29 Frühförderung interdisziplinär, 43.-Jg., S.-29 - 34 (2024) DOI 10.2378/ fi2024.art03d © Ernst Reinhardt Verlag AK TUELLE FACHDISKURSE Wie steht die ambulante Allgemeinpädiatrie zu Frühförderung, Frühen Hilfen und SPZ? Folkert Fehr Zusammenfassung: Ambulante Allgemeinpädiatrie und Frühförderung haben viel gemeinsam. Beiden geht es um gezielte Unterstützung bei frühzeitig erkannten Problemen. Je früher eine Beeinträchtigung oder Auffälligkeit in der kindlichen Entwicklung festgestellt wird, desto besser kann vorgebeugt und geholfen werden. Als familien- und wohnortnahe Einrichtungen wollen sie Hilfen für Familien behinderter oder von Behinderung bedrohter Kinder anbieten und koordinieren. Beiden Einrichtungen gemeinsam ist, dass sie nicht nur die entsprechenden Behandlungen und Fördermaßnahmen für das Kind vermitteln, sondern sich auch gezielt an die betroffenen Eltern wenden, zum Beispiel mit Informationen, Anregungen und Anleitungen zur Förderung ihres Kindes. Schlüsselwörter: Ambulante Allgemeinpädiatrie, Lotsenfunktion, Transition, soziogene Entwicklungsstörung How does Primary Care Paediatrics relate to Frühförderung (early intervention), Frühen Hilfen (early help), and Community Care Paediatric centers? Summary: Primary Care Paediatrics and Frühförderung have a lot in common. Both are concerned with targeted support for problems identified at an early stage. The earlier an impairment or abnormality in a child’s development is detected, the better prevention and help can be provided. As facilities close to families and their homes, they aim to offer and coordinate help for families of children with disabilities or at risk of becoming disabled. What both systems not only provide the appropriate treatments and support measures for the child, but also specifically address the parents concerned, for example with information, suggestions and instructions on how to support their child. Keywords: Primary Care Paediatrics, pilotage function, transition, sociogenic developmental disorder A mbulante Allgemeinpädiatrie und Frühförderung haben vieles gemeinsam. Sie richten sich beide aus an den Bedürfnissen aller Kinder und haben die bedürftigsten Kinder besonders im Blick. Sie wollen wohnortnah, niederschwellig, kindzentriert und kultursensibel vorgehen. Das soll die Unterschiede nicht verhehlen. Während die allgemeinpädiatrische Praxis in der Grundversorgung im Wesentlichen eine Kommstruktur bietet, handelt es sich bei der Frühförderung um eine Gehstruktur. Die kinder- und jugendärztliche Grundversorgung hat den Anspruch, kein Kind allein und unversorgt zu lassen, wobei viele Maßnahmen einen festen Umfang haben, wie beispielsweise die Früherkennungsuntersuchungen. Hier ist es keine Lösung, die Leistung zu vertagen oder nur die Hälfte zu tun. Die Frühförderung dagegen kann auch mal später kommen, weniger Zeit einsetzen, niemanden mehr aufnehmen können. Zentrales Konzept ist in diesem Zusammenhang die Lotsenfunktion der grundversorgenden Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte. Diese Funktion wird fachgruppenintern unter- 30 FI 1/ 2024 Folkert Fehr schiedlich interpretiert und beansprucht. Während in der einen Praxis die Pädiatrie schon scharf hinter der Scharlachangina aufhört, fühlen sich Mitarbeitende anderer Praxen ebenso zuständig für Schwierigkeiten zu Hause, in der Kindertageseinrichtung oder in der Schule. Sagen die einen, häusliche Probleme müssten zu Hause gelöst werden, Kindergartenprobleme im Kindergarten und Schulprobleme selbstverständlich in der Schule, möchten die anderen mindestens ein Knoten unter anderen im Netz mit dem Kind in der Mitte sein. Dabei kann es sich nicht um die Lotsenfunktion im nautischen Sinne handeln. Der Lotse auf See hat ein Kapitänspatent und übernimmt in schwierigen Gewässern die Führung, letztlich sogar die Alleinverantwortung für das Schiff. Erleidet es Schiffbruch, ist allein die Lotsin schuld. Daran kann uns kinderärztlich nicht gelegen sein. Die Eltern müssen stets am Steuer sitzen, es sei denn, man kann ihnen diese Verantwortung nicht mehr überlassen. Darauf können und müssen wir aufmerksam werden, spätestens dann jedoch die Jugendhilfe mit ihrem Schutzauftrag mit ins Boot holen. Diese Sicht wird u. a. gestützt von der „Tätigkeitstheorie“ (engl. activity theory), die in den 1930er Jahren in Charkow von Alexei Nikolajewitsch Leontjew (Leont’ev 1977) und Mitarbeitern entwickelt wurde. Sie ist eine Weiterentwicklung der Arbeiten, welche in den 1920er Jahren in Moskau im Rahmen der heute als Kulturhistorische Schule bekannten Arbeitszusammenhänge um die Psychologen Lew Semjonowitsch Wygotski (Vygotskij 1934/ 2011), Alexander Romanowitsch Lurija (Luria 1995) und Alexei Nikolajewitsch Leontjew (Leont’ev 1977) entstanden. Nach der Tätigkeitstheorie ist das Verhältnis von Mensch und Umwelt ein gesellschaftliches, gekennzeichnet durch die Entwicklung kultureller Werkzeuge und Zeichen. Entwicklung findet nicht ausschließlich oder vordringlich im Individuum statt, sondern Individuen oder Familien entwickeln sich in einem komplexen Aktivitätssystem. Yrjö Engeström (Engeström 2008) führt diese Gedanken weiter zum expansiven Lernen, wobei er bemerkt, dass willkürlich im Sozialraum nebeneinander arbeitende Institutionen nicht automatisch Teams ergeben. Diese Beobachtung können wir alltäglich nachvollziehen, wenn der Versuch der Förderung vulnerabler Personen oder Gruppen zu einer Fahrt mit einer unbekannten komplexen Geisterbahn wird, wo plötzlich niemand mehr am Steuer zu sitzen scheint. Je schwächer die persönlichen Ressourcen von Akteuren im Sozialraum sind, desto stärker sind sie darauf angewiesen, unser komplexes Gesundheitssystem erklärt zu bekommen. Mitunter reichen Erklärungen nicht. Menschen müssen ganz konkret bei der Hand genommen werden. Oft führen viele Wege nach Rom, allerdings mit unterschiedlicher Geschwindigkeit, Länge, Breite und Holprigkeit. Moderne Lotsinnen und Lotsen gehen patientenzentriert und kultursensibel vor. Was sie mit ihren Kollegen aus der Nautik gemein haben, ist, dass sie eine gute Seekarte brauchen, in der mindestens alle relevanten Untiefen, gute Routen und Ressourcen verzeichnet sind. Außerdem exzellentes Systemwissen, hervorragende sozialpädiatrische Kompetenz, einen hohen regionalen Vernetzungsgrad. Sie müssen unermüdlich, hartnäckig, umsichtig, leicht verständlich, gut erreichbar, multimedial und digital sein. So beschaffene Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte können der Frühförderung das Schiff zuführen oder es gemeinsam weiterlotsen. Dabei geht es auch um eine Transition. Das Medizinsystem neigt zu Paternalismus, Unterbrechung und Übernahme der Erzählung des Patienten in der Konsultation, Medikalisierung der Erzählung des Patienten und unidisziplinärer Dominanz in multidisziplinären Settings. Hier liegt der Vergleich mit dem Kolonialismus nahe. Kolonisten und Kolonialisierte stehen einander dabei kulturell in der Regel fremd gegenüber, was bei den Kolonialherren im neuzeitlichen Kolonialismus mit dem Glauben an eine 31 FI 1/ 2024 Wie steht die ambulante Allgemeinpädiatrie zu Frühförderung, Frühen Hilfen und SPZ? kulturelle Überlegenheit verbunden war. Kultursensibles Herangehen markiert insofern eine paradigmatische Wende, nicht nur in der Zusammenarbeit des kinder- und jugendärztlichen Arbeitsfeldes mit dem Bildungs- und Erziehungssystem und dem Jugendhilfesystem, sondern auch in der Auffassung von Kindern und ihren Familien als gewachsene, nicht ausschließlich dysfunktionale Systeme. Daraus kann Toleranz hervorgehen, ein Gewährenlassen und Geltenlassen anderer oder fremder Überzeugungen, Handlungsweisen und Sitten. Nicht nur toll finden, was und wie die anderen sind. Was erwartet die ambulante Allgemeinpädiatrie von der Frühförderung? Der Großteil der Erwartungen dreht sich um die Mit- und Weiterbehandlung global entwicklungsverzögerter oder entwicklungsgestörter Kinder im Vorschulbereich. Für diese Kinder kann die Verordnung von Heilmitteln, so verlockend sie auch sei, immer bestenfalls ein Teil der Lösung sein. Deren Verordnung wird von komplizierten Richtlinien geregelt, die nur für einen sehr kleinen Prozentsatz der Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte Teil ihrer Weiterbildung sein dürften. Nicht vergessen: „Heilmittel dürfen bei Kindern nicht verordnet werden, wenn an sich pädagogische, heilpädagogische oder sonderpädagogische Maßnahmen zur Beeinflussung der vorliegenden Schädigungen geboten sind (insbesondere Leistungen nach den §§ 46 und 79 des SGB IX). Sind solche Maßnahmen nicht durchführbar, dürfen Heilmittel nicht an deren Stelle verordnet werden. Neben pädagogischen, heilpädagogischen oder sonder-pädagogischen Maßnahmen dürfen Heilmittel nur bei entsprechender medizinischer Indikation außerhalb dieser Maßnahmen verordnet werden.“ (Heilmittel-Richtlinie 2023) Immer dort, wo der Werkzeugkasten der kurativen Medizin kein passendes Werkzeug enthält, soll eine ganzheitliche, aufsuchende, sozialräumlich vernetzende, von Fachkräften angebotene Hilfe für die Familien erreichbar sein. Und das nicht nur im seltenen Einzelfall: Wie Untersuchungen der Deutschen Gesellschaft für Ambulante Allgemeine Pädiatrie (DGAAP) ergeben haben, sehen die grundversorgenden Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte den Löwenanteil des Förderbedarfs bei soziogen entwicklungsauffälligen Kindern und Ihren Familien. Hier hat die Kinder- und Jugendmedizin schlicht nicht die geeigneten Mittel. Sie kann erkennen, aber nicht heilen. Kein Wunder, dass sich Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte Menschen an ihrer Seite wünschen, denen sie diese soziogen beeinträchtigten Kinder und Familien anvertrauen können. Kann und will die Frühförderung das leisten? Wie steht die ambulante Allgemeinpädiatrie zu den Frühen Hilfen? 2007 hat das Bundesfamilienministerium als Antwort auf Fälle von Misshandlungen und Kindstötungen in Deutschland das Aktionsprogramm „Frühe Hilfen für Eltern und Kinder und soziale Frühwarnsysteme" ins Leben gerufen. Wirksamkeitsstudien stehen bis heute aus. Zum Schutz der Kinder, so die Annahme, ist eine enge Zusammenarbeit von Jugendhilfe und Gesundheitswesen wesentlich. Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte sind oft die ersten, die Kinder im Alter von null bis drei Jahren auf ihre gesunde Entwicklung hin untersuchen können. Ihr Zusammenwirken mit anderen Fachkräften rund um die Geburt löst nicht selten die Einschaltung der Frühen Hilfen aus. Dies ist insbesondere anlässlich der Früherkennungsuntersuchung U2 der Fall, wenn Risikofaktoren oder Befunde dies geboten erscheinen lassen. 32 FI 1/ 2024 Folkert Fehr Frühe Hilfen sind in regional teilweise sehr unterschiedlicher Ausprägung eine wichtige Ressource für die ambulante Allgemeinpädiatrie. Es kursieren Flyer, Post- und Visitenkarten. Gerade rund um die Geburt präsentieren sich die Frühen Hilfen, oft in Personalunion mit dem Jugendamt, jedoch mit dem Hinweis, dass die Unterschiede kaum größer sein könnten. Beispielhafte Qualitätszirkel vernetzen Mitarbeitende von Jugendämtern und Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte. An der Schnittstelle Jugendhilfe - Gesundheitshilfe setzt beispielsweise ein im September 2010 begonnenes Projekt mit Unterstützung der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg KVBW an. Primäres Projektziel ist es, die Zusammenarbeit von Vertragsärztinnen und Vertragsärzten und Mitarbeitenden der Öffentlichen Jugendhilfe sowie anderen, Unterstützung anbietenden Akteuren zu verbessern. Das Projekt wird getragen von der Idee, die vorhandene Struktur der ärztlichen Qualitätszirkel zu nutzen. Inzwischen wurden in Baden-Württemberg 37 Qualitätszirkel-Moderatorinnen und Moderatoren gemeinsam mit Mitarbeitenden von Jugendämtern als Tandems darin geschult, in Qualitätszirkeln Familien-Fallbesprechungen durchzuführen. Dies führte zur Gründung einer Reihe von neuen interdisziplinären Qualitätszirkeln. Ziele des Projekts sind im Einzelnen (KVBW 2023): n bessere Kooperation und Kommunikation zwischen Jugendamtsmitarbeitern einerseits und Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzten sowie Psychotherapeuten andererseits n gemeinsame Fälle interdisziplinär besprechen n bessere Bereitschaft zur frühzeitigen Hilfeannahme bei Kindern und deren Familien n Entwicklung von verbindlichen Kooperationsverfahren n Gründung neuer interdisziplinärer Qualitätszirkel n zunehmende Vernetzung aller regionalen Hilfsangebote im Bereich Frühe Hilfen n Projektansatz auf ganz Baden-Württemberg und weitere KVen in Deutschland zu übertragen Das Programm wird wissenschaftlich begleitet und erfährt sozialpolitisch auf breiter Ebene Unterstützung. Die im Rahmen der wissenschaftlichen Begleitung entwickelte Dramaturgie „Vernetzung Früher Hilfen mit Qualitätszirkeln (Familienfallkonferenz)” wurde im Handbuch Qualitätszirkel der Kassenärztlichen Bundesvereinigung KBV aufgenommen. Wie hält es die kinder- und jugendärztliche Grundversorgung mit den Sozialpädiatrischen Zentren? Die Sozialpädiatrischen Zentren (SPZ) sind ärztlich geleitete Institutionen, deren Kooperation mit der ambulanten Allgemeinpädiatrie bewährt ist. Fühlen sich Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte in der Grundversorgung am Rande ihres Wissens und Könnens, überweisen sie gern und häufig zur Mit- und Weiterbehandlung an SPZ. Besonders komplex Kranke, die des Einsatzes mehrerer Professionen bedürfen, können hier von der kollegialen, räumlich nahen, koordinierten Zusammenarbeit von Ärztinnen und Ärzten, Psychologinnen und Psychologen sowie Therapeutinnen und Therapeuten und Sozialarbeiterinnen profitieren. Was Wunder, wenn auch die Lotsenfunktion gerne an SPZ abgegeben wird. Dies kann jedoch auch unerwünschte Wirkungen entfalten: Die Eltern stehen fordernd am Tresen der Grundversorgung, die möglicherweise gar nicht mehr gut im Bilde und überdies der Meinung ist, die Familie doch in gute Hände weitergeleitet zu haben. Dieser Effekt wird möglicherweise durch die Vergütungspolitik im Bereich der gesetzlichen 33 FI 1/ 2024 Wie steht die ambulante Allgemeinpädiatrie zu Frühförderung, Frühen Hilfen und SPZ? Krankenversicherung in Deutschland verstärkt. Für die kinder- und jugendärztliche Grundversorgung ist es deutlich lukrativer, gesunde oder nur wenig beeinträchtigte als schwer oder komplex kranke Kinder zu versorgen. Der Konflikt zwischen Anspruch und Vergütung gilt als noch ungelöst. Die SPZ erfreuen sich eines so guten Rufes, dass auch aus dem Bildungs- und Erziehungssystem oft Rufe zu vernehmen sind, es solle doch endlich ein SPZ eingeschaltet werden. In der jüngeren Vergangenheit kommen nun noch zumeist nicht-ärztlich geleitete Autismus-Zentren in der Versorgungslandschaft hinzu. Dies pointiert die Frage, wann welcher Spezialversorger eingeschaltet werden sollte. Da von der Einschaltung bis zur Mitbehandlung jedoch zumeist einige Zeit vergeht, bleibt der kinder- und jugendärztlichen Grundversorgung oft die Frage, was denn bis dahin geschehen kann. Dies ist die Stunde der Ressourcenaktivierung im unmittelbaren Sozialraum. Aus ärztlicher Sicht haben die SPZ neben vielen anderen Stärken auch den Vorzug, dass sie früher oder später den Überweiserinnen und Überweisern berichten. Dieses Berichtswesen wird in der Zusammenarbeit mit der Frühförderung oft schmerzlich vermisst. Je besser die Fragestellungen an die SPZ sind, umso zielgerichteter kann dort vorgegangen werden. Hier sind möglicherweise noch Verbesserungsmöglichkeiten versteckt. Nicht immer erreicht die Überweisung das ärztliche Team im SPZ, sondern strandet in der Verwaltungs- und Abrechnungsabteilung, und nicht alle Überweisungen sind so informativ, wie sie sein könnten. Das innerpädiatrische Netzwerk PädExpert (BVKJ-Service GmbH 2023) honoriert liebevoll ausgefüllte und faktenreiche Anfragen von Allgemeinan Spezialpädiaterinnen und -pädiater so gut, dass es vielen eine Freude ist, sie zu beantworten. Hiervon könnte - nicht nur - die Kooperation von kinder- und jugendärztlicher Grundversorgung und Sozialpädiatrischen Zentren lernen. In der jüngeren Vergangenheit kam es zu einer Intensivierung der Zusammenarbeit der kinder- und jugendärztlichen Grundversorgung mit den Sozialpädiatrischen Zentren. Dies geschah in der interdisziplinären verbändeübergreifenden Arbeitsgruppe Entwicklungsdiagnostik und -therapie IVAN und vielen Durchgängen des Curriculums „Entwicklungs- und Sozialpädiatrie für die kinderärztliche Praxis“ der Bundesärztekammer. Haben möglichweise etliche Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte diese Kurse unter anderem auch deswegen gebucht, weil die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland zusätzliche Abrechnungsmöglichkeiten für sozialpädiatrisches Handeln in der vertragsärztlichen Versorgung geschaffen und an Qualifikationsvoraussetzungen geknüpft hatte, gab das gemeinsame Lernen von, mit und über Kinder mit besonderen Bedürfnissen einen bemerkenswerten Impuls für die kinder- und jugendärztliche Grundversorgung. Diese möglicherweise wirkungsstärkste Bildungsinitiative der letzten Jahre hat nicht nur die Zusammenarbeit der grund- und der spezialversorgenden Sozialpädiatrie - Praxis und SPZ - verstärkt, sondern auch Kinder und ihre Bedürfnisse wieder in den Mittelpunkt der Überlegungen gerückt. Es wäre der Versorgung der gemeinsamen Patientinnen und Patienten zu wünschen, dass dieser Impuls verstetigt werden kann. Dazu stehen Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte aus der Grund- und SPZ-Versorgung gemeinsam bereit. Wie geht es weiter? Perspektivisch ist die Einbeziehung nichtärztlicher Fachberufe in diese Qualifikationsinitiative dringend geboten. Beispielsweise machen sich Sozialpädiatrie- und Präventionsassistentinnen bereit, der Grundversorgung unter die Arme zu greifen. Und auch in der Weiterbildung zukünftiger Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte kann nicht intensiv genug zusammengearbeitet werden. Unsere 34 FI 1/ 2024 Folkert Fehr Nachfolgerinnen und Nachfolger nehmen solche Angebote begeistert auf, wie das Seminarangebot und Mentoring beispielsweise der PädNetz Akademie Baden-Württemberg zeigt. Wer sind wir, wo sind wir, wozu sind wir willens, bereit und in der Lage? Diese Fragen müssen individuell, aber auch fachgruppenintern diskutiert und womöglich geklärt werden. Die vertrauensvolle Zusammenarbeit mit Frühförderung, Frühen Hilfen und SPZ kann ein Weg dazu sein, diesen Fragen treu zu bleiben. Dr. med. Folkert Fehr Gemeinschaftspraxen für Kinder- und Jugendmedizin D-74889 Sinsheim an der Elsenz E-Mail: folkert.fehr@uminfo.de Literatur Leont’ev, A. (1977): Tätigkeit, Bewusstsein, Persönlichkeit. Hrsg. Von Thomas Kussmann. Stuttgart, Klett Vygotskij, L. S. (1934/ 2002): Denken und Sprechen. Psychologische Untersuchungen. Herausgegeben und aus dem Russischen übersetzt von Lompscher, J. und Rückriem, G.. Weinheim und Basel, Beltz Lurija, A. (1995): Das Gehirn in Aktion: Einführung in die Neuropsychologie. Rowohlt, Reinbek bei Hamburg Engeström, Y. (2008): Entwickelnde Arbeitsforschung: die Tätigkeitstheorie in der Praxis/ Yrjö Engeström. Hrsg. von Lisa Rosa. Berlin, Lehmanns Media Gemeinsamer Bundesausschuss (2023): Heilmittel- Richtlinie. Hrsg. Bundesministerium der Justiz AT 11. 4. 2023 B1. Bundes-Anzeiger Nr. 96, 2247 Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg (2023): Frühe Hilfen: Vernetzung und Prävention fürs Kindeswohl. In: https: / / www.kvbawue.de/ praxis/ qualitaetssicherung/ fruehe-hilfen, 18. 10. 2023 BVKJ-Service GmbH (2023): PädExpert. In: https: / / www.paedexpert.de/ startseite/ , 18. 10. 2023 a www.reinhardt-verlag.de (Beiträge zur Frühförderung interdisziplinär; 21) 2020. 254 Seiten. 21 Abb. 60 Tab. (978-3-497-02945-7) kt Fachkräfte in Frühförderung und Frühen Hilfen unterstützen Klein- und Vorschulkinder mit Entwicklungsschwierigkeiten sowie deren Eltern bzw. Familiensysteme. Dabei kommt es besonders darauf an, selbstorganisatorische Entwicklungs- und Reifungsprozesse anzuerkennen sowie die besondere Beeinflussbarkeit in den ersten Lebensjahren zu nutzen. Der Autor bündelt überblicksartig die wichtigsten Informationen zu Konzepten, Arbeitsprinzipien, methodischem Vorgehen und deren Effizienz. Er zeigt, wie die ICF als „gemeinsame Sprache“ von Frühförderung und frühen Hilfen dienen kann. Eigene Kapitel behandeln die Themen Teilhabe sowie Kinder psychisch kranker Eltern. Ein Grundlagenwerk für Fachkräfte, das auch als Einführung für Studierende dienen kann! Wächst das Gras schneller, wenn man an ihm zieht?