Frühförderung interdisziplinär
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0721-9121
Ernst Reinhardt Verlag, GmbH & Co. KG München
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Originalarbeit: Ärztliches Handeln in der frühen Entwicklungsförderung
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Christian Fricke
Helmut Hollmann
Niedergelassene Kinder- und Jugendärztinnen sind erste Ansprechpersonen bei Fragen zu Entwicklungsstörungen im frühen Kindesalter. Sie kennen in der Regel durch enge Vernetzung im Sozialraum die persönliche Situation der von ihnen betreuten Kinder und ihrer Familien. Daher nehmen sie im System der Interdisziplinären Frühförderung in Deutschland eine zentrale Rolle ein und sind auch für die Frühen Hilfen sowie andere Beratungs- und Unterstützungsangebote wesentliche Ansprechpartner. Neben Diagnostik und Einleitung therapeutischer Maßnahmen in Verbindung mit den Früherkennungsuntersuchungen gehört die Indikationsstellung sowie die Beteiligung an der Erstellung des interdisziplinären Förder- und Behandlungsplans zu den originären kinderärztlichen Aufgaben, ebenso wie die Mitwirkung an Helferkonferenzen und Netzwerktreffen. Veränderte Aufgabenstellungen für Kinder- und Jugendärztinnen sowie notwendige Weiterentwicklungen der gesetzlichen Rahmenbedingungen werden dargestellt und diskutiert.
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Frühförderung interdisziplinär, 41.-Jg., S.-128 - 137 (2022) DOI 10.2378/ fi2022.art17d © Ernst Reinhardt Verlag 128 Ärztliches Handeln in der frühen Entwicklungsförderung Christian Fricke, Helmut Hollmann Zusammenfassung: Niedergelassene Kinder- und Jugendärztinnen sind erste Ansprechpersonen bei Fragen zu Entwicklungsstörungen im frühen Kindesalter. Sie kennen in der Regel durch enge Vernetzung im Sozialraum die persönliche Situation der von ihnen betreuten Kinder und ihrer Familien. Daher nehmen sie im System der Interdisziplinären Frühförderung in Deutschland eine zentrale Rolle ein und sind auch für die Frühen Hilfen sowie andere Beratungs- und Unterstützungsangebote wesentliche Ansprechpartner. Neben Diagnostik und Einleitung therapeutischer Maßnahmen in Verbindung mit den Früherkennungsuntersuchungen gehört die Indikationsstellung sowie die Beteiligung an der Erstellung des interdisziplinären Förder- und Behandlungsplans zu den originären kinderärztlichen Aufgaben, ebenso wie die Mitwirkung an Helferkonferenzen und Netzwerktreffen. Veränderte Aufgabenstellungen für Kinder- und Jugendärztinnen sowie notwendige Weiterentwicklungen der gesetzlichen Rahmenbedingungen werden dargestellt und diskutiert. Schlüsselwörter: Entwicklungsstörungen, Frühförderung, Frühe Hilfen, Entwicklungsneurologie, Sozialpädiatrie, Interdisziplinarität, Inklusion, Partizipation Pediatricians in the system of early interventions Summary: Pediatricians are the first point of contact for questions about developmental disorders in early childhood. Regularly, they know the individual situation of the children they care for as well as their families as a result of close networking in the social area. Therefore, they play an important role in the system of interdisciplinary early intervention in Germany, and they are also a key part for other counselling, prevention and early support services. Preventive medical check-ups („U-examination“) lead to diagnostics and the initiation of therapeutic measures. In addition to this, the primary pediatrician's tasks include setting indications for interdisciplinary support as well as participating in the preparation of the treatment plan. In addition, they take part in case discussions together with other professionals, helper conferences and network meetings. Changing tasks for pediatricians as well as necessary further developments of the legal framework are presented and discussed. Keywords: Developmental disorders, early intervention, developmental neurology, social pediatrics, interdisciplinarity, inclusion, participation ORIGINALARBEIT Epidemiologische Grundlagen für Entwicklungsstörungen K indliche Entwicklung in den ersten Lebensjahren ist ein komplexer Vorgang. Sie unterliegt vielen Einflüssen, die teils als individuelle Disposition eine vorwiegend genetisch determinierte Anlage spiegeln, sehr stark aber nach heutigem Wissensstand von äußeren Faktoren abhängig ist (Petermann et al. 2004). Neben den angeborenen oder erworbenen somatischen Erkrankungen stehen zunehmend kombinierte Morbiditäten von ausgeprägten psychosozialen und sozioökonomischen Einflüssen im Zusammenspiel mit genetischen Voraussetzungen im Interesse der Forschung. 129 FI 3/ 2022 Ärztliches Handeln in der Frühförderung Frühkindliche Bindung, stabile Beziehung, empathische Grundstimmung und konsistente Führung in der Erziehung sind Merkmale, deren grundlegender Einfluss inzwischen unstrittig ist (Sarimski et al. 2017). Hinzu kommen somatisch-gesundheitliche Faktoren, die bereits weit vor der Konzeption einsetzen mit der Situation der zukünftigen Eltern, sich fortsetzen über Gestaltung und Verlauf der Schwangerschaft und im biologischen Risikopunkt der Geburt ihren Abschluss finden. Die Frühgeburt, die mit steigender Frequenz gut 10 % der Neugeborenen betrifft, stellt ein hohes Risiko für spätere Entwicklungsstörungen dar. Während zu Beginn der „Entwicklungstherapie“ in der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts oftmals die Überzeugung vorherrschte, dass eine wirksame Beeinflussung von außen und durch vorwiegend auf die funktionellen Bereiche der Motorik und Sprache ausgerichtete Maßnahmen im klassischen Sinn der dosisabhängigen Therapie erfolgen könne, ist diese Sichtweise inzwischen weitgehend abgelöst worden durch Maßnahmen zur Gestaltung des unmittelbaren Lebensfeldes des Kindes im Sinne des „fördernden Milieus“ (Largo und Jenni 2005). Voraussetzung einer gelingenden Umsetzung ist die Befähigung der Eltern, auf die besonderen Erfordernisse ihres entwicklungsgestörten Kindes adäquat einzugehen (Erhart et al. 2008). Deshalb unterstützt der „Empowerment-Ansatz“ Eltern besonders darin, ausgehend von einer realistischen Erwartungshaltung an ihr Kind durch geeignete Angebote Möglichkeiten zu eröffnen, solche Aktivitäten in Alltagshandlungen zu integrieren, durch die das Kind selbst explorieren und sich dann auch selbst als wirksam erkennen kann (Brandes und Stark 2021). Zielrichtung dieser Vorgehensweise ist die Unterstützung der Eigenaktivität des Kindes gemäß dem alten Leitsatz von Maria Montessori: „Hilf mir, es selbst zu tun“, jetzt aber der neurowissenschaftlichen Kenntnis folgend, dass nur durch die aktive Ausführung eine Inanspruchnahme entsprechender Hirnregionen erfolgt, die mittel- und langfristige Lernprozesse induziert und damit über die Erfahrung der Selbstwirksamkeit beim Kind zu einem Fortschritt in der Entwicklung führt (Niemann 2019). Mit einiger Verzögerung haben sich so schlussendlich Erkenntnisse durchgesetzt, die bereits deutlich früher formuliert worden waren. Wolf D. Singer hat schon 1986 in seinen Ausführungen zur Neurophysiologie geschrieben: „Aus dieser Evidenz wird abgeleitet, dass erfahrungsabhängige Selbstorganisation nicht als passiver Prägungsprozess betrachtet werden sollte, sondern als aktiver Dialog zwischen dem Gehirn und seiner Umwelt.“ Ebenso haben Kühl (1999) und die Entwicklungsneurologin Barbara Ohrt (2004) dies für zeitgemäße Ansätze in der Frühförderung formuliert. 1995 hat die Arbeitsgruppe „Entwicklungsneurologie“ - neben B. Ohrt die Herren Largo, Michaelis, Schlack und Neuhäuser - beim Herbst- Seminarkongress der Kinder- und Jugendärzte in Bad Orb den „Paradigmenwechsel in der Entwicklungstherapie“ als praktische Umsetzung des vorhandenen Wissensstandes erklärt und gefordert. Es steht außer Frage, dass die individuellen sozialen Kontextfaktoren sehr stark die Umsetzbarkeit dieser Vorgehensweise beeinflussen und auch limitieren. Armut und Gesundheit stehen in einem unmittelbaren Zusammenhang zueinander, auch in Wohlstandsländern wie Deutschland (KiGGS, Kuntz et al. 2018). Dabei geht es nicht um das Überleben wie in Ländern der Dritten Welt, sehr wohl aber um eine frühzeitige und später nur noch bedingt zu ändernde Weichenstellung (Elsenburg et al. 2022). Deshalb besteht in allen Überlegungen zur „early intervention“ weltweit Konsens darüber, dass Hilfe- und Unterstützungssysteme möglichst im familiären Bezugsrahmen, in jedem Fall aber in der unmittelbaren Umgebung wie 130 FI 3/ 2022 Christian Fricke, Helmut Hollmann beispielsweise Krippe oder Kita aktiv werden müssen, um eine Nachhaltigkeit der Intervention erreichen zu können (Einzelheiten s. Beitrag H. Weiß in diesem Heft). Dies soll möglichst bereits in den ersten 3 Lebensjahren stattfinden; „Die ersten Tage sind entscheidend“ (ISSOP 2018). Familiennahe mobil-aufsuchende Frühförderung ist umso mehr das Vorgehen der Wahl, je prekärer die Herkunftssituation eines Kindes ist - ein Widerspruch zu den bundesdeutschen Finanzierungsvorstellungen in vielen Bundesländern. Der Ausgangspunkt der Heilpädagogik in der Frühförderung ist dabei eine fast universelle Ansatzmöglichkeit, um den Einstieg in die Beratung und Begleitung gelingen zu lassen. Ärztliche Indikationsstellung für die Einleitung der Komplexleistung IFF: Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen und administrative Vorgaben Das System der Früherkennungsuntersuchungen gewährt in Deutschland eine kontinuierliche und flächendeckende fachärztliche Erfassung der Gesundheit und Entwicklung der Kinder vom Säuglingsbis ins Vorschulalter (Gemeinsamer Bundesausschuss 2015). Durch die Novellierung 2016 ist eine verstärkte Ausrichtung auf die Einschätzung von Entwicklungsstand, Emotionen und Sozialverhalten erfolgt. Die Kinder- und Jugendärztinnen „in Hausarzt- Funktion“ repräsentieren Sachverstand plus Kenntnis der familiären und kindbezogenen Gesamtsituation. Sie haben somit optimale Voraussetzungen, um im Rahmen des gegliederten Systems der frühen Interventionen und Fördermaßnahmen u. a. die Indikation zur Einleitung der Komplexleistung „Interdisziplinäre Frühförderung“ (IFF) zu stellen. Für Eltern, die selbst initiativ werden können, stellt daneben das „Offene Beratungsangebot“ der Frühförderstellen eine unverzichtbare Möglichkeit der Information und Einschätzung dar, ergänzend und durchaus als Zweitmeinung zur pädiatrischfachärztlichen Beurteilung im Rahmen der Früherkennungsuntersuchungen. Aufgrund der vielfältigen Faktoren, welche die kindliche Entwicklung prägen können, ergeben sich differenzierte Anforderungen an Diagnostik und Therapie bzw. Förderung bei kindlichen Entwicklungsstörungen. Vor jedweder pädagogischen, psychologischen oder medizinisch-therapeutischen Maßnahme bedarf es einer entwicklungsneurologischen Untersuchung und Beurteilung sowie ggf. der vertiefenden differenzialdiagnostischen Abklärung. Dies beginnt mit der Überprüfung des Seh- und Hörvermögens und setzt sich fort mit spezifischen Untersuchungen im indizierten Einzelfall, wie z. B. zerebrale Bildgebung mittels MRT, EEG-Ableitung oder Veranlassung einer humangenetischen Diagnostik und Beratung. Im gestuften Diagnostiksystem, welches die pädiatrischen Fachverbände 2015 konsentiert haben (Interdisziplinäre verbändeübergreifende Arbeitsgruppe Entwicklungsdiagnostik (IVAN) des BVKJ, der DGAAP und der DGSPJ), kommt der Tätigkeit in der niedergelassenen kinder- und jugendärztlichen Praxis die zentrale koordinierende Position zu. Die Screening-Entwicklungsdiagnostik der Stufe 1 ist in den Früherkennungsuntersuchungen verankert. Hiermit werden junge Kinder bundesweit zu nahezu 100 Prozent erfasst. Sie orientiert sich am „Grenzstein-Konzept“ (Michaelis et al. 2013). Bei Abweichungen und Verhaltensauffälligkeiten schließt sich die notwendige vertiefende Basisdiagnostik als Stufe 2 an. Sie kann bei entsprechender Ausstattung und Qualifikation ebenfalls in der niedergelassenen pädiatrisch-fachärztlichen Praxis durchgeführt werden. Andernfalls erfolgt die Überweisung in ein Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ), was regelhaft für die spezialisierte Differenzialdiagnostik der Stufe 3 erforderlich ist. 131 FI 3/ 2022 Ärztliches Handeln in der Frühförderung Je nach Resultat der weiterführenden Diagnostik entscheidet die niedergelassene Kinderärztin in Abstimmung mit den Eltern über das weitere Vorgehen. Hierbei muss unter Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten das gesamte Spektrum der Möglichkeiten bedacht werden. Dieses reicht von Erziehungsberatung über funktionsspezifische und teilhabeorientierte medizinisch-therapeutische Einzelmaßnahmen (Heilmittel-Verordnung) bis hin zur komplexen Intervention von IFF oder SPZ. Ebenso dürfen die Optionen der Frühen Hilfen mit ihren früh einsetzenden Lotsensystemen sowie der Maßnahmen der Hilfen zur Erziehung seitens des Jugendamtes nicht außer Acht gelassen werden. Gesetzlich ist durch § 119 SGB V geregelt, dass neben der entwicklungs- und sozialpädiatrischen Grundversorgung zunächst Maßnahmen der Frühförderung einzuleiten sind. Die Überweisung ins SPZ soll erst dann erfolgen, wenn die erstgenannten Betreuungsformen mit ihren Möglichkeiten nicht ausreichen. Diese Formulierungen datieren aus 1989. Sie reflektieren das damalige Versorgungssystem sowie das Verständnis von kindlicher Entwicklung und deren Therapie und Förderung. Der Gesetzestext spiegelt aber weder die deutlich erweiterten (differenzial)diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten noch die seither gewonnenen Erkenntnisse der aktuellen Neurowissenschaften wider, die sich gerade bei sehr jungen Kindern nunmehr zentral auf die Beeinflussung von Umfeldvariablen stützen (Scheich und Braun 2009). So bietet insbesondere die Epigenetik neue Erklärungsansätze des Zusammenwirkens somatischer Schädigungen und psychosozialer Risikofaktoren im Hinblick auf kindliche Entwicklungsstörungen (Petermann et al. 2004). Ebenso ist das Versorgungssystem durch zahlreiche präventive Angebote in bestimmten Sozialraum-orientierten Netzwerken seither wesentlich komplexer geworden, insbesondere mit dem Hinzutreten der Frühen Hilfen seit dem Jahr 2006 sowie durch Erweiterungen der Maßnahmen der Jugendhilfe auch im Hinblick auf den Kinderschutz. Somit müssen heute sehr unterschiedliche Aspekte von Therapie und Förderung, Prävention, Orientierung an Sozialraum-orientierten Netzwerkstrukturen und Kindesschutz berücksichtigt werden (Deutsche Vereinigung für Rehabilitation e. V. 2019). Daraus entsteht eine besondere Herausforderung und Verantwortung für die niedergelassenen Vertragsärztinnen. Die Zuweisung zur IFF ist trotz bundeseinheitlicher Grundlage im BTHG dann nach Landesvorgaben in der jeweiligen Frühförderungsverordnung (Früh-V) geregelt. Üblicherweise muss die kinderärztlich-entwicklungsneurologisch erhobene Diagnose mitgeteilt und die Eingangsdiagnostik zur IFF verordnet werden. Der sich hieraus in der IFF ergebende „Förder- und Behandlungsplan (FuB)“ ist entsprechend den Vorgaben der Frühförderungsverordnung-FrühV interdisziplinär unter gemeinsamer ärztlicher und pädagogischer Verantwortung in Zusammenarbeit mit den Erziehungsberechtigten zu erstellen, auch wenn ansonsten die Institutionen der IFF unter pädagogischer bzw. psychologischer, teilweise auch unter medizinisch-therapeutischer Leitung stehen. Eine ärztliche Beteiligung des öffentlichen Gesundheitsdienstes ÖGD ist ebenfalls wieder in den Bundesländern unterschiedlich geregelt. Sie reicht von direktem Einbezug bei der Erstellung des FuB über dessen ergänzende Begutachtung bis zur formalen Genehmigung im Auftrag der Eingliederungshilfe. Die Komplexität von Entwicklungsauffälligkeiten und -störungen in der frühen Kindheit ebenso wie die Vielseitigkeit der möglichen Interventionen belegen die Notwendigkeit, Kinder- und Jugendärztinnen darin zu qualifizieren, die breite Palette von Entwicklungsabweichungen klassifizieren und dann differenziert den jeweils bestgeeigneten Maßnahmen zuleiten zu können. Entsprechende Möglichkeiten sind in den vergangenen Jahren ebenfalls 132 FI 3/ 2022 Christian Fricke, Helmut Hollmann systematisch vorangetrieben worden. Seit 2015 existiert eine entsprechende Position in der ärztlichen Gebührenordnung, die nur abgerechnet werden darf nach Absolvierung des Fortbildungs-Curriculums der Bundesärztekammer „Entwicklungs- und Sozialpädiatrie in der kinderärztlichen Praxis“ (Bundesärztekammer 2014), fachlich herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (DGSPJ). Außerdem ist in der 2020 verabschiedeten Novelle der Muster-Weiterbildungsordnung zum Erwerb der fachärztlichen Kenntnisse und Fähigkeiten die Kompetenz in der Entwicklungs- und Sozialpädiatrie an führender Position eingeführt worden (Bundesärztekammer 2019). Das bedeutet eine der Versorgungspraxis gerecht werdende deutliche Aufwertung dieses Bereiches der pädiatrischen Qualifikation. Zur Unterstützung der fachärztlichen Kompetenz in der kinder- und jugendärztlichen Praxis hat die Bundesärztekammer im Jahr 2019 ergänzend das Muster-Fortbildungscurriculum „PÄDIATRIE - Prävention im Kindes- und Jugendalter/ Sozialpädiatrie“ für medizinische Fachangestellte etabliert. Die Aufgabenstellungen und Inhalte einer frühen, möglichst präventiven Intervention leiten über zum Bereich der „Frühen Hilfen“. Auch hier stehen Kinder- und Jugendärztinnen in der Verantwortung, diese mehr edukativ und sozial unterstützend orientierten Maßnahmen, in aller Regel getragen von der Jugendhilfe, zu initiieren, wenn dies geboten erscheint und von den Eltern erwünscht ist. Hierdurch wird die Palette der Möglichkeiten einer Entwicklungsunterstützung gerade für sehr junge Kinder sinnvoll erweitert und ergänzt. Eine enge Verzahnung mit den Einrichtungen der Interdisziplinären Frühförderung mit möglichst niederschwelligem Zugang zur Komplexleistung ohne aufwendige Überprüfungsverfahren einer Anspruchsberechtigung ist dabei unbedingt wünschenswert, leider aber regional sehr unterschiedlich geregelt. Interdisziplinäre Frühförderung als Schnittstelle von Medizin und Frühpädagogik Frühförderung findet zunehmend unter erschwerten Rahmenbedingungen statt. Hierzu tragen v. a. neben einer deutlich steigenden Notwendigkeit die immer komplexer werdenden Einzelfälle bei. Diese Entwicklung spiegelt die teilweise prekären Verhältnisse in unserer Gesellschaft mit zunehmender Diskrepanz von Arm und Reich mit allen sich daraus ableitenden Benachteiligungen für die betroffenen Kinder und ihre Familien. Hinzu kommen die ungelösten Themen der Integration bei Migrationshintergrund, insbesondere der rechtzeitige Erwerb der Umgangssprache Deutsch. Außerdem sind Institutionen der Frühförderung trotz bundeseinheitlicher Vorgaben durch das Bundesteilhabegesetz (BTHG) paradoxerweise in vielfältiger Form von budgetären Begrenzungen aufgrund landesgesetzlicher bzw. kommunaler Regelungen betroffen. So gibt es je nach Bundesland unterschiedliche Regelungen bzgl. der Übernahme der im FuB getroffenen Feststellungen in die nach BTHG geforderte Erstellung eines individuellen Teilhabeplans. Die Bedürfnisse des Kindes und der Familie sind vor dem Hintergrund der bio-psycho-sozialen Umstände zu betrachten, wie es die UN-Behindertenrechts-Konvention fordert. Zur Einschätzung der Teilhabechancen und -hindernisse sind die Kriterien der ICF (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) 2005) wesentliche Wegweiser, gemeinsam mit der fachlich korrekten Diagnosestellung nach ICD-10. Eltern, Bezugspersonen in Krippe oder Kita (Deutsche Vereinigung für Rehabilitation e.V. 2019 a und 2019 b) und Kinderärztin sind nahezu ausnahmslos die gemeinsamen Ansprechpersonen, wenn die Entwicklung eines Kindes im Vorschulalter diskutiert wird. Bei Einleitung von Maßnahmen der Interdisziplinären Frühförderung kommt der Kinder- 133 FI 3/ 2022 Ärztliches Handeln in der Frühförderung und Jugendärztin somit automatisch die Funktion einer wesentlichen Moderation an der Schnittstelle von Medizin und Frühförderung zu. In der Erstellung des FuB ist die Kongruenz der Inhalte mit Zentrierung auf Kind und Eltern sowie Einbezug der Beobachtungen aus Krippe und Kita angestrebt. Zur Evaluation im weiteren Verlauf ist die inzwischen vielfach verwendete Entwicklungsdokumentation aus der Kita, meist in semistrukturierter Form, überaus hilfreich und aussagekräftig. Zukünftige Entwicklungen Zur ambulanten Unterstützung, Prävention, Förderung und Therapie für Kinder bis zur Einschulung stehen vielfältige Möglichkeiten zur Verfügung. Ausgehend von der vertragsärztlichen pädiatrischen Praxis als zentraler kontinuierlicher Anlaufstelle für die Eltern (Fegeler et al. 2014) sind dies im ambulanten Sektor die Angebote der Frühen Hilfen, niedergelassene Therapeutinnen, Familien- und Erziehungsberatungsstellen, Interdisziplinäre Frühförderstellen (IFF), Sozialpädiatrische Zentren (SPZ) sowie die Jugend- und Eingliederungshilfe. Dahinter stehen für stationäre Behandlungen Kliniken für Kinder- und Jugendmedizin, Kliniken der pädiatrischen Rehabilitation (Deutsche Rentenversicherung 2018), Sozialpädiatrische Fachkliniken, spezialisierte Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie Hospize bereit. Die Leistungen umfassen somit medizinische, (heil- und sozial-) pädagogische, therapeutische und psychologische Maßnahmen, ergänzt und erweitert durch soziotherapeutische und sozial kompensatorische Interventionen. Hinzu kommen für Kinder mit manifesten Behinderungen spezialisierte pflegerische und ärztliche Leistungen mit ambulanter pädiatrischer Krankenpflege, Hilfsmittelversorgung, Schmerz- und Palliativmedizin sowie Hospizbetreuung. Diese komplexe Versorgungslandschaft gliedert sich in ebenso viele Institutionen und Träger mit unterschiedlichen gesetzlichen Grundlagen und Zuständigkeiten (Fricke 2020, Jürgensen et al. 2017). Unbedingt vermieden werden muss, dass durch politisch induzierte „neue Systeme“ zur Förderung von Kindern weitere Doppelungen oder Parallelsysteme zu den bereits vorhandenen Möglichkeiten geschaffen werden. Vielmehr ist eine Bündelung der vielfältigen Ressourcen anzustreben unter wechselseitigem Respekt für Kompetenzen und Eigenständigkeit in der Leistungserbringung (vgl. Beitrag A. Sohns in diesem Heft). Die aktuellen Erfahrungen in der Umsetzung des BTHG verweisen allerdings darauf, dass trotz unstreitig guter Absicht die Gefahr besteht, ausufernde und teure zusätzliche bürokratische Prozesse und Hürden zu schaffen. Dies führt zur Verlangsamung der Abläufe und zur Leitungseinschränkung, belastet die ohnehin bereits knappen Ressourcen des Fachpersonals zusätzlich und bewirkt damit insgesamt eine Effizienzminderung. Bei der aktuell anstehenden schrittweisen Überführung der Regelungen für die Frühförderung aus dem BTHG in das inklusive SGB VIII bis 2028 (Fachverbände für Menschen mit Behinderung 2019) sind solche Entwicklungen bereits in einzelnen Bundesländern zu beobachten. Deshalb muss die organisatorische Koordination („Verfahrenslotse“ beim Jugendamt) durch Fachpersonen erfolgen, die in der Beurteilung der kindlichen Entwicklung unter Einbezug des familiären und psychosozialen Kontextes qualifiziert sind. Dies ist umso bedeutsamer, als die Eltern die alleinigen Entscheidungs- und Verantwortungsträger für die Umsetzung empfohlener Vorgehensweisen sind. Gleichzeitig bestehen aber bei den multiplen Leistungsangeboten neben den wechselseitigen Ergänzungen auch inhaltliche Überlappungen. Nur bei Kenntnis der jeweiligen Vorteile und Grenzen gelingt es, im Einzelfall bestmögliche Ansätze aufzuzeigen. Unabdingbar ist der Respekt vor der Autonomie der Familie, solange nicht Aspekte des Kindeswohls tangiert sind. 134 FI 3/ 2022 Christian Fricke, Helmut Hollmann Übergeordnete Ziele jedweder Intervention sind die Orientierung auf größtmögliche Teilhabe des Kindes und seiner Familie, Selbstständigkeit und Eröffnung der vorhandenen entwicklungsbezogenen und sozialen Ressourcen. Hierzu muss neben den Eltern auch ein systematischer Einbezug der pädagogisch-erzieherischen Betreuungspersonen in Krippe und KiTa erfolgen. Neu zu strukturieren ist die Transition mit Übergabe an den schulischen Bereich unter Mitwirkung der Eltern (Ziemen und Hanisch 2021). Ebenso muss eine im Einzelfall bereits parallel zur Frühförderung stattfindende, v. a. aber die nach der altersmäßig begrenzten Frühförderung dann weiterführende Mitbehandlung im SPZ systematisch koordiniert sein durch die fallführende Kinderärztin im Einvernehmen mit den Eltern. Doppelungen von Untersuchungen und Empfehlungen sind unbedingt zu vermeiden. Die entwicklungsneurologische und sozialpädiatrische Expertise der Kinderärztinnen ist sowohl im Diagnostikprozess als auch in der Evaluation des Verlaufs unverzichtbar. Die Interventionsgestaltung ohne kinderärztliche Mitwirkung stellt einen Kunstfehler dar. Umgekehrt ergibt sich hieraus bei einer Vielzahl von Störungen der Entwicklung kein Primat der ärztlichen Koordination und Führung. Die konkrete Planung und Umsetzung des teilhabeorientierten Handlungsplans muss in interdisziplinärer Zusammenarbeit aller beteiligten Professionen erfolgen; optimal ist dabei je nach Situation und Anforderung die Benennung der Leitungs- und Koordinationsperson nach fachlichen Erfordernissen. Dies kann im Verlauf durchaus wechseln. Das hier skizzierte Vorgehen stellt sehr hohe Anforderungen. Die Fallkonferenz mit Hinzuziehung aller Beteiligter unter Mitwirkung der Eltern am „runden Tisch“ als Gespräch zum Interdisziplinären Fachaustausch (sog. „IFA- Gespräch“) ist das Vorgehen der Wahl. Die hohen Hürden hinsichtlich Organisation und Finanzierung können durch die positiven Erfahrungen in der Corona-Pandemie deutlich gesenkt werden: Telefon- und v. a. Video-Konferenzen werden zukünftig gerade für aufwendige Besprechungsrunden eine praktikable Alternative darstellen. Politische Desiderate „Behinderung“ und „drohende Behinderung“ sind aktuell auslösende Kriterien für Maßnahmen der Frühförderung und die Komplexleistung (Thyen und Simon 2020). Terminologie und inhaltliche Ausrichtung stammen ebenso wie der „SPZ-Paragraph“ 119 SGB V aus den 1980er-Jahren und entsprechen damit nicht mehr dem heutigen Stand des entwicklungsneurologischen und frühpädagogischen Wissens. Die Begriffe sollten deshalb fallen. Entscheidend ist es auch nach den 2015 in der UN-Vollversammlung in New York verabschiedeten Nachhaltigkeits-Zielen (17 Sustainable Development Goals, SDG), insbesondere sehr jungen Kindern die Chancengleichheit bzw. den Ausgleich von Benachteiligung zu ermöglichen und so die enorm negativen Auswirkungen von erschwerten psychosozialen und sozioökonomischen Bedingungen auf jedwede Entwicklung zu mindern, im Optimalfall auszugleichen. Dies betrifft gleichermaßen somatisch gesunde wie behinderte Kinder. Rechtfertigung und gemeinsamer Nenner bei Unterstützung und Förderung ist dabei stets die Partizipation, unabhängig vom individuellen Leistungs- und Entwicklungsniveau. Zukünftige gesetzliche Änderungen sollten deshalb systematisch das Ziel verfolgen, die in der Bundesrepublik Deutschland umfassend vorhandenen Ressourcen der Entwicklungsunterstützung zu bündeln (Fricke 2020). 135 FI 3/ 2022 Ärztliches Handeln in der Frühförderung Dabei ist aus Sicht der Frühförderung unbedingt darauf zu achten, dass bei der Überführung der Regelungen aus dem BTHG in das SGB VIII die niedrigschwellige Zugänglichkeit der Leistungen mit Indikationsstellung durch die niedergelassenen Kinder- und Jugendärztinnen erhalten bleibt und die dann zuständigen Jugendämter über die notwendige fachliche Expertise verfügen bzw. diese systematisch zuziehen. Die Umsetzung muss unter Vermeidung zusätzlicher bürokratischer Vorgaben geschehen und darf nicht für Sparmaßnahmen zu Lasten der Betroffenen mit Abschaffung wichtiger Ressourcen missbraucht werden. Diesbezüglich bestehen in der Fachszene durchaus Bedenken und Ängste dahingehend, dass in einem solchen Prozess im ungünstigsten Fall eine Auflösung des bewährten, hochkompetenten Frühfördersystems oder das Verschwinden in einem personell und strukturell weniger differenzierten System droht. Frühe Hilfen und Frühförderung sollten im Rahmen eines gemeindenahen, regionalen und sozialraumorientierten Verbundsystems „Frühe entwicklungsunterstützende Interventionen“ gemeinsam unter Beachtung der o. g. möglichen negativen Effekte die Probleme angehen mit durchaus komplementären Fokussierungen. Die pädiatrisch-fachärztliche Kompetenz ist dabei unverzichtbar und kann unproblematisch bei einem solchen Vorgehen angemessen zu bestimmten Zeitpunkten der Diagnostik und Verlaufsevaluation einbezogen werden. Dr. med. Christian Fricke 1. Vorsitzender der Vereinigung für Interdisziplinäre Frühförderung VIFF e.V. c/ o KelCon GmbH Tauentzienstr. 1 10789 Berlin E-Mail: chrfricke@fruehfoerderung-viff.de Dr. med. Helmut Hollmann Brambachstr. 88 51069 Köln E-Mail: hollmann-bonn@gmx.net Literatur Brandes S., Stark W. (2021): Empowerment/ Befähigung (letzte Aktualisierung am 8. 3. 2021), http: / / dx.doi.org/ 10.17623/ BZGA: 224-i010-1.0. In: https: / / leitbegriffe.bzga.de/ alphabetisches-ver zeichnis/ empowermentbefaehigung/ , 30. 1. 2022 Bundesärztekammer (2014): Curriculum „Entwicklungs- und Sozialpädiatrie für die kinder- und jugendärztliche Praxis“. In: https: / / www.bundesaerztekammer.de/ fileadmin/ user_upload/ downloads/ CurrSozialpaediatrie201404.pdf, 23. 1. 2022 Bundesärztekammer (2019): Musterfortbildungscurriculum für Medizinische Fachangestellte „Pädiatrie - Prävention im Kindes- und Jugendalter/ Sozialpädiatrie“. In: https: / / www.bundesaerztekammer.de/ fileadmin/ user_upload/ downloads/ pdf- Ordner/ MFA/ Curr_ Paediatrie.pdf, 23. 1. 2022 Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) unter Beteiligung der Arbeitsgruppe ICF des Kuratoriums für Fragen der Klassifikation im Gesundheitswesen (2005): ICF - Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. In: https: / / www.dimdi.de/ static/ de/ klassifikationen/ icf/ icfhtml2005, 10. 5. 2022 Deutsche Rentenversicherung (2018): Eckpunkte für die ambulanten Leistungen zur Kinder- und Jugendlichenrehabilitation. Berlin, In: https: / / www. deutsche-rentenversicherung.de/ SharedDocs/ Down loads/ DE/ Experten/ infos_fuer_reha_anbieter/ eck punkte_ambulante_kinderreha_pdf.html, 23. 1. 2022 Deutsche Vereinigung für Rehabilitation e.V. 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(978-3-497-03055-2) kt Für jedes Problem die passende Lösung Die Früherkennung und frühe Behandlung von Entwicklungsstörungen in den ersten Lebensjahren ist ein zentraler Punkt der Kinderheilkunde, Frühförderung und Sozialpädiatrie. Das VerständnisvonStörungenderfrühenmotorischen,sprachlichen, kognitiven und sozialen Entwicklung hat sich in den letzten Jahren wesentlich verändert, weshalb eine umfassende Übersicht notwendig ist. Dieses Buch bietet einen grundlegenden Einblick in die einzelnen Formen der Entwicklungsstörungen. Jedes Kapitel klärt systematisch über Meilensteine der Entwicklung, Früherkennungszeichen für Störungen, diagnostische Methoden und Behandlungsstrategien auf. Tipps zur Elternberatung und wichtige Hinweise zum Thema Komorbidität runden das Ganze ab.
