15 Frühförderung interdisziplinär, 42.-Jg., S.-15 - 24 (2023) DOI 10.2378/ fi2023.art02d © Ernst Reinhardt Verlag ORIGINALARBEIT „… was wird aus meinem Kind? “ - Langzeitentwicklung nach Frühgeburt Nina Gawehn Zusammenfassung: Eine Frühgeburt kann mit Langzeitfolgen für die kindliche Entwicklung einhergehen. Der vorliegende Beitrag liefert einen Überblick über den aktuellen wissenschaftlichen Stand zu Definition und Prävalenz der Frühgeburt sowie zur Häufigkeit von globaleren und spezifischeren Entwicklungsfolgen, insbesondere Sprache, Kognition, Verhalten und psychische Gesundheit, und berücksichtigt auch Befunde zu Frühgeborenen im Erwachsenenalter. Schlüsselwörter: Frühgeburt, Langzeitentwicklung, Entwicklungsfolgen “… what will my child become of? ” - Long-term development after premature birth Summary: Premature birth may have long-term consequences for the child's development in various domains. This article provides a brief overview of the current scientific status on the definition and prevalence of preterm birth and the frequency of more global and specific developmental consequences, in particular language, cognition, behavior and mental health, and also considers findings on preterm infants in adulthood. Keywords: Prematurity, long-term outcome, developmental consequences Einleitung D ie Bitte um eine Entwicklungsprognose nach Frühgeburt (FG) kann Frühförderfachkräften verschiedene elterliche Beratungsanliegen rund um die Langzeitentwicklung ihrer Kinder spiegeln. Hier kann es von Bedeutung sein, zunächst das jeweilige individuelle Anliegen hinter der Frage zu erfassen. Vielleicht trifft man auf elterliche Bedürfnisse nach Informationen und Sicherheit oder auch auf die Hoffnung auf Aufholentwicklung. Auch ein Wunsch nach Trost und Versöhnung mit der Geburtserfahrung kann hinter dieser Frage stehen. Frühförder: innen können genau diese Anliegen von Eltern achtsam explorieren, ordnen und - wenn angemessen - auch erfragte Informationen zu aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Langzeitentwicklung nach Frühgeburt geben. Dieser Beitrag kann hierfür Grundlagen bieten. Frühgeburt - Definition, Prävalenz, Risiken für den Entwicklungsverlauf Etwa 8 % aller Lebendgeborenen kommen in Deutschland vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche (SSW) zur Welt und gelten damit als frühgeboren (IQTiG 2021). Die Klassifikation der Frühgeburt (FG) kann anhand des Geburtsgewichts (GG) 1 oder des Gestationsalters (GA) 2 erfolgen. Außerdem kann auch der Reifegrad 3 des Säuglings beurteilt werden. International wird die Prävalenzrate der FG durch die WHO mit einer Spannbreite von 5 % in einigen europäischen Ländern, 10 % in den USA bis hin zu 18 % in Teilen Afrikas angegeben (WHO 2012, Blencowe et al. 2012). 12 bis 18 Millionen Kinder werden jährlich zu früh geboren. Davon fallen 70 % auf die Gruppe der späten FG 16 FI 1/ 2023 Nina Gawehn bzw. 84 % auf die Gruppe der FG, die nach der 32. SSW geboren werden, 10 % auf die Gruppe der VPT 2 und 5 % auf die Gruppe der EPT 2 (Barfield et al. 2021, Wilson-Costello 2021). Bei der Betrachtung der Daten zum Entwicklungsverlauf nach Frühgeburt muss bedacht werden, dass die Vergleichbarkeit verschiedener Geburtskohorten aufgrund veränderter perinataler Bedingungen eingeschränkt sein kann. So haben Verbesserungen in der perinatalen Versorgung in den letzten 25 Jahren zu einem Anstieg von Prävalenz und Überlebensraten sehr unreifer FG geführt (Stoll et al. 2015, Field et al. 2008) und der Anteil von FG, die schwere Gehirnblutungen und Cerebrale Parese ausprägen, hat im Vergleich zu den 1980er und 1990er Jahren abgenommen, während gleichzeitig erhöhte Prävalenzen für subtilere motorische Abweichungen, Einschränkungen der motorischen Koordination und Dyspraxien nach EPT beschrieben werden (Edwards et al. 2011, Zhu et al. 2012). Eine FG birgt langfristige biologische und soziale Risiken für die Entwicklung in unterschiedlichen Domänen (z. B. Sprache, Motorik, Kognition, sozial-emotionale Entwicklung) und für die Gesundheit. Es ist studienübergreifend belegt, dass GA, GG und Reifegrad invers mit dem Entwicklungsoutcome zusammenhängen. Dies bedeutet, dass das Risiko für Entwicklungsabweichungen mit abnehmendem GA, GG und geringem Reifegrad steigt (Altermann et al. 2021, Pierrat et al. 2021, Saenger et al. 2007). Das höchste Risiko für eine schwere Entwicklungsbeeinträchtigung besteht für die Gruppe der vor der 25. SSW geborenen FG (Marlow et al. 2005). Gleichzeitig besitzen verschiedene kindbezogene Resilienz-, Temperaments- und Umgebungsfaktoren, wie beispielsweise häusliche Faktoren, Elternverhalten oder elterlicher Bildungshintergrund, moderierende Wirkung auf das Entwicklungsoutcome (Benavente- Fernández et al. 2019, Wolke et al. 2013). Das Zusammenspiel dieser Risiko- und Schutzfaktoren ist dynamisch, überaus komplex und für eine Entwicklungsprognose des jeweiligen Kindes individuell zu betrachten. Kognitive Entwicklung nach Frühgeburt Globalere oder spezifische Auswirkungen auf die kognitive Entwicklung sind sicher die häufigsten Entwicklungsfolgen nach Frühgeburt (FG), die sich in allen FG-Gruppen mit unterschiedlicher Ausprägung zeigen (Voigt et al. 2012). Ab dem Kleinkindalter werden für die Gruppe der FG im Vergleich zu Reifgeborenen (RG) geringere mittlere Leistungen in Entwicklungs- und Intelligenztests berichtet. 50 - 70 % der VPT und EPT sind zumindest von milden kognitiven Einbußen betroffen (Aylward 2003, 2014). Twilhaar und KollegInnen beschreiben in ihrer Meta-Analyse für 16 % der EPT-/ VPT-Kinder eine Minderung des mittleren Intelligenzquotienten (IQ) um zwei SD, während eine Abweichung des mittleren IQ um zwei SD - basierend auf der Annahme der Normalverteilung - bei lediglich 2,5 % der Allgemeinbevölkerung erwartbar wäre (Twilhaar et al. 2018). Die Notwendigkeit sonderpädagogischer Förderung wird in einer englischen Studie für VPT der Geburtskohorten 2000 - 2002 mit 27,4 % angegeben, was einem dreifach erhöhten Wert im Vergleich zu den RG entspricht (Alterman et al. 2021). Aber auch Häufungen subtilerer kognitiver Beeinträchtigungen, wie Teilleistungsstörungen im Lesen, Schreiben oder Rechnen, werden nach FG beschrieben und damit in Zusammenhang gebracht, dass FG selbst dann in akademischen und beruflichen Leistungen von RG abweichen können, wenn sie keine globale Entwicklungsbeeinträchtigung zeigen (McBryde et al. 2020, Msall und Park 2008). Ursächlich werden neben globalen kognitiven Entwicklungsbeeinträchtigungen auch Defizite in spezifischen neuropsychologischen Teilfunktionen, vor allem in Gedächtnisfunktionen (insb. Arbeitsgedächtnis), 17 FI 1/ 2023 Langzeitentwicklung nach Frühgeburt in der Verarbeitung visueller Reize, der Verarbeitungsgeschwindigkeit, selektiver und visueller Aufmerksamkeit und exekutiver Funktionen diskutiert (Aarnoudse-Moens et al. 2009). Diese mitunter subtilen Abweichungen, welche ein Risiko für den akademischen Bildungserfolg beinhalten können, sind im schulischen Kontext nicht immer leicht zu identifizieren (Brogan et al. 2014). Sprachentwicklung nach Frühgeburt In Folge von FG zeigen sich vielfältige Hinweise auf abweichende sprachliche Kompetenzentwicklung (Moster et al. 2008), wie das verzögerte Erreichen sprachlicher Entwicklungsmeilensteine (Jennische und Sedin 1999), reduzierte Satzlängen bei zweijährigen VLBW (Jansson- Verkasalo et al. 2004, Kunnari et al. 2012) und fünfjährigen FG (Van Lierde et al. 2009), reduzierte Leistungen in Pluralbildungen bei dreijährigen ELBW (Van Lierde et al. 2009) sowie reduzierter Gebrauch von Präpositionen, Konjunktionen und Artikeln in der Spontansprache vierjähriger FG (Washington et al. 1986). Weitere Studien belegen Unterschiede zwischen FG und RG in Wortschatz (Guarini et al. 2009, Van Lierde et al. 2009), Wortverständnis und Wortproduktion im Alter von 12 - 24 Monaten (Cattani et al. 2010) sowie im rezeptiven und expressiven Vokabular im Alter von 18 Monaten (Imafuku et al. 2019), in Sprachverständnis, auditiver Diskrimination (Jansson-Verkasalo et al. 2004) und phonologischer Bewusstheit (Guarini et al. 2009) im Kindergartenalter, ebenso wie verminderte Sprechqualität und Artikulation bei FG Schulkindern (Northam et al. 2012, Wocadlo und Rieger 2007). Diese Befunde sind deshalb besonders relevant, weil sprachliche Kompetenzen und sprachliche Entwicklungsabweichungen akademische Leistungen und Bildungsverlauf erheblich beeinflussen (Conti- Ramsden et al. 2009, Vohr 2014). Psychische Gesundheit Auch Einschränkungen in psychischer Gesundheit, emotionale und Verhaltensauffälligkeiten, Depressionen, generalisierte Angststörungen, somatische Beschwerden, Aufmerksamkeitsprobleme und ADHS werden signifikant häufiger nach FG berichtet (Conrad et al. 2010, Delobel-Ayoub et al. 2009, Farooqi et al. 2007, Fevang et al. 2016, Gire et al. 2019, Samara et al. 2008, Samuelsson et al. 2017, Singh et al. 2013, Sucksdorff et al. 2015, Van Lieshout et al. 2015, Yates et al. 2020). Dabei wird die Prävalenz von Aufmerksamkeitsstörungen nach FG als 2,5 bis 4-fach erhöht geschätzt (Bhutta et al. 2002). Das Risiko, im Lebensverlauf an einer Angst- oder affektiven Störung zu erkranken und deswegen hospitalisiert zu werden, wird bei FG um 1,3 bis 7-fach erhöht angegeben (Nosarti et al. 2012). Grundsätzlich zeigt sich, dass das Risiko zwar mit abnehmendem Gestationsalter ansteigt (Nosarti et al. 2012), die zwischen der 34. - 37. SSW geborenen FG im Vergleich zu RG jedoch ebenfalls häufiger von psychischen Störungen betroffen sind (Woythaler 2019). Es mehren sich Arbeiten, die Zusammenhänge zwischen FG mit sehr niedrigem GG und dem Vorliegen von Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) diskutieren (Crump et al. 2021, Fevang et al. 2016, Johnson et al. 2010, Kuban et al. 2009). Während die allgemeine Prävalenz für ASS mit 1 von 100 geschätzt werden kann, überschreiten mehr als 20 von 100 FG Kleinkindern die Cut- Off-Werte in ASS-Screeningverfahren, und die Prävalenz von ASS, diagnostiziert durch Goldstandard-Diagnostik 4 , ist für EPT im Vergleich zu RG 3 bis 7-fach erhöht (Johnson et al. 2010, Kuban et al. 2009). Hierbei ist differenzialdiagnostisch zu bedenken, dass viele EPT von einer allgemeinen Entwicklungsstörung betroffen sein können, die durchaus mit dem Vorhandensein einzelner oder mehrerer ASS-Symptome korrelieren kann. Noch nicht abschließend geklärt ist, ob die erhöhte ASS-Prävalenz als subklinische Symptomatik im Rahmen eines Frühgeborenen-Verhaltensphänotyps (Johnson und 18 FI 1/ 2023 Nina Gawehn Marlow 2011) interpretiert werden kann. Dieser wird, neben den oben beschriebenen neurokognitiven Auffälligkeiten und Aufmerksamkeitsproblemen, auch für einen eher ängstlich-zurückgenommenen Beziehungsstil, Schüchternheit, Probleme in Peer-Interaktionen (Delobel-Ayoub et al. 2009, Farooqi et al. 2007, Gire et al. 2019, Heuser et al. 2018, Hille et al. 2008, Samara et al. 2008), mangelndes Durchsetzungsvermögen, Ängstlichkeit, geringes Selbstwertgefühl, soziale Schwierigkeiten, Rückzugsverhalten bei sozialen Anforderungen (Johnson und Marlow 2011), mangelndes Verständnis sozialer Zusammenhänge und vermindertes prosoziales Verhalten (Burnett et al. 2019) diskutiert. Frühgeborene im Erwachsenenalter Eine bedeutsame Frage ist, in welchem Ausmaß die beschriebenen Folgen der Frühgeburt (FG) über den Entwicklungsverlauf langfristig fortbestehen (Wolke et al. 2019). Die Ergebnisse von Metaanalysen zeigen, dass die mittleren Unterschiede in Intelligenz (Allotey et al. 2018, Twilhaar et al. 2018) ebenso wie ADHS (Breeman et al. 2016, Burnett et al. 2014), aber auch internalisierende Symptome (Mathewson 2017, Van Lieshout et al. 2018) bis ins Erwachsenenalter andauern. FG erreichen im Mittel geringere Bildungsabschlüsse, niedrigere Beschäftigungsraten und häufigere Bezüge von Sozialleistungen im Vergleich zu RG (Bilgin et al. 2018), sind auch im Erwachsenenalter schüchterner als RG und nehmen später oder seltener romantische Beziehungen auf (Mendonça et al. 2019). Dagegen wird Risikoverhalten wie Missbrauch von Nikotin, Alkohol, Drogen, aber auch Aggressivität, Störungen des Sozialverhaltens und Delinquenz sowohl im Jugendals auch im Erwachsenenalter signifikant seltener für FG als für RG beschrieben (Hack 2006, Hack et al. 2012, Hille et al. 2008, Mathewson et al. 2017, Schmidt et al. 2008, Van Lieshout et al. 2015). Chancen früher Interaktionserfahrung für die Entwicklung nach Frühgeburt Neben dem inhärenten biologischen Entwicklungsrisiko erfordert die Frühgeburt (FG) von Eltern und Kind erhebliche Anpassungsleistungen zum Aufbau einer feinfühligen, belastbaren Eltern-Kind-Interaktion, die bekanntlich ein protektiver Faktor für die kindliche Entwicklung ist. Einige Studien belegen nach FG eine höhere Wahrscheinlichkeit für unsichere oder desorganisierte Bindungsentwicklung (Dietzel et al. 2019, Wolke et al. 2014), intrusiveres Elternverhalten (Forcada-Guex et al. 2011, Korja et al. 2012, Muller-Nix et al. 2004) und verminderte emotionale Verfügbarkeit (Biringen 2008) und assoziieren dies mit dem Erleben von Angst und Stress rund um die Geburtssituation. Andere AutorInnen finden keine Unterschiede im beobachtbaren elterlichen Verhalten (Bilgin und Wolke 2015) oder in der Bindungsklassifikation von FG und RG (Korja et al. 2012). Bezüglich der Kausalität beobachteter Unterschiede wird zwar diskutiert, ob desorganisierte Bindungsmuster nach FG eher mit kindlichen Faktoren wie belastendem Schreien und Entwicklungsabweichungen (Wolke et al. 2014) zusammenhängen könnten als mit elterlichen Faktoren. Gleichwohl gibt es auch Belege dafür, dass mütterliche Feinfühligkeit sich gerade auf die Entwicklung von VLBW 1 und sehr FG Vorschulkindern mit kognitiven Defiziten positiv auswirkt (Jaekel et al. 2012), sodass die Stärkung elterlicher Feinfühligkeit eine wichtige Zielvariable von Interventionen, wie z. B. Videofeedback, sein könnte. Dabei scheinen besonders die Mütter FG, die ihr Geburtserlebnis selbst als traumatisch einschätzen, von Videofeedbackverfahren zu profitieren und ihr feinfühliges Elternverhalten verbessern zu können (Hoffenkamp et al. 2015). Wie bedeutsam auch schon der ganz frühe Eltern-Kind-Kontakt und der Einbezug der Eltern in die Pflege ihres Kindes ist, impliziert eine 19 FI 1/ 2023 Langzeitentwicklung nach Frühgeburt Meta-Analyse zur Effektivität früher Interventionen im Zusammenhang mit FG (Puthussery et al. 2018). Hier konnte das „Känguruen“ als die Intervention mit den deutlichsten Effekten identifiziert werden. Auch Mehler und Mitarbeiter (2020) beschreiben, dass ein 60-minütiger Hautkontakt von FG der 26. - 32. SSW mit ihren Eltern im Kreißsaal ohne erhöhte Komplikationsrate möglich ist und einen positiven Einfluss auf die Mutter-Kind-Interaktion im korrigierten Lebensalter von 6 Monaten hat und mit einer signifikant niedrigeren Ausprägung mütterlicher depressiver Symptomatik 3 Tage postpartal einherging. Bedeutung für die Praxis Eine FG kann bei einigen Kindern zu Entwicklungsfolgen führen, die mitunter auch im Erwachsenenalter fortbestehen. Leitlinien zur Nachsorge 5 bieten Orientierung, um die Kinder mit besonderem Unterstützungsbedarf möglichst früh zu identifizieren, Förderungen zu initiieren und gesellschaftliche Teilhabe zu sichern. Hierbei ist zu beachten, dass auch subtilere, mitunter schwer identifizierbare Folgen für den Entwicklungs- und Bildungsverlauf relevant sein können. Frühestmögliche Initiierung des Eltern- Kind-Kontaktes, interaktionsorientierte Pflege und Nachsorge, interdisziplinäre Frühförderung und Diagnostik individueller Entwicklungsbedingungen und -hemmnisse können sich in der Begleitung des FG und seiner Familie ergänzen. Die Effekte von Interventionen und veränderter perinataler Versorgung auf die langfristige Entwicklung FG gilt es in Langzeitstudien weiter zu erfassen. Prof. Dr. Nina Gawehn Department Angewandte Gesundheitswissenschaft (DAG) Hochschule für Gesundheit Gesundheitscampus 6 - 8 44801 Bochum E-Mail: nina.gawehn@hs-gesundheit.de Anmerkungen 1 Klassifikation gemäß Geburtsgewicht (GG): > 1500 g und ≤ 2500 g GG = niedriges GG (Low Birth Weight, LBW ); > 1000 g und ≤ 1500 g = sehr niedriges GG ( Very Low Birth Weight, VLBW ); ≤ 1000 g = extrem niedriges GG (Extremely Low Birth Weight, ELBW ) 2 Klassifikation gemäß Gestationsalter (GA): < 28. SSW geborenes Kind = extrem FG (extremely preterm; EPT); 28. - 32. SSW geborenes Kind = sehr FG (very preterm; VPT ); 32. - 34. SSW geborenes Kind = moderat FG (moderate preterm; MPT ); 34. - zur vollendeten 37. SSW = spät FG (late preterm; LPT ) 3 Klassifikation gemäß Reifegrad: GG 10. - 90. Perzentile = eutroph (appropriate for gestational age, AGA); GG < 10. Perzentile = hypotroph (small for gestational age, SGA) 4 Als Goldstandard wird hier eine ausführliche Autismusdiagnostik verstanden, bei der neben einer ausführlichen Anamnese und Exploration auch die standardisierten Verfahren ADI-R (Diagnostisches Interview für Autismus-Revidiert, Bölte et al. 2006) und ADOS-2 (Diagnostische Beobachtungsskala für Autistische Störungen-2, Poustka et al. 2015) zum Einsatz kommen. 5 vgl. S2k-Leitlinien Sozialpädiatrische Nachsorge extrem unreifer Frühgeborener mit einem Geburtsgewicht unter 1000 Gramm und Psychosoziale Betreuung von Familien mit Früh- und Neugeborenen Grundlegende Literatur Wolke, D., Johnson, S., Mendonça, M. 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