %) 7 (28 %) 12 (40 %) 12 (48 %) 0 (0 %) 2 (8 %) 11 (36,7 %) 4 (16 %) B A C D* Frühgeboren Reifgeboren Abb. 1: Verteilung der ABCD*-Klassifikationen für die Frühgeborenen und Reifgeborenen Anmerkung: B = sicher; A = vermeidend; C = ambivalent; D* = desorganisiert inkl. D-Zusatzklassifikation. 143 FI 3/ 2019 Bindungsrepräsentationen frühgeborener Vorschulkinder den sich die Gruppen nicht signifikant in der ABCD*-Verteilung, χ²(3) = 4.85, p exakt = .18, und im Vergleich sicher vs. unsicher, χ²(1) = 0.52, p = .47. Jedoch wies die Gruppe der Frühgeborenen im Vergleich organisiert vs. desorganisiert tendenziell häufiger desorganisierte Klassifikationen auf als die reifgeborene Vergleichsstichprobe, χ(1)² = 2.94, p = .09, Cramers V = .23. In der Höhe des Bindungssicherheitswertes unterschieden sich die Frühgeborenen (M = 1.98; SD = .80) und Reifgeborenen (M = 2.05; SD = .89) nicht signifikant, t(53) = 0.31, p = .76. Einfluss psychosozialer und neonataler Belastung auf die Bindungsrepräsentation Der Wert auf dem psychosozialen Risikoindex (Family Adversity Index) und das Maß der elterlichen Belastung (Gesamtbelastung und Bindung) korrelierten sowohl in der Gruppe der Frühgeborenen (.16 ≤ p ≤ .58) als auch in der Gruppe der Reifgeborenen (.11 ≤ p ≤ .54) nicht signifikant mit dem Bindungssicherheitswert. Die neonatalen Variablen wie das Geburtsgewicht sowie die kindlichen intellektuellen Fähigkeiten standen ebenfalls in keinem Zusammenhang mit dem Bindungssicherheitswert reifgeborener (.08 ≤ p ≥ .83) und frühgeborener Kinder (.42 ≤ p ≥ .97). Allein die Anzahl der Geburtskomplikationen korrelierte signifikant mit der Höhe des Bindungssicherheitswertes in der Stichprobe der Frühgeborenen, r (n = 29) = -.47, p = .005. Dieser Zusammenhang ließ sich für die Reifgeborenen nicht darlegen, r (n = 25) = -.12, p = .28. Diskussion In der vorliegenden Studie wurden erstmals die Bindungsmuster bei frühgeborenen Vorschulkindern im Alter von fünf bis sechs Jahren auf Ebene der Repräsentationen sowie potenzielle Zusammenhänge mit psychosozialen und neonatalen Einflussvariablen untersucht. Übereinstimmend mit den Ergebnissen aus Studien, die das Bindungsmuster bei frühgeborenen Kleinkindern untersuchten, zeigen die Ergebnisse der vorliegenden Studie, dass Frühgeborene in der mittleren Kindheit genauso häufig sichere Bindungsrepräsentationen entwickeln wie Reifgeborene (Korja et al. 2012; Miljkovitch et al. 2013). Auch in der dimensionalen Beurteilung des Bindungssicherheitswertes zeigte sich kein Gruppenunterschied. Dies bedeutet, dass sich die Kinder nicht im Grad der Sicherheit bzw. wie sicher sie sich sind, dass sie durch die Bindungsperson unterstützt werden, unterscheiden. Obgleich es insgesamt an vergleichbaren Untersuchungen zu frühgeborenen Kindern in der Entwicklungsphase der mittleren Kindheit mangelt, belegen einige Untersuchungen für Frühgeborene im Alter von 11 bis 36 Monaten häufiger unsichere Bindungsmuster (Cassibba et al. 2012; Korja et al. 2012) oder einen niedrigeren Bindungssicherheitswert (Ruiz et al. 2018) im Vergleich zu Reifgeborenen. Ein tendenziell signifikanter Gruppenunterschied zeigte sich in der Häufigkeit der Bindungsdesorganisation. Mit 36.7 % scheinen Frühgeborene im Vergleich zu Reifgeborenen mit 16 % ein 2.3fach höheres Risiko für eine desorganisierte oder nicht ausreichend stabil organisierte Bindungsrepräsentation aufzuweisen. Diese Ergebnisse unserer Studie mit extrem bis moderaten Frühgeborenen (Gestationsalter: 24. - 34. Wochen) sind konsistent zu Befunden aus Untersuchungen mit frühgeborenen Kindern mit niedrigem Gestationsalter, sehr geringem Geburtsgewicht oder neurologischen Beeinträchtigungen (Gloger- Tippelt et al. 2010; Schiltz et al. 2013; Wolke et al. 2014). 144 FI 3/ 2019 Jacqueline Dietzel, Lilith König, Axel Schölmerich, Nina Gawehn Die Anzahl der Geburtskomplikationen korrelierte in der vorliegenden Studie signifikant mit dem Ausmaß der Bindungssicherheit für die Gruppe der Frühgeborenen, wobei eine höhere Anzahl an Geburtskomplikationen mit einer geringeren Bindungssicherheit assoziiert war. Gestationsalter, Geburtsgewicht, Dauer der Hospitalisation und Beatmung korrelierten wiederum nicht mit dem Bindungssicherheitswert. Dagegen befunden andere Studien Zusammenhänge zwischen intrakraniellen Blutungen und mehr desorganisierten Bindungsmustern (Cox et al. 2000) sowie zwischen einem sehr niedrigen Gestationsalter von ≤ 26 Wochen und weniger sicheren Bindungsmustern im Kleinkindalter (López- Maestro et al. 2017). In einer Längsschnittstudie wurde die höhere Prävalenz desorganisierter Bindungsmuster bei sehr Frühgeborenen mit geringem Geburtsgewicht nicht durch die mütterliche Sensitivität, sondern durch kindliches Weinen und das Vorliegen von Entwicklungsstörungen vorhergesagt (Wolke et al. 2014). Anzunehmen ist, dass die Bindungsentwicklung frühgeborener Kinder besonderen Mechanismen unterliegt. Bindungsdesorganisation wird bei Reifgeborenen mit ängstigendem Elternverhalten verknüpft (Cyr et al. 2010; van IJzendoorn et al. 1999), dagegen scheint die Bindungsdesorganisation bei Frühgeborenen eher mit abweichenden neurologischen Entwicklungsprozessen korreliert. Entsprechend zeigen Davis und Kollegen (2011), dass selbst eine moderate Abnahme in der Gestationsdauer tiefe und langfristige Effekte auf die neuronale Entwicklung haben kann und folglich eine längere Gestationsdauer einen Vorteil in der Gehirnentwicklung bedeutet. Smith und Kollegen (2011) berichten daneben, dass eine höhere Exposition von Stressfaktoren während der neonatalen Intensivbehandlung zu einer geringeren Gewebedichte im Frontal- und Parietallappen, einer geringeren Durchblutung und funktionellen Vernetzung im Temporallappen sowie zu Auffälligkeiten in motorischen und neurologischen Leistungen führen. Spangler (2013) schlägt vor, zu diskutieren, ob ein dispositionelles Risiko für die Bindungsdesorganisation dennoch durch eine adäquate bzw. inadäquate Fürsorgeumwelt moderiert wird. So kann die Frühgeburt von betroffenen Eltern als traumatisches Ereignis erlebt werden, das zu individuellen und familiären Belastungen auch über die Geburt hinaus führen kann (Shapiro et al. 2013). Obgleich sich in unserer Studie Eltern früh- und reifgeborener Kinder nicht in ihrer selbsteingeschätzten Belastung in der Erziehung und Bindung zu ihren Kindern unterschieden, lassen sich Effekte der Geburtssituation nicht ausreichend abschätzen. So ist nicht auszuschließen, dass durch die potenziell traumatisierende Erfahrung der Frühgeburt Eltern in ihrer Möglichkeit auf verschiedene Weise beeinträchtigt sind, feinfühlig auf die Bedürfnisse des Kindes einzugehen. Diesen therapeutisch relevanten Zusammenhang der Fürsorgeumwelt, aber auch den des sozialen Netzes mit der Entwicklung der Bindungsmuster gilt es in nachfolgenden Untersuchungen näher zu beleuchten. Prinzipiell sind Effekte früher Erfahrungen nicht auf der Grundlage von Erhebungen einzelner Einflussfaktoren zu erfassen, sondern erfordern kumulative und multifaktorielle Zusammenhangsanalysen (Sroufe et al. 2005). Im Hinblick auf die Übertragbarkeit der gefundenen Ergebnisse ist neben der kleinen Stichprobengröße auch die Verteilung der Bindungsklassifikationen zu diskutieren, die in der reifgeborenen und frühgeborenen Gruppe deutlich von derjenigen abweicht, die für den Fremde Situations Test (Ainsworth und Bell 1970; Ainsworth et al. 1978) im Kleinkindalter berichtet wird (van IJzendoorn et al. 1999). So zeigen sich weniger sichere zugunsten von mehr vermeidenden Repräsentatio- 145 FI 3/ 2019 Bindungsrepräsentationen frühgeborener Vorschulkinder nen. Diese Verschiebung wurde bereits in anderen Studien zum GEV-B 5 - 8 berichtet und als nationaler deutscher Bias diskutiert (Gloger-Tippelt et al. 2007). Die Prävalenz desorganisierter Bindungsmuster in der Gruppe der Reifgeborenen entspricht mit 16 % dem in einer Metaanalyse von van IJzendoorn und Kollegen (1999) berichteten D-Anteil von 15 % in nichtselektierten Stichproben und die ABCD*-Verteilung den Verteilungen, die in anderen Studien für das GEV-B 5 - 8 angegeben werden (z. B. Gloger-Tippelt et al. 2007). In der Gruppe der Frühgeborenen wurden keine C-Bindungsmuster klassifiziert. Prinzipiell sind C-Bindungsmuster selten, was sich bei einer kleinen Stichprobe niederschlagen kann. Weiter ist zu berücksichtigen, dass die Gruppe der Reifgeborenen durch den hohen mütterlichen Bildungsstand als nicht repräsentativ zu beurteilen ist, dies ergab sich aufgrund der freiwilligen Teilnahme der Stichprobe. Nach dem deutschen Kinder- und Jugend-Gesundheitssurvey (KiGGS; Hölling et al. 2007; Lampert und Kurth 2007) existiert ein sozialer Gradient für Entwicklungsabweichungen, für welche unsichere oder auch desorganisierte Bindungsrepräsentationen als Risikofaktoren diskutiert werden können. Um zu prüfen, ob die Bindungsentwicklung von Frühgeborenen spezifischen Verursachungsmechanismen unterliegt, gilt es Effekte elterlicher und kindlicher Faktoren auf die Repräsentation im Vorschulalter längsschnittlich zu untersuchen, mit dem Ziel, ein individuell an die besondere Gruppe angepasstes Entstehungsmodell zu entwickeln. In weiteren Untersuchungen mit größeren Stichproben kann ergänzend zur vorliegenden Studie genauer exploriert werden, ob sich in Abhängigkeit von der Gruppenzugehörigkeit extrem Frühgeborene, sehr Frühgeborene und moderat bis spät geborene Frühgeborene unterschiedliche Prävalenzen desorganisierter Bindungsrepräsentationen ergeben. Bedeutung für die Praxis Für Forschung und Praxis ist es bedeutsam, die besonderen Mechanismen der Entwicklung von Bindungsmustern bei Frühgeborenen zu verstehen. Das aktuelle Bindungskonzept scheint dabei zu kurz zu greifen, um die bisherigen Befunde zur Bindung Frühgeborener einordnen zu können. Auf Grundlage eines an die spezifische Gruppe der Frühgeborenen angepassten Entstehungsmodells von Bindung können passgenaue Beratungs- und Therapiemaßnahmen für Eltern Frühgeborener entwickelt werden. Dabei sollte berücksichtigt werden, welche Wechselwirkungen entstehen zwischen den Herausforderungen, die das frühgeborene Kind an seine Eltern stellt, und den Belastungsfolgen, die durch die Frühgeburt bei den betroffenen Eltern resultieren können. Hier lassen sich Herangehensweisen wie die Förderung der Feinfühligkeit von Eltern für die besonderen Signale und Bedürfnisse ihrer frühgeborenen Kinder, die therapeutische Begleitung von Eltern bei der Verarbeitung der Geburtssituation sowie die Entlastung von Eltern diskutieren. Jacqueline Dietzel Ruhr-Universität Bochum Universitätsstr. 150 44780 Bochum Prof. Dr. Lilith König Pädagogische Hochschule Ludwidgsburg Reuteallee 46 71634 Ludwigsburg Prof. Dr. Axel Schölmerich Ruhr-Universität Bochum Universitätsstr. 150 44780 Bochum Prof. Dr. Nina Gawehn Hochschule für Gesundheit Bochum Gesundheitscampus 6 - 8 44801 Bochum 146 FI 3/ 2019 Jacqueline Dietzel, Lilith König, Axel Schölmerich, Nina Gawehn Literatur Ainsworth, M. D. S., Bell, S. M. (1970): Attachment, exploration, and separation: Illustrated by the behavior of one-year-olds in a strange situation. Child Development 41, 49 - 67, https: / / doi.org/ 10.11 11/ j.1467-8624.1970.tb00975.x Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. 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