37 Frühförderung interdisziplinär, 42.-Jg., S.-37 - 40 (2023) DOI 10.2378/ fi2023.art05d © Ernst Reinhardt Verlag AUS DER PRAXIS Auswirkungen des Pflegemangels in der Neonatologie auf die Neugeborenen-Nachsorge im häuslichen Umfeld Andreas W. Flemmer, Caroline Domogalla Die Versorgung kranker Neugeborener und frühgeborener Säuglinge erfordert ein hohes Maß an fachlicher Kompetenz und eine intensive, oft langwierige Pflege. Die Genesung eines Säuglings liegt zum einen in den Händen erfahrener Ärzte mit einer speziellen Zusatzqualifikation als sogenannte Neonatologen und zum anderen in den Händen eines großen Teams engagierter und hochqualifizierter Pflegekräfte. Seit vielen Jahren klagen deutsche Kliniken über einen wachsenden Mangel an qualifizierten Pflegenden. Dass dieser Pflegemangel auch die Kinderkliniken und damit einhergehend in besonderem Maß die neonatologischen Abteilungen betrifft, gewinnt erst in jüngster Vergangenheit an öffentlicher Aufmerksamkeit. In den vergangenen zwei Jahren hat sich aufgrund der Corona-Pandemie die Situation in den Kliniken noch weiter verschärft. Auch diese generelle Entwicklung hinterlässt ihre Spuren in der Versorgung der Frühchen und kranken Neugeborenen. Im folgenden Beitrag gehen wir auf diese Entwicklung ein und beleuchten außerdem die Folgen für die ambulante Nachsorge der Säuglinge nach ihrer Klinikentlassung. Es ist Freitag um 14: 30 Uhr und auf der Station „I 10“, der Neonatologie am Klinikum der Universität München in Großhadern, herrscht gewöhnliches Treiben. Von den maximal 15 belegbaren Intensivbetten sind an diesem Nachmittag im Februar neun Betten belegt. Die übrigen Betten sind „gesperrt“, das heißt, es dürfen keine neuen Kinder aufgenommen werden. Unter den ärztlichen KollegInnen ist eine aktuell an Corona erkrankt - diesen Ausfall kann das ärztliche Team jedoch stemmen. Hauptgrund für die gesperrten Betten ist die Tatsache, dass die Anzahl der Pflegekräfte nicht ausreicht, um an diesem Tag mehr als neun kleine Patienten zu versorgen. Aus diesem Grund sind die ÄrztInnen auch in ständigem Austausch mit ihren KollegInnen der Geburtshilfe. Benötigt eine schwangere Frau medizinische Versorgung im stationären Setting, so muss zunächst sorgfältig abgewogen werden, ob die Geburt eines Frühgeborenen oder kranken Neugeborenen droht und in welcher Schwangerschaftswoche sich die werdende Mutter aktuell befindet. Während auf der Station I 10 b neun kranke oder frühgeborene Säuglinge versorgt werden, liegen am heutigen Nachmittag auf den geburtshilflichen Stationen im Haus fünf Patientinnen, die beispielsweise aufgrund von vorzeitiger Wehentätigkeit oder frühzeitiger Verkürzung des Muttermunds stationär betreut werden, in der Hoffnung, dass die Geburt hinausgezögert werden kann. Es ist nachzuvollziehen, dass die NeonatologInnen im täglichen intensiven Austausch mit den PränatalmedizinerInnen und GeburtshelferInnen sind, um abzuwägen, welche Mutter unter Umständen schon bald einen Platz auf der Frühchenstation für ihr Baby benötigt. Es lässt sich auch für Außenstehende leicht erahnen, wie vielschichtig und oft herausfordernd sich das Zusammenwirken dieser Fachrichtungen im Alltag darstellt und dass es oft schwer ist, genaue Prognosen zu treffen. Dass an diesem Nachmittag eine schwangere Frau mit Zwillingen und Wehentätigkeit in der 25 + 3/ 7 Schwangerschaftswoche, also 3 ½ Monate vor dem eigentlichen Geburtstermin, nicht im Klinikum aufgenommen werden kann, ist leider kein Einzelfall. Und das, obwohl das LMU Klinikum einer der Maximalversorger für Kinder dieser Schwangerschaftswoche in München und der Region ist. 38 FI 1/ 2023 Aus der Praxis Zurück zur Station I 10 b: Eine Pflegekraft versorgt hier in der Regel ein bis zwei Kinder während einer Schicht. Diese Kinder, die zum Teil schwer krank oder sehr unreif (unter 500 Gramm Geburtsgewicht) sind, dürfen nicht aus den Augen gelassen werden. Geht eine Pflegekraft zur Toilette, so beobachtet eine KollegIn während dieser Zeit deren Baby beziehungsweise den Überwachungsmonitor und kann bei Bedarf eingreifen. Im zweiten Zimmer gleich links liegt Leonie, die mit 760 Gramm Geburtsgewicht und nur 27 + 3/ 7 Schwangerschaftswochen zu früh das Licht der Welt erblickte. Nachdem die zuständige Pflegekraft aus der Frühschicht eine ausführliche Übergabe über den Verlauf des Morgens an ihre KollegIn vom Spätdienst besprochen hat, darf sich der Vater von Leonie zum „Kuscheln“ auf eine Liege legen. Mit geübten Handgriffen reicht Schwester Claudia dem aufgeregten Vater seine Tochter und legt sie ihm auf die Brust. Trotz einer noch notwendigen Atemunterstützung mithilfe einer Beatmungsmaschine und Venenkathetern zur ausreichenden Flüssigkeits- und Nährstoffzufuhr können sich Vater und Kind nun ganz nahe sein. Wie effektiv das sogenannte „Känguruhen“ (idealerweise Haut auf Haut) die Bindung zwischen dem Neugeborenen und seinen Eltern fördert und dass es sich positiv auf die Genesung auswirkt, ist mittlerweile auch von den Krankenkassen anerkannt. Einige Wochen später wiegt Leonie 1250 Gramm und hat damit ihr Geburtsgewicht fast verdoppelt. Die Eltern haben sich gut auf der Station eingelebt, kennen die Routinen und Rituale, haben Vertrauen zum Personal aufgebaut. Der Schreck der unerwarteten Frühgeburt, Ohnmacht und Hilflosigkeit weichen zunehmend einer wachsenden Zuversicht und dem langsam wiederkehrenden Gefühl der Selbstwirksamkeit. Für Eltern gibt es keine Besuchszeiten auf der Station und sie dürfen so oft wie möglich kuscheln und werden in der Pflege ihrer kleinen Tochter einbezogen, wo es nur geht. Die Vertrautheit der Räumlichkeiten, bekannte Gesichter und das Gefühl, aktiv durch Bringen der Muttermilch einen eigenen Beitrag zur Genesung seines Kindes zu leisten, helfen den Eltern, wieder Vertrauen aufzubauen. Doch es bahnt sich ein kleiner „Einbruch“ für die junge Familie an: Leonie ist inzwischen so stabil, dass ihr Platz für ein kleineres und „kränkeres“ Kind freigemacht werden muss. Alles geht plötzlich ganz schnell. Die diensthabende Ärztin konnte einen Platz für Leonie in einer anderen Klinik finden, schon für den folgenden Tag ist die Verlegung vorgesehen. Die Eltern erleben erneut, was sie schon bei der Geburt ihres Kindes erfahren haben: Sie können die plötzliche Veränderung der Situation nicht beeinflussen, sie haben keine Kontrolle über die Situation. Es fließen Tränen und das psychosoziale Team der Station versucht, die Mutter zu ermutigen und emotional aufzufangen. Letztendlich ist das Verständnis der Eltern in einer solchen Situation groß - so waren sie selbst auch froh, als vor einigen Wochen Platz für ihre Tochter auf der Station geschaffen wurde, indem ein anderes Kind die Station vor dem eigentlichen Entlassungstermin verlassen musste. In der neuen Klinik angekommen, findet sich die Familie bald wieder zurecht. Noch vor der Verlegung wurde mit den Eltern besprochen, dass sie eine sozialmedizinische Nachsorge erhalten werden: Bei Entlassung von Leonie in einigen Wochen wird eine erfahrene Kinderkrankenschwester nach Hause kommen und die Eltern nach dem langen Krankenhausaufenthalt ihrer Tochter begleiten und unterstützen. Die ÄrztInnen in der Klinik können Leonie so beruhigt nach Hause entlassen und haben die Gewissheit, dass eine erfahrene Nachsorgeschwester den Eltern in medizinischen und pflegerischen Fragen zur Seite steht. Auch Anton und seine Eltern hatten einen frühen und schwierigen Start als Familie: Der Junge wurde in der 34. Schwangerschaftswoche und mit 2280 Gramm Geburtsgewicht per Notkaiserschnitt geboren. Obwohl Anton das zweite Kind der Familie ist, fühlt sich die Mutter von der Situation überfordert. Mehrere Tage kann sie Antons 3-jährigen Bruder nicht sehen, da dieser aufgrund der Corona-Pandemie nicht in die Klinik darf. Die Mutter leidet sehr unter dieser Trennung und drängt vier Tage nach der Entbindung darauf, ent- 39 FI 1/ 2023 Aus der Praxis lassen zu werden. Anton liegt noch auf der Überwachungsstation „I 10 a“. Für die Mutter beginnen nun anstrengende Wochen: Alle drei Stunden muss sie zu Hause Muttermilch abpumpen, auch nachts. Sie muss außerdem ihren 3-Jährigen versorgen und natürlich ins Klinikum kommen, um mit Anton zu kuscheln und ihn zu füttern. Der Vater von Anton wird erst einige Monate später frei nehmen können, er versucht jedoch ebenfalls nach der Arbeit sein neugeborenes Baby zu besuchen. Als Anton drei Wochen später genug trinkt und keine Abfälle der Sauerstoffsättigung im Blut mehr hat, kann er nach Hause entlassen werden. Anton und seine Familie bekommen nach der Entlassung ebenfalls Unterstützung durch ein kostenfreies Nachsorgeprogramm. Die Eltern haben keine Großeltern am Ort und sind froh, dass neben der Hebamme auch zwei erfahrene Mitarbeiterinnen der Harl.e.kin-Nachsorge zur Unterstützung kommen. Dieses vom bayerischen Sozialministerium finanzierte Nachsorgeprogramm bedeutet, dass eine erfahrene Kinderkrankenschwester und eine Sozialpädagogin die Familie bei Fragen zur Pflege und Versorgung des Kindes, bei Trink- und Schlafschwierigkeiten oder bei Fragen zur Entwicklung und Bindung ihres frühgeborenen Säuglings beraten. Im Fall von Anton haben die Eltern auch viele Fragen in Bezug auf die Beziehung der Geschwister. Antons älterer Bruder zeigt nach einigen Wochen der überschwänglichen Freude auch Eifersucht und Rivalität. So ist es nicht einfach für ihn, dass Anton ihn bildlich gesprochen von seinem „Thron schubst“, den er nun drei Jahre für sich in Anspruch nehmen durfte. Anton bleibt lange ein zartes Kind, sodass seine Eltern stets bemüht sind, ihn gut zu versorgen und zu ernähren. Aufgrund des schwierigen Starts bekommt das Frühchen außerdem besonders viel Zeit und Aufmerksamkeit von seinem Umfeld. Verständlicherweise ist Antons Bruder über diese Entwicklung nicht besonders glücklich und versucht nun seinerseits, Aufmerksamkeit und intensive Zuwendung zu erhalten. Besonders schnell und effektiv erreicht er sein Ziel, indem er unerwünschtes und trotziges Verhalten zeigt. Ein ungünstiger Kreislauf entsteht, den die Eltern aber geschickt durchbrechen. Im Austausch mit dem Nachsorge-Tandem entwickeln sie erfolgreiche Strategien für ein möglichst harmonisches Familienleben. Wie alle jungen Familien haben es die Eltern von Anton nicht leicht, in Zeiten von Corona und Krieg in Europa ein unbeschwertes Familienleben zu genießen. Kaum entspannt sich die familiäre Situation, so ist die Kindertagesstätte des Ältesten wegen Corona für zwei Wochen geschlossen. Die Eltern nehmen immer wieder Kontakt mit dem Harl.e.kin-Team auf, und auch als Anton schon 7 Monate alt ist, ist diese Begleitung noch nicht abgeschlossen. Der Lebensabschnitt, der mit der Elternschaft beginnt, ist oft von unerwarteten Herausforderungen geprägt. Im Klinikalltag sehen wir viele Familien, die auf sich allein gestellt sind, weil ihre eigenen Eltern weit weg wohnen und das soziale Netz aufgrund der Corona-Pandemie nur eingeschränkt vorhanden war und ist. In den Kliniken herrscht zudem ein massiver Pflegemangel, sodass auch kleine Patienten möglichst frühzeitig entlassen werden müssen. Bei einer Frühgeburt sind Eltern häufig besonders belastet und verunsichert. Die KinderkrankenpflegerInnen, ÄrztInnen und PsychologInnen bemühen sich noch während des stationären Aufenthalts, die Mutter-Kind- Interaktion und Bindung optimal zu unterstützen. Problematisch ist jedoch, dass diese Prozesse und Entwicklungen in der Regel viel Zeit benötigen. Oft ist es deshalb nicht möglich, Mutter und Kind optimal auf ihren Start im eigenen Zuhause vorzubereiten. Nicht immer können wir in den Kliniken die zeitliche Aufmerksamkeit gewähren, die die jungen Familien eigentlich benötigen. Wichtiger denn je ist es deshalb, dass unseren Familien ein Angebot für eine Nachsorge im häuslichen Umfeld gemacht werden kann. Ängste und Unsicherheiten können oft schon zu Beginn des neuen Familienlebens positiv beeinflusst werden. Im Idealfall werden so dysfunktionale familiäre Interaktionsmuster verringert und die Eltern fühlen sich kompetent und sicher im Umgang mit ihrem Baby. 40 FI 1/ 2023 Aus der Praxis Ein wesentlicher Stressor für junge Familien, deren Früh- oder Neugeborenes in einer spezialisierten Frühgeborenenstation versorgt werden muss, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt der dramatische Mangel an qualifiziertem Pflegepersonal. Dieser führt neben der Angst, keine adäquate Versorgung des Kindes zu Beginn des Lebens gewährleisten zu können, zur permanenten Angst davor, zu einem unvorhersehbaren Zeitpunkt in ein zum Teil weit entferntes Krankenhaus verlegt zu werden, da das eigene Kind mutmaßlich stabil für eine solche Verlegung sei. Diese Belastung ganzer Familien ist heute in einem nicht mehr zumutbaren Maß präsent, sodass dringend strukturelle Maßnahmen zu fordern sind, die der sich täglich verschlechternden Situation entgegenwirken. Univ. Professor Dr. med. Andreas W. Flemmer Leiter Neonatologie Dr. v. Haunersches Kinderspital & Perinatalzentrum, LMU Klinikum München Campus Großhadern/ Innenstadt Marchioninistraße 15 81377 München E-Mail: Andreas.Flemmer@med.uni-muenchen.de Dr. phil. Caroline Domogalla Psychologin, M. A. Elternberatung Dr. v. Haunersches Kinderspital & Perinatal-Zentrum LMU Klinikum München Campus Großhadern/ Innenstadt Marchioninistraße 15 81377 München E-Mail: Caroline.Domogalla@ med.uni-muenchen.de