12 | mup 1|2011|12-23|© Ernst Reinhardt Verlag München Basel, DOI 10.2378/ mup2011.art02d Gisa Koller Viele Personen, die aufgrund einer Zerebralparese von schweren körperlichen Behinderungen betroffen sind, nutzen das Angebot der heilpädagogischen Förderung mit dem Pferd. Betroffene wie auch Betreuer berichten von positiven Effekten, einerseits auf die Stimmung, andererseits in Bezug auf Verbesserungen der Beweglichkeit nach dem Reiten. Schon während der Förderung lassen sich bei einigen Teilnehmern Verbesserungen der Beweglichkeit und des Muskeltonus beobachten. Daher stellte sich mir die Frage, wie die Veränderung der Beweglichkeit durch das Reiten messbar gemacht werden kann und somit direkte Effekte dargestellt werden können. Neben einer wissenschaftlichen Methode zur Messung der Beweglichkeit wurde ein alltagstaugliches, für die Person individuelles Messverfahren entwickelt, welches während einer Therapieeinheit ohne großen Zeitaufwand anwendbar ist. Zusätzlich wurden die Vitalparameter Blutdruck, Puls, Körpertemperatur sowie Oberflächentemperatur der Hände gemessen. Die jeweiligen Messungen wurden vor und nach jeder Therapieeinheit durchgeführt. Schlüsselbegriffe: Heilpädagogische Förderung mit dem Pferd, Infantile Zerebralparese, Einzelfallstudie, Normal-Null-Methode, Alltagstauglichkeit, Diagnostisches Menü, Vitalparameter, Beweglichkeit Ausgewählte Einzelfallstudie zur Veränderung der Beweglichkeit Heilpädagogische Förderung mit dem Pferd für Erwachsene mit Infantiler Zerebralparese Koller - Heilpädagogische Förderung mit dem Pferd für Erwachsene mit Infantiler Zerebralparese mup 1|2011 | 13 Gisa Koller Die Autorin ist sich bewusst, dass der Beitrag in den Grenzbereich zwischen Hippotherapie und Heilpädagogischer Förderung mit dem Pferd fällt. Grundsätzlich wären Teilnehmer der beschriebenen Zielgruppe in den meisten Konzepten sicher in den Bereich der Hippotherapie einzuordnen. In der Realität sind diese Teilnehmer aber z. B. in entsprechenden Förderschulen oder in ambulanten und stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe und somit auch im Bereich der Heilpädagogischen Förderung mit dem Pferd zu finden. Teils liegen dieser Zuordnung eher organisatorische Gründe zugrunde, teils findet die individuelle (stärker pädagogisch orientierte) Zielsetzung Berücksichtigung. Im Rahmen dieser Einzelfallstudie sollte der Effekt im Bereich der Motorik überprüft werden, da sie einen grundlegenden Bereich der Förderung darstellt. Ähnlich wie andere Studien, die z. B. das Gleichgewicht als wichtigen Faktor bei Kindern mit Förderbedarf im sozial-emotionalen Bereich überprüfen, scheint es legitim, auch die Beweglichkeit, die bei dieser Zielgruppe einen wichtigen Förderfaktor (wenn auch nicht die primäre Zielsetzung der Gesamttherapie) darstellt, zu überprüfen. Als Einzelfallstudie erhebt diese Untersuchung darüber hinaus nicht den Anspruch einer Generalisierung, sondern möchte Effekte individuell verdeutlichen. Schon während der Förderung lassen sich bei den Untersuchungsteilnehmern in der Regel Verbesserungen der Beweglichkeit und des Muskeltonus beobachten. Daher stellte sich mir die Frage, wie die Veränderung der Beweglichkeit durch das Heilpädagogische Reiten messbar gemacht werden kann, sodass direkte Effekte dargestellt werden können. Hierzu wurde neben einer wissenschaftlichen Methode zur Messung der Beweglichkeit ein alltagstaugliches, für diese Zielgruppe individuelles Messverfahren entwickelt, welches während einer Therapieeinheit ohne großen Zeitaufwand anwendbar ist. Der Beitrag beschreibt die Planung und Durchführung der Studie sowie die Darstellung der Ergebnisse exemplarisch an einem der Probanden bezüglich der Auswirkungen der Heilpädagogischen Förderung mit dem Pferd auf die Beweglichkeit und das Wohlbefinden bei Personen mit Zerebralparesen. Als Infantile Zerebralparesen werden Defekte des Zentralnervensystems bezeichnet, die während der Entwicklung und Reifung des Gehirns entstanden sind (Seitz 1964, 9). Dem gegenüber stehen die erworbenen Zerebralparesen, welche unabhängig vom Alter des Betroffenen beispielsweise durch Traumata oder Apoplexien (Schlaganfälle) entstehen können. Die Infantile Zerebralparese (IZP) ist die Folge einer bleibenden Schädigung des Gehirns in seiner Entwicklungs- und Reifezeit und ein Sammelbegriff für verschiedene entwicklungsneurologische Krankheitsbilder (Stotz 2000, 21). Obwohl sich vordergründig bei der Infantilen Zerebralparese eine Körperbehinderung in Form einer Störung der Haltungs- und Bewegungskoordination zeigt, handelt es sich nicht ausschließlich um eine Störung der Motorik, sondern auch um eine Störung der Sinnessysteme, der Wahrnehmungsverarbeitung und der kognitiven Leistungen (Stotz 2000, 15). Daher ist der zerebralparetische Patient meist von einer Mehrfachbehinderung betroffen (Leyendecker 2006, 25). Hieraus und aus den oben beschriebenen Beobachtungen ergeben sich somit für die Arbeit mit Erwachsenen mit IZP zwei Förderschwerpunkte. Da bei der IZP, wie bereits beschrieben, die körperlichen Beeinträchtigungen im Vordergrund stehen (Primärstörung), stellt der motorische Förderbereich den ersten Schwerpunkt dar. Neben den rein funktionellen und körperlichen Ansätzen impliziert dieser Förderbereich die Förderung der Wahrnehmung auf sensomotorischer Grundlage (Strauß 2009, 25). Ein weiterer Schwerpunkt dieser Zielgruppe ist die Steigerung des Wohlbefindens und die Verbesserung der Lebensqualität durch das Reiten (Debuse 2009, 16). Die einzelnen Faktoren, die zu diesen Effekten führen, werden unter dem sozialemotionalen Förderbereich zusammengefasst. Im Rahmen meiner Praxistätigkeit in einem größeren Förderzentrum begleitete ich die Förderung von erwachsenen Teilnehmern, die aufgrund einer Infantilen Zerebralparese von komplexer Behinderung betroffen sind. Im Zuge der 14 | mup 1|2011 Koller - Heilpädagogische Förderung mit dem Pferd für Erwachsene mit Infantiler Zerebralparese praktischen Tätigkeit konnten bei dieser Zielgruppe positive Effekte des Reitens beobachtet werden. Hierzu gehörten neben der Steigerung des Wohlbefindens und der erhöhten Kommunikation auch Veränderungen im motorischen Bereich. Diese subjektiv beobachtbaren Veränderungen bezogen sich auf eine fühlbar erhöhte Temperatur der Hände, einhergehend mit einer besseren Beweglichkeit der Finger sowie einer Verbesserung der Gesamtbeweglichkeit. Aufgrund dieser Beobachtungen stellte sich mir die Frage, wie sich das Reiten auf die Beweglichkeit bei Erwachsenen mit Infantiler Zerebralparese auswirkt und auf welche Weise sich diese Veränderungen messen bzw. nachweisen lassen. Des Weiteren ergab sich die Frage, ob sich diese positiven Effekte schon nach kurzer Reitzeit, in diesem Fall in den ersten fünf Minuten der Einheit, einstellen würden. Meine Recherche bestehender Fachliteratur ergab, dass es keine bestehenden Förderkonzepte oder Studien für die Heilpädagogische Förderung mit dem Pferd für diese Zielgruppe gibt. Die in der Fachliteratur beschriebenen Förderungen und das Reiten von Personen mit Infantiler Zerebralparese lassen sich kaum auf die Zielgruppe dieser Studie übertragen. Zum einen wird in den meisten Fällen die Arbeit mit Kindern beschrieben, zum anderen sind die Anforderungen und der Schwierigkeitsgrad der Übungen auf dem Pferd zu anspruchsvoll und nicht durchführbar. Im Folgenden werden die Untersuchung zur Veränderung der Beweglichkeit, die Untersuchungsmethoden und die Ergebnisse anhand eines Fallbeispiels näher erläutert. Hypothese Die Forschungshypothese der Einzelfallstudie ergibt sich aus den beschriebenen Fragestellungen und Beobachtungen der positiven Effekte der Heilpädagogischen Förderung mit dem Pferd bei Erwachsenen mit IZP. Die Hypothese wird als ungerichtete, unspezifische Veränderungshypothese formuliert: H1: Die Heilpädagogische Förderung mit ■ dem Pferd wirkt sich positiv auf die Beweglichkeit von Erwachsenen mit Infantiler Zerebralparese aus. Im Hinblick auf die Untersuchungsmethoden und die Fragestellung, ob sich die positiven Wirkungen des Reitens innerhalb der ersten fünf Minuten einstellen, ergeben sich weitere drei Hypothesen: H2: Die Heilpädagogische Förderung mit ■ dem Pferd wirkt sich in den ersten fünf Minuten der Einheit positiv auf die Beweglichkeit aus. H3: Die Heilpädagogische Förderung mit ■ dem Pferd wirkt sich positiv auf die Gelenkbeweglichkeit bei Personen mit Infantiler Zerebralparese aus. H4: Durch die Heilpädagogische Förderung ■ mit dem Pferd wird das Herz-Kreislauf-System nicht belastet. Weitere, evtl. auf die Messergebnisse einflussnehmende Variablen werden nicht mit in die Hypothesen aufgenommen. Zu diesen als Störvariablen bezeichneten Einflussfaktoren gehören die Tagesform der Probanden, Medikamentendosierung, Witterungsverhältnisse im Sinne von Hitze und Kälte, private Vorkommnisse oder sonstige Therapien. Fallbeispiel Herr J. Herr J. wurde 1970 geboren und befindet sich in einem normalen Ernährungszustand. Er lebt in einem Wohnheim für Menschen mit Behinderung. Aufgrund eines frühkindlichen Hirnschadens hat er eine spastische Tetraplegie und eine geistige Behinderung. Der Grad der körperlichen wie auch der geistigen Behinderung beträgt 100%. Aufgrund der spastischen Tetraplegie sind durch Kontrakturen die Grob- und Feinmotorik massiv eingeschränkt. Bei Herrn J. liegt eine Beugespastik der oberen und Koller - Heilpädagogische Förderung mit dem Pferd für Erwachsene mit Infantiler Zerebralparese mup 1|2011 | 15 unteren Extremitäten vor. Die Arme sind adduziert und innenrotiert mit einer Beugestellung der Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenke. Die Beugespastik der unteren Extremitäten äußert sich in einer Flexion der Knie- und Hüftgelenke. Die Fußgelenke sind nach außen rotiert. Es sind Kontrakturen der Hand-, Knie- und Ellenbogengelenke zu erkennen. Die Sprache ist normal entwickelt. Zusätzlich hat er ein zerebrales Anfallsleiden (Epilepsie), das medikamentös behandelt wird, sodass er seit ca. 15 Jahren anfallsfrei ist. Er erhält einmal wöchentlich Krankengymnastik und nimmt seit ca. vier Jahren ebenfalls einmal wöchentlich am Heilpädagogischen Reiten teil. Als Hilfsmittel benötigt er einen Rollstuhl mit Brustgurt, Pflegebett, Lifter, Dusch- und Toilettenstuhl und spezielles Essbesteck. Herr J. ist bei allen Aktivitäten des täglichen Lebens und in der Pflege auf ständige Begleitung und Assistenz angewiesen. Zu den Einheiten wird er von einem Bezugsbetreuer begleitet. In der Anfangsphase der Förderung fand zusätzlich eine Beratung durch die Hippotherapeutin der Einrichtung statt, eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit ist hier Standard. Untersuchungsmethoden Die Beweglichkeit wurde mit Hilfe von zwei verschiedenen Verfahren gemessen. Als wissenschaftlich anerkannte Methode diente die Gelenkmessung mit dem Goniometer, auch Normal-Null-Methode genannt. Zudem wurde ein für die Personengruppe individuelles diagnostisches Menü entwickelt. Wichtige Merkmale des diagnostischen Menüs sind schnelle Durchführbarkeit der Messungen, Alltagstauglichkeit und Möglichkeit zur individuellen Erweiterung bzw. Adaption auf andere Probanden. Zusätzlich wurden die Vitalparameter Blutdruck, Puls, Körpertemperatur sowie Oberflächentemperatur der Hände gemessen. Die jeweiligen Messungen wurden vor und nach jeder Therapieeinheit durchgeführt. Die Normal- Null-Methode stellt die Möglichkeit dar, Gelenkbeweglichkeit zu dokumentieren. Ausgangspunkt einer jeden Messung ist eine einheitlich definierte Nullstellung. Diese bezieht sich auf die anatomische Normalstellung des jeweiligen Gelenks, die ein gesunder Mensch im aufrechten Stand mit hängenden Armen und parallelen Füßen einnehmen kann (Debrunner, 1978). Die Beweglichkeit eines Gelenks wird mit drei Zahlen dokumentiert, die die beiden Endstellungen des Gelenks sowie die Nullstellung angeben. Wird z. B. aufgrund einer Spastik oder einer Kontraktur die Nullstellung nicht erreicht, gibt der mittlere Wert die größtmögliche Extension an. Für die Studie wurden bei dem hier vorgestellten Probanden Extension und Flexion des Ellenbogengelenks und des Kniegelenks in der Sagitalebene mit dieser Methode gemessen. Alle Bewegungen wurden passiv ausgeführt. Bei der Beweglichkeitsmessung mit dem diagnostischen Menü wurden Extension und Flexion der Halswirbelsäule, Abduktion der Hüfte und die Gesamtbeweglichkeit des Rumpfes mit den oberen Extremitäten gemessen. Die hierfür benötigten Materialien bestehen aus zwei Wäscheklammern, Klebeband und einem Maßband. Mit dem Maßband werden Knieabstand (Abduktion der Hüfte) und Kinn-Sternum-Abstand (HWS Flexion/ Extension) gemessen, sowie die Ausgangswerte der jeweiligen Messungen zu einem Abb. 1: Gelenkmessung mittels Goniometer, Ellenbogen links 16 | mup 1|2011 Koller - Heilpädagogische Förderung mit dem Pferd für Erwachsene mit Infantiler Zerebralparese Fixpunkt am Therapiegurt. Um die Verbesserung der gesamten Rumpfbeweglichkeit zu messen, werden die Probanden jeweils zu Beginn und am Ende der Therapieeinheit aufgefordert, so weit wie möglich in den Mähnenkamm zu greifen. Diese Punkte werden mit einer Wäscheklammer gekennzeichnet. Mit dem Klebeband werden nach dem Aufsteigen und vor dem Absteigen die Position von Knie, Gesäß und Ferse markiert. Die jeweilige Differenz sowie der Ausgangswert zu einem Fixpunkt am Gurt werden dokumentiert. Die Vitalparameter wurden erhoben, um zu ermitteln, ob und wie sich das Reiten auf das Herz- Kreislauf-System auswirkt. Interessant ist besonders die Oberflächentemperatur der Hände, da sich hierbei eine Verbesserung der Durchblutung der Extremitäten zeigen kann. Untersuchungsgestaltung Die Studie wurde über einen Zeitraum von 13 Wochen einmal wöchentlich durchgeführt. Aufgrund von Ferienzeiten, in denen kein Reiten stattfand, und Ausfällen der Teilnehmer wegen Krankheit wurde die Studie mehrfach unterbrochen. Die Unterbrechungen hatten keine Konsequenzen, da für diese Studie ein Prä-Post-Design gewählt wurde, bei dem die Veränderungen im Verlauf einer einzelnen Intervention beschrieben werden. Insgesamt nahm Herr J. zehn Mal an der Studie teil. Die Dauer der Intervention betrug unter Berücksichtigung der Belastbarkeit der Teilnehmer höchstens 30 Minuten. Zur Überprüfung der Hypothese H2 wurde die Intervention am 06.11.2009 auf eine Reitzeit von fünf Minuten begrenzt. An einem weiteren Termin (13.11.2009) wurde im Vergleich dazu eine möglichst lange Reitzeit angestrebt, die im Fall von Herrn J. 25 Minuten betrug. Das Pferd wurde hierbei ausschließlich im Schritt geführt und Herr J. durch eine weitere Person gesichert. Zur Dokumentation der Messungen wurde ein Erhebungsbogen erstellt, auf welchem die gemessenen Werte aller Methoden dokumentiert werden können. Da es sich im Fall der Infantilen Abb. 2: Messung der Rumpfbeweglichkeit mittels Wäscheklammern Abb. 3: Messungen der Differenz der Knieposition Abb. 4: Messung des Knieabstands Koller - Heilpädagogische Förderung mit dem Pferd für Erwachsene mit Infantiler Zerebralparese mup 1|2011 | 17 Zerebralparese um kein einheitlich definiertes Krankheitsbild handelt und die Beeinträchtigungen in unterschiedlicher Form und Ausprägung auftreten können, lässt sich der Erhebungsbogen mit den enthaltenen Messungen individuell an die Probanden anpassen. Ergebnisse und Interpretation Vitalparameter: Bei den Messungen von Blutdruck und Puls lassen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Prä- und Postwerten erkennen. Es werden keine oder nur geringe Abweichungen gemessen. Auch die gemessenen Werte der Körperkerntemperatur weisen keine starken Abweichungen in Form einer Temperaturerhöhung auf. Da zu keiner Zeit pathologische, den Kreislauf stark belastende Werte gemessen werden, deutet dies auf eine beim Reiten geringe bzw. schonende Belastung des Herz-Kreislauf-Systems hin. Diese Annahme kann durch die gemessenen Werte der Körperkerntemperatur (Temperatur Stirn) verifiziert werden. Bei übermäßiger körperlicher Aktivität und somit einer starken Belastung des Herz-Kreislauf-Systems hätte dies einen signifikanten Anstieg der Körpertemperatur zur Folge (Kellnhauser et al. 2000, 474). Im Gegensatz dazu werden bei der Oberflächentemperatur der Hände konstant höhere Postwerte gemessen. Unabhängig vom Präwert werden Temperaturdifferenzen von 0,1-2,9 °C erfasst. Der Postwert ist bei keiner Messung gleich oder liegt unter dem Präwert. Bei der Messung mit einer begrenzten Reitzeit von fünf Minuten ist ebenfalls ein Temperaturunterschied von 2,5 °C vorhanden. Dem gegenüber wird bei einer Reitzeit von 25 Minuten eine Differenz von 2,9 °C gemessen. Durch die Aktivität der (Skelett-)Muskulatur und der Körperbewegungen beim Reiten nimmt die Wärmebildung im Körper zu. Die entstandene Wärme wird durch das Blut aufgenommen und durch Wärmeströmung vom Körperkern zur Körperschale transportiert (Speckmann/ Wittkowski 1994, 369). Die Extremitäten werden demnach stärker durchblutet. Wärme trägt zur körperlichen Entspannung bei. Dieser Umstand wirkt sich positiv auf einen erhöhten Muskeltonus aus. Ein positiver Nebeneffekt hierbei ist die Steigerung des Wohlbefindens durch die körperliche Durchwärmung und Entspannung (Kellnhauser et al. 2000, 470). Anhand des Ergebnisses bei nur kurzer Reitzeit wird deutlich, dass sich dieser Effekt schon nach kurzer Zeit einstellt und sich bei längerer Reitzeit (25 Minuten) nicht wesentlich erhöht. Es konnte beobachtet werden, dass sich die Hände bzw. Finger nach der Intervention, im Gegensatz zu vorher, warm anfühlen und eine bessere Gelenkbeweglichkeit vorhanden ist. Abb. 5: Ergebnisse der Temperaturmessungen der Hand 18 | mup 1|2011 Koller - Heilpädagogische Förderung mit dem Pferd für Erwachsene mit Infantiler Zerebralparese Normal-Null-Methode: Im Folgenden werden exemplarisch die Ergebnisse der Messungen des Ellenbogengelenks in Extension sowie eine Gesamtdarstellung aller Messungen abgebildet. Die Werte sollen Aufschluss darüber geben, ob und inwieweit sich die Beweglichkeit durch das Reiten verändert. Der Normwert des Ellenbogengelenks ist S: 10-0-140. Die Null beschreibt die Streckung von 180 ° und die 10 ergibt sich aus einer Überstreckung des Gelenks in Extension (-10). Die beiden Grafiken zeigen die Messungen der Ellenbogengelenke in Extension über den Zeitraum von zehn Interventionen. Es ist zu erkennen, dass Herr J. bei keiner Messung die Nullstellung erreicht, was bedeutet, dass keine Streckung des Ellenbogengelenks von 180 ° (0 °) möglich ist. Der Präwert der größtmöglichen Streckung (Extension) liegt links zwischen 70 ° und 50 ° und rechts zwischen 50 ° und 40 °. Die Postwerte liegen links zwischen 50 ° und 40 °, rechts zwischen 40 ° und 25 °. Je kleiner der gemessene Winkel ist, desto extensierter (gestreckter) ist das Gelenk. Die relativ parallel zueinander verlaufenden Kurven zeigen bei jeder Messung eine Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit. Der Ausgangswert des linken Ellenbogens am 04.09. entspricht dem Postwert der Messungen am 11.09 und der Ausgangswert des rechten Ellenbogens am 04.09. die dem Postwert der Messungen am 18.09. Dies verdeutlicht, dass sich unabhängig vom Ausgangswert immer eine Verbesserung von ca. 20 ° einstellt. Eine Veränderung von über 30 ° wird bei keiner Messung erreicht, aber mindestens immer eine Verbesserung von 10 °. Sowohl bei einer Reitzeit von fünf Minuten als auch bei einer Reitzeit von 25 Minuten beträgt die Veränderung rechts 10 °. Am linken Ellenbogengelenk werden bei fünf Minuten eine Veränderung von 15 ° und bei 25 Minuten eine Veränderung von 25 ° gemessen. Vergleicht man die Kurven der beiden Grafiken, fällt auf, dass niemals die Nullstellung erreicht wird, die Werte des linken Ellenbogens aber konstant höher sind. Das Nichterreichen der Nullstellung erklärt sich durch die vorhandene Beugespastik der Ellenbogengelenke. Die Kurve der Postwerte des linken Ellenbogengelenks ist ähnlich der der Präwerte des rechten Ellenbogengelenks. Daraus lässt sich schließen, dass die Beweglichkeit links aufgrund einer höheren Spastik grundsätzlich eingeschränkter ist als rechts. Durch das symmetrische Bewegtwerden auf dem Pferd stellen sich trotz der unterschiedlichen Ausgangswerte beider Seiten ähnliche oder gleiche Veränderungen ein, die im Durchschnitt 20 ° betragen. Die Verbesserung der Beweglichkeit ist bedingt durch eine Tonusregulierung der Extremitäten. Diese erfolgt über die Ausgangsstellung des Rumpfes sowie der Beweglichkeit von Becken, Hüftgelenken und Schultergürtel. Durch den balancierten und aufgerichteten Rumpf beim Reiten werden die Schwingungen des Pfer- Abb. 6: Ergebnisse der Messungen des Ellenbogengelenks links und rechts in Extension Koller - Heilpädagogische Förderung mit dem Pferd für Erwachsene mit Infantiler Zerebralparese mup 1|2011 | 19 des auf die Extremitäten übertragen (Strauß 2008, 10). Aus den positiven Ergebnissen bei einer Reitzeit von fünf Minuten lässt sich ableiten, dass sich dieser positive Effekt schon in dieser Zeit einstellt. Die folgenden Diagramme verdeutlichen, dass bei allen durchgeführten Gelenkmessungen im Durchschnitt positive Ergebnisse erzielt wurden. Diagnostisches Menü: Im Folgenden werden die Ergebnisse der Messungen der Hüftabduktion mittels Knieabstand und der Rumpf- und Wirbelsäulenbeweglichkeit mittels Wäscheklammer genauer beschrieben. Die Ergebnisse aller Vergleichswerte des Diagnostischen Menüs werden im Anschluss daran zusammenfassend dargestellt. Die Veränderung der Beweglichkeit der Hüftgelenke in Abduktion wird mittels Messungen des Knieabstands in Zentimeter dargestellt. In Abbildung 9 werden die Prä- und Postwerte über einen Zeitraum von zehn Interventionen dargestellt. Abbildung 10 beinhaltet die jeweilige Veränderung in Bezug auf die Zeit auf dem Pferd. Auffallend ist in Abbildung 9, dass die Differenzen der Prä- und Postwerte im Messverlauf nicht signifikant voneinander abweichen. Einzig die Werte der Messung am 13.11. (25 Minuten) zeigen eine vergleichsweise größere Differenz. Die Postwerte liegen konstant bei 2 bis 19 Zentimetern über den Präwerten. Das Balkendiagramm in Abbildung 10 gibt einen Überblick über die Veränderungen der einzelnen Messungen verglichen mit der Reitzeit. Die Veränderung der Messung Abb. 7: Durchschnittliche Veränderung aller Messungen mittels Normal-Null-Methode Abb. 8: Ergebnisse der Messungen des Knieabstands mittels Maßband Abb. 9: Gemessene Differenz des Knieabstands bezogen auf die Reitzeit 20 | mup 1|2011 Koller - Heilpädagogische Förderung mit dem Pferd für Erwachsene mit Infantiler Zerebralparese am 13.11. liegt deutlich über dem Durchschnitt. Anhand der Ergebnisse lässt sich kein direkter Zusammenhang von Veränderung und Reitzeit erkennen. Aus dem Ergebnis am 06.11. lässt sich schließen, dass sich das Reiten schon in den ersten fünf Minuten positiv auf die Hüftbeweglichkeit (Abduktion) auswirkt. Der Reiter sitzt im Spreizsitz auf dem Pferd, bei dem Becken und Hüfte an den Pferderücken angepasst sind. Die Oberschenkel liegen in Abduktion am Pferd, was eine Aufdehnung der Muskulatur bewirkt. Durch die dreidimensionalen Schwingungen wird zusätzlich eine Tonisierung erzielt. Auf dem schrittgehenden Pferd werden unterschiedliche Schwingungsimpulse auf die Hüftgelenke übertragen. Die Vor- und Zurückbewegungen des Pferdes bewirken eine Extension und Flexion der Hüfte in rhythmischem Wechsel, Rotationsbewegungen dagegen Außen- und Innenrotationen der Hüfte (Strauß 2008, 38f) sowie Seit-zu- Seit-Bewegungen, die das Becken des Reiters abwechselnd rechts und links absinken lassen. Aus dieser Bewegung entsteht eine wechselseitige Abduktion und Adduktion der Hüftgelenke (Strauß 2008, 39). Hieraus ergeben sich drei zusammenhängende Faktoren, die sich positiv auf die Beweglichkeit der Hüftabduktion auswirken: Tonisierung, Aufdehnen der Muskulatur und Seitzu-Seit-Bewegungen des Pferdes. Bei einer Reitzeit von 25 Minuten wird im Gegensatz zu den Gelenkmessungen am Kniegelenk ein deutlich positives Ergebnis erzielt. Im Bereich der Hüftgelenke scheint sich demnach auch bei einer langen Reitzeit keine Überreizung oder Überbeanspruchung, die eine Erhöhung des Muskeltonus zur Folge hätte, einzustellen. Die Messung der Rumpf- und Wirbelsäulenbeweglichkeit mittels Wäscheklammer wird im Folgenden über den gesamten Messzeitraum dargestellt. Die Differenzen werden in Zentimeter angegeben. Die Präwerte in Abbildung 11 ergeben sich aus dem gemessenen Abstand der ersten Wäscheklammer zum Gurt, die Postwerte aus der Summe von Präwert und gemessener Differenz. Ähnlich der Messkurve des Knieabstands ist ein symmetrischer Verlauf der Kurven der Prä- und Postwerte zu erkennen. Es wird immer eine positive Veränderung gemessen, die zwischen 5 und 19 cm liegt und unabhängig vom Ausgangswert ist. Der in Abbildung 12 dargestellte Vergleich zeigt, dass keine Abhängigkeit zwischen Veränderungswerten und der Reitzeit besteht. Die gemessene Gesamtbeweglichkeit setzt sich aus Bewegungen des Beckens, der Hüfte, der Wirbelsäule, des Schultergürtels, der Ellenbogen und der Handgelenke zusammen. Die vom Pferd auf den Reiter übertragenen Bewegungsimpulse „stimulieren über das Einschwingen des Beckens die Rumpfaufrichtung durch Streckung der Wirbelsäule“ (Strauß 2008, 33). Durch die Abb. 10: Messung der Rumpfbeweglichkeit mittels Wäscheklammer Abb. 11: Gemessene Differenz der Wäscheklammern bezogen auf die Reitzeit Koller - Heilpädagogische Förderung mit dem Pferd für Erwachsene mit Infantiler Zerebralparese mup 1|2011 | 21 Tonisierung von Bändern und Muskeln werden die Gelenkverbindungen der Wirbelsäule bewegt und die Rumpfbalance durch Symmetrie und Rhythmus verbessert. Diese Mobilisierung der Wirbelsäule ist Voraussetzung für die Schwingungsübertragung in Schultergürtel und Arme (Strauß 2008, 7). Aufgrund der durchweg positiven Veränderungen kann von einer Verbesserung der Beweglichkeit der Wirbelsäule und des Rumpfes gesprochen werden. Da eine Gelenkbeweglichkeit der Wirbelsäule Voraussetzung für die Schwingungsübertragung in die Extremitäten und den Schultergürtel ist, lässt sich annehmen, dass die Veränderungen zum größten Teil aus den Verbesserungen der Wirbelsäulenbeweglichkeit resultieren. Betrachtet man die durchschnittliche Veränderung aller Vergleichswerte des Diagnostischen Menüs (Abb. 13), kann von einer allgemein positiven Veränderung der Beweglichkeit durch das Reiten gesprochen werden. Zusammenfassung der Ergebnisse Die Messergebnisse zeigen durchschnittlich positive Veränderungen der Beweglichkeit durch die Heilpädagogische Förderung mit dem Pferd. In diesem Fallbeispiel werden die Hypothesen H1, H2, H3 und H4 als eindeutig verifiziert angenommen. H1: Es können hypothesengemäße Verände- ■ rungen der Beweglichkeit durch die Heilpädagogische Förderung mit dem Pferd festgestellt werden. Die positiven Veränderungen zeigen sich in allen Teilbereichen der Beweglichkeitsmessungen. H2: Die Ergebnisse zeigen eine überwiegend ■ positive Veränderung der Beweglichkeit bei einer Reitzeit von fünf Minuten. Besonders die Messungen der Gelenkbeweglichkeit mittels Goniometer weisen ausschließlich positive Veränderungen auf. H3: Bei einer Reitzeit unter 25 Minuten ■ wurden ausschließlich positive Veränderungen der Gelenkbeweglichkeit gemessen. Es ist nicht eindeutig zu identifizieren, zu welchen Anteilen die Verbesserung des Muskeltonus, das Bewegen der Gelenke und Aufdehnen der Muskulatur oder die Verbesserung der Durchblutung der Extremitäten für die Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit verantwortlich ist. H4: Im Bereich der Vitalzeichenmessungen ■ wurden hypothesengemäße Werte gemessen. Zusammenfassung und Ausblick Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass sich insgesamt hypothesengemäße Veränderungen der Beweglichkeit bei allen Probanden zeigen. Die überwiegend positiven Ergebnisse lassen vermuten, dass sich die positiven Veränderungen des Reitens auch bei weiteren Personen mit IZP zeigen würden. Da die Studie nur drei Probanden umfasst (in diesem Artikel ist nur eines der drei Fallbeispiele exemplarisch dargestellt worden), wäre eine weitere Untersuchung mit mehr Probanden über einen längeren Zeitraum interessant, bei der unterschiedliche Störungsvariablen einbezogen werden sollten. Hierbei könnten die Variablen Medikamentengabe, Alter, psychische Situation, Außentemperatur und Abb. 12: Durchschnittliche Veränderung aller Messungen des Diagnostischen Menüs 22 | mup 1|2011 Koller - Heilpädagogische Förderung mit dem Pferd für Erwachsene mit Infantiler Zerebralparese Störungsschwerpunkt berücksichtigt werden. Die hypothesengemäßen Ergebnisse bezüglich der Hypothese H4 würden keine Wiederholung der Messungen der Vitalzeichen erfordern. Die Verifizierung der Hypothese H2 impliziert nicht, dass eine Reitzeit von fünf Minuten ausreicht, da sich andere Effekte erst nach längerer Zeit einstellten und sich der vermutete Abbau nach längerer Reitzeit nicht einstellte. Bezüglich der alltagstauglichen Überprüfung der Veränderungen während einzelner Interventionen erscheint das hier dargestellte Untersuchungsdesign sinnvoll und anwendbar. Die einzelnen Messungen lassen sich auf die individuelle Situation des Probanden adaptieren und die Messungen des diagnostischen Menüs aufgrund des geringen zeitlichen Aufwands in den Therapiealltag integrieren. An dieser Stelle soll betont werden, dass die Durchführung der Heilpädagogischen Förderung mit dem Pferd für erwachsene Personen mit IZP grundsätzlich mit einem hohen personellen und zeitlichen Aufwand verbunden ist. Zur Durchführung sind geschulte Helfer, geeignete Pferde und das Vorhandensein eines Lifters Voraussetzung. Dieser große Aufwand, oftmals als Kritik an der Förderung mit dem Pferd vorgebracht, erscheint beim Betrachten der Ergebnisse dieser Studie als gerechtfertigt. Die Effektivität des Reitens in Bezug auf die positive Veränderung der Beweglichkeit kann als erwiesen betrachtet werden. Neben den positiven Veränderungen der Beweglichkeit sollen die positiven Wirkungen auf das Wohlbefinden und den emotionalen/ sozialen Förderbereich nicht außer Acht gelassen werden. Aus Beobachtungen und Befragungen der Teilnehmer wird deutlich, dass die Motivation zur Teilnahme an einer bewegungsorientierten Fördermaßnahme durch das Pferd erhöht wird. Teilnehmer aus einem therapiefernen Umfeld erleben den Umgang mit dem Pferd und können soziale Kontakte zu anderen Mitmenschen knüpfen. Das „Risiko“, ein Pferd zu besteigen, erzeugt Aufmerksamkeit und erhöhte Wahrnehmung und führt zu einer Steigerung des Selbstwertgefühls und der Selbstwirksamkeit. Diese Aspekte und die Verbesserung der Beweglichkeit, mit einer durch Lockerung der Spastik verbundenen Schmerzfreiheit, steigern das Wohlbefinden in hohem Maße. Zusammenfassend erwies sich die Heilpädagogische Förderung mit dem Pferd bei diesen Probanden mit IZP als effektiv und sinnvoll. Literatur Debrunner, H. U. (1978): Orthopädisches ■ Diagnostikum. Thieme, Stuttgart Debuse, D. (2009): Die Wirksamkeit der ■ Hippotherapie im deutsch-britischen Vergleich. Faktoren, die zur Qualität der Hippotherapie beitragen. Therapeutisches Reiten 3, 16-20 Kellnhauser, E., Schewior-Popp, S., Sitzmann, ■ F., Geißner, U., Gümmer, M., Ullrich, L. (Hrsg.) (2000): Pflege - entdecken - erleben - verstehen - professionell Handeln. Thieme, Stuttgart Leyendecker, C. (2006): Geschädigter Körper, ■ behindertes Selbst; oder: „In erster Linie bin ich Mensch“. Eine Einführung zum Verständnis und ein systematischer Überblick zu Körperschädigungen und Behinderungen. In: Kallenbach, K. (Hrsg.): Körperbehinderungen. Schädigungsaspekte, psychosoziale Auswirkungen und pädagogischrehabilitative Maßnahmen. Julius Klinkhardt, Bad Heilbrunn, 13-58 Seitz, D. (1964): Ätiologie und Pathogenese ■ des früherworbenen Hirnschadens. In: Harff, Das „Risiko“, ein Pferd zu besteigen, erzeugt Aufmerksamkeit und erhöhte Wahrnehmung und führt zu einer Steigerung des Selbstwertgefühls und der Selbstwirksamkeit. Diese Aspekte und die Verbesserung der Beweglichkeit, mit einer durch Lockerung der Spastik verbundenen Schmerzfreiheit, steigern das Wohlbefinden in hohem Maße. Koller - Heilpädagogische Förderung mit dem Pferd für Erwachsene mit Infantiler Zerebralparese mup 1|2011 | 23 J. (Hrsg.): Aus Theorie und Praxis der Krankengymnastik. Beiträge zur Behandlung der Cerebralparese. Pflaum, München Speckmann, E.-J., Wittkowski, W. (1994): ■ Bau und Funktionen des menschlichen Körpers. Praxisorientierte Anatomie und Physiologie. Urban & Schwarzenberg, München Stotz, S. (2000): Therapie der infantilen ■ Cerebralparese. Das Münchner Tageskonzept. Pflaum, München Strauß, I. (2009): Therapeutisches Reiten im ■ Spiegel der ICF. Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. Therapeutisches Reiten 3, 22-26 Strauß, I. (2008): Hippotherapie. Neuro- ■ physiologische Behandlung mit und auf dem Pferd. Hippokrates, Stuttgart Gisa Koller Dipl.-Rehabilitationspädagogin mit den Schwerpunkten Bewegungserziehung und Soziale und Berufliche Rehabilitation, Krankenschwester, Reitpädagogin (DKThR), Ausbilderin im Reiten als Gesundheitssport Anschrift: Alleestr. 84 44579 Castrop-Rauxel gisa.koller@gmx.de Die Autorin