71 Frühförderung interdisziplinär, 38.-Jg., S.-71 - 84 (2019) DOI 10.2378/ fi2019.art10d © Ernst Reinhardt Verlag ORIGINALARBEIT Bindungsbasierte Interventionen an Müttern mit psychischen Störungen im Postpartum und ihren Kindern Ein Überblick über Theorie, Forschung und Praxis Brigitte Ramsauer Zusammenfassung: In diesem Artikel werden Grundlagen der Bindungstheorie und Merkmale bindungsbasierter Interventionen im Säuglings- und Kleinkindalter erläutert, die ihre Anwendung im Kontext von psychischen Störungen bei Müttern im Postpartum nahelegen. Bindungsbasierte Interventionen können besonders hilfreich sein, um ungünstigen Auswirkungen der mütterlichen psychischen Störung auf die Mutter-Kind-Beziehung und kindliche Bindung vorzubeugen oder zu behandeln. Ein Überblick über die Ergebnisse aktueller Studien zur Wirksamkeit bindungsbasierter Interventionen an Müttern mit verschiedenen psychischen Störungen im Postpartum zeigt, dass bindungsbasierte Interventionen zu Verbesserungen der mütterlichen Befindlichkeit, der sensitiven und/ oder reflexiven Fürsorge und der Qualität der Kommunikation und Interaktion zwischen Mutter und Kind führen. Es sind jedoch weitere Evaluationsstudien notwendig, um Empfehlungen für eine gute klinische Praxis ableiten zu können. Schlüsselwörter: Psychische Störungen im Postpartum, postpartale Depression, Mutter-Kind- Bindung, Mutter-Kind-Behandlung, bindungsbasierte Interventionen Attachment-based Interventions for Mothers with Postpartum Mental Disorders and Their Infants - A Current Overview of Theory, Practice and Research Summary: In this article, foundations of attachment theory and characteristic of attachmentbased interventions are outlined that suggest their application in the context of maternal mental disorders during postpartum. Attachment-based interventions might be particularly helpful in the prevention or treatment of potentially unfavorable effects of maternal mental disorders on the mother-infant relationship and child attachment. The present overview of studies on the efficacy of attachment-based interventions including various mental disorders showed that maternal psychological attitude, sensitive and/ or reflective care-giving, and quality of communication and interaction between mother and child are improved. However, further systematic evaluation is necessary to derive recommendations for good clinical practice. Keywords: Postpartum mental disorders, postpartum depression, mother-child attachment, mother-infant treatment, attachment-based intervention E rleidet eine Mutter im ersten Lebensjahr des Kindes - dieser Zeitabschnitt gilt als das Postpartum - eine psychische Störung, dann kann dies mit ungünstigen Folgen für die Fürsorge der Mutter, Mutter-Kind-Beziehung und die kindliche Entwicklung einhergehen. Für die betroffenen Frauen ist es oft unumgänglich, eine psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung aufzusuchen. Diese schließt die Diagnostik der bestehenden Symptomatik und Krankheitsfaktoren (Zeitpunkt des Auftretens, Schwere, Verlauf und Chronizität der Symptomatik), von Aspekten der Persönlichkeit der Mutter und von psychosozialen 72 FI 2/ 2019 Brigitte Ramsauer Risikofaktoren bei der Mutter (z. B. ohne Partner lebend, höheres Alter der Mutter, geringes Bildungsniveau, Armut) und beim Kind ein (Goodman et al. 2011, Strulik 2016). Im ersten Lebensjahr des Kindes sind regulative Störungen beim Säugling, die unbewusste Einstellung der Mutter zum Kind und die Kommunikation zwischen Mutter und Säugling zu erkennen, welche im ungünstigen Fall die Auswirkungen der mütterlichen Symptomatik auf das Kind verstärken können. Zu den Störungen beim Säugling gehören übermäßiges Schreien, Fütter- und Trinkschwierigkeiten, Einschlaf- und Durchschlafprobleme sowie erhebliche Unruhe und Unzufriedenheit. Hieraus ergibt sich für die Behandlung von Mutter und Kind ein multimodales Vorgehen in Form von medikamentöser und/ oder Einzeltherapie und Mutter- Kind-Behandlung als eine bindungsbezogene Intervention. Bindungsbezogene Interventionen für Mutter und Kind ermöglichen ein theoretisch und empirisch fundiertes Verständnis der Mutter-Kind-Interaktionsdynamik und des therapeutischen Handelns. Im folgenden Kapitel werden hierzu relevante Erkenntnisse erörtert. 1. Erkenntnisse der Bindungstheorie und Bindungsforschung Die Bindungstheorie von John Bowlby (1982, 2010) beschreibt Bindung als ein Ergebnis biologischer Anpassung als Folge eines existenziellen Bedürfnisses nach Schutz, Liebe und Trost in Beziehung. Bindung ist für die gesunde Entwicklung jedes Menschen unverzichtbar und dient dazu, einen bestimmten Grad von Nähe zur Bindungsfigur herzustellen und aufrechtzuerhalten. Im ersten Lebensjahr geschieht dies, indem der Säugling wiederkehrende Interaktionserfahrungen macht, beispielsweise bei Distanzierung oder Trennung von der Mutter, und ein Kommunikations- und Verhaltensmuster erlernt, wodurch es die Nähe und emotionale Sicherheit zur Mutter wiedererlangt. Wie dies dem Säugling in der Beziehung zur Mutter als sicheren Hafen gelingt, entscheidet darüber, welche Qualität das Bindungsmuster des Kindes zur Mutter am Ende des 1. Lebensjahres angenommen hat. Es beeinflusst auch, wie der Säugling die Mutter als sichere Basis nutzt, um die Welt zu erkunden. Mary Ainsworth et al. (1978), eine Weggefährtin von John Bowlby, erkannte drei Arten von Bindungsmustern: sicher, unsicher-vermeidend und unsicher-distanziert. Sie entwickelte den Fremde-Situations-Test* (FST) als Methode zur Verhaltensbeobachtung und Klassifikation von Bindungsmustern in der Mutter/ Eltern-Kind- Interaktion nach dem 12. Lebensmonat. Eine sichere Bindung zeigt sich darin, dass das Kind sich in der Wiedervereinigung durch körperliche Annäherung rasch wieder beruhigt und sich eventuell noch auf dem Schoß der Mutter der Erkundung zuwendet. Es kommuniziert sein Bedürfnis nach Trost und Nähe direkt und * Der Fremde-Situations- Test oder die Fremde Situation bezeichnet die klassische Untersuchungsanordnung und das Klassifikationssystem zur Bestimmung der Bindung (sicher, unsicher-vermeidend, unsicher-ambivalent) des Kleinkindes von Mary Ainsworth et al. (1978); später erweitert durch die desorganisierte Bindung (Main & Solomon, 1990). Die Untersuchung sieht diese Abfolge vor: Das Kind ist mit seiner Mutter in einem für sie fremden Raum, nach drei Minuten betritt eine fremde weibliche Person den Raum und setzt sich auf einen dafür vorgesehenen Stuhl. Sie verhält sich eine Minute lang still, dann nimmt sie für eine Minute ein Gespräch mit der Mutter auf und wendet sich anschließend für eine Minute dem Kind zu. Nach drei Minuten verlässt die Mutter den Raum (1. Trennung), das Kind bleibt bei der Fremden zurück. Nach drei Minuten kehrt die Mutter zurück (1. Wiedervereinigung) und die Fremde verlässt möglichst unauffällig den Raum. Mutter und Kind sind nun wieder alleine im Raum. Nach drei Minuten verlässt die Mutter erneut den Raum (2. Trennung). Wiederum nach drei Minuten kehrt die Fremde in den Raum zurück und drei Minuten später die Mutter (2. Wiedervereinigung). Der Trennungsstress wird durch die Versuchsanordnung sukzessive gesteigert. Das Bindungsverhalten des Kindes in beiden Wiedervereinigungsepisoden ist für die Klassifikation der Bindung des Kindes relevant. 73 FI 2/ 2019 Bindungsbasierte Interventionen - postpartal erkrankte Mütter erfährt eine entsprechend zugewandte, positive Reaktion der Mutter. Unsicher-vermeidend gebundene Kinder zeigen sich demgegenüber in der Wiedervereinigung mit der Mutter mehr oder weniger unbeteiligt trotz messbarem psychophysiologischen Stress. Äußerlich ignorieren sie die Trennung und das Wiederkommen der Mutter und wenden sich der Erkundung oder dem Spiel zu, anstatt Bindungsbedürfnisse und -signale zu zeigen. Das direkte Äußern von Bindungssignalen des Kindes ist gehemmt oder blockiert und die Mutter kaum aufgefordert, den Bindungsbedürfnissen des Kindes zu folgen. Unsicher-ambivalent gebundene Kinder reagieren wütend oder passiv auf die Trennung und zeigen in der Wiedervereinigung aktives oder hilfloses Bemühen und widerständige Verhaltensreaktionen gegenüber der Mutter. Sie klammern sich an die Mutter, stoßen sich von ihr ab und beruhigen sich auf dem Arm der Mutter kaum oder deutlich verzögert; neuerliche Erkundung ist in dieser Phase kaum möglich. Das Kind sichert sich auf diese Weise möglichst lange die Zuwendung der Mutter. Alle drei kindlichen Bindungsmuster (sicher, unsicher-vermeidend, unsicher-ambivalent) sind als organisierte Bindung von der desorganisierten Bindung zu unterscheiden. Ein Kind mit desorganisierter Bindung zeigt für den Beobachter unvorhersehbare, widersprüchliche und bizarre Verhaltensweisen in der Wiedervereinigungssituation gegenüber der Mutter. Es erstarrt für wenig Sekunden, wirft seinen Kopf auf den Boden, versucht an der Mutter vorbei den Raum zu verlassen, nähert sich ihr und wendet sich abrupt von ihr ab, versteckt sich vor ihr, taumelt desorientiert im Raum oder zeigt einen sehr depressiven oder ängstlichen Affekt (Main/ Solomon 1990). Solches Verhalten unterbricht das sonstige Bindungsverhalten des Kindes, weshalb bei der Klassifikation einer desorganisierten Bindung die alternativ sichtbare, sichere oder unsichere Bindung als sekundär klassifiziert wird. Die Bindung des Kindes ist eine Folge der Erfahrung des Kindes mit der fürsorglich zugewandten Mutter. Wegweisend zur Klärung dieses Zusammenhangs war die Einführung des Konzeptes der Sensitivität in die Bindungsforschung durch M. Ainsworth (1969). Laut ihrer Definition gilt eine Mutter als sensitiv, wenn sie für die Signale und Bedürfnisse ihres Kindes zugänglich ist, diese wahrnimmt und adäquat interpretiert sowie angemessen und prompt darauf reagiert (Ainsworth 1969, Bretherton 2013). Es ist hinreichend bewiesen, dass sensitive Fürsorge der Mutter eine sichere Bindung und mangelnde Sensitivität eine unsichere oder desorganisierte Bindung des Kindes fördern (De Wolff/ van IJzendoorn 1997, Dickerson Peck 2003). Mangelnde Sensitivität äußert sich als zurückweisendes, ausweichendes, unzuverlässiges oder uneinheitliches Verhalten der Mutter gegenüber den Bindungsbedürfnissen und -signalen des Kindes. Eine desorganisierte Bindung steht im Zusammenhang mit wiederholter oder langanhaltender Trennung oder furchterregendem oder ängstlichem Verhalten der Mutter gegenüber dem Kind (Lyons-Ruth et al. 1999). Langfristig gesehen, ist eine sichere Bindung ein Schutzfaktor für die seelische Entwicklung des Kindes, wohingegen eine unsicher-vermeidende, unsicher-ambivalente und insbesondere eine desorganisierte Bindung einen Risikofaktor darstellt, der bereits im Vorschulalter mit psychischen Störungen des Kindes assoziiert sein kann (Fearon et al. 2010, Groh et al. 2014, Groh et al. 2012). In diesem Zusammenhang ist auch die Bindung der Mutter einzubeziehen. Bindung im Erwachsenenalter wird auf unbewusster Ebene einer „mentalen Welt“ definiert, die sich aus affektiv-kognitiven Repräsentanzen früher Erfahrungen mit Bindungsfiguren konstituiert. Um diese zu erheben, wird das Erwachsenenbindungsinterview mit dem Namen Adult Attachment Interview (AAI, George et al. 1984, Steele/ Steele 2008) eingesetzt. 74 FI 2/ 2019 Brigitte Ramsauer Das AAI besteht aus 20 Interviewfragen zur Kindheit und wie die Erfahrungen der Kindheit die Persönlichkeit des Erwachsenen geformt haben. Es enthält Fragen zu Trost, Trennung, Ablehnung, Bedrohung und traumatischen Ereignissen in Form von Verlust durch Tod oder körperlicher oder sexueller Gewalt durch eine Bindungsfigur. Die Fragen sollen im Verlauf des Interviews das Unbewusste des Erwachsenen aktivieren. Maßgeblich für die Klassifikation von Bindung ist, wie die Fragen im AAI-Interview im Sinne eines kohärenten Diskurses von der Person beantwortet werden. Anhand des AAI-Transkripts werden - wie im Kindesalter - vier Bindungsrepräsentationen klassifiziert: sicher-autonom, unsicher-distanziert, unsicher-verstrickt und unverarbeitet/ desorganisiert (Trauma/ Verlust). Demnach berichten Erwachsene mit einer sicher-autonomen Bindung ihre Bindungsgeschichte im AAI mit flexibler Aufmerksamkeit und in sich schlüssig. Erwachsene mit unsicher-distanzierter Bindung weisen bindungsrelevante Beziehungen und Ereignisse zurück, bagatellisieren ihre Bedeutung und können sich häufig nicht an relevante Ereignisse erinnern. Erwachsene mit unsicher-verstrickter Bindung sind mit früheren Bindungsbeziehungen und Bindungserfahrungen okkupiert; sie antworten auf die AAI-Fragen in langen, ausschweifenden Sätzen und sind emotional deutlich involviert, ängstlich, wütend und aufgebracht. Erwachsene mit einem unverarbeitet/ desorganisierten Bindungsstatus zeigen Lücken, u. a. infolge von Dissoziation, Absorption, oder als abrupte, qualitative Veränderung des Bewusstseins bei AAI-Fragen zu nie verarbeitetem Verlust oder Trauma. Bindungsrepräsentationen der Mutter können in der gegenwärtigen Beziehung zum Kind, ggf. unter erhöhtem Stress, aktualisiert werden und die Beziehung zum Kind negativ beeinflussen. Bei einem unverarbeiteten Bindungsstatus kann sich das Kind durch den angstauslösenden Affekt oder das Verhalten der Mutter bedroht oder verstoßen fühlen, wodurch der Ausbildung einer desorganisierten Bindung beim Kind Vorschub geleistet wird (Granqvist et al. 2017). In der Allgemeinbevölkerung konnten bei 70 % der Mutter- Kind-Paare eine Übereinstimmung zwischen mütterlicher und kindlicher Bindung in der dreifachen Unterscheidung (sicher-autonom, unsicher-vermeidend-distanziert, unsicher-ambivalent-verstrickt) und bei 68 % der Mutter- Kind-Paare in der vierfachen Unterscheidung mit der desorganisiert-unverarbeiteten Bindung nachgewiesen werden (van IJzendoorn 1995, Verhage et al. 2016). Im Kontext psychischer Störung ist häufig von einem unsicheren oder unverarbeiteten Bindungsstatus des Erwachsenen auszugehen (Fischer-Kern et al. 2014). Die Risikobelastung der Mutter kann sich dadurch zusätzlich erhöhen, wenn es ihr nicht gelingt, die Bedeutung ihres eigenen psychischen Erlebens zu verarbeiten sowie in Gegenwart des Kindes anzuerkennen und zu reflektieren. Peter Fonagy beschreibt dies in seiner Mentalisierungstheorie als die Fähigkeit der Mutter, zu mentalisieren (Fonagy et al. 2007). Zugehörige Forschungsarbeiten wiesen nach, dass wie die Mutter ihre persönlichen Erfahrungen verarbeitet, geistig-seelisch (mental) und sprachlich repräsentiert und auf Interviewfragen im AAI antwortet, zur Entwicklung einer sicheren Bindung des Kindes beiträgt (Fonagy et al. 1991). Mentalisieren in Bezug auf das Kind bedeutet, dass Zustände des Wünschens, Fühlens und der Aufmerksamkeit als Gründe von Handlungen im Kind und in der eigenen Person in Betracht gezogen werden und das Verhalten gegenüber dem Kind leiten (Dornes 2004). Im Zusammenhang mit einem unverarbeiteten Bindungsstatus kann aufseiten der Mutter eine psychische Abwehr dergestalt bestehen, dass sie nicht bereit oder in der Lage dazu ist, sich mit dem psychischen Erleben und Verhalten ihres Kindes zu befassen. Dies kann dazu beitragen, dass die Mutter ihr „Kindheitstrauma“ in der Beziehung zum Kind „unbewusst“ agiert. Hinreichend ausge- 75 FI 2/ 2019 Bindungsbasierte Interventionen - postpartal erkrankte Mütter bildete Fähigkeiten über mentale Zustände bei sich selbst und dem Kind zu reflektieren bzw. unter dem Einfluss von Therapie zu entwickeln, können einen Schutzfaktor darstellen, indem es der Mutter trotz eigener unsicherer oder unverarbeiteter Bindung gelingt, die Wirkung ihres psychischen Erlebens auf das Kind abzuschwächen oder einzudämmen. Es ist ein Ziel bindungsbasierter Interventionen, die Mutter darin zu unterstützen, Bindungsthemen frühzeitig zu erkennen und günstigere Voraussetzungen für eine sichere Bindung des Kindes zu schaffen. 2. Besonderheiten der Praxis bindungsbasierter Interventionen Bindungsbasierte Interventionen im Säuglings- und Kleinkindalter zielen im Kern darauf ab, Bindungssicherheit und Entwicklung beim Kind zu fördern. Dies geschieht entweder über eine Veränderung des Verhaltens der Mutter und/ oder der mütterlichen Einstellung, Haltung oder Repräsentation in Bezug auf sie selbst und/ oder das Kind. Hierfür können ein Einzelsetting für das Mutter-Kind- Paar, Elternpaar oder für Mutter/ Vater alleine oder ein Gruppensetting für Eltern vorgesehen sein. Das Kind ist während der Therapie anwesend oder nicht und wird dann per Videoaufnahme, Vorstellung oder Fantasie in die Behandlung einbezogen. Zielgruppen sind Eltern, Adoptiveltern, Pflegeeltern, Mütter mit unsicherem Bindungsstatus, deprivierte Mütter, adoleszente Mütter, traumatisierte Mütter, Mütter von Kleinkindern mit einem erhöhten Risiko für externalisierende Verhaltensauffälligkeiten, Eltern von Kindern mit Autismus, Familien mit Misshandlung oder dafür gefährdete Familien oder Mütter mit Kindern mit multiplen psychosozialen Risikofaktoren. Je nach Risikostatus der Zielgruppe und therapeutischem Auftrag kann eine bindungsbasierte Intervention von unterschiedlichen Berufsgruppen (Krankenschwestern, Sozialarbeitende, psychologisch, pädagogisch oder ärztlich therapeutisch Tätige) durchgeführt werden. Ort der Durchführung können das häusliche Umfeld oder ein klinisches oder gemeindenahes Setting sein. Für einige bindungsbasierte Interventionen stehen Manuale und Trainingsseminare sowie Standards zur Prüfung der originalgetreuen Anwendung zur Verfügung. Spezifisch verhaltensorientierte Ansätze dienen primär der Förderung von sensitivem/ feinfühligem Fürsorgeverhalten meist unter Zuhilfenahme von videografierten Mutter- Kind-Interaktionen (Sensitivitätshypothese der Bindungstheorie). Hierzu werden Sensitivitäts- und Feinfühligkeits-Trainings, Videofeedback und spezifische Beratungsansätze (u. a. Videofeedback Intervention to promote Positive Parenting and Sensitive Discipline, VIPP-SD; Juffer et al. 2018; Entwicklungspsychologische Beratung für junge Eltern; Ziegenhain/ Fegert 2018) angeboten. Bindungsbasierte Interventionsansätze, die primär die Akzeptanz und das Verständnis von eigenen mentalen Zuständen und denen des Kindes fördern, versuchen auf diesem Weg, eine hinreichend sensitive und erziehende Fürsorge zu schaffen (Attachment and Biobehavioral Catch-up, ABC; Dozier et al. 2014; Minding the Baby, MTB; Sadler et al. 2013). Psychodynamisch orientierte Mutter-Kind-Behandlungsansätze, die eine bindungstheoretische Perspektive einbeziehen, nutzen in der therapeutischen Arbeit zusätzlich das Übertragungs- und Gegenübertragungsgeschehen und anerkennen den Zusammenhang von bewussten und unbewussten psychischen Prozessen, die zwischen der Mutter, dem Kind und dem Therapeuten stattfinden (u. a. Parent- Infant-Psychotherapy, PIP; Baradon et al. 2005; 76 FI 2/ 2019 Brigitte Ramsauer Mother-infant psychoanalytic treatment, MIP; Salomonsson et al. 2011). Es stellt spezifische Anforderungen an den Therapeuten, sich mit dem Kind und der Mutter gleichzeitig identifizieren zu können, um zu erkennen, wie Bindungsrepräsentationen in der Interaktion in Erscheinung treten, verstanden und in Worte gefasst werden können, um neue, korrektive Erfahrungen für das Mutter-Kind-Paar zu initiieren. In Deutschland bekannte, bindungsbasierte Ansätze für Elterngruppen sind die Interventionen mit dem Namen „Kreis der Sicherheit“ (Circle of Security; COS; Powell et al. 2014, 2015) für Eltern mit Kindern im Alter von 0 - 5 Jahren sowie die Frühinterventionsprogramme SAFE® (Sichere Ausbildung für Eltern; Brisch 2017) und STEEP TM (Steps Toward Effective Enjoyable Parenting; Suess et al. 2018). Generell unterscheiden sich bindungsbasierte Interventionsansätze hinsichtlich der Anzahl und Frequenz von Sitzungen und variieren zwischen Kurzzeittherapie mit drei bis sechs Sitzungen (z. B. VIPP-SD) und umfassender Langzeittherapie (s. STEEP TM ), die sich über die ersten zwei bis drei Lebensjahre des Kindes erstrecken kann. Ein Überblick über bindungsbasierte Interventionsansätze mit Evidenzbasis findet sich bei Steele und Steele (2018). Im nächsten Kapitel werden Evaluationsstudien vorgestellt, in denen die Wirksamkeit bindungsbasierter Interventionsansätze im Vorher-Nachher-Vergleich an Müttern mit psychischen Störungen im Postpartum untersucht wurde. 3. Die Evaluation von bindungsbasierten Interventionen an Müttern mit psychischen Erkrankungen im Postpartum Die Evaluation von bindungsbasierten Interventionen an Müttern mit psychischen Störungen im Postpartum ist nach wissenschaftlichen Standards in Studien mit unterschiedlichen Evidenzgraden durchgeführt worden. Je höher der Evidenzgrad, umso höher ist die inhaltliche und formale Qualität der Studie. RCT (Randomized Controlled Trial)-Studien mit einem randomisierten, kontrollierten Studiendesign sind hierarchisch am höchsten angesiedelt. In ihnen werden die Studienmütter nach dem Zufallsprinzip entweder der im Fokus stehenden Behandlung oder einem zweiten, aktiven Behandlungsansatz als Kontrollbedingung zugeordnet. Quasi- RCT-Studien enthalten eine randomisierte Zuordnung mit Kontrollbedingung in Form von Warteliste, keiner Behandlung oder Standardbehandlung (Treatment as usual, TAU). Non-RCT-Studien ohne Kontrollgruppe werden häufig als Pilotstudien, Machbarkeitsstudien an kleinen Stichproben und ohne Kontrollgruppe oder am Einzelfall (Fallstudie) durchgeführt. Therapieempfehlungen, die aus RCT-Studien abgeleitet sind, gelten als am besten wissenschaftlich begründet und als hochwertig. Tabelle 1 enthält einen Überblick über Wirksamkeitsstudien zu bindungsbasierten Interventionen an Müttern mit psychischen Störungen im Postpartum, die nach dem Jahr 2000 bis 8/ 2018 (s. PubMed/ NCBI Datenbank) publiziert wurden. Die Darstellung wird durch eine Beurteilung der Manuskriptqualität jeder Studie ergänzt. Diese definiert, ob es den Autoren gelungen ist, ihre Forschung detailliert und klar zu beschreiben, sodass dem Leser ein unabhängiges Urteil über die Stärken und Schwächen der Daten und Schlussfolgerungen möglich ist. Die Manuskriptqualität wurde anhand der Kriterien von Goodman et al. (1994) von einer geschulten Psychologiestudentin beurteilt. Es erlaubt die Einschätzungen der Gesamtqualität des Manuskripts auf einer 5-Punkte-Skala. Ein Punktwert von „1“ zeigt die niedrigste und von „5“ die höchst mögliche Gesamtqualität eines Manuskripts an. 77 FI 2/ 2019 Bindungsbasierte Interventionen - postpartal erkrankte Mütter Autoren Stichprobe Störungen 1 Methodik/ Intervention Ergebnisse Gesamtqualität 2 Postpartale Depressionen Mutter-Kind-Intervention A. Stein et al. (2018) N = 144 Mütter mit Major Depression (MDD) mit Kindern im Alter von 4,5 - 9 Lebensmonaten (LM) RCT: n = 72, Video-feedback therapy (VFT ) vs. n = 72, progressive muscle relaxation (PMR); CBT zur Depressionsbehandlung Follow-up: Kind 24 LM Keine signifikanten Gruppenunterschiede in Bezug auf die kognitive Entwicklung, Sprachentwicklung, Bindungssicherheit und Verhaltensprobleme des Kindes. 4,8 Toth, Rogosch, Manly, and Cicchetti (2006) N = 130 Mütter mit MDD in der Krankengeschichte vs. n = 68 nicht-depressive Mütter (NC); Alter Kinder M 20,34 (SD 2,50) LM 3 n = 52 Mütter mit PPD; Alter Kinder 4 - 9 LM RCT: Toddler-Parent-Psychotherapy TPP: N = 66, DI depressive mit TPP vs. n = 64, DC depressive ohne TPP vs. NC; Follow-up Kinder 36 LM Deutlich höherer Anstieg sicherer Bindung (FST 4 ) in DIim Vgl. zu DC-und NC-Gruppe. 4,7 Tsivos, Calam, Sanders, and Wittkowski (2015) N = 27 Mütter mit PPD; Alter der Kinder < 12 LM Pilot-RCT: n = 14, Baby Triple P + TAU vs. n = 13, TAU; Follow-up am Ende der Behandlung (T2), 3 Monate nach Ende der Behandlung (T3) Deutliche Verbesserung bezüglich mütterlicher Depressivität, Selbstregulation, Einstellung zur Elternschaft, Bonding, Sensitivität über alle drei Messzeitpunkte; keine signifikanten Gruppenunterschiede. 4,9 Gruppeninterventionen Moschner et al. (2018) N = 72 Mütter mit MDD/ Dysthymia; Alter der Kinder 4 - 9 LM RCT: n = 29, „Kreis der Sicherheit“ Intervention (COS)/ vs. n = 23, Standard-Mutter- Kind-Behandlung (TAU 5 ); Follow-up Kind 16 - 18 LM Follow-up: Kein Unterschied in der Behandlungszufriedenheit (FBB); COS-Mütter deutlich zufriedener in Bezug auf den Erfolg für das Kind (FBB-E) als TAU- Mütter. Insgesamt hohe Behandlungszufriedenheit mit COS und TAU. 4,9 Clark et al. (2008); N = 32 Mütter mit depressiven Symptomen (BDI); Alter der Kinder 1 - 24 LM Pilotstudie: n = 18, 12-Wochen-Mutter- Kind-Therapie-Gruppe (M-ITG) vs. n = 14, Wartelisten-Kontrollgruppe (WLCG); Follow-up 12 Wochen später M-ITG-Mütter berichteten deutlich weniger depressive Symptome, mehr emotional positive Beteiligung und Kommunikation als WLCG-Mütter; kein signifikanter Unterschied des Mental Development Index der Kinder; hohe Behandlungszufriedenheit der M-ITG-Mütter. 4 Tab. 1: Studien zu bindungsbasierten Interventionen an Müttern mit psychiatrischen Störungen im Postpartum u 78 FI 2/ 2019 Brigitte Ramsauer Autoren Stichprobe Störungen 1 Methodik/ Intervention Ergebnisse Gesamtqualität 2 Mulcahy, Reay, Wilkinson, and Owen (2010) N = 90 Mütter mit MDD; Alter der Kinder < 12 LM RCT: n = 23, Group Interpersonal Psychotherapy IPT-G vs. n = 27, TAU; Follow-up: Ende der Behandlung, 3 Monate später Beide Gruppen profitierten in Bezug auf Depressivität, die IPT-G-Mütter deutlich stärker und kontinuierlich bis 3 Monate nach Behandlungsende; IPT-G Mütter zeigten deutliche Verbesserungen hinsichtlich Partnerschaftsqualität und positiver Wahrnehmung der Mutter-Kind-Beziehung verglichen mit TAU-Müttern. 4,6 de Camps Meschino, Philipp, Israel, and Vigod (2016) N = 13 Mütter mit MDD, Angststörungen Alter der Kinder 6 - 12 LM Pilotstudie: Mutter-Kind-Dyade-12-Wochen Gruppentherapie; Follow-up: Ende der Behandlung Signifikante Reduktion der durchschnittlichen Depressivität; Trend zur Abnahme von Ängstlichkeit; das elterliche Stresserleben der Mütter sank deutlich; exzellente Akzeptanz und Durchführbarkeit. 4,6 Häusliche Behandlung van Doesum, Riksen- Walraven, Hosman, and Hoefnagels (2008) N = 85 Mütter mit MDD/ Dysthymia; Alter des Kindes < 12 LM RCT: n = 35, Mother-Baby-Intervention 8 - 10 Hausbesuche mit Video-Feedback vs. n = 39, drei beratende Telefonanrufe à 15 Minuten (KG); Follow-up (T2) innerhalb 2 Wochen nach Ende der Behandlung bzw. KG: 3 - 4 Monate nach Baseline Erhebung; Follow-up (T3) 6 Monate später Positiver Effekt der Intervention auf die Mutter-Kind- Interaktion (EAS 7 ); Kinder mit Hausbesuchen zeigten mehr Bindungssicherheit (Attachment Q-Sort) und aus Sicht der Mütter mehr sozioemotionale Kompetenz im Vergleich zu KG. 4,8 Kersten-Alvarez, Hosman, Riksen- Walraven, Van Doesum, and Hoefnagels (2010) Folgestudie: N = 58 Mütter Langzeiteffekte im Alter der Kinder von ca. 5 Jahren (T4); n = 29 Mütter/ Experimentalgruppe: (Hausbesuche) vs. n = 29 Mütter Kontrollgruppe (Telefonanrufe) Keine signifikanten Langzeiteffekte in Bezug auf Gruppenunterschiede der sensitiven Qualität der Mutter-Kind-Interaktion und kindlichen Anpassung; deutlicher Zusammenhang zwischen der Anzahl kritischer Lebensereignisse und externalisierender Verhaltensprobleme in der Kontrollgruppe, jedoch nicht in der Experimentalgruppe. 4,8 Paris, Bolton, and Spielman (2011) N = 25 Mütter mit depressiven Symptomen; Alter des Kindes < 12 LM Pilotstudie: Kurzzeitige, auf Hausbesuchen basierende dyadische Mutter-Kind- Therapie; Follow-up nach Behandlung (T2) und 3 Monate später (T3) Deutliche Verbesserungen der mütterlichen Depressivität, des Stresserlebens und der Ängstlichkeit; deutliche positive Effekte auf das elterliche Stresserleben und Selbstwerterleben der Mütter; deutliche Zunahme mütterlicher Sensitivität und Responsivität (CIB 6 ). 4,3 u u 79 FI 2/ 2019 Bindungsbasierte Interventionen - postpartal erkrankte Mütter Autoren Stichprobe Störungen 1 Methodik/ Intervention Ergebnisse Gesamtqualität 2 Essstörungen/ Bulimia A. Stein et al. (2006) N = 80 Mütter; Alter des Kindes 4 - 6 LM RCT: n = 40, 13-Sitzungen Videofeedback (VIPP) treatment at home vs. n = 40, unterstützende Beratung; Follow-up: Alter des Kindes 13 LM Die VIPP-Gruppe zeigte weniger Konflikte beim Füttern; VIPP erzielte deutliche Verbesserungen der Interaktion und mehr kindliche Autonomie; in beiden Gruppen konnte ein gutes kindliches Gewicht aufrechterhalten werden; die mütterliche Esspsychopathologie war in beiden Gruppen reduziert. 4.8 Zwangsstörungen Challacombe et al. (2017) N = 34 Mütter (OCD) mit Kindern im Alter von 6 LM RCT: n = 17, 12 Stunden individual cognitive behaviour therapy, iCBT vs. n = 17, TAU vs. n = 37, gesunde Kontrollgruppe (KG); Follow-up 12 LM iCBT war erfolgreich dabei, die mütterlichen Zwangssymptome zu verbessern; die Mutter-Kind-Interaktion blieb von der Behandlung unberührt und in beiden OCD-Gruppen waren die Mütter weniger sensitiv als in der gesunden KG; ca. 72 % der Kinder jeder Gruppe waren sicher gebunden. 4,8 Multiple Symptomatik Fonagy, Sleed, and Baradon (2016) N = 76 Mütter mit multipler Symptomatik PPD, posttraumatischen Belastungsstörungen, Angststörung und weiteren Risikofaktoren; Alter der Kinder < 12 LM RCT: n = 38 Psychoanalytische Eltern-Kind- Psychotherapie (PIP) vs. n = 3, Standardversorgung (KG); Follow-up: 6-Monate- Follow-up (T2), 12-Monate-Follow-up (T3) Keine signifikanten Gruppenunterschiede bezüglich kognitiver Entwicklung der Kinder, Qualität der Mutter-Kind-Interaktion, kindliche Bindungsqualität, mütterlicher Reflektionsfähigkeit (RF), emotionales Wohlbefinden der Mütter; relativ zu den Mütter der KG zeigten PIP-Mütter deutliche Verbesserungen der Depressivität und des Kompetenzerlebens. 5 Muzik et al. (2015) N = 99 Mütter mit Depressionen mit/ ohne PTSD; Alter der Kinder < 6 Jahre Pilotstudie: n = 68, Gruppenprogramm (3 individuell, 10 Gruppensitzungen) Mom Power (MP); Follow-up Programmende Deutliche Abnahme der erlebten und von Interviewern beobachteten Hilflosigkeit, der Depressivität und PTSD der Mütter. 4,7 u 80 FI 2/ 2019 Brigitte Ramsauer Autoren Stichprobe Störungen 1 Methodik/ Intervention Ergebnisse Gesamtqualität 2 Substanzmissbrauch/ -abhängigkeit Suchman et al. (2017) N = 100 Mütter (89 % heroin- oder opiatabhängig), Alter der Kinder 11 - 60 LM RCT: n = 40, 12-Wochen-Mentalisierungsgestützte, individuelle Therapie (Mothering from the Inside Out, MIO) vs. n = 47, 12 Sitzungen Eltern-Psychoedukation (Parent Education, PE); Follow-up am Ende der Behandlung (T2) und drei Monate später (T3), 12 Monate später (T4) MIO-Mütter zeigen eine bessere Reflektionsfähigkeit RF (PDI 7 ) und Kohärenz zu T2 und T3. Zu T4 zeigen die MIO-Mütter deutlich mehr Sensitivität und die Kinder mehr Involviertheit; MIO-Dyaden äußern eine größere Reziprozität als PE-Dyaden. Wenn die Schwere der Substanzabhängigkeit zunahm, dann zeigte sich MIO als protektiver Faktor für die mütterliche RF, Qualität der Mutter-Kind-Interaktion und den kindlichen Bindungsstatus (FST ). 4,9 Suchman, Decoste, Rosenberger, and McMahon (2012) (see Suchman et al., 2010; Suchman, Decoste, McMahon, Rounsaville, & Mayes, 2011) N = 56 Mütter; Alter der Kinder 1 - 36 LM RCT Pilotstudie: n = 23, Mutter-Kind-12- Sitzungen, bindungsbasierte individuelle Therapie (Mothers and Toddlers Program, MTP) vs. n = 24, PE; Follow-up am Ende der Behandlung und sechs Monate später Verbesserung der mütterlichen RF 7 , Qualität der Repräsentationen (RQ) und des Fürsorgeverhaltens; die Bemühungen des Therapeuten tragen hierzu bei; Verbesserungen in RF und RQ korrespondieren mit Verbesserungen des Fürsorgeverhaltens; eine Reduktion der Depressivität erklärt bedeutsame Varianz (18 %) des mütterlichen Fürsorgeverhaltens. 4,6 Belt et al. (2013) N = 1 Mutter mit U-Status (AAI); Alter des Kindes 4 LM Fallstudie: 20 Sitzungen Psychoanalyticattachment based mother-infant group psychotherapy; Follow-up: Kind 15 Monate alt Bezüglich der AAI 8 -Kohärenz-Skala ergaben sich deutliche Verbesserungen; Bindungsstatus: sicherautonom; die emotionale Verfügbarkeit der Mutter (EAS 9 ) bewegte sich in der Norm; Kind sicher gebunden (B2-FST 10 ). - 12 Hanson, Saul, Vanderploeg, Painter, and Adnopoz (2015) N = 806 Familien (n = 779 Mütter; 32 % polytoxikoman/ n = 113 Väter; 29 % polytoxikoman); Kinder durchschnittlich 10 Monate alt Pilotstudie: In-Home Family-Based Recovery (FBR); durchschnittliche Dauer 6,4 Monate Deutliche Reduktion der depressiven Befindlichkeit (EDS 11 ), des elterlichen Stresserlebens und des gestörten Bondings. 4,0 Anmerkungen: 1 In Bezug auf Psychosen und schwere affektive Störungen im Postpartum, s. Ramsauer and Achtergarde (2018). 2 Werte variieren zwischen 1 und 5; höhere Werte zeigen eine bessere Gesamtqualität des Forschungsberichtes an (Goodman, Berlin & Fletcher, 1994). 3 LM = Lebensmonate. 4 FST = Fremde-Situations- Test. 5 TAU = Treatment as usual. 6 CIB = Coding Interactive Behavior. 7 PDI = Parent Development Interview. 8 AAI = Adult Attachment Interview. 9 EAS = Emotional Availability Scales. 10 Fremde-Situations-Test 11 Edinburgh Depression Scale. 12 Fallstudie, daher ohne Bewertung der Manuskriptqualität. u 81 FI 2/ 2019 Bindungsbasierte Interventionen - postpartal erkrankte Mütter Siebzehn Interventionsstudien zur Wirksamkeit bindungsbasierter Interventionen bei Müttern mit unterschiedlichen psychischen Störungen sind in Tabelle 1 gelistet. Es fallen die Diversität der Diagnosen der Studienmütter und Interventionsansätze auf. Die Manuskriptqualität der Studien variiert zwischen gut bis bestmöglich (4 bis 5). Entsprechend der Methodik können die Studien in RCT-Studien (n = 11; davon n = 2 Pilot- RCT-Studien) und non-RCT-Studien (n = 6) unterteilt werden (s. Tabelle 1). Bindungsbasierte Interventionen wurden bevorzugt dyadisch, in Gruppen oder als Hausbesuche durchgeführt. Am häufigsten wurden RCT-Studien an Müttern mit postpartalen Depressionen und Substanzmissbrauch durchgeführt. Kurzzeitig ausgerichtete Interventionsansätze mit einer Dauer von 12 Sitzungen oder 12 Wochen bis 3 Monaten wurden bevorzugt. Die Anwendung erfolgte häufig in Ergänzung zu anderen Interventionen. Bindungsbasierte Interventionen trugen zu einer deutlichen mütterlichen Symptombesserung und Stressreduktion sowie zu verbesserten sozialen Kompetenzen, sensitiver Fürsorge und/ oder Qualität der Mutter-Kind-Interaktion bei. Kind-bezogene Variablen wurden vereinzelt überprüft. Über alle Studien hinweg ist anzumerken, dass die Sachlage bislang keine Favorisierung einer bestimmten bindungsbezogenen Intervention bei einer psychischen Störung der Mutter im Postpartum erlaubt. 4. Ausblick für Forschung und Praxis Es ist bei psychischen Störungen der Mutter im Postpartum mittels systematischer Forschung fortführend zu klären, für welches Mutter-Kind- Paar welche bindungsbasierten Interventionen eine gute klinische Praxis darstellt. Andere Autoren (Guedeney et al. 2014) empfehlen zudem, die Merkmale jener Mutter-Kind-Paare genauer zu untersuchen, bei denen therapeutische Programme nur geringe oder gar keine Effekte zeigen oder die eine Mutter-Kind-Behandlung vorzeitig beenden. Auf dem Hintergrund der theoretischen und empirischen Sachlage ist ein Vorgehen sinnvoll, das neben einer objektivierenden Diagnostik der psychischen Symptomatik und subjektiven Symptombelastung der Mutter, eine Interaktionsbeobachtung von Mutter und Kind, das Erkennen von regulativen Schwierigkeiten beim Kind sowie die Erkundung von Bindungsthemen bei der Mutter vorsieht. Ein bindungsbasierter Interventionsansatz, der eine verhaltens- und einsichtsorientierte Annäherung an die Schwierigkeiten des Mutter-Kind- Paares kombiniert, erscheint einem flexiblen therapeutischen Vorgehen zuträglich. Aus der Sicht von betroffenen Müttern können bindungsbasierte Gruppeninterventionen therapeutisch effektiv und zufriedenstellend sein (Clark et al. 2008; Moschner et al. 2018). Wirksamkeitsstudien sollten demnach auch Fragen der Indikation und Kontraindikation für bindungsbasierte Interventionen in der Gruppe oder im Einzel-(Mutter-Kind-)Setting behandeln. In der Praxis ist anzuerkennen, dass sich am Ende des ersten Lebensjahres des Kindes der Lebensalltag der Familie häufig konsolidiert hat. Das Kind wird in die Krippe eingewöhnt und die Mutter nimmt ihre berufliche Tätigkeit wieder auf, wenngleich sie eventuell weiterhin unter psychischen Symptomen leidet. Die therapeutische Identifikation und Offenheit in Bezug auf Selbstreflexion, die vielfach zu Beginn der Mutterschaft zu beobachten sind, lassen nach und die Behandlungsmotivation sinkt. Das Angebot an die Mutter, ggf. auch im Hinblick auf eine neuerliche Schwangerschaft, die bindungsbasierte Eltern- Kind-Intervention zu einem späteren Zeitpunkt fortzusetzen oder wieder aufzufrischen, kann an dieser Stelle angebracht und sinnvoll sein. Priv.-Doz. Dr. phil. Dipl.-Psych. Brigitte Ramsauer Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychosomatik und -psychotherapie Schmeddingstraße 50 48149 Münster E-Mail: Brigitte.Ramsauer@ukmuenster.de 82 FI 2/ 2019 Brigitte Ramsauer Literatur Ainsworth, M. D. S. (1969): Maternal Sensitivity Scales. The Baltimore Longitudinal Project. Johns Hopkins University, Baltimore, MD Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., Wall, S. (1978): Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Erlbaum, Hillsdale, NJ Baradon, T., Broughton, C., Gibbs, I., James, J., Joyce, A., Woodhead, J. (2005): The practice of psychoanalytic parent-infant psychotherapy. Routledge, Hove Belt, R. H., Kouvo, A., Flykt, M., Punamaki, R.-L., Haltigan, J. D., Biringen, Z., Tamminen, T. (2013): Intercepting the intergenerational cycle of maternal trauma and loss through mother-infant psychotherapy: A case study using attachment-derived methods. 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