136 | mup 3|2009|136 - 142|© Ernst Reinhardt Verlag München Basel Renate Frey, Anne-Lise Joray-Tendon, Elke Molnar-Mignon Die Frage der Finanzierung der Intervention ist im Bereich der Förderung und Therapie mit dem Pferd eine der schwierigsten und zugleich eine der wichtigsten, denn ohne einen geeigneten Kostenträger kann keine Förder- und Therapiemaßnahme dauerhaft und mit einem angemessenen Qualitätsstandard durchgeführt werden. Von einer zufrieden stellenden Lage kann in diesem Bereich insgesamt aktuell nicht die Rede sein und vor dem Hintergrund leerer Kassen sind kurzfristige Veränderungen zum Positiven kaum zu erwarten. Dennoch gibt es in vielen Bereichen der Förderung und Therapie mit dem Pferd Möglichkeiten und Nischen, um die von den Klienten so stark nachgefragte Therapie oder Förderung zu finanzieren, die die mit dem Pferd arbeitenden Pädagogen und Therapeuten auch immer wieder suchen und finden. Um dem Thema „Finanzierung von Förderung und Therapie mit dem Pferd“ gerecht zu werden, haben wir uns entschieden, die größeren Bereiche der Förderung und Therapie mit dem Pferd einzeln zu beleuchten. In diesem Heft ist der Fokus auf die Hippotherapie gerichtet. Unter dem Begriff ‚Hippotherapie‘ wird in Deutschland, Österreich und der Schweiz grundsätzlich die physiotherapeutische Behandlung mit dem Pferd verstanden. International hingegen wird der Begriff Hippotherapie sehr unterschiedlich verwendet und ist nicht geschützt. Im Hinblick auf die Finanzierung gestaltet sich die Lage in den deutschsprachigen Ländern im Gegensatz zu den sonstigen Ähnlichkeiten sehr unterschiedlich. Während es in der Schweiz und in Österreich zumindest begrenzte Möglichkeiten der Kostenübernahme durch verschiedene Träger gibt, ist die Lage in Deutschland etwas schwieriger: Zumindest die gesetzlichen Krankenkassen sind durch eine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses gegen die Anerkennung der Hippotherapie als Heil- und Hilfsmittel nicht zur Kostenübernahme verpflichtet, womit für Deutschland die größte Gruppe der Patienten von einer Kostenübernahme ausgeschlossen und auf alternative Finanzierungsmöglichkeiten angewiesen ist. Für alle drei Länder gilt aber, dass die Finanzierung der Hippotherapie nur in eingeschränkter Form gewährleistet ist. Hier gibt es zahlreiche Einschränkungen, z. B. bzgl. der Dauer der Maßnahme, der eingeschlossenen bzw. ausgeschlossenen Diagnosen und des Alters der zu behandelnden Patienten. Es ist weiterhin wichtig, darauf hinzuweisen, dass in den drei Ländern abgesehen davon, dass eine fundierte Weiterbildung der Physiotherapeuten für die Arbeit mit dem Pferd nicht nur sinnvoll und wünschenswert ist, diese z. T. auch einen Einfluss auf die Möglichkeit hat, Hippotherapie abzurechnen. Die folgende Tabelle stellt die Situation für Deutschland, Schweiz und Österreich anhand von Leitfragen im Detail dar. Hippotherapeutinnen mit Forum Finanzierung von Förderung und Therapie mit dem Pferd Teil 1: Finanzierung der Hippotherapie in Deutschland, Österreich und der Schweiz Frey, Molnar-Mignon, Joray-Tendon - Finanzierung der Hippotherapie in D, A und CH mup 3|2009 | 137 Renate Frey, Anne-Lise Joray-Tendon, Elke Molnar-Mignon Ausbildungen dreier großer Verbände in den jeweiligen Ländern (Schweizer Gruppe für Hippotherapie-K, Deutsches Kuratorium für Therapeutisches Reiten - DKThR und Österreichisches Kuratorium für Therapeutisches Reiten - ÖKTR) stellen die aktuelle Finanzierungslage in ihrem Land vor. Dabei erhebt die Darstellung keinen Anspruch auf absolute Vollständigkeit und gibt den aktuellen Stand wieder, der natürlich permanenten Veränderungen unterworfen ist und daher jeweils aktuell für das einzelne Land und teilweise sogar Bundesland oder Kanton überprüft werden muss. Gerade weil eine solche Darstellung nie in allen Details vollständig und auf dem aktuellen Stand sein kann, möchten wir unsere Leserinnen und Leser gerne dazu auffordern, sich mit Informationen und vielleicht auch weiteren Ideen zu „alternativen“ Finanzierungsmöglichkeiten der Hippotherapie in Form von Leserbriefen zu beteiligen. R.H. Renate Frey Physiotherapeutin mit Zusatzausbildung Bobath, Vojta und Hippotherapie (DKThR). Seit 2005 eigene Praxis in Pforzheim mit dem Schwerpunkt Kinder, Neurologie und Hippotherapie Anschrift: Renate Frey · Schillerstr. 6 · 75331 Engelsbrand E-Mail: info@renate-frey.com Elke Molnar-Mignon Dipl. Physiotherapeutin, Bobaththerapeutin, Hippotherapeutin (ÖKTR), langjährige physiotherapeutische Tätigkeit im Ambulatorium Mosaik (Aufbau und Leitung der dortigen Hippotherapie), Leiterin der Sektion Hippotherapie des ÖKTR, derzeit freiberufliche Tätigkeit als Physio- und Hippotherapeutin Anschrift: Elke Molnar-Mignon · St. Veiter Anger · A-8046 Graz E-Mail: molnar_mignon1@hotmail.com Anne-Lise Joray-Tendon Dipl. Physiotherapeutin, Hippotherapeutin-K, derzeit selbstständige Tätigkeit im Centre Rencontres (Zentrum für sozioprofessionelle Reintegration für Schädelhirntrauma) Schweiz Anschrift: Anne-Lise Joray-Tendon · Au Sacy 55 · CH-2829 Vermes E-Mail: annelise.joray@bluewin.ch Die Autorinnen 138 | mup 3|2009 Frey, Molnar-Mignon, Joray-Tendon - Finanzierung der Hippotherapie in D, A und CH Finanzierung der Hippotherapie Hippotherapie Deutschland - Renate Frey (Hippotherapeutin DKThR) Schweiz - Anne-Lise Joray-Tendon (Hippotherapeutin Schweizer Gruppe Hippotherapie-K) Österreich - Elke Molnar-Mignon (Hippotherapeutin ÖKTR) Welche Form von Hippotherapie wird durch Hippotherapeutinnen* mit einer Ausbildung bei Ihrem Verband angeboten? Welche Definition liegt zugrunde? Hippotherapie ist eine physiotherapeutische Einzelbehandlung auf neurophysiologischer Grundlage mit und auf dem Pferd. Sie wird prinzipiell vom Arzt verordnet und von einer speziell dafür ausgebildeten Physiotherapeutin durchgeführt. Das eigens für diese anspruchsvolle Aufgabe ausgewählte und ausgebildete Therapiepferd wird dabei von einem Pferdeführer, meist am Langzügel, im Schritt und auf genaue Anweisung der Physiotherapeutin geführt. (siehe auch: www.dkthr.de) Hippotherapie-K (HTK) ist Physiotherapie mit Hilfe des Pferdes, eine anerkannte medizinische Behandlungsmaßnahme, bei der die Bewegungsübertragung vom Pferdeschritt auf den Patienten genutzt wird. Der Patient lässt sich von der Bewegung des Pferdes mittragen, ohne aktive Einwirkung auf das Pferd zu nehmen. Die Physiotherapeutin gibt die notwendigen Hilfestellungen und das Pferd wird geführt. (siehe auch: www.hippotherapie-k.org) Hippotherapie auf neurophysiologischer Grundlage: Unter Hippotherapie versteht man eine spezielle physiotherapeutische Maßnahme, die bei behinderten und kranken Personen das Pferd und dessen dreidimensionale Rückenbewegung unter medizinischen Gesichtspunkten einsetzt. Dabei wird der Mensch durch ganzheitliche Förderung körperlich, emotional, geistig und sozial angesprochen. Die neurophysiologische Behandlung muss ärztlich verordnet, für den Patienten individuell dosiert und dem Therapieplan entsprechend aufgebaut sein. Diese Definition wurde vom Österreichischen Verband für Physiotherapeuten und vom Österreichischen Kuratorium für Therapeutisches Reiten anerkannt und wurde auch den Kassen vorgelegt. (siehe auch: www.oktr.at) Ist diese Form der Hippotherapie im Land offiziell anerkannt? Falls ja, von welcher Institution? Der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) für etwa 70 Millionen Versicherte. Der G-BA legt fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden. Dieser G-BA beschloss am 20.6.2006, dass die Hippotherapie nicht als Leistung der GKV abgerechnet werden kann. Der wiederholte Antrag des DKThR (Deutsches Kuratorium für Therapeutisches Reiten) zur Aufnahme der Hippotherapie in den neu gestalteten Heil- und Hilfsmittelkatalog wurde hiermit abgelehnt. Zur Begründung wurde angeführt, dass es keine Dank der genauen Differenzierung im Bereich der Förderung und Therapie mit dem Pferd fand im Jahr 1994 die HTK offizielle Anerkennung als kassenpflichtige medizinische Maßnahme für Patienten mit Multipler Sklerose und Kindern mit einer Cerebralparese. HTK wird vom Arzt verordnet und von speziell ausgebildeten Physiotherapeuten durchgeführt. Die Krankenkassen, die Invalidenversicherung (IV) und die Suva (größte Trägerin der obligatorischen Unfallversicherung in der Schweiz) erkennen HTK an. In Österreich wurde die Hippotherapie vom Obersten Sanitätsrat bereits 1989 als Neurophysiologische Behandlung anerkannt. Der Oberste Sanitätsrat ist eine Vereinigung von ausgewählten Ärzten, Personen des Ministeriums und der verschiedenen Kassen, die medizinische Fragen beraten, Therapien anerkennen und dadurch die Voraussetzung für eine Kostenrückerstattung schaffen (diese ist jedoch nicht verpflichtend! ). Derzeit wird die Hippotherapie aber nicht im Heilmittelkatalog geführt. Frey, Molnar-Mignon, Joray-Tendon - Finanzierung der Hippotherapie in D, A und CH mup 3|2009 | 139 Hippotherapie Deutschland - Renate Frey (Hippotherapeutin DKThR) Schweiz - Anne-Lise Joray-Tendon (Hippotherapeutin Schweizer Gruppe Hippotherapie-K) Österreich - Elke Molnar-Mignon (Hippotherapeutin ÖKTR) zuverlässigen Aussagen gebe, die den Nutzen und die medizinische Notwendigkeit der Hippotherapie im Vergleich zu bereits angewandten Heilmitteln belegen würden. Weiterhin stünden den gesetzlich versicherten Patienten die anerkannten Methoden der Physiotherapie zur Verfügung, so dass keine Versorgungslücke vorliegen würde (siehe www.g-ba.de, dort unter Informations-Archiv; unter Beschlüsse  Suche „ Hippotherapie“ eingeben). Gilt die Anerkennung für die Therapie als solche oder gibt es bestimmte Bedingungen, die zu berücksichtigen sind? Voraussetzung für die Anwendung der Hippotherapie ist eine ärztliche Diagnose und Verordnung, bezogen auf Krankheiten bzw. Symptome vor allem neurologischen Ursprungs. Im Vordergrund stehen die vorwiegend neurologischen Symptome, welche durch gezielt eingesetzte, fachlich kontrollierte und begleitete Wirkmechanismen der Pferdebewegung am wirkungsvollsten zu beeinflussen und somit als klassische Indikationen zu bezeichnen sind. Die Anerkennung der HTK besteht nur für folgende Krankheitsbilder: Cerebralparese (CP) - Multiple Sklerose (MS) - Neurologische Unfallpatienten - Grundsätzlich muss die Hippotherapie durchführende Therapeutin eine Physiotherapeutin mit der Zusatzausbildung Hippotherapie sein, die vom Österreichischen Kuratorium für Therapeutisches Reiten / Sektion Hippotherapie angeboten wird. Die Sektion Hippotherapie ist gleichzeitig eine ARGE, d. h. Arbeitsgemeinschaft von Physio Austria, dem Bundesfachverband der PhysiotherapeutInnen Österreichs. Die Sektion Hippotherapie hat die empfohlenen Indikationen festgelegt; meist werden nur neurologische Erkrankungen anerkannt. Welche Konsequenzen ergeben sich aus der Anerkennung / Nichtanerkennung? Aus der Nichtanerkennung als Heil- und Hilfsmittel ergibt sich, dass die gesetzlichen Krankenversicherungen nicht zur Finanzierung der Maßnahme verpflichtet sind. Die privaten Krankenkassen sind ebenso wenig verpflichtet, übernehmen aber zum großen Teil, zumindest anteilig, die Kosten. Aus der Anerkennung durch den Senatsrat ergibt sich keine Verpflichtung zur Finanzierung der Maßnahme. Häufig wird ein Teil der Kosten rückerstattet (entsprechend 30 Minuten einer Neurophysiologischen Behandlung), danach kann noch beim Land oder Magistrat um einen Zuschuss aus dem Behindertenfonds angesucht werden. Es bleibt ungefähr ein Drittel Selbstbehalt. Ambulatorien (Therapiezentren unter Leitung eines Arztes) haben oft eigene Verträge. Es werden dann die Gesamtkosten der Hippotherapie übernommen. 140 | mup 3|2009 Frey, Molnar-Mignon, Joray-Tendon - Finanzierung der Hippotherapie in D, A und CH Hippotherapie Deutschland - Renate Frey (Hippotherapeutin DKThR) Schweiz - Anne-Lise Joray-Tendon (Hippotherapeutin Schweizer Gruppe Hippotherapie-K) Österreich - Elke Molnar-Mignon (Hippotherapeutin ÖKTR) Welche grundsätzlichen Finanzierungsmodelle gibt es? private Finanzierung - Finanzierung durch Stiftungen / Spenden - Finanzierung durch private Krankenkassen - und / oder Beihilfe: Sowohl die Beihilfe, als auch private Krankenkassen übernehmen zumeist die vollen Kosten der Hippotherapie oder beteiligen sich zu einem gewissen Prozentsatz daran. Hier wird meist die Indikation, welche nicht einheitlich geregelt scheint, geprüft und bei Fortsetzung der Therapie ein ärztliches Gutachten bzw. eine Stellungnahme gefordert. Finanzierung im Rahmen des Tagessatzes bei einer stationären Klinik- oder Rehabilitationsbehandlung Finanzierung durch die gesetzlichen Kran- kenkassen im Einzelfallentscheid Prinzipiell gilt allerdings immer, dass unabhängig von der Kostenerstattung eine ärztliche Verordnung vorliegen muss! Finanzierung über Krankenkassen, IV und - Suva Finanzierung im Rahmen des Tagessatzes bei einer stationären Rehabehandlung auch bei Patienten, bei denen es ansonsten keine Kostenübernahme geben würde (z.B. Patienten mit Guillaume-Barre-, Insult- oder Syriengomyelie), finanziert von Krankenkassen, Suva Sonderschulheim: Pauschalen, mit Spenden - und Sponsoren finanziert Finanzierung durch Stiftungen / Spenden private Finanzierung private Finanzierung - Finanzierung durch die Krankenkassen: nur in Oberösterreich gibt es Fixverträge mit den Kassen, sie teilen sich die Kosten mit dem Land, es bleibt kein Selbstbehalt. In den anderen Bundesländern gelten unterschiedliche Rückerstattungen (gebunden an bestimmte Institutionen oder der Teilrückerstattung entsprechend, oft auch innerhalb eines Bundeslandes variierend) viele Mischformen - Finanzierung durch Spenden: eher selten, meist an bestimmte Patienten gebunden Finanzierung im Rahmen des Tagessatzes bei einer stationären Rehabehandlung, bzw. in einem Ambulatorium Gibt es spezifische Regelungen / Sonderregelungen? Welche sind das? Kostenübernahmen durch gesetzliche Kran- kenversicherungen sind auch im Einzelfallentscheid eher selten geworden, hier muss allerdings in jedem Fall die fachliche Qualifikation der Hippotherapeutin nachgewiesen werden. Meist wird von der durchführenden Therapeutin ein Ausbildungsnachweis gefordert. Die Erfahrung zeigt, dass das DKThR als großer Dachverband und Ausbilder am ehesten bekannt ist und deshalb auch in aller Regel bevorzugt wird. Für viele Kostenträger ist es allerdings schwierig, die Ausbildungen zu unterscheiden und hinsichtlich ihrer Qualität zu beurteilen. Die jeweiligen Kostenträger begrenzen die Finanzierung der Hippotherapie auf bestimmte Krankheitsbilder: IV: nur für Kinder mit CP bis zum 20. Lebensjahr Krankenkassen: HTK wird nur bei Patienten mit MS finanziert, für diese Patienten ist sie eine Pflichtleistung Suva: es muss eine spezielle Kostengutsprache mit ärztlicher Verordnung angefragt werden Der Abrechnungsmodus ist bei allen drei Institutionen gleich: Es können 77 Taxpunkte für eine Behandlung von 30-45 Minuten abgerechnet werden. Hinzu kommen 67 Punkte für die Infrastruktur (Pferd, Pferdeführer, Ausrüs- Die Finanzierung der Hippotherapie ist Ländersache. In den neun Bundesländern gibt es jeweils unterschiedliche Regelungen. Frey, Molnar-Mignon, Joray-Tendon - Finanzierung der Hippotherapie in D, A und CH mup 3|2009 | 141 Hippotherapie Deutschland - Renate Frey (Hippotherapeutin DKThR) Schweiz - Anne-Lise Joray-Tendon (Hippotherapeutin Schweizer Gruppe Hippotherapie-K) Österreich - Elke Molnar-Mignon (Hippotherapeutin ÖKTR) Private Krankenversicherungen übernehmen nicht selten und bei bestimmten Diagnosen (diese sind nicht einheitlich und oft nicht klar definiert) meist begrenzt die Therapie auf dem Pferd. Ärztliche Verordnung und Gutachten sind hier meist zwingend notwendig. Kostenübernahmen durch Stiftungen / - Spenden erfordern meist den Nachweis der finanziellen Situation des Patienten oder der Familie und fordern meist eine schriftliche Ablehnung der Krankenkassen. Der Aufwand ist meist relativ hoch und ohne Hilfe für viele ohnehin bereits gehandicapte Patienten oder die Eltern von betroffenen Kindern kaum zu bewältigen. tung etc.). Die Taxpunktwerte variieren in der Schweiz je nach Kanton zwischen 0,85 und 1,10 sFr. Die IV und die Suva zahlen 1,00 sFr gesamtschweizerisch. Welche besonderen Schwierigkeiten ergeben sich aus der aktuellen Lage? Ganz klar die Entwicklung einer „Zweiklassenmedizin“! Eine mittlerweile anerkannte und fachlich hoch qualifiziert durchgeführte Physiotherapie, welche sich lediglich des „Mediums Pferd“ (welches aber immer noch als „Luxussportgerät“ eingestuft wird) bedient, bleibt finanziell schwachen Patienten künftig vorenthalten! Schwierigkeiten ergeben sich insbesondere aus den Einschränkungen der Finanzierung für bestimmte Krankheitsbilder und Altersgruppen. Gleiche Symptome bei unterschiedlicher Diagnose werden unterschiedlich gehandhabt. Leider kann man den Patienten keine bindende Auskunft geben, wie viel sie rückerstattet bekommen und wie viele Einheiten sie bekommen können. Manchmal variiert die Zusage bei gleicher Kasse, jedoch unterschiedlichen Schalterbeamten. Verhandlungen mit den Kassen sind derzeit wegen deren angespannter finanzieller Situation sehr schwierig. Besonders schwierig ist die Lage für freiberufliche Therapeuten, da die Behandlung in Ambulatorien für die Patienten „gratis“ ist, sie sonst jedoch einen Selbstbehalt und behördliche Gänge haben. Gibt es zurzeit Bestrebungen, die Finanzierungslage der Hippotherapie zu verändern? es werden neue Studien gestartet die fachliche Qualifikation der Fachkräfte wird verbessert eine Übersicht über anerkannte Fachkräfte - (z. B. Listen von anerkannten Hippotherapeutinnen) wird angestrebt, um diese eindeutig von minder qualifizierten Anbietern unterscheiden zu können Die Bestrebung der Schweizer Gruppe für HTK ist es, die Finanzierung durch die Kostenträger auch auf weitere neurologische Diagnosen mit ähnlichen Symptombildern auszudehnen. Anderseits versuchen die Krankenkassen, ihre Leistungen zu reduzieren und verlangen immer mehr Begründungen von Arzt und Physiotherapeutin für die Klärung der Notwendigkeit von HTK. 142 | mup 3|2009 Frey, Molnar-Mignon, Joray-Tendon - Finanzierung der Hippotherapie in D, A und CH Gabriele Eickmeyer Hippotherapie Deutschland - Renate Frey (Hippotherapeutin DKThR) Schweiz - Anne-Lise Joray-Tendon (Hippotherapeutin Schweizer Gruppe Hippotherapie-K) Österreich - Elke Molnar-Mignon (Hippotherapeutin ÖKTR) vermehrte Öffentlichkeitsarbeit und För- dern der Akzeptanz der Therapie, welche immer noch als „Außenseitertherapiemethode“ bezeichnet werden kann Sicherlich eher negativ zu betrachten sind oft gut gemeinte Bestrebungen, Hippotherapie kostengünstiger anzubieten und dabei auf fachliche und qualifizierte Einzelbehandlung zu verzichten. Welche Bestrebungen wären aus Ihrer Sicht besonders wünschenswert? mehr Protest und Hartnäckigkeit der betrof- fenen Patienten und Angehörigen klarere fachliche Abgrenzung der einzelnen - Bereiche des Therapeutischen Reitens, ohne die interdisziplinäre Zusammenarbeit zu vernachlässigen das Abheben der qualifiziert ausgebildeten - Fachkräfte von dem sog. „Wildwuchs“ verstärkte Öffentlichkeitsarbeit mehr Unterstützung auch der Berufsver- bände und letztlich die Anerkennung einer speziellen physiotherapeutischen Methode, welche sich eben einmal dieses einzigartigen „Therapiegerätes Pferd“ bedient Es wäre wünschenswert, dass Patienten (Erwachsene und Kinder), die unter Bewegungsstörungen leiden, wie sie bei Cerebralparesen, Multipler Sklerose, Halbseitenlähmungen , traumatisch bedingten Hirnverletzungen, Querschnittsläsionen u. a. m. auftreten, in gleichem Maße von der HTK profitieren könnten und die Kosten von den Kostenträgern übernommen würden. Ich denke, dass wir über Informationen an Ärzte sowie über Berichte in den Medien ein besseres Verständnis und damit einen Druck zur Kostenübernahme erreichen können. Besonders wichtig erscheinen mir jedoch die Rückmeldungen von Patienten und deren eigene Forderungen. * Da hauptsächlich Frauen über eine Ausbildung in Physiobzw. Hippotherapie verfügen, wurde hier durchgehend die weibliche Berufsbezeichnung verwendet.