Frühförderung interdisziplinär, 43.-Jg., S.-206 - 217 (2024) DOI 10.2378/ fi2024.art21d © Ernst Reinhardt Verlag 206 Empathie in den ersten Lebensjahren autistischer Kinder - Stand der Forschung und Implikationen für die Frühförderung Tobias Schuwerk Zusammenfassung: „Autistische Kinder haben keine Empathie“ - Diese Annahme ist in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet. Die Forschung zur Empathiefähigkeit bei Autismus teilt sich in eine traditionelle Sichtweise, welche ein symptomverursachendes Empathiedefizit bei autistischen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen postuliert, und eine diesen Ansatz kritisierende neuere Sichtweise, welche die Intersubjektivität von Empathie und die Rolle des nicht-autistischen Umfelds in den Vordergrund stellt. Dieser Artikel gibt eine Übersicht über den aktuellen Forschungsstand mit einem Fokus auf das Alter von 0 - 6 Jahren. Basierend auf diesen Erkenntnissen werden Implikationen für die Praxis der Frühförderung autistischer Kinder abgeleitet. Schlüsselwörter: Empathie, Autismus, soziale Aufmerksamkeit, Double Empathy Problem „Empathy in the Early Years of Autistic Children - State of Research and Implications for Early Intervention“ Summary: “Autistic children lack empathy” - This assumption is widespread in the general population. Research on empathy in autism is divided into a traditional perspective, which posits a deficit in empathy as a symptom in autistic children, adolescents, and adults, and a newer perspective that criticizes this approach, emphasizing the intersubjectivity of empathy and the role of the non-autistic environment. This article provides an overview of the current state of research, focusing on the age range of 0 - 6 years. Based on these findings, implications for the practice of early intervention for autistic children are derived. Keywords: Empathy, Autism, Social Attention, Double Empathy problem ORIGINALARBEIT Autismus in den ersten Lebensjahren - ein kurzer Überblick A utismus zeichnet sich durch ein breites Erscheinungsbild aus. Die Ausprägung autistischer Symptomatik sowie deren Entwicklung in den ersten Lebensjahren und danach können stark sowohl innerhalb als auch zwischen Personen variieren. Es gibt jedoch gemeinsame Grundlagen, die für die diagnostische Einordnung relevant sind (American Psychiatric Association 2018): (1) Persistierende Schwierigkeiten in der sozialen Kommunikation und wechselseitigen Interaktion. Autistische Personen 1 haben oft Schwierigkeiten, soziale Signale ihres nicht-autistischen Umfelds zu verstehen, nonverbale Kommunikation zu interpretieren und angemessen darauf zu reagieren. Zwischenmenschliche Interaktionen und Beziehungen können dadurch beeinträchtigt sein. (2) Eine Reihe von eingeschränkten, sich wiederholenden und unflexiblen Verhaltensmustern, Interessen oder Aktivitäten. Autistische Menschen neigen dazu, bestimmte routinenhafte Verhaltensweisen, Interessen oder Aktivitäten zu zeigen. Abweichungen davon können Stress erzeugen. Dieser zweite Bereich schließt 207 FI 4/ 2024 Empathiefähigkeit autistischer Kinder auch Besonderheiten in der Verarbeitung sensorischer Informationen ein, welche sich sowohl in Überals auch Unterempfindlichkeit zeigen. Ein Ungleichgewicht zwischen diesen beiden Extremen führt zu regelmäßiger Überlastung durch Reizüberflutung. Neben der Vielzahl individueller Ausprägungen dieser grundlegenden Merkmale (in DSM-5 und ICD-11 werden auch verschiedene Schwere- oder Unterstützungsgrade unterschieden) sorgen psychische Begleitstörungen bei den meisten autistischen Kindern für eine zusätzliche Heterogenität des Erscheinungsbilds. Studien zeigen, dass ca. 90 % aller 4,5bis 10-jährigen autistischen Kinder mindestens eine begleitende psychische Störung haben (Lundström et al. 2015, Salazar et al. 2015, Soke et al. 2018). Von der frühen Kindheit bis zum Grundschulalter sind die häufigsten Begleitstörungen Regulations-, Schlaf- und Essstörungen sowie motorische Auffälligkeiten (Kozlowski et al. 2012). Darüber hinaus werden in diesem Zeitraum Intelligenzminderungen, Sprachentwicklungstörungen, Epilepsien sowie aggressives Verhalten (gegen Dinge, andere und sich selbst gerichtet) auffällig (Fombonne et al. 2020, Lukmanji et al. 2019, Tuchman und Rapin 2002, Soke et al. 2018). Das Verständnis dieser Vielfalt individueller klinischer Erscheinungsbilder ist entscheidend, um jedem einzelnen autistischen Menschen gerecht zu werden und dessen einzigartige Bedürfnisse zu verstehen. Laut AWMF-Leitlinien (2021), welche eine detaillierte aktuelle Übersicht über die Entwicklung von Auffälligkeiten, abgeleitet aus der empirischen Forschung, liefern, zeigen viele autistische Kinder erste Auffälligkeiten im zweiten Lebensjahr, manche schon innerhalb der ersten 12 Monate. Vor allem in der sozialen Entwicklung und Kommunikation ist zu beobachten, dass Kleinkinder, die später eine Autismusdiagnose erhalten, dazu neigen, wenig mit anderen zu interagieren (z. B. reduzierter direkter Blickkontakt oder Nichtreagieren auf Rufen). Eltern geben außerdem an, dass ihre Kinder nur wenig mit ihnen sprechen, auffällige Gesichtsausdrücke während der Kommunikation zeigen und es nur selten zu Situationen geteilter Aufmerksamkeit kommt. Besonders Kinder mit deutlichen Problemen in der expressiven Sprachentwicklung, stark eingeschränkten Interessensbereichen oder auffälligen Körpermanierismen werden früher auf Autismus hin untersucht. Kinder mit unauffälliger Sprachentwicklung fallen oft später auf und erhalten auch die Autismusdiagnose entsprechend später. Sie zeigen oft Schwierigkeiten in sozialen Situationen mit Gleichaltrigen, z. B. durch Vermeidung von oder Schwierigkeiten in Interaktion. Auch aversive Reaktionen auf Veränderungen können auftreten. Im Kindergarten fällt dies oft weniger auf als in der strukturierteren Schulumgebung mit höheren Anforderungen. Daher werden solche Kinder vor der Einschulung möglicherweise als etwas eigenartig, aber nicht unbedingt als klinisch auffällig betrachtet. Weitere Problembereiche, die zwar weniger eindeutig auf Autismus hinweisen, aber bei vielen autistischen Kleinkindern zu beobachten sind, sind Ein- und Durchschlafschwierigkeiten, Auffälligkeiten bei der Nahrungsaufnahme, wie z. B. Schwierigkeiten beim Stillen oder selektives Essverhalten und weitere gesundheitliche Probleme, z. B. mit der Verdauung. Weltweit wird aktuell ungefähr eines von 100 Kindern mit einer Autismus-Spektrum-Störung diagnostiziert (Zeidan et al. 2022). Oft vergehen vom Zeitpunkt des ersten Verdachts der Eltern bis zur Diagnosestellung Monate bis Jahre, wobei Mädchen ihre Diagnose im Schnitt später erhalten als Jungen (Begeer et al. 2013, Breddemann et al. 2023). Das bedeutet, es gibt auch im Bereich der unter 6-Jährigen viele autistische Jungen, aber vermutlich noch mehr autistische Mädchen, welche noch unerkannt und dadurch ohne adäquaten Zugang zu Unterstützung durch das Gesundheitssystem, v. a. auch in Form von Therapie oder Frühförderung, sind. 208 FI 4/ 2024 Tobias Schuwerk Viele Autistinnen und Autisten beschreiben, wenn sie älter werden, ihren Autismus als prägenden Teil ihrer Persönlichkeit und ihres Selbstbilds (siehe Cooper et al. 2021). Das Leben in einer nicht-autistischen Welt wird oft als Gefühl beschrieben, wie eine Außerirdische bzw. ein Außerirdischer auf einem anderen Planeten zu sein. Soziale Regeln müssen für viele wie eine Fremdsprache mühsam erlernt werden. Ihr Erleben, Denken und Handeln unterscheidet sich grundlegend, wodurch selbst alltägliche Aktivitäten erheblichen kognitiven Aufwand und große körperliche Anstrengung erfordern können. Unvorhergesehene Ereignisse, Konzentration auf bestimmte Aufgaben oder einfache Unterhaltungen können schnell Überforderung und Erschöpfung auslösen. Dies hat starke psychosoziale Folgen sowohl für autistische Kinder als auch deren Bezugspersonen. Die meisten autistischen Menschen erleben von früher Kindheit an, dass sie als ungewöhnlich wahrgenommen werden. Sie erleben Missverständnisse in der sozialen Interaktion und Ablehnung durch ihr soziales Umfeld. Neben Einsamkeit und psychische Folgestörungen wie Depressionen ist das Suizidrisiko bei Autistinnen und Autisten 7 - 8-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung (Hirvikoski et al. 2016). Auch die Eltern bzw. Bezugspersonen autistischer Kinder sind, abhängig von der Ausprägung der autistischen Symptomatik, erheblich belastet. Sie haben ein erhöhtes Stresserleben und eine reduzierte psychische Gesundheit, sogar im Vergleich zu Eltern von Kindern mit anderen Behinderungen (Hastings 2005). Aktueller Forschungsstand zur Entwicklung von Empathie bei autistischen Kindern bis zum Vorschulalter Es gibt bisher kein ätiologisches Modell, welches die Entstehung von Autismus eindeutig erklären kann. Obwohl in mittlerweile jahrzehntelanger interdisziplinärer Forschung viele wertvolle Erkenntnisse über genetische, gehirnphysiologische und behaviorale Veränderungen bei Autismus gewonnen wurden, ist es über keine dieser Veränderungen allein oder in Kombination möglich zu erklären, warum eine Person autistisch ist. In der Autismusforschung spielen kognitive Erklärungsmodelle eine wichtige Rolle. Hier wird versucht, autistische Kernsymptomatik durch veränderte Wahrnehmung und Informationsverarbeitung, v. a. im Bereich der sozialen Kognition, zu erklären. Im Fokus solcher Modelle steht seit Langem auch die Empathiefähigkeit bei Autismus. Forscherinnen und Forscher gehen der Frage nach, ob sich Autistinnen und Autisten in ihrer Empathiefähigkeit, also ihrer Fähigkeit, sich in den emotionalen Zustand einer Person einzufühlen (Bischof-Köhler 1989), von nicht-autistischen Personen unterscheiden und ob ein solcher möglicher Unterschied in Zusammenhang mit Schwierigkeiten in sozialer Interaktion und Kommunikation steht. Betrachtet man die Forschung zur Empathiefähigkeit bei Autismus, wird eine Zweiteilung deutlich. Der wissenschaftliche Diskurs teilt sich in eine traditionelle Sichtweise, welche ein symptomverursachendes Empathiedefizit bei autistischen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen postuliert und eine diesen Ansatz kritisierende neuere Sichtweise, welche die Intersubjektivität von Empathie und die Rolle des nicht-autistischen Umfelds in den Vordergrund stellt. Traditionelle Theorie eines Empathiedefizits bei Autismus Bereits Kanner (1943) ging in seinen ersten Beschreibungen von Autismus von einem Empathiedefizit aus und bis heute dominiert in Forschung und klinischer Praxis die Sicht, dass Autistinnen und Autisten eine reduzierte bzw. gar keine Fähigkeit zu Empathie besitzen. Ent- 209 FI 4/ 2024 Empathiefähigkeit autistischer Kinder sprechend schlägt sich dies auch in der aktuell gültigen Klassifikation von Autismus nieder. So benennt das noch gültige Klassifikationssystem ICD-10 als Symptome die „Unfähigkeit, Beziehungen zu Gleichaltrigen aufzunehmen, mit gemeinsamen Interessen, Aktivitäten und Gefühlen […]“, einen „Mangel an sozial-emotionaler Gegenseitigkeit, die sich in einer Beeinträchtigung oder devianten Reaktion auf die Emotionen anderer äußert; […]“, sowie einen „Mangel, spontan Freude, Interessen oder Tätigkeiten mit anderen zu teilen […]“ (World Health Organization 2016). Das Klassifikationssystem DSM-5 beschreibt etwas allgemeiner „Defizite in der sozial-emotionalen Reziprozität“ (American Psychiatric Association 2018). Ein Überblicksartikel, welcher über 60 empirische Studien der letzten Jahre zusammenfasst, attestiert, dass bei Autistinnen und Autisten ein Empathiedefizit zu atypischen empathischen Reaktionen führt, was sich negativ auf soziale Interaktion und Kommunikation auswirkt (Harmsen 2019). Diese Schlussfolgerung stützt sich größtenteils auf Untersuchungen mit Erwachsenen. Es gibt nur sehr wenige Studien, die Empathiefähigkeit in der frühen Kindheit untersuchen. In einer solchen Studie beobachteten Campbell et al. (2017) die Reaktionen von Kleinkindern im Alter von 22, 28 und 34 Monaten in zwei Situationen, welche üblicherweise empathische Reaktionen hervorrufen: ein weinendes Baby und eine erwachsene Person, die vorgab, sich den Finger verletzt zu haben. Kinder mit späterer Autismusdiagnose zeigten zu jedem Messzeitpunkt in beiden Situationen weniger Ausdruck von Mitgefühl als Kinder, die ohne Autismusdiagnose blieben. Mitgefühl (empathic concern) wird als motivierende Kraft zur Hilfeleistung verstanden, welche eine Folge von Empathie sein kann (siehe Kienbaum 2023, 14). Sigman et al. (1992) verglichen die Reaktionen von 3 - 4-jährigen Kindern entweder mit einer Autismusdiagnose, mit einer Entwicklungsverzögerung oder mit typischer Entwicklung auf (vorgetäuschten) Schmerz und (vorgetäuschte) Angst, welche von ihren Müttern und einer weiblichen Versuchsleiterin ausgedrückt wurden. Autistische Kinder zeigten weniger Mitgefühl und Bewusstsein für den negativen Gefühlszustand der Erwachsenen als die Kinder der Vergleichsgruppen. Weitere Studien berichteten ebenfalls, dass autistische Vorschulkinder weniger Aufmerksamkeit und Mitgefühl für das Leiden anderer zeigen als Kinder mit Sprach- oder Entwicklungsverzögerungen oder sich typisch entwickelnde Kinder (Bacon et al. 1998, Charman et al. 1997). Befunde wie diese führten zur Entwicklung der einflussreichen „systemising-empathising“- Theorie (Baron-Cohen 2009. Diese Theorie beruht auf der Annahme, dass es zwei grundlegende kognitive Dimensionen gibt: das Systematisieren und das Empathisieren. Systematisieren bezieht sich auf die Fähigkeit, Muster und Gesetzmäßigkeiten in Systemen zu erkennen und zu verstehen. Menschen mit einer starken systematisierenden Neigung mögen Strukturen, sei es in Mathematik, Technik, Musik oder anderen systematischen Bereichen. Auf der anderen Seite steht das Empathisieren, das die Fähigkeit beschreibt, Emotionen zu verstehen und darauf angemessen zu reagieren. Personen mit einer starken empathischen Neigung können sich gut in andere einfühlen. Baron-Cohen postuliert, dass Autistinnen und Autisten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung oft eine ausgeprägte Systematisierungsneigung und gleichzeitig eine geringere Fähigkeit zur Empathie aufweisen. Dieses Ungleichgewicht führt zu den charakteristischen Merkmalen von Autismus, wie Schwierigkeiten in der sozialen Interaktion, eingeschränkte Interessen und stereotype Verhaltensmuster. Autistische Menschen neigen dazu, sich stark auf systematisierende Aktivitäten zu konzentrieren und haben möglicherweise Schwierigkeiten, die sozialen und emotionalen Nuancen zwischenmenschlichen Verhaltens zu verstehen. 210 FI 4/ 2024 Tobias Schuwerk Definitorische Unschärfe und Forschungslage zu Teilprozessen von Empathie Dieser und weitere Ansätze, die ein umschriebenes Empathiedefizit als Erklärungsansatz für Autismus postulieren, werden durch den Umstand eingeschränkt, dass bis heute unterschiedliche - alltagssprachliche sowie wissenschaftliche - Definitionen von Empathie genutzt werden, was eine substanzielle Unschärfe im Forschungsfeld zur Folge hat. Kognitionspsychologisch kann man sich diesem definitorischen Problem nähern, indem man versucht, Empathiefähigkeit in Teilprozessen zu beschreiben (siehe Fletcher-Watson und Bird 2020). Zuerst muss man erkennen, dass jemand einen bestimmten Gefühlszustand hat. Hier zeigt die Forschung, dass v. a. Kleinkinder und solche mit intellektuellen Beeinträchtigungen weniger Aufmerksamkeit auf andere Menschen in ihrer Umgebung richten, v. a. auch auf zentrale Quellen sozialer Information, wie Gesichter (Jones und Klin 2013, Mundy 2018), wodurch es auch weniger wahrscheinlich werden kann, dass man emotionale Ausdrücke anderer registriert. Zweitens muss dieses Verhalten korrekt interpretiert werden. Hier zeigen Erfahrungsberichte autistischer Jugendlicher und Erwachsener, aber auch empirische Forschung, dass dies unter Umständen schwerfallen kann (Dziobek et al. 2008, Poustka et al. 2010). Dies liegt unter anderem auch daran, dass zum Interpretieren eines emotionalen Ausdrucks auch meist der Kontext und - bei bekannten Personen - auch Wissen über typische Reaktionsmuster mitberücksichtigt werden müssen. So kann man z. B. je nach Situation und Typ sowohl wegen Traurigkeit aber auch vor Freude lachen. Drittens fühlt man dasselbe Gefühl wie die andere Person, der Vorgang, der oft als Kern von Empathie verstanden wird. Laut Bischof-Köhler (1989) ist ein wesentlicher Aspekt dieses Phänomens, dass eine klare Trennung zwischen der anderen Person und mir selbst bestehen bleibt. Dies ist zu unterscheiden von der sogenannten Gefühlsansteckung (emotional contagion), bei welcher das Gefühl des anderen von einem selbst übernommen wird und man sich nicht mehr im Klaren ist, dass das Gefühl in einer anderen Person entstanden ist (Bischof- Köhler 1989). Sowohl Erfahrungsberichte als auch empirische Studien legen nahe, dass das kongruente Fühlen derselben Emotion (bei erhaltener Ich-Andere-Trennung), bei Autistinnen und Autisten genauso zu beobachten ist wie in der Allgemeinbevölkerung (Bird et al. 2010, Dziobek et al. 2008, Poustka et al. 2010). Eine aktuelle Metaanalyse berichtet zwar einen Unterschied zu nicht-autistischen Vergleichsgruppen, dieser fällt aber deutlich kleiner aus als der Unterschied in der im vorherigen Schritt beschriebenen Fähigkeit Gefühlszustände anderer korrekt interpretieren zu können (Fatima und Babu 2023). Ein vierter Prozess ist schließlich das Zeigen dieser Emotion. Dazu gehört sowohl die bewusste oder unbewusste Entscheidung, die kongruente Emotion auszudrücken, also über Mimik oder Gestik zu kommunizieren, als auch die Art wie dieser Ausdruck abläuft. Hier spielen kulturelle Normen eine wichtige Rolle. Vor allem in Fremdbeurteilungsstudien werden Autistinnen und Autisten als weniger empathisch eingeschätzt. So berichtet Peterson (2014), dass 3 - 12-jährige Kinder von ihren (Vorschul-)Lehrkräften basierend auf dem beobachtbaren Verhalten als weniger empathisch eingeschätzt wurden. Betrachtet man die Forschungslage zu diesen Teilprozessen ist Folgendes festzustellen: (1) Studien unterschätzen oft die Empathiefähigkeit von Autistinnen und Autisten, weil sie nicht zwischen einzelnen Teilprozessen der Empathiefähigkeit unterscheiden. (2) Etablierte Messmethoden sind zum Teil schlecht geeignet, da sie entweder ein anderes Phänomen als Mitfühlen messen (z. B. das Erkennen von emotionalen Zuständen anhand von Gesichtsausdrücken wie beim Reading the Mind in the 211 FI 4/ 2024 Empathiefähigkeit autistischer Kinder Eyes-Task, Oakley et al. 2016), aus Fragen bestehen, welche aus nicht-autistischer Sicht konstruiert wurden und deshalb die Ergebnisse verzerren (Gernsbacher et al. 2017), oder Fremdbeurteilung als Informationsquelle nutzen, welche subtile oder idiosynkratische Ausdrucksformen von Emotionen übersehen können (vgl. Jaswal und Akhtar 2019). Gleichzeitig ist aber die Annahme, Autistinnen und Autisten wären unfähig, Empathie zu empfinden, über die wissenschaftliche Community hinaus weit verbreitet in der Allgemeinbevölkerung, was zu Stigmatisierung führen kann und Autistinnen und Autisten eine grundlegende menschliche Eigenschaft kategorisch abspricht. Autistische Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler beschreiben diese negativen Auswirkungen eindrücklich (Milton 2012). Aktuelle Forschung zu weiteren Einflussgrößen Neuere Forschung liefert wertvolle Erkenntnisse zu weiteren Einflussgrößen und damit alternativen Erklärungsansätzen zur Empathiedefizit-Hypothese. In einem ersten großen Forschungsbereich wurden Hinweise gefunden, dass das anscheinende Empathiedefizit bei Autismus auch durch das Vorhandensein von Alexithymie erklärt werden kann. Alexithymie bezieht sich auf deutliche Schwierigkeiten beim Identifizieren und Beschreiben eigener Emotionen und ist mit einem nach außen gerichteten Denkstil (also weg von der Wahrnehmung innerer psychischer Vorgänge) verbunden. Alexithymie tritt zwar häufig in Zusammenhang mit Autismus auf, es gibt aber auch viele Autistinnen und Autisten ohne Alexithymie und ebenso nicht-autistische Menschen mit Alexithymie. Wenn man seine eigenen Emotionen nicht gut wahrnehmen kann, können möglicherweise auch Emotionen anderer nicht gut wahrgenommen werden und v. a. kann so auch das Mitfühlen derselben Emotion beeinträchtigt sein. Studien mit Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern stützen diese Hypothese (Vaiouli et al 2022, Shah et al. 2016). Im Kleinkindalter gibt es nur sehr wenige Studien. Costa und Kollegen (2017, 2019) führten zwei Studien durch, um die Rolle von Alexithymie in der Empathiefähigkeit bei 3 - 13-Jährigen zu erforschen. In der ersten Studie (Costa et al. 2017) wurden die Gesichtsausdrücke der Kinder während frustrierender Situationen erfasst, um die emotionale Reaktivität der Kinder zu messen und zu erheben, ob und wie häufig der Gesichtsausdruck nicht zur Emotion der anderen Person passte. In der zweiten Studie (Costa et al. 2019) wurden frustrierende Situationen zwischen Kindern und ihren Bezugspersonen untersucht, um u. a. auch die Verwendung adaptiver Emotionsregulationsstrategien zu messen. Beide Studien lieferten Hinweise, dass die Schwierigkeiten von Kindern im Zusammenhang mit empathischem Erleben und Verhalten besser durch Alexithymie als durch die Autismusdiagnose erklärt werden können. Ein weiterer in den letzten Jahren stark gewachsener Forschungsbereich betont die Rolle des sozialen Umfelds beim Gelingen oder Misslingen sozialer Interaktion und von Empathie. Milton (2012) beschrieb das sogenannte Double-Empathy-Problem, welches die Wechselwirkung von Empathie zwischen autistischen und nicht-autistischen Menschen betont. Es geht also nicht nur darum, dass Autistinnen und Autisten Schwierigkeiten haben, die emotionale Welt nicht-autistischer Menschen zu verstehen, sondern auch umgekehrt. Studien belegen, dass es auch nicht-autistischen Menschen schwerfällt, emotionale Gesichtsausdrücke und mentale Zustände von Autistinnen und Autisten richtig zu erkennen (Brewer et al. 2016, Sheppard et al. 2016). Dies trifft sogar auf die eigene Familie zu. Heasman und Gillespie (2018) fanden heraus, dass Eltern das Ausmaß des Egozentrismus ihres autistischen Kindes, also wie sehr es in seiner eigenen Sichtweise verhaftet ist, ohne die Sichtweisen anderer zu 212 FI 4/ 2024 Tobias Schuwerk berücksichtigen, überschätzen können. Weitere Studien zeigen, dass Interaktionen von Autistinnen und Autisten untereinander ähnlich angenehm und erfolgreich verlaufen wie Interaktionen von nur nicht-autistischen Menschen. Lediglich bei Interaktionen zwischen autistischen und nicht-autistischen Menschen kommt es oft zu Missverständnissen und die Qualität und Effektivität der Interaktion leidet (Crompton et al. 2020, Morrison et al. 2020). Das Double-Empathy-Konzept betont die Gleichwertigkeit autistischer und nicht-autistischer Perspektiven sowie beidseitige Verantwortung und besagt, dass durch gegenseitige Anpassung und Verständnis füreinander soziale Interaktion gelingt. Es ist an dieser Stelle wichtig zu betonen, dass im Rahmen dieses Konzepts nicht angenommen wird, die möglicherweise fehlenden empathischen Reaktionen von autistischen Kindern seien allein Folge einer unzureichenden Fähigkeit des sozialen Umfelds, diese zu erkennen. Vielmehr verortet dieser theoretische Ansatz die Ursache misslungener Interaktion und Empathie nicht innerhalb einer einzelnen Person als Symptomträger (autistisch oder nicht), sondern im zwischenmenschlichen Bereich in der fehlenden Passung zwischen autistischen und nicht-autistischen Kommunikationsstilen. Während es mittlerweile einige Studien mit Erwachsenen gibt, deren Ergebnisse das Double- Empathy-Konzept unterstützen, besteht aktuell eine große Forschungslücke im Kinder- und Jugendlichenbereich. Eine aktuelle Studie von Li et al. (2023) zeichnet sich dadurch aus, dass sie erstens zwischen verschiedenen Teilprozessen von Empathiefähigkeit differenziert und zweitens die frühe Empathieentwicklung im Alter von 1 bis 6 Jahren längsschnittlich betrachtet. In einem Elternfragebogen wurden Aufmerksamkeit für emotionsgeladene Situationen (z. B. „wenn ein Erwachsener ein anderes Kind schimpft, betrachtet mein Kind die Situation aufmerksam“), Emotionserkennen und -verstehen (z. B. „Erkennt Ihr Kind, wenn Sie glücklich sind? “), Emotionsansteckung bei negativen Emotionen (z. B. „wenn ein anderes Kind weint, zeigt mein Kind auch eine negative Emotion“) und prosoziales Handeln erhoben (z. B. „wenn ein anderes Kind zu weinen beginnt, versucht mein Kind es zu trösten“). Zusätzlich wurde in drei experimentellen Aufgaben untersucht, wie die Kinder auf den emotionalen Ausdruck einer anderen Person reagierten (z. B. den Ausdruck von Schmerz, weil sie sich vermeintlich den Finger in einem Ordner eingeklemmt hat). Basierend auf der gefilmten Reaktion der Kinder wurden die Aufmerksamkeit auf die Person, emotionale Ansteckung und prosoziales Verhalten des Kindes bewertet. Im Vergleich zu einer Gruppe nicht-autistischer Kinder zeigten autistische Kinder in der Einschätzung der Eltern über vier Messzeitpunkte hinweg eine geringere Aufmerksamkeit für andere, Schwierigkeiten beim Erkennen und Verstehen von Emotionen und weniger prosoziales Verhalten. Dasselbe Muster wurde durch die Fremdbeobachtung in den experimentellen Situationen gefunden. Interessanterweise stimmten Elternurteil und Fremdbeurteilung nicht beim Maß der Gefühlsansteckung bei negativen Emotionen überein. Während die autistischen Kinder in den Situationen im Labor als weniger mitfühlend eingeschätzt wurden, ergab die Einschätzung der Eltern keinen Unterschied zwischen autistischen und nichtautistischen Kindern. Zusätzlich zeigte sich eine Zunahme prosozialen Verhaltens bei den autistischen Kindern, nicht aber in der Vergleichsgruppe. Zusammengefasst belegt diese Studie Schwierigkeiten autistischer Kinder in einer Reihe wichtiger Teilprozesse von Empathie, liefert aber gleichzeitig Hinweise auf eine möglicherweise intakte zentrale Komponente der Empathiefähigkeit bei autistischen Kindern im Alter von 1 bis 6 Jahren, wenn man das Urteil von Personen heranzieht, die das autistische Kind gut kennen (in diesem Fall die Eltern). Zusätzlich weist die Studie auf das Potenzial autistischer Kinder, prosoziales Verhalten zu erlernen und sich darin zu verbessern. 213 FI 4/ 2024 Empathiefähigkeit autistischer Kinder Implikationen für die Frühförderung Für die Frühförderung autistischer Kinder gibt es eine Reihe von Therapiemanualen. Hier wird in der Regel keine einheitliche Therapie beschrieben, stattdessen sind die Interventionen maßgeschneidert auf individuelle Förderziele, basierend auf dem Entwicklungsstand des jeweiligen Kindes. Eine Gemeinsamkeit der meisten Programme ist der intensive Einbezug der Eltern in die Therapie. Bereiche, die üblicherweise im Fokus der Frühförderung stehen, sind die Aufmerksamkeitskontrolle, Blickfolgeverhalten, Imitation, Repräsentationsfähigkeit, Handlungsplanung und Selbstwahrnehmung. In Bezug auf die Teilprozesse der Empathiefähigkeit gibt die evidenzbasierte Empfehlung der S3-Leitlinie für Autismus-spezifische psychosoziale Therapien im Klein- und Vorschulalter als wesentliche Therapieinhalte ein Training in gemeinsamer Aufmerksamkeit sowie Übungen zur Förderung eines dem Entwicklungsalter angemessenen Emotionsausdrucks an (AWMF 2021). In der Regel sollen diese Ziele über die Förderung der positiven Eltern-Kind-Interaktion erreicht werden. So greifen die Eltern z. B. im Spiel das Interesse des Kindes auf, gehen darauf ein und versuchen einen gemeinsamen Aufmerksamkeitsfokus herzustellen. Auf diese Art sollen z. B. das Teilen gemeinsamer Freude und der damit assoziierte angemessene Emotionsausdruck gefördert werden. Ein Beispiel für eine solche manualisierte Umsetzung ist das Frankfurter Frühinterventionsprogramm A-FFIP (Teufel et al. 2017) für das Alter von 2 - 7 Jahren. Die Förderung von Empathie ist kein eigenständiges Ziel des Manuals, es werden aber relevante Teilprozesse adressiert. Hierzu zählen vor allem Selbstwahrnehmung, Emotionserkennung (Erkennen, Benennen, Ursachenzuschreibung), Perspektivenübernahme und das Verstehen von Wünschen, Vorlieben, und Überzeugungen anderer Personen. Das A-FFIP ist hauptsächlich für den Vorschulbereich konzipiert, weshalb v. a. Grundfertigkeiten und Vorläuferfähigkeiten von relevanten Entwicklungsbereichen, je nach aktuellem Entwicklungstand des Kindes und dem Bedarf der Familie, gefördert werden. Das zugrunde liegende entwicklungspsychologische Konzept zielt auf Synergieeffekte durch die Förderung relativ basaler Entwicklungsbereiche, die im weiteren Verlauf natürliche Lernprozesse begünstigen sollen. Betrachtet man insgesamt die verfügbaren Ansätze der Frühförderung vor dem Hintergrund des aktuellen Forschungsstands, auch unter Einbezug der Kritik an und empirischen Evidenz gegen ein kategorisches und spezifisches Empathiedefizit bei Autismus, ist im therapeutischen Handeln Folgendes zu beachten: 1. Empathie kann auch ohne den Ausdruck der kongruenten Emotion stattfinden. Das bedeutet, es kann durchaus sein, dass ein autistisches Kind mit jemandem mitfühlt, es dies jedoch entweder gar nicht, nur schwer erkennbar oder inkongruent zum Ausdruck bringt. Ein pauschales Absprechen von Empathie unterschätzt autistische Kinder und ist ein Beispiel für einen wenig empathischen und potenziell negativen Einfluss der nicht-autistischen Umwelt. 2. Es muss immer genau erfasst werden, welcher Teilbereich der Empathiefähigkeit wie stark ausgeprägt ist und wo eine Förderung am besten angesetzt werden kann. Zum Beispiel kann in der Interaktion mit dem Kind oder über ein Training der Eltern versucht werden, die Aufmerksamkeit auf den emotionalen Ausdruck anderer zu lenken sowie Emotionen zu benennen und deren Ursachen zu erklären (bei sich selbst und bei anderen). Auch können Fachkräfte und Eltern über das Zeigen eigener Gefühle den kongruenten Emotionsausdruck modellieren, um so Lerngelegenheiten für das Kind zu schaffen. 214 FI 4/ 2024 Tobias Schuwerk 3. Es sollte versucht werden, idiosynkratische Anzeichen des Ausdrucks von Empathie beim autistischen Kind zu identifizieren und (wenn möglich) gemeinsam zu reflektieren. Drückt ein Kind seine Emotionen auf eine für die nicht-autistische Umwelt ungewöhnliche Art und Weise aus, wäre es für das Kind entlastend und gleichzeitig für die Interaktionsqualität förderlich, würde das nichtautistische Umfeld diese andere Form des Emotionsausdrucks akzeptieren. Julia Bascom (2011), eine erwachsene Autistin, beschreibt z. B. eindrücklich, dass sie Emotionen über das Flattern mit ihren Händen ausdrückt und dass ihre Freunde ihren emotionalen Zustand daran besser ablesen können als an ihrer Mimik. Eine Steigerung der Akzeptanz für idiosynkratische Ausdrucksformen im sozialen Umfeld des autistischen Kindes kann Missverständnisse und Frust vermeiden und so die Interaktionsqualität fördern. 4. Neben Empfehlungen zu Therapieinhalten und Methoden geben die Leitlinien auch eine Antwort auf die Frage, welche Kompetenzen und Qualifikationen Fachkräfte mitbringen sollten. Bezeichnenderweise wird hier eine therapeutische Haltung empfohlen, welche neben Wertschätzung, Respekt, Kongruenz, Entwicklungs-, Ziel-, Lösungs- und Ressourcenorientiertheit auch durch Empathie geprägt ist. Vor dem Hintergrund des Double-Empathy-Konzepts eine therapeutische Qualität, auf die nicht genug Wert gelegt werden kann. Bedeutung für die Praxis ◾ Studien geben deutliche Hinweise auf das Vorhandensein von Empathie bei autistischen Kindern. Anscheinende Teilnahmslosigkeit entsteht vermutlich durch eine reduzierte Aufmerksamkeit für andere, Schwierigkeiten beim Verstehen von Emotionen und fehlende oder andere Formen des Ausdrucks der mitgefühlten Emotion. ◾ Für eine passgenaue Förderung ist es wichtig, den Entwicklungsstand des jeweiligen Teilprozesses der Empathiefähigkeit individuell differenziert zu erfassen, möglicherweise unter Einsatz individuell geeigneter Testdiagnostik (z. B. EMK 3 - 6, Petermann und Gust, 2016). ◾ Auch das nicht-autistische Umfeld - darunter auch Fachkräfte - kann Schwierigkeiten haben, Emotionen von Autistinnen und Autisten zu verstehen. ◾ Eine psychoedukative Aufklärung der Eltern über diese Punkte kann alle Beteiligten entlasten und einen wichtigen Beitrag zu einer positiven Eltern-Kind-Interaktion liefern. Tobias Schuwerk Department Psychologie Ludwig-Maximilians-Universität München Leopoldstr. 13 80802 Munich, Germany Telephone: +49 89 21 80 7 25 15 E-Mail: tobias.schuwerk@psy.lmu.de Anmerkung 1 Es gibt eine Debatte um die Nutzung von „Person- First Language“ bzw. „Identity-First Language“ bei Autismus (siehe z. B. Dwyer 2022). Person-First Language betont die Person zuerst und dann ihre Merkmale, z. B. „eine Person mit Autismus“. Identity- First Language betont die Identität oder Merkmale zuerst, z. B. „ein autistischer Mensch“. Die Präferenz hängt von individuellen Vorlieben ab. In der Autismus-Fachliteratur dominiert Person-First Language, allerdings gibt es über die letzten Jahre einen Trend hin zur Identity-First Language (Zajic und Gudknecht 2024). In diesem Artikel wird aus Gründen der Konsistenz nur Identity-First Language genutzt, v. a. weil ein substanzieller Anteil von Autistinnen und Autisten diese Formulierung bevorzugt (z. B. Taboas et al. 2023). Dabei wird jedoch anerkannt, dass es Personen gibt, die andere Formulierungen bevorzugen. 215 FI 4/ 2024 Empathiefähigkeit autistischer Kinder Literatur American Psychiatric Association (2018): Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-5®: Deutsche Ausgabe herausgegeben von P. Falkai und H.-U. Wittchen, mitherausgegeben von M. Döpfner, W. Gaebel, W. Maier, W. Rief, H. Saß und M. Zaudig. Hogrefe Verlag GmbH & Company KG AWMF (2021): Autismus-Spektrum-Störungen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter. Teil 2: Therapie, AWMF. In: https: / / www.awmf.org/ leitlinien/ detail/ ll/ 028-047.html, 5. 7. 2024 Bacon, A. L., Fein, D., Morris, R., Waterhouse, L., Allen, D. (1998): The responses of autistic children to the distress of others. Journal of autism and developmental disorders 28, 129 - 142, https: / / doi.org/ 10.1023/ A: 1026040615628 Baron‐Cohen, S. (2009): Autism: the empathizing - systemizing (E‐S) theory. 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