63 Frühförderung interdisziplinär, 38.-Jg., S.-63 - 70 (2019) DOI 10.2378/ fi2019.art09d © Ernst Reinhardt Verlag ORIGINALARBEIT Postpartale psychische Erkrankungen Behandlungsschwerpunkte und Versorgungslage Patricia Trautmann-Villalba, Christiane Hornstein Zusammenfassung: Postpartale psychische Erkrankungen beeinträchtigen die Eltern-Kind- Beziehung und sind ein Risikofaktor für die Entwicklung des Kindes. Genetische und epigenetische Faktoren sowie die Umwelt und die frühe Beziehung zum Kind können die Entstehung von Entwicklungsverzögerung und -auffälligkeiten verursachen. Zusätzlich zur psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung sollte eine interaktionszentrierte Eltern-Kind-Behandlung gezielte therapeutische Interventionen beinhalten, die Aspekte der Elternschaft sowie die Beziehung zum Kind als Schwerpunkt haben. Dadurch lassen sich Symptome der elterlichen Erkrankung behandeln, mögliche Defizite der Eltern-Kind-Interaktion verbessern und kindliche Entwicklungsstörungen vorbeugen. Die Versorgungslage in Deutschland wird auch diskutiert. Schlüsselwörter: Postpartale psychische Erkrankungen, Mutter-Kind-Beziehung, interaktionale Therapie Postpartum psychiatric disorders - Treatment Focus and status of treatment coverage in Germany Summary: Postpartum psychiatric disorders affect the parent-child relationship and are a risk factor for the child’s development. Through specific therapeutic interventions, that include aspects of parenting and the relationship to the child in addition to the standard psychiatric and psychotherapeutic treatment, the specific symptoms of the disease and the potential deficits in parent-child interaction could be improved. This paper describes the main focuses of an interaction-centered mother/ parent-child treatment and the status of the treatment options in Germany. Keywords: Postpartum psychiatric disorders, Mother-Child Relationship, interaction-centered Treatment N eue Analysen zeigen, dass 29 % der Erwachsenen weltweit im Laufe ihres Lebens an einer psychischen Erkrankung leiden (Steel et al. 2014). Nahezu jeder vierte Mann und jede dritte Frau im Alter zwischen 18 und 79 Jahren erkrankt in einem Jahr, zumindest zeitweilig, an einer voll ausgeprägten psychischen Störung. Die Mehrzahl der Betroffenen erkrankt in einem Zeitraum, in dem die Wahrscheinlichkeit Eltern zu werden, hoch ist (18 - 49 Jahren) (Jacobi et al. 2014). Die Häufigkeit der Elternschaft bei psychisch Kranken variiert in Abhängigkeit von der psychischen Störung. Der Anteil psychisch erkrankter Mütter ist jeweils höher als der der Väter (Mowbray et al. 2004). Bei schizophren Erkrankten ist dieser beispielsweise doppelt so hoch (Grube/ Dorn 2007). In Familien, in denen ein Elternteil psychisch erkrankt ist, ist die Belastung aller, besonders aber der Kinder, hoch. Die Folgen einer elterlichen psychischen Erkrankung begrenzen die Fähigkeit der Eltern bei der Versorgung ihrer Kinder und erschweren den Aufbau einer adäquaten Eltern-Kind-Beziehung (Field 2010, Reck 2007, Wilson/ Durbin 2010). Durch die mangelnden elterlichen Kompetenzen und 64 FI 2/ 2019 Patricia Trautmann-Villalba, Christiane Hornstein durch die geringe emotionale Verfügbarkeit erleben die Kinder ihre Eltern als nicht verlässlich und machen selten eine konstante Erfahrung von emotionaler Sicherheit (Field 2010, Healy et al. 2016, Papoušek 2002). Entsteht eine Beziehungsstörung, wirkt sie oft zurück auf das Befinden der Eltern mit der Folge, dass deren Genesung erschwert wird. Selbst bei weniger schweren psychischen Erkrankungen, z. B. leichtbis mittelgradig depressiven Störungen, sind kindliche kognitive und emotionale Entwicklungsauffälligkeiten gut belegt (Goodman et al. 2011, Netsi et al. 2018, Pariante 2014, Pearson et al. 2016, Sanger et al. 2015, Stein et al. 2014). Dieses Risiko steigt mit Schweregrad, Dauer, Häufigkeit der Rückfälle und Chronizität der psychischen Erkrankung des betroffenen Elternteils sowie mit dem gleichzeitigen Auftreten einer weiteren psychischen Störung, z. B. eine Borderline Störung (Brennan et al. 2000, Foster et al. 2008, Horwitz et al. 2007, Netsi et al. 2018). Die transgenerationale Weitergabe von psychischen Erkrankungen ist nicht nur abhängig von genetischen und epigenetischen Transmissionswegen, sondern auch von Umweltfaktoren, insbesondere von der frühen Eltern-Kind-Beziehung und Interaktion (Laucht et al. 2002, Rasic et al. 2014). Psychische Störungen haben sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern langfristige negative Folgen, die sich nicht auf die seelische Gesundheit beschränken: hohe Anfälligkeit für körperliche Erkrankungen, Beeinträchtigung der Arbeitsbzw. der Schulleistung, mangelnde Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben, Stigmatisierung (DGPPN 2018, Lenz 2014, Ramchandani/ Stein 2003). Diese Folgen erhöhen das Belastungspotenzial der psychischen Erkrankung. Eine rasche und adäquate Behandlung der elterlichen Erkrankung ist daher unerlässlich. Jedoch verzögern Stigmatisierung und Selbststigmatisierung psychisch Kranker sowie die Angst vor Sorgerechtsentzug oder Bevormundung die Inanspruchnahme von Hilfe (Kölch/ Schmid 2008, Min Park et al. 2006, Seeley et al. 1996). In einer deutschen Studie wurde nur von 18 % postpartal depressiver Frauen die empfohlene Behandlung wahrgenommen, da diese sich keine Hilfe von Psychiatern oder Psychotherapeuten versprachen oder befürchteten, das Sorgerecht für ihr Kind zu verlieren (v. Ballestrem et al. 2005). Inzwischen verweisen die Zunahme von Versorgungsangeboten für psychisch belastete Frauen in der Postpartalzeit und deren gestiegene Inanspruchnahme darauf, dass insbesondere die Stigmatisierung postpartal psychischer Erkrankungen in der Gesellschaft geringer geworden ist und die Kenntnisse über die Erkrankungen, deren Auswirkung auf das Kind und über die Behandlungsmöglichkeiten in den Gesundheitsberufen zugenommen haben (Trautmann-Villalba/ Hornstein 2017). Psychische Erkrankung und Elternschaft in der Postpartalzeit Die psychosozialen Herausforderungen dieses Lebensabschnittes sind hoch, zumal die gesellschaftlichen Erwartungen an die gelingende Mutterschaft/ Elternschaft gestiegen sind. Zu den psychischen Aufgaben der Mutterschaft zählt eine Neudefinition der Identität, eine Umformung der Paarbeziehung zur Triade Vater, Mutter und Kind, die Veränderung der Beziehung zur Ursprungsfamilie und der Aufbau eines unterstützenden sozialen Netzes. Diese psychischen Veränderungen gehen mit Gewinnen und auch Verlusten einher und stellen Selbstwirksamkeit und Kompetenzerleben in zahlreichen Lebensbereichen der Eltern infrage. Der psychische Transformationsprozess charakterisiert auch die Psychopathologie der postpartalen psychischen Erkrankungen und wird thematisch in den Symptomen der spezifischen Störungen aufgegriffen (Hornstein/ Trautmann-Villalba 2010). 65 FI 2/ 2019 Postpartale psychische Erkrankungen Kommt es krankheitsbedingt zu einer Fehlpassung zwischen Mutter und Kind, überdauert diese oft das Abklingen der psychischen Erkrankung (Forman et al. 2007). Die Depression ist eine der häufigsten psychischen Störungen in der Postpartalzeit. Mutterschaftsthemen geben den Kernsymptomen der Depression ihre inhaltliche Gestalt. So ist zum Beispiel das depressive Gefühl der inneren Leere und die Unfähigkeit zur Freude auf das Kind bezogen, mit der Folge, dass die Mutterschaft durch Schuld und Insuffizienzgefühle belastet ist, selbst wenn die Versorgung des Kindes gut gelingt. Die depressive Symptomatik verformt die alltägliche Interaktion mit dem Baby und geht mit einem Verlust der intuitiven Feinfühligkeit einher, wie in Interaktionsanalysen zu beobachten ist. Mütter verhalten sich häufig passiv, wenig responsiv und kurzfristig intrusiv und überstimulierend. Sie sind nicht in der Lage, die Emotionen des Kindes wahrzunehmen oder das Kind in seiner Affektregulation zu unterstützen. Die Kinder sind irritierbar, lassen sich nicht beruhigen, verhalten sich zurückgezogen und reagieren wenig auf Ansprache oder interaktive Spiele (Field 2010, Goodman et al. 2011). Über diese das Kind betreffende Symptome hinaus kann sich vorwiegend bei Depressionen eine mütterliche Bindungsstörung, ein Bonding Disorder (Kumar 1997, Brockington 2004), entwickeln. Statt Liebe und Zuneigung zum Kind empfinden die betroffenen Frauen Gleichgültigkeit, Ablehnung oder Ärger und Wut auf das Kind. Das Kind, für das sie zunehmend angestrengt sorgen, wird als ein „Fremdes“ erlebt. Daraus kann der Wunsch erwachsen, sich des Kindes zu entledigen. Die mütterliche Bindungsstörung ist insofern relevant, als hieraus eine suizidale oder infantizidale Konstellation entstehen kann (Hornstein/ Trautmann-Villalba 2007, Trautmann-Villalba/ Hornstein 2007). Bei etwa 40 % der depressiven Mütter treten zusätzlich auf das Kind bezogene Zwangsgedanken (Wisner et al. 1999) auf, besonders häufig solche, dem Kind etwas anzutun. Im Gegensatz zur mütterlichen Bindungsstörung leiden diese Frauen unter den sich aufdrängenden Gedanken, dem Kind zu schaden, z. B. das Kind fallen zu lassen oder beim Bad zu ertränken. Aus Angst vor Kontrollverlust vermeiden sie die körperliche Nähe, selbst die Berührung des Kindes. Die Versorgung und der alltägliche Umgang mit dem Kind unterbleibt. Der Beziehungsaufbau bricht ab. Die Kinder orientieren sich dann auf diejenigen Bezugspersonen, die das Verhalten der Mutter kompensieren, was die Schuld- und Insuffizienzgefühle der Mutter im Sinne eines Teufelskreises verstärkt. Auf das Kind bezogene Ängste und Panikattacken können je nach Ausprägungsgrad die diagnostischen Kriterien einer Angststörung erfüllen. Diese Mütter sind in der Regel überfürsorglich in der Beziehung zum Kind und können sich häufig in ein Kontrollverhalten hineinsteigern, das die Unterstützung durch weitere Bezugspersonen, z. B. den Vater, nicht mehr zulässt. Aus der zunehmenden Überforderung steigt die Übergriffigkeit der Mutter, während die Fähigkeit, die Signale des Kindes wahrzunehmen, und die Freude an der Interaktion mit dem Kind abnimmt. Die Kinder sind dann angespannt, unruhig, unzufrieden und haben Schwierigkeiten, sich selbst zu regulieren (Beebe et al. 2011, Nicol- Harper et al. 2007). Eine zusätzliche Persönlichkeitsstörung beeinflusst nachhaltig die Gestaltung der Mutterschaft und die Beziehung zum Kind und ist auch prognostisch relevant. Dies gilt insbesondere für die emotional instabile Persönlichkeitsstörung bzw. die Borderline-Persönlichkeitsstörung. Die Kernsymptome - Instabilität der Beziehungen, der Emotionen und der Identität - sind tiefgreifend konfundiert mit den psychi- 66 FI 2/ 2019 Patricia Trautmann-Villalba, Christiane Hornstein schen Aufgaben der Mutterschaft. Die erste Zeit der Mutterschaft wird häufig von den betroffenen Frauen positiv erlebt: die Präsenz des Babys stabilisiert die Mutter, solange die Idealisierung der Mutter-Kind-Beziehung und Identifizierung mit der Mutterschaft anhält. Dieses positive Erleben fällt jedoch häufig in sich zusammen, sobald das Kind eigene Bedürfnisse zeigt. Eine zuverlässig vorhersagbare emotionale Verfügbarkeit gelingt seiner Mutter nicht mehr. In der Interaktion mit dem Kind dominiert dann intrusives und unsensitives Verhalten der Mütter, sie sind wenig strukturiert und können sich nicht auf die Bedürfnisse der Kinder einstellen, worauf die Kinder wenig aufmerksam, interessiert und neugierig im Kontakt mit der Mutter reagieren (Hobson et al. 2009, Newman et al. 2007). Der affektive Austausch zwischen Mutter und Kind ist durch zahlreiche Brüche charakterisiert. Psychotische Störungen in der Postpartalzeit sind im Vergleich zu den Vorgenannten selten (1 - 2 je 1000 Geburten [Brockington 2004]). Die Belastung der Schwangerschaft und die Geburt sind häufig der auslösende Stressor für eine erste psychotische Episode. Ein rascher Wechsel von Affektivität und Motilität mit Angst-, Glückspsychotischen Zügen sowie Stupor und Agitiertheit sind typisch. Statt systematisierter Wahninhalte und Halluzinationen treten situationsbezogen unterschiedliche Wahneinfälle, Sinnestäuschungen oder Ich- Störungen mit hoher verhaltensbestimmender Wahndynamik auf. In diese Produktivsymptomatik ist stets das Kind einbezogen, sodass die betroffenen Frauen nicht in der Lage sind, die Mutterschaft in einem realistischen Kontext zu erleben. Sie können daher nicht ausreichend die physiologischen Grundbedürfnisse der Kinder (wie Hygiene und Ernährung) sicherstellen oder sie vor Gefahren schützen. In der akuten Phase ist eine vorübergehende Trennung von Mutter und Kind zur Prävention einer Kindeswohlgefährdung und zur Entlastung der Mutter häufig unvermeidlich. Schwerpunkte der Behandlung Die Zusammenhänge zwischen der psychischen Symptomatik, den Aufgaben der Elternschaft und der Eltern-Kind-Beziehung sind die Basis, auf der spezifische therapeutische Interventionen erfolgen. Daraus entstehen drei Behandlungsschwerpunkte: 1) Die Diagnose-spezifische psychiatrisch/ psychotherapeutische Behandlung der psychischen Störung: eine Leitlinien-gestützte Pharmakotherapie ist unter Berücksichtigung der Vereinbarkeit mit dem Stillwunsch der Mutter meist unverzichtbar. Bei Therapieresistenz postpartaler Depressionen und Psychosen ist die Elektrokrampftherapie eine wichtige Option, um Zeitverlust für den Aufbau der Mutter-Kind-Beziehung zu vermeiden und Chronifizierung vorzubeugen. 2) Die Mutterbzw. Elternrolle: Selbstwirksamkeit und Kompetenzerleben in der Mutterschaft sind ein zentrales psychotherapeutisches Thema. Die Erhöhung des Kompetenzgefühls hilft den Betroffenen, Verluste früherer identitätsstiftender Lebensbereiche zu kompensieren, sich mit der neuen Mutterrolle zu identifizieren, den Partner adäquat in die Versorgung des Kindes einzubeziehen und ein soziales Netzwerk zu tolerieren, das zur Unterstützung des häuslichen Alltags, zur Rezidivprophylaxe der psychischen Erkrankung und zur Förderung der kindlichen Resilienz beitragen kann. 3) Aufbau und Förderung einer adäquaten Beziehung zum Kind: Im Zentrum der Therapie stehen die unterschiedlichen, krankheitsspezifischen Defizite von Feinfühligkeit und Empathie im Umgang mit dem Kind, die differenzierte emotionale Selbstwahrnehmung der Mutter sowie die daraus resultierende Verhaltensänderung. Psychoedukative Gruppenangebote, die entwicklungspsychologische Kenntnisse vermitteln, sowie die Video- 67 FI 2/ 2019 Postpartale psychische Erkrankungen therapie der Mutter-Kind-Beziehung haben sich hierbei gut bewährt. Zusätzlich können multiprofessionell bindungs-/ beziehungsfördernde Interventionen angewandt werden, wie z. B. Babymassage, Musikgruppe, Ergotherapie, Körper- und Tanztherapie, Kunsttherapie. 4) Ein weiterer unverzichtbarer Therapiebaustein ist die Einbeziehung der Väter bzw. Partner, um auch diese für die in den Therapien vermittelten Inhalte zu gewinnen. Psychoedukative Gruppen für Väter und Paargespräche tragen zur Entlastung von Scham und Schuldgefühlen bei und zur Entwicklung eines adäquaten Krankheitskonzeptes, das die Paarbeziehung und die Elternschaft stärkt. Ein solches Therapieprogramm wird in der Mutter-Kind-Station im Psychiatrischen Zentrum Wiesloch seit über 15 Jahren durchgeführt (Hornstein et al. 2007). In einer Studie zur Qualitätssicherung konnten bei depressiven und psychotischen Müttern nach einer 6-wöchigen Behandlung Verbesserungen in ihrem Befinden, ihrem Erleben von Kompetenz und Selbstwirksamkeit, in ihrer Beziehung zum Kind und in mütterlichen und kindlichen Interaktionsparametern gezeigt werden (Hornstein et al. 2007, 2009). Die erzielten Verbesserungen blieben 6 Monate nach Entlassung stabil (Hornstein/ Trautmann-Villalba 2010 a). Die Behandlungsangebote und die Versorgungslage Im europäischen Vergleich sind peripartale Behandlungsangebote in deutschsprachigen Ländern etwa 40 Jahre später aufgebaut worden als z. B. in England. Nach der Gründung der deutschen Sektion der internationalen Marcé- Gesellschaft im Dezember 2000 entwickelte sich in der deutschen Psychiatrie und Psychotherapie eine Dynamik, die von vereinzelten „Rooming-in-Angeboten“ hin zu konzeptionell sehr differenzierten Mutter-Kind-Stationen tendierte (Turmes/ Hornstein 2007). Inzwischen haben sich die Angebote für postpartal erkrankte Eltern, nicht zuletzt unter kostenpolitischen Gesichtspunkten, aufgeteilt in Spezialambulanzen, teilstationäre (tagesklinische) und stationäre Settings. Angesicht der begrenzten Anzahl stationärer Versorgungsmöglichkeiten haben sich wohnortnahe und regional gut vernetzte peripartale Spezialambulanzen zur Krisenintervention, Diagnostik, Frühbehandlung und poststationären Behandlung bewährt. Dass das Konzept der Eltern-Kind- Therapie allmählich Anerkennung bekommt, ist auch dem gesundheits- und familienpolitischen Kontext der frühen Prävention von kindlichen Entwicklungsstörungen und Kindeswohlgefährdung geschuldet. Durch die im neuen Kinderschutzgesetz von 2012 verankerte Kooperationsverpflichtung zwischen Jugendhilfe und Gesundheitssystem ist der Blick, auch gesellschaftspolitisch, auf die peripartalen psychischen Erkrankungen ins Licht der Versorgungslandschaft gerückt und hat zum Aufbau von multiprofessionellen lokalen Vernetzungsstrukturen zwischen Geburtshilfe, Jugendhilfe, Pädiatrie, auf die Kinder fokussierte Fachtherapien zur Frühförderung, Erwachsenen- und Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik geführt (Hornstein et al. 2010, Ziegenhain et al. 2010). Hierdurch ist die Nachfrage gestiegen, die die regionalen Versorgungsangebote trotz der derzeitigen Finanzierungslücken zu decken versuchen. Ein Überblick über die regionalen aktuellen stationären und teilstationären psychiatrisch/ psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten für die Versorgung für postpartal psychisch erkrankte Mütter bzw. Eltern in den deutschsprachigen Ländern bietet z. B. die Website der Marcé Gesellschaft (www.marcé-gesellschaft. de/ adressen/ ) an. 68 FI 2/ 2019 Patricia Trautmann-Villalba, Christiane Hornstein Bedeutung für die Praxis Peripartale psychische Erkrankungen lassen sich durch gezielte therapeutische Interventionen gut behandeln. Positive Ergebnisse aus der klinischen Praxis zeigen, dass die spezialisierten Therapieprogramme einen Beitrag zur Verbesserung des psychischen Zustands der Mutter sowie zur Prävention von kindlichen Entwicklungsstörungen und Kindeswohlgefährdung leisten können. Die Entwicklungsrisiken von Kindern psychisch kranker Eltern bestehen vor allem darin, bereits im Kindesalter durch eine psychische Störung aufzufallen. Dieses Risiko wird durch Erkrankungsfaktoren sowie durch assoziierte familiäre und soziale Risikofaktoren (z. B. Partnerschaftskonflikte, psychische Erkrankung des Partners, sozialer Abstieg und Arbeitslosigkeit) erhöht. Um diese Risiken zu minimieren, bedarf es einer breitgefächerten und kontinuierlichen Unterstützung, die von krankheitszentrierten ambulanten psychiatrischen, psychotherapeutischen, psychosozialen Angeboten über die familienzentrierten Angebote der Frühen Hilfen bis zu den kinderzentrierten pädiatrischen und fachtherapeutischen Angeboten der Frühförderung reicht. Erste Auffälligkeiten, wie z. B. Regulationsstörungen, kognitive Entwicklungsstörungen, sozialer Rückzug, können sich bereits im Säuglingsalter zeigen. Damit Prävention durch gezielte Frühförderung früh einsetzen kann, bedarf es einer engen Vernetzung und Kooperation der interdisziplinären Unterstützungssysteme, um Frühwarnzeichen zu erkennen, Motivation zur Annahme von Hilfe zu schaffen, Zugangswege zu den spezifischen Hilfen zu öffnen und die Kooperation der betroffenen Eltern und Kinder zu gewinnen und langfristig zu erhalten. Entstigmatisierung und eine Erweiterung der existierenden peripartalen Angebote im deutschsprachigen Raum kann die Erreichbarkeit und die adäquate Versorgung der betroffenen Familien verbessern. Dr. Patricia Trautmann-Villalba, Lic Psic. UNC, Arg. Paul-Ehrlich-Straße 10 60596 Frankfurt E-Mail: p.trautmann@peripartale-interventionen.de Dr. Christiane Hornstein Heidelberger Straße 1 a 69168 Wiesloch E-Mail: christiane.hornstein@pzn-wiesloch.de Literatur Beebe, B., Steele, M., Jaffe, J., Buck, K., Chen, H., Cohen, P., Kaitz, M., Markese, S., Andrews, H., Margolis, A., Feldstein, S., (2011): Maternal anxiety symptoms and mother-infant selfand interactive contingency. Infant Mental Health Journal, 32, 174 - 206, https: / / doi.org/ 10.1002/ imhj.20274 Brennan, P., Hammen, C., Andersen, M., Bor, W., Najman, J., Williams, G., (2000): Chronicity, severity, and timing of maternal depressive symptoms: relationships with child outcomes at age 5. 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