4 | mup 1|2010|4-10|© Ernst Reinhardt Verlag München Basel, DOI 10.2378 / mup2010.art01d Schlüsselbegriffe: Hippotherapie, Cerebralparese, Tonus, Raumorientierung, Fallbeschreibung, Langzeittherapie Im Rahmen dieses Beitrags wird ein Einblick in den Verlauf einer Hippotherapie bei einem Mädchen mit einer Cerebralparese über die Dauer von zehn Jahren gegeben. Die Hippotherapie begann im Alter von fünf Jahren und wird bis zum aktuellen Zeitpunkt einmal wöchentlich fortgesetzt. Besonders beschrieben werden der Einsatz und der Effekt von so genannten Hippotherapie-Intensivwochen und der Übergang zur selbstständigen Zügelführung. Die Therapieziele liegen vor allem im motorischen Bereich, es werden aber auch mögliche Auswirkungen der Hippotherapie auf die sozial-emotionale Entwicklung berücksichtigt. Langzeitbeobachtungen einer Patientin mit Cerebralparese Von der Hippotherapie zur Zügelführung Thesy Feichtinger-Zrost Feichtinger-Zrost - Von der Hippotherapie zur Zügelführung mup 1|2010 | 5 Thesy Feichtinger-Zrost Einleitung Theresa ist ein fünfzehnjähriges, hübsches und fröhliches Mädchen. Sie kommt seit nunmehr zehn Jahren zur Hippotherapie, einmal wöchentlich, mit Pausen in den Ferien. Über den Erfolg dieser Langzeittherapie soll hier berichtet werden. Anamnese Zunächst einige Fakten: Theresa kam 1994 in der 27. Schwangerschaftswoche zur Welt. Sie musste sofort beatmet werden, erlitt aber trotz intensiver neonatologischer Behandlung am vierten Tag eine Hirnblutung. Mit sechs Wochen wurde der erste Shunt gelegt, woraufhin sich ihr Zustand stabilisierte. Die letzte Shuntoperation fand 2004 statt. Theresa erhielt von klein auf Bobaththerapie (allerdings nie bei der Autorin), außerdem Frühförderung, vom vierten bis zum sechsten Lebensjahr auch Ergotherapie und dazwischen kurz Logopädie. Mit etwa zwei Jahren konnte sie im Zwischenfersensitz sitzen, bald darauf auch in einer Art Langsitz, und bewegte sich in der Folge dann mit Sitzrutschen und etwas Robben fort. Den Vierfüßlerstand erlernte sie mit etwa vier Jahren, Krabbeln mit fünf Jahren. In diesem Alter konnte sie auch erstmals auf eigenen Füßen stehen, wenn man sie gut festhielt. Theresa hatte nie epileptische Anfälle. Die Volksschule besuchte sie in einer integrativen Montessorigruppe, ebenso im Anschluss die Hauptschule, wo sie nach den Richtlinien der allgemeinen Sonderschulen unterrichtet wurde. Ab Herbst 2009 ist für die nächsten zwei Jahre der Besuch in der Körperbehindertenschule Salzburg geplant. Theresa spricht leise und wenig, aber deutlich und grammatikalisch richtig. Die genaue Diagnose lautet: ausgeprägte cerebrale Bewegungsstörung in Form einer spastischen Tetraplegie mit Beinbetonung, wobei die linke Seite stärker betroffen ist. Außerdem hat Theresa eine leichte mentale Beeinträchtigung. Start der Hippotherapie - Vom Reiten mit ‚Backrider‘ zum selbstständigen Sitz Ich lernte Theresa 1999 kennen, als die Mutter mit der Bitte um Hippotherapie zu mir kam. Anfangs musste ich immer hinter ihr sitzen, sie hatte auf dem bewegten Pferderücken keine Chance, allein zurechtzukommen. Wir arbeiteten vor allem an der Stabilisierung des Rumpfes und versuchten auch, die Wirbelsäule aufzurichten. Dies in Verbindung mit einer Förderung der Kopfkontrolle, weil der Kopf häufig Nickbewegungen zeigte und in Seitdrehung besser stabilisiert werden konnte als in der Mitte. Des Weiteren bemühten wir uns um eine Tonussenkung in den unteren Extremitäten. Hierzu wurde ein möglichst gleichmäßiges Gehen des Pferdes im Schritt ohne rasche Richtungsänderungen eingesetzt. Die Patientin saß direkt auf dem Pferderücken - nur eine leichte Schabracke war untergelegt. Dadurch konnte die Wärme des Pferdes die Tonussenkung weiter unterstützen. Als sie es dann nach etwa 10 Monaten schaffte, allein auf dem Pferd zu sitzen, ließen wir das Pferd anfangs fast in Zeitlupe gehen. Theresas Beine zeigten eine starke Spastik, im Becken war keinerlei Mitbewegung möglich, und der Rumpf wurde en bloc gehalten und konnte überhaupt nicht dynamisch stabilisiert werden. Aber immerhin: Sie saß allein! Bild 1: Theresa zu Beginn der Hippotherapie mit der Hippotherapeutin als Stütze hinter sich 6 | mup 1|2010 Feichtinger-Zrost - Von der Hippotherapie zur Zügelführung Wir achteten besonders auf einen kontrollierten Schritt auf langen Geraden ohne rasche Richtungsänderungen oder schnelle Stopps und mit viel Hilfe in Form direkter Unterstützung und Halten der Therapeutin in den Kurven. Nach etwa eineinhalb Jahren war sie zwar immer noch ziemlich wackelig und mit viel Tonus in den Beinen, aber doch deutlich lockerer. Mit konsequenter Therapie bekam sie immer mehr Sicherheit auf dem Pferd. Zu dieser Zeit war übrigens einmal Verweigerung ein ganz großes Problem. Die Mutter klagte, dass sich Theresa vor allem in der Schule oft „stur“ weigere, dem Lehrer zu antworten. In Absprache mit der Mutter blieb das Pferd von nun an ebenso „stur“ stehen, bis Theresa das Kommando zum Schritt gegeben hatte, was manchmal bis zu 15 Minuten dauerte. Etwa zwei Monate trieb Theresa dieses „Spielchen“, danach war sprachliche Verweigerung kein Thema mehr. Eine enge Kurve wie z. B. eine Volte war für Theresa in den ersten zwei Jahren nicht möglich, sie hatte kaum Möglichkeiten zum Ausgleichen der Richtungsänderung und translatierte im Brustkorb stark nach außen. Es dauerte lange, bis sie die Volte wenigstens im Ansatz ausgleichen konnte, obwohl sie immer noch die Mitte verlor und nach außen driftete. Im Alter von acht Jahren erlernte Theresa das Gehen von hinten geführt und in der Folge dann mit einem Rollator. Hippotherapie zu Beginn der Pubertät - Maßnahmen gegen den Rückschritt Mit etwa elf Jahren kam es plötzlich zu einer massiven Verschlechterung: Die Spasmen nahmen zu, Theresa bekam Schmerzen, ging in extremer Innenrotation, teilweise fast nur mehr auf den Großzehen, die beginnende Pubertät schlug zu. Es wurde Botolinumtoxin gespritzt, und sie bekam Therapiegipse. Die Hippotherapie setzten wir auch mit den Gipsen fort. Die Behandlung brachte einen guten Erfolg - das Gehen wurde wieder möglich. Hippotherapie mit zusätzlichen Intensivwochen - auf dem Weg zur Zügelführung 2007 wurde in Salzburg erstmals eine Hippotherapie- Intensivwoche durchgeführt, an der auch Theresa teilnehmen durfte. Bei einer Hippotherapie-Intensivwoche kommen acht Kinder und Jugendliche mit Körper- und Mehrfachbehinderung eine Woche lang immer von 9.30 Uhr bis 16.30 Uhr in den Therapiestall. Jedes Kind erhält täglich zweimal 30 Minuten Hippotherapie. Dazu findet eine ergotherapeutische Behandlung statt, und es sind zwei ausgebildete Therapiehunde anwesend, die Bild 2: Theresa sitzt erstmals allein auf dem Pferd, die stützende Hand der Hippotherapeutin ist noch dringend erforderlich; Bild 3: Theresa hat das Gehen mit Hilfe - hier Handfassung von beiden Seiten - erlernt; Bild 4: Theresa bei der Hippotherapie- 4 3 2 Feichtinger-Zrost - Von der Hippotherapie zur Zügelführung mup 1|2010 | 7 mit ihrer Trainerin den Kindern zur Verfügung stehen. Betreut werden die Teilnehmer von einer Sonderpädagogin. Außerdem gibt es ein Rahmenprogramm mit ganz viel Spiel, Spaß, Pferden, Katzen, Toben im Heu, kleinen Ausritten und vielem mehr. Das intensive gemeinsame Erleben steht im Vordergrund, und am Ende der Woche zeigen die Kinder den Eltern und Verwandten im Rahmen einer Vorführung, was sie gelernt haben. Auf dem Foto sieht man Theresa bei dieser Show - der Tonus in den Beinen ist aufgrund der Aufregung wieder höher, und der Rundrücken ist auch stärker erkennbar. Aber im Stand und im ruhigen, gleichmäßigen Schritt konnte Theresa 2007 schon eine aufrechte, fast reiterliche Haltung einnehmen, wobei aber der Rundrücken im oberen Brustwirbelsäulenbereich nie ganz aufgelöst wurde. Ein zusammengelegtes Handtuch unter dem Po half ihr bei der Aufrichtung. Als zusätzlichen Anreiz für Theresa gaben wir ihr nun ab und zu die Zügel in die Hand. Die Vorbereitung darauf war gar nicht so einfach, da sie es anfangs nicht schaffte, die Hände frei zu tragen. Die Brustwirbelsäulenkyphose verstärkte sich sofort, der Tonus in den unteren Extremitäten nahm zu, und der Sitz war weniger ausbalanciert. Also ließen wir sie die Hände beim Zügelhalten zunächst mal auf den Oberschenkeln ablegen. Das half dem Kind beim Ausbalancieren, der Aufrichtung und dem Finden der Mitte. Ich hänge übrigens die Zügel immer in den seitlichen Ringen des Kappzaumes ein. So können die Pferde geführt werden, ohne dass im Maul gezogen wird, und die „Oberhoheit“ hat immer noch der Pferdeführer, denn die Langzügel gehen selbstverständlich in die Trensenringe. Hartnäckig hielt sich die BWS-Kyphose, die Theresa aktiv nicht auflösen konnte. Theresa hatte kein Gefühl dafür, wie man den Rumpf strecken kann. Dies verbesserte sich, als wir herausfanden, dass sie sich bei Paraden zum Halten, die sie selber mit den Zügeln initiiert, besser aufrichten kann. Das nutze ich seit diesem Zeitpunkt aus und baue viele Paraden zum Halt ein, die Theresa möglichst selbstständig reiten muss. Anfangs hatte Theresa übrigens auch keine Vorstellung davon, wohin sie reiten sollte, wenn man ihr z. B. sagte, „reite eine gerade Linie“ (z. B. von B nach E), oder „mach eine Volte“. Sie war, was die Orientierung im Raum und das Gehen auf vorgestellten oder auch in den Sand des Reitplatzes gezogenen Linien betrifft, recht hilflos und verloren. Ziele, die wir mit der Zügelführung verbinden, sind also: Intensivwoche mit einem der Therapiehunde; Bild 5: Theresa bei der Aufführung am Ende der Intensivwoche; Bild 6: Theresa trainiert das freie Tragen der Hände; Bild 7: Verschnallung der Zügel am Kappzaum zusätzlich zum Langzügel 5 6 7 8 | mup 1|2010 Feichtinger-Zrost - Von der Hippotherapie zur Zügelführung eine Idee dafür zu entwickeln, was es heißt ■ sich aufzurichten, mehr Bewegung ins Becken zu bekommen und damit frei getragene Zügelfäuste zu ermöglichen, über die aktive Führung des Pferdes durch ■ den Patienten die Raumwahrnehmung und -orientierung zu schulen. Das Feedback der Eltern nach der zweiten Hippotherapie-Intensivwoche 2008 war Folgendes: „Zum ersten Mal kann Theresa die Treppe zu Hause hinauf gehen und sich dabei am Geländer festhalten. Die hat sie bis dahin nur auf allen Vieren bewältigt.“ Zu diesem Zeitpunkt war Theresa 14 Jahre alt. Sie lernte im gleichen Sommer das Gehen mit Vierpunktstützen und begann, von sich aus eine Freundin anzurufen, um ein Treffen zu vereinbaren, was sie vorher noch nie getan hatte. Einige spezifische Informationen noch zum Rücken: Schon in einem Befund von 1999 wurde eine geringe Seitbiegung lumbal linkskonvex beschrieben. Auf dem Pferd sah man auch tatsächlich immer wieder eine Translation des Brustkorbes. Ganz stark sichtbar wurde dies auf der rechten Hand in der Kurve. Auf der linken Hand war kaum etwas zu erkennen, lediglich das Taillendreieck rechts war manchmal minimal größer als links. Daher gingen und gehen wir in der Therapie auch vorwiegend linke Hand. Wir haben es so geschafft, die Skoliose hintan zu halten, wie in der Aufnahme von 2009 erkennbar ist (siehe Bild 9). Der Rücken sieht gerade aus, die Taillendreiecke sind gleich, die Patientin sitzt mittig. Auf der rechten Hand ist dies nach wie vor nicht ganz so schön. Vor allem in der Kurve knickt Theresa im Rumpf ein, die Kyphose zeigt sich Bild 8 / 9: Zu Beginn der Hippotherapie (links) ist die Skoliose erkennbar - aktuell ist nichts mehr davon zu sehen Bei dieser Meisterschaft, die in Österreich seit 2003 alle zwei Jahre angeboten wird, können sich Hippotherapiepatienten (das sind Menschen mit Körper- und Mehrfachbehinderungen, welche Physiotherapie auf dem Pferd erhalten) der Öffentlichkeit präsentieren und ihre Leistungen und Fortschritte zeigen, die sie durch die Hippotherapie erzielen. Aktuell nehmen bis zu 120 Personen mit Behinderung an diesem Wettbewerb teil. Es gibt verschiedene Bewerbe - je nach Behinderungsgrad sind bestimmte Aufgaben zu erfüllen. Die Pferde werden am Langzügel geführt, und die Hippotherapeutin geht immer neben dem „Reiter“ (im „Tandem- Bewerb“ sitzt sie dahinter). Beim Führzügelbewerb reiten die Teilnehmer mit verschiedenen Behinderungen ihr Pferd ohne fremde Hilfe im Schritt in einer bestimmten, vorher festgelegten Aufgabe - die Hippotherapeutin ist auch hier neben dem Reiter, der Pferdeführer sichert das Pferd an einem (möglichst durchhängenden) Strick. Das Turnier soll den Kindern und Jugendlichen, die mit so vielen Schwierigkeiten im Leben zu kämpfen haben, die Möglichkeit bieten, sich vor großem Publikum zu zeigen, sich mit anderen im „Wettkampf“ zu messen, und den Eltern die Gelegenheit geben, so richtig stolz auf ihre Kinder zu sein. Hippotherapieturnier Feichtinger-Zrost - Von der Hippotherapie zur Zügelführung mup 1|2010 | 9 wieder deutlicher, und der Brustkorb schiebt sich nach außen, daher bleiben wir nach wie vor hauptsächlich auf der linken Hand. Theresa nahm in den Jahren vorher schon ab und zu an Hippotherapiebewerben teil, 2009 trat sie zum ersten Mal bei einem Führzügelbewerb an. Hierbei muss sie das Pferd ganz selbstständig lenken, die Pferdeführerin geht nur zur Sicherheit mit einem Führstrick mit. Die Therapeutin ist natürlich neben dem Kind - es ist ja nach wie vor ein Hippotherapieturnier, und Sicherheit steht an erster Stelle. Theresa muss nun nicht nur zeigen, dass sie das Pferd lenken kann, sie braucht auch eine gute Raumwahrnehmung und -orientierung, um die geforderten Hufschlagfiguren möglichst exakt auszuführen. Theresa schafft es dabei, Hufschlagfiguren wie „aus der Ecke kehrt“, „durch die Länge der Bahn“ usw. exakt zu reiten, das Pferd auf geraden Linien zu führen, Volten und dergleichen in der richtigen Größe und rund anzulegen. Für all das hätte sie vor einem Jahr noch nicht mal eine Vorstellung gehabt, hätte nicht gewusst, in welche Richtung sie eigentlich soll! Die Freude über die verdiente Medaille war dann riesig. 2009 gab es auch wieder die Möglichkeit, an der Hippotherapie-Intensivwoche zu Beginn der Ferien teilzunehmen. Diese therapieintensiven Tage haben weitere Fortschritte gebracht. Schon für das Aufsitzen hat Theresa nun eine sichere Vorstellung der Bewegung und die richtige Bewegungsplanung. Sie braucht nur mehr relativ wenig Hilfe. Ganz zu Beginn der Therapieeinheiten sind die Beine immer noch nicht gut platziert, weil der Tonus zu hoch ist, und es fällt ein Einknicken im Brustkorb auf, wo die Brustwirbelsäulenkyphose immer wieder durchkommt. Aber wie Bild 10 zeigt, weiß Theresa nun endlich, was sie tun muss, wenn sie aufgefordert wird, sich aufzurichten. Zusätzlich hat sie sich ein gesundes Durchsetzungsvermögen beim Pferd erarbeitet (siehe Bild 11), das sie auch auf ihr sonstiges Umfeld überträgt. Sie hat eine gute Freundin gefunden und auch weitere soziale Kompetenzen entwickelt. Sie reitet inzwischen mit relativ lockeren, langen Beinen, beweglichem Becken, einem dynamisch stabilisierten Rumpf in guter Aufrichtung mit frei getragenen Zügelfäusten. Bild 10: Theresa richtet sich selbstständig auf; Bild 11: Theresa gibt dem Pferd ein deutliches Signal zum Anhalten 10 | mup 1|2010 Feichtinger-Zrost - Von der Hippotherapie zur Zügelführung Aktueller Stand Weil das Ergebnis so schön ist, will ich es zum Abschluss noch einmal zusammenfassen. Theresa hat gelernt, mit geradem Rücken stabil und mittig zu sitzen, sie kann ihre Arme frei bewegen und schwingt mit dem Becken leicht in der Pferdebewegung mit. Der Tonus in den Beinen ist dabei relativ nieder. Außerdem hat sie eine wesentlich bessere Raumwahrnehmung und -orientierung sowie mehr Selbstwertgefühl entwickelt. Ein enormer Fortschritt innerhalb von 10 Jahren! Zusammenfassung Es macht Sinn, Kinder wie Theresa über eine lange Zeit hippotherapeutisch zu betreuen, denn die Hippotherapie ist nicht nur eine Maßnahme, die ihnen - aus meiner Erfahrung - immer Spaß macht, sondern man kann viele negative körperliche Auswirkungen der Cerebralparese minimieren, was ja vor allem in der Pubertät ausgesprochen wichtig ist. Zusätzlich werden aber auch in anderen Bereichen Fortschritte möglich. Die Verknüpfung von Hippotherapie mit einer „leisen“ Überleitung zum selbstständigen (therapeutischen) Reiten sowie das Gesamtkonzept der Hippotherapie-Intensivwochen erscheinen mir besonders erwähnenswert und haben nochmals Fortschritte in den oben beschriebenen Bereichen gebracht. Bild 12: Theresa beim gemeinsamen Reiten mit ihrer Freundin Thesy Feichtinger-Zrost Physiotherapeutin, Bobath- und Hippotherapeutin und Lehrwart für Behindertenreiten, arbeitet seit 30 Jahren mit Patienten in der Hippotherapie (seit 12 Jahren in einem Zentrum für Therapeutisches Reiten in Salzburg), außerdem als Physio-Bobaththerapeutin vorwiegend mit Säuglingen und Kleinkindern, Leitende Physiotherapeutin in einem Ambulatorium in Salzburg, das auf Entwicklungsdiagnostik und Therapie spezialisiert ist, Vorsitzende der ARGE HippoTherapie in Österreich, einer Arbeitsgemeinschaft, die dem österreichischen Physioverband untersteht Anschrift: Thesy Feichtinger-Zrost · Elsenheimstraße 20 A-5020 Salzburg · E-Mail: hippo@inode.at Internet: www.hippo-salzburg.at Die Autorin Bild 13 / 14: Theresa bei der Hippotherapie 1999 und 2009 Eva Solmaz