174 | mup 4|2020|174-179|© Ernst Reinhardt Verlag München Basel, DOI 10.2378 / mup2020.art25d Forum EMDR in der Psychodynamischen Pferdeunterstützten Traumatherapie bei Posttraumatischer Belastungsstörung Ilka Parent Psychodynamische Pferdeunterstützte Traumatherapie (PPTT) ist eine psychotherapeutische Vorgehensweise zur Verarbeitung vergangener Traumata, bei der Pferde als gleichwertige Mitwirkende im Team den psychotherapeutischen Prozess begleiten. Hierbei stehen die Interaktionen zwischen Patient(en) und Pferd(en) insofern scheinbar im Vordergrund, als dass diese Interaktion tiefenpsychologisch begleitet und verarbeitet wird. Aufbauend auf dem EAGALA-Modell (Equine Assisted Growth and Learning Association) werden bei diesem interdisziplinären Ansatz verschiedene traumatherapeutische Methoden und Techniken mit dem tiefenpsychologischen Richtlinienverfahren verbunden, um Trauma-Folgestörungen effektiv zu behandeln (EAGALA 1999; Parent 2012). Ziel einer tiefenpsychologisch ausgerichteten Traumatherapie ist, dass ein Mensch neben der Verarbeitung vergangener Erlebnisse einen besseren Zugang zu sich selbst finden kann. Begriffserklärung Pferdeunterstützte und pferdegestützte Therapien finden mittlerweile breite Anwendung. Allen gemein ist, dass sich das klassische therapeutische Setting auf einen Reitplatz oder eine Weide in Anwesenheit von Pferden verlagert. Bei vielen liegt der Fokus auf Aufgabenstellungen, die mit Pferden durchgeführt werden. Auch in PPTT findet die Interaktion hauptsächlich zwischen Patient(en) und Pferd(en) statt - geachtet wird allerdings nicht auf das Gelingen einer Aufgabe, sondern auf die Reaktionen der Pferde auf den Menschen, die nonverbale interspezifische Kommunikation, die menschliche Wahrnehmung und die Zuordnung des Erlebten. Einzigartig ist, dass in PPTT ein approbierter Psychotherapeut mit vorzugsweise traumatherapeutischer Zusatzqualifikation, ein sogenannter Pferdeverhaltensspezialist und mindestens ein Pferd zum Behandlungsteam gehören. Weltweit gibt es noch keine standardisierte Ausbildung zum Pferdeverhaltensspezialisten. In der Regel ist ein hohes Wissen über die Physiologie, Biologie und Psychologie der Pferde notwendig, um deren nonverbale Körpersprache lesen und verstehen zu können. Eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist eine mögliche Folgereaktion auf ein Abb. 1: Pferdeunterstützte EMDR in der Traumabehandlung eines einsatzbelasteten Soldaten Forum: Parent - EMDR in der Psychodynamischen Pferdeunterstützten Traumatherapie mup 4|2020 | 175 oder mehrere traumatische Ereignisse, die entweder an der eigenen Person oder aber auch an fremden Personen erlebt wurden. In vielen Fällen kommt es infolge zu Gefühlen von Hilflosigkeit und einer Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses. Eye Movement Desensitization and Reprocessing, kurz EMDR (Shapiro 2017), ist eine weit erforschte Therapiemethode zur konfrontativen Bearbeitung traumaspezifischer Inhalte in der Behandlung einer PTBS. Eine Schlüsselkomponente der EMDR ist die sogenannte „bilaterale Stimulation“: Visuelle, auditive und / oder taktile Stimuli werden in einem rhythmischen Links- Rechts-Muster dargestellt, was sowohl die linke als auch die rechte Gehirnhälfte aktiviert. Aus psychodynamischer Sicht beschleunigt EMDR die freie Assoziation. Die im sogenannten Trauma-Netzwerk gespeicherten Gedanken, emotionalen Inhalte und damit verbundenen körperlichen Reaktionen, die zuvor vermieden und psychisch abgewehrt wurden, werden vom Klienten bewusst abgerufen und betrachtet. Der Behandler unterstützt den Klienten in diesem Prozess; Vergangenes kann somit be- und verarbeitet werden. In der psychotherapeutischen Anwendung von EMDR können verschiedene Protokolle verwendet werden, die der speziellen Bearbeitung bestimmter Symptomkomplexe dienen. In PPTT werden sowohl das Standardprotokoll, das Somatisierungsbzw. Schmerzprotokoll, und bei hoher Dissoziation die 4bzw. 6-Felder-Technik verwendet. Bei der 4-Felder-Technik wird die belastende Situation auf ein in vier Felder eingeteiltes Blatt gezeichnet, nachdem zuvor auf demselben Blatt ein Ressourcenbild gemalt wurde. Der durch bilaterale Stimulation herbeigeführte Verarbeitungsprozess führt zu einem veränderten Bild, was ebenfalls gezeichnet wird. Die Verarbeitung wird solange fortgeführt, bis ein für den Patienten befriedigendes Bild resultiert. Trotz unterschiedlicher Protokolle, die der speziellen Bearbeitung bestimmter Themenkomplexe und Traumata dienen, hat sich EMDR in der Arbeit mit komplexer und einsatzbedingter PTBS als nicht so wirksam erwiesen wie ursprünglich erhofft. Menschen, die unter einer komplexen oder einsatzbedingter PTBS leiden, haben oft Schwierigkeiten, anderen Menschen zu vertrauen. Die Gründe hierfür sind vielfältig: Mit gemachter Erfahrung, dass ehemalige Bezugspersonen einem Schaden oder Schmerzen zugefügt haben, sind Menschen im Umgang mit anderen langfristig eher misstrauisch, zurückhaltend und vorsichtig. So erfahren Soldaten und Veteranen zum Beispiel im Laufe der Anerkennung ihrer einsatzbedingten Belastungsstörung oft eine moralische Verletzung. Dies kann zu fehlendem Vertrauen in Behandler und Behandlung führen, was sich als Störfaktor in der traumatherapeutischen Arbeit auswirkt. Traumata, insbesondere solche auf der Beziehungsebene, benötigen somit eine Behandlung mit Fokus auf der Beziehungsebene. Die Fragen: „Kann ich diesem Menschen vertrauen, mich ihm öffnen? “ sind oft die ersten, die es zu beantworten gilt. In der Regel benötigt es viel Zeit, um eine sogenannte „gute therapeutische (Arbeits-) Beziehung“ aufzubauen. Vergangene Traumata auf der Beziehungsebene führen dazu, dass der Behandler sehr genau beobachtet wird. Wenn in einem Team gearbeitet wird, bei dem noch dazu Weitere Informationen zu den unterschiedlichen Vorgehensweisen finden Interessierte in folgenden Publikationen: Luber, M. (2018): Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Scripted Protocols and Summary Sheets. Treating Trauma in Somatic and Medical Related Conditions. Springer Publishing Company Schubbe, O., Püschel, I., Gebhardt, K., Renssen, M., Bambach, S. (2016): Traumatherapie mit EMDR: Ein Handbuch für die Ausbildung. Hg. Inst. f. Traumatherapie / Schubbe. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen Weitere Informationen 176 | mup 4|2020 Forum: Parent - EMDR in der Psychodynamischen Pferdeunterstützten Traumatherapie Vierbeiner anwesend sind, werden die Beziehungen innerhalb des Teams und auch der Umgang mit den Pferden vom Patienten genau geprüft. Das Pferd als gleichwertiger Mitwirkender im Team In PPTT sind Pferde gleichwertige Mitwirkende im Behandlungsteam: Das Team als solches bietet dem Klienten einen Bezugsrahmen. Damit neue Beziehungserfahrungen gemacht werden können, die langfristig eine Verarbeitung vergangener Traumata möglich machen, wird in PPTT eine Beziehung zwischen Klient und einem Mitglied des Behandlungsteams, einschließlich der Pferde, weder erbeten noch gefordert. Stattdessen können sich Beziehungen wie in jeder regulären psychotherapeutischen Beziehung organisch entfalten. Es entspricht einer menschlichen Tendenz, sich Tieren näher zu fühlen und für diese zu sprechen, d. h., menschliche Emotionen auf sie zu projizieren. Dieser Prozess wird in PPTT entsprechend der psychoanalytischen / tiefenpsychologischen Richtlinien hinsichtlich dieser Projektion und Übertragung verarbeitet. Das Team selbst erfüllt im gegenseitigen Miteinander eine Vorbildfunktion. Es stellt einen Raum zur Verfügung, in dem emotionale Sicherheit und unvoreingenommene Akzeptanz allen Beteiligten gegenüber angeboten werden. Dies bedeutet, dass ein bedachtsamer Umgang mit den Pferden notwendig ist: Genauso wenig wie Erklärungen und Anleitungen gegeben werden, wie ein menschliches Teammitglied denkt und wie dieses behandelt werden soll, werden auch die Pferde weder trainiert noch „instrumentalisiert“, auch ihr Verhalten wird nicht erklärt. Durch die klinische Arbeit auf der Beziehungsebene, mit ebenbürtiger Würde und Anerkennung aller Beteiligten, können komplexe Beziehungsmuster aufgedeckt und bearbeitet werden. Wo jeder Therapeut die Werkzeuge und Techniken, die zur Gestaltung eines solchen Umfeldes notwendig sind, jahrelang erlernen muss, können Pferde als nichtmenschliche Lebewesen dies von Natur aus: Pferde halten sich nicht an menschliche Verhaltens- und Beziehungsregeln. Aus diesem Grund bieten ihre Reaktionen und Handlungen während einer Pferd-MenschInteraktion eine andere Perspektive: eine frei von menschlichen Vorurteilen, Vermutungen und Erwartungen. All dies sind die Gründe, warum in der Regel in PPTT nicht geritten wird. Eine Ausnahme bietet die pferdeunterstützte EMDR: in manchen Fällen, wenn indiziert, wird der Patient während der EMDR vom Pferd getragen. Pferdeunterstützte EMDR Nach entsprechender Ressourcenaktivierung und Stabilisierung kann das traumatisch gespeicherte Material mithilfe von EMDR verarbeitet werden. Meist erfolgt die bilaterale Stimulation in der Bewegung neben dem Pferd, wobei der Hufschlag des Pferdes auf dem Asphalt mitsamt des Klopfens / Tappens auf den Schultern des Patienten der bilateralen Stimulation dienen. In der Traumakonfrontation zu Pferd, bei dem sich der Patient meist auf einem Fellsattel auf dem Rücken des Pferdes befindet, dienen die dadurch entstehenden zusätzlichen sensorischen Impulse neben anderen physischen und physiologischen Faktoren einer vertieften Orientierung des Patienten im Hier und Jetzt. Tempo und Wegrichtung des Pferdes werden über den Pferdeverhaltensspezialisten vorgege- Weitere Informationen zur pferdeunterstützten Traumatherapie finden sich in zwei Publikationen der Autorin: Parent, I. (2016): Grundlagen der Pferdeunterstützten Traumatherapie. Mit Beispielen aus der Behandlung einsatzbedingter Belastungsstörung. CreateSpace Independent Publishing Platform Parent, I. (2019): The Invisibles - Breaking the Silence. Psychodynamic Equine Assisted Traumatherapy (PEATT) in Practice. Independent Publishing Platform Weitere Informationen Forum: Parent - EMDR in der Psychodynamischen Pferdeunterstützten Traumatherapie mup 4|2020 | 177 ben. Dieser sorgt dafür, dass ein bestimmter Rhythmus und eine bestimmte Schrittgeschwindigkeit von dem Pferd kontinuierlich beibehalten werden. Auch achtet er auf die nonverbale Kommunikation des Pferdes und gibt entsprechende Informationen an den Psychotherapeuten weiter, welcher neben dem Pferd auf Höhe des Patienten dessen Prozess begleitet. Da Pferde über die Einwirkung des Menschen auf ihrem Rücken schon auf die kleinsten Veränderungen reagieren, liefern die Reaktionen des Pferdes oft Hinweise auf nicht mitgeteilte Prozesse und wann psychotherapeutische Interventionen angebracht sind. Praxisbeispiel: Der 42-jährige Patient, ehemaliger Soldat der Bundeswehr mit mehrfachen Einsätzen, litt neben Flashbacks und Albträumen von seinen Einsätzen an Dissoziationen, sozialem Rückzug, verminderter Emotionsregulation und hoch depressiven Verstimmungen. Diagnostiziert waren neben einer moralischen Verletzung eine einsatzbedingte Belastungsstörung mit komorbider Depression. Durch die wöchentliche pferdeunterstützte Arbeit hatte er sich ausreichend stabilisiert: er hatte an Emotionsregulation gewonnen und zeigte eine allgemeine Symptomreduktion hinsichtlich seiner Depression. Er war sich seiner Ressourcen bewusst und in der Lage, diese in akut belastenden Situationen anzuwenden. Durch eine im Rahmen der Anerkennung seiner Wehrdienstbeschädigung (WDB) anstehende Wiederbegutachtung kam es zu einer Symptomverschlimmerung. Die zukunftsorientierte pferdeunterstützte EMDR wurde gewählt, um seinen Umgang mit dieser Belastung zu stärken. Dies war die erste von mehreren 90-minütigen EMDR-Sitzungen, die über einen Zeitraum von mehreren Wochen stattfanden. Gemäß EMDR-Standardprotokoll wurde der schlimmste Moment dieser Situation gewählt und hinsichtlich seiner Belastung vom Patienten eingeschätzt (SUD: 10 auf einer Skala von 0 - 10). Seine damit zusammenhängende negative Kognition (NK) über sich selbst war: „Ich bin hilflos und sprachlos“. Seine erwünschte positive Kognition (PK) war: „Ich bin in der Lage, für mich selbst zu sprechen.“ Die Stimmigkeit dieses Satzes (VOC) lag für ihn bei 1, auf einer Skala von 1-7 (7 die höchste, zutreffendste Zahl). Prozessbeschreibung in Bildern mit Erklärungen Ausgangssituation: Im Zusammenhang mit seinen belastenden Situationen zeichnete er sich als kleinen Punkt inmitten einer großen Leere mit beschriebenen Gefühlen der Hilflosigkeit und Nichtigkeit (Abb. 2). Erstes frei gezeichnetes Bild während der pferdeunterstützten EMDR (Abb. 3): Vorherrschend waren die mit diesem Gefühl verbundenen Erinnerungen an seine als schändlich wahrgenommene Entlassung aus der Bundeswehr und seine erste Begutachtung, in der seine WDB erstmals nicht anerkannt worden war. Er berichtete über starke Rückenschmerzen und eine hohe innere Angespanntheit. Abb. 2: Ausgangssituation zu Beginn der pferdeunterstützten EMDR Abb. 3: Erstes frei gezeichnetes Bild während der pferdeunterstützten EMDR 178 | mup 4|2020 Forum: Parent - EMDR in der Psychodynamischen Pferdeunterstützten Traumatherapie Zweites frei gezeichnetes Bild (Abb. 4): Der Patient berichtete über kreiselnde Gedanken haftend bei seinen Einsätzen, in denen er sich ebenfalls hilflos gefühlt habe, und den drastischen Folgen seines sozialen, finanziellen und geistigen Abrutsches nach Ausbruch seiner PTBS. Er berichtete über eine noch höhere körperliche Anspannung und verstärkte Rückenschmerzen. Die Anspannung beim Pferd war durch heftiges Schweifschlagen, angespannte Gesichtsmuskulatur und vermehrtes Stolpern zu sehen. Die Pferdeverhaltensspezialistin intervenierte bei dem Pferd, indem sie dessen Aufmerksamkeit auf sich lenkte und das Pferd anstatt geradeaus in großen Schlangenlinien führte. Die Psychotherapeutin intervenierte, indem sie den Patienten einlud, sich bewusst auf die somatische Empfindung zu fokussieren. Drittes frei gezeichnetes Bild (Abb. 5): Die Konzentration auf seine körperlichen Empfindungen verstärkte sein Bewusstsein für das Pferd, auf dem er saß. An Assoziationen berichtete er, dass Gedanken an seine Ressourcen auftraten. Er berichtete im Nachhinein, dass er gedanklich einige belastende Situationen durchlebte, die er letztendlich jedoch gut bewältigt hatte und die im Hier und Jetzt präsent waren. Dieses Bild symbolisierte für ihn die eigene Entscheidungsfähigkeit und bewusste Orientierung im Hier und Jetzt mit Kenntnis über seine Ressourcen. Beim Pferd war weiterhin eine hohe Angespanntheit zu beobachten (Abb. 6 und Abb. 7), mit gelegentlichem Abschnauben und häufigem Gähnen. Abb. 7: Sichtbare Reaktionen beim Pferd während des zweiten und dritten Bildes Abb. 4: Zweites frei gezeichnetes Bild während der pferdeunterstützten EMDR Abb. 5: Drittes frei gezeichnetes Bild während der pferdeunterstützten EMDR Abb. 6: Sichtbare Reaktionen beim Pferd während des zweiten und dritten Bildes Forum: Parent - EMDR in der Psychodynamischen Pferdeunterstützten Traumatherapie mup 4|2020 | 179 Letztes frei gezeichnetes Bild (Abb. 8): Der Patient berichtete, dass weitere Bilder und Erinnerungen seiner bisher erreichten Fortschritte aufkamen, vor allem Situationen, in denen er danach mit einer Tasse Kaffee entspannt in Gesellschaft sitzt, in der die Vergangenheit keinen negativen Einfluss auf ihn ausübt. Während des Verarbeitens war beim Pferd eine körperliche Entspannung zu beobachten, es stolperte nicht mehr und äppelte zweimal kurz hintereinander ab. Am Ende der Stunde gab der Patient an, dass die Belastung für die anstehende Begutachtung auf 1 heruntergegangen war, und die Glaubhaftigkeit seiner PK auf eine 5 gestiegen war. Überlegungen EMDR als evidenzbasierte Traumaintervention ist bekannt, erforscht und anerkannt - der Einbezug des Pferdes noch nicht. Interne Datenerhebungen, die von der Autorin im Rahmen der Qualitätskontrolle der eigenen Arbeit durchgeführt wurden und nicht publiziert sind, ergaben statistisch signifikante Unterschiede zwischen pferdeunterstützter EMDR und EMDR ohne Pferd hinsichtlich der Symptomreduktion und notwendigen Therapieeinheiten (N = 16 pro Gruppe; IES; PTSS). Jedoch sind größer angelegte, wissenschaftlich begleitete Studien notwendig, um dies aussagekräftig bestätigen zu können. Aus ethischer Sicht ist zu beachten, dass das Pferd Eindrücken eines Menschen, der stark belastendes Material empfindet und verarbeitet, ausgesetzt wird. Über die Teamarbeit wird in PPTT das Wohlergehen des Pferdes durch den Pferdeverhaltensspezialisten sichergestellt: Er ist sich dieser für das Pferd potenziellen Stressfaktoren bewusst; er achtet nicht nur auf die Kommunikation des Pferdes, sondern ist auch in der Lage zu intervenieren, ohne den psychotherapeutischen Prozess zu beeinträchtigen. Literatur ■ EAGALA (1999): Fundamentals of EAGALA Model Practice. 1st edition, Utah ■ Parent, I. (2012): Pferdeunterstützte Psychotherapie. Erlebnisbedingtes Lernen mit Pferden nach dem EAGALA Modell. Mensch & Pferd international 4, 164-167 ■ Shapiro, F. (2017): Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Basic Principles, Protocols, and Procedures, Guilford Publications, New York Abb. 8: Letztes frei gezeichnetes Bild während der pferdeunterstützten EMDR Die Autorin Ilka Parent Dipl.-Psych., Psycholog. Psychotherapeutin (TP), Traumatherapeutin (DeGPT), arbeitet als niedergelassene Traumatherapeutin in der Nähe von Kaiserslautern Anschrift Ilka Parent · Porrbacher Str. 15a D-66879 Obermohr · ilka.parent@mindsnmotion.net www. mindsnmotion.org