Seit Beginn des 20. Jahrhunderts haben die Errungenschaften der modernen Medizin dazu geführt, dass die Gefährdung Jugendlicher durch klassische Infektionskrankheiten nahezu gebannt wurde. Weder Epidemien noch Mangelerkrankungen stellen heute ein ernsthaftes gesundheitliches Problem dar. Dieses positive Bild von der Gesundheit Jugendlicher verleitet allerdings dazu, allfällige Gesundheitsrisiken aus den Augen zu verlieren (Hurrelmann, 1994). Viele Psychosomatic Complaints and Psychological Well-Being among High-School Students Summary: Adolescents seem to be quite healthy. As a consequence, people often tend to overlook potential health risks during this period of life. Considering the psychosomatic component of health, research provides evidence that youth is not completely free of psychophysical problems. Along the same lines, the results of this cross-sectional study with 1183 Swiss students show that particularly feelings of exhaustion are quite common. Generally, girls report more problems in nearly all subscales. The findings further illustrate that all complaint dimensions are intimately related. Thus, psychosomatic complaints are best represented by a general index, which is significantly correlated with psychological health. More specifically, psychosomatic problems coincide with a reduced psychological well-being among both boys and girls. However, the relationship is stronger among female adolescents. Founding on the studys findings, practical implications are discussed. Keywords: Psychosomatic complaints, life satisfaction, anxiety, anger, depression, resource loss Zusammenfassung: Jugendliche gelten generell als eine relativ gesunde Personengruppe. Dies verleitet allerdings dazu, bei Adoleszenten über potenzielle Gesundheitsrisiken hinwegzusehen. Betrachtet man jedoch die psychosomatische Komponente der Gesundheit, so fällt auf, dass Jugendliche keineswegs beschwerdefrei sind. Die Resultate der vorliegenden Querschnittsstudie mit 1183 Schülerinnen und Schülern aus der Schweiz verdeutlichen, dass vor allem Erschöpfungsgefühle häufig auftreten. Insgesamt berichten Mädchen in fast allen untersuchten Bereichen höhere Belastungen als männliche Jugendliche. Auch der Schultypus hat einen signifikanten Einfluss. Die Befunde zeigen zudem, dass die einzelnen Beschwerdekomplexe miteinander korreliert sind und sich deshalb am besten mit einem allgemeinen Index darstellen lassen. Im Weiteren stehen psychosomatische Beeinträchtigungen in einer engen Beziehung zum psychischen Wohlbefinden. Unabhängig vom Geschlecht gehen Körperbeschwerden mit einem herabgesetzten psychischen Wohlbefinden einher, wobei der Zusammenhang bei Mädchen etwas höher ausfällt. Aufbauend auf den Studienbefunden erfolgt eine Diskussion schulpraktischer Konsequenzen. Schlüsselbegriffe: Psychosomatische Beschwerden, Lebenszufriedenheit, Ärger, Angst, Depression, Ressourcenverlust Empirische Arbeit Psychosomatische Beschwerden und psychisches Wohlbefinden - Eine Untersuchung bei Schülerinnen und Schülern der Sekundarstufe II Markus Gerber, Uwe Pühse Institut für Sport und Sportwissenschaften, Universität Basel Psychologie in Erziehung und Unterricht, 2007, 54, 223 - 235 © Ernst Reinhardt Verlag München Basel 224 Markus Gerber, Uwe Pühse chronisch-degenerative Krankheiten wie Herz- Kreislaufkrankheiten, Krebserkrankungen, andere organische Schäden und psychosoziale Beeinträchtigungen haben ihren Ursprung in der Kindheit und im Jugendalter (Andersen, 1996; Andersen & Haraldsdottir, 1993; Nicklas, von Duvillard, & Berenson, 2002; Twisk, Kemper, & Snel, 1995; Twisk, Kemper, van Mechelen, & Post, 1997; Webber, Srinivasan, Wattigney, & Berenson, 1991; Wilsgaard et al., 2001). Zudem hat die Mortalität bei Jugendlichen im Alter zwischen 15 und 19 seit den 70er Jahren kaum nachgelassen. Die hohe Mortalitätsrate ist vor allem auf altersspezifische, speziell bei Jungen überdurchschnittlich ausgeprägte Risiken wie Unfall, Mord, Totschlag und Selbsttötung zurückzuführen (BFS, 2005; Michaud, 1993). Auf der anderen Seite berichten Jugendliche selber eine relativ hohe Zufriedenheit mit ihrem Gesundheitszustand. Nur wenige schätzen ihre Gesundheit als mittelmäßig oder gar problematisch ein (vgl. Hurrelmann, 1994; Michaud, 1993; Narring et al., 2004). Dennoch ist ein nicht unwesentlicher Anteil Jugendlicher von chronischen Erkrankungen betroffen (z. B. Allergien, Krebserkrankungen, Asthma bronchiale, Diabetes mellitus, angeborene Herzfehler oder Epilepsie). Die Prävalenzrate wird derzeit auf ungefähr 10 bis 15 Prozent geschätzt (Seiffge-Krenke et al., 1996). Die heutigen Gesundheitswissenschaften verstehen Gesundheit jedoch nicht nur als Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen, sondern gehen von einem „biopsychosozialen“ Verständnis aus. Aus diesem Blickwinkel muss neben den chronischen Krankheiten auch einer Reihe psychosomatischer Beeinträchtigungen vermehrt Aufmerksamkeit geschenkt werden, deren Auftrittshäufigkeit bei Heranwachsenden in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen hat. Es wird angenommen, dass etwa 20 bis 30 % der Kinder und Jugendlichen an den bekanntesten psychosomatischen Einzelsymptomen leiden (vgl. Berntsson, Köhler, & Gustafsson, 2001; Brill, Patel, & MacDonald, 2001; Knishkowy, Palti, Tima, Adler, & Gofin, 1995; Natvig, Albrektsen, Anderssen, & Quarnström, 1999; Woll & Bös, 2004). Im Allgemeinen sind psychosomatische Beschwerden durch eine oftmals diffuse körperliche Symptomatik gekennzeichnet, wobei psychische Einflüsse als Ursache, Teilursache oder den Krankheitsprozess aufrechterhaltende Faktoren vorliegen. Grundsätzlich lassen sie sich durch eine Wechselwirkung von außerfamiliären Stressfaktoren, der sozialen Organisation und der internen Beziehungsstruktur der Familie, der Vulnerabilität des Kindes sowie physiologischen, endokrinen und biochemischen Mittlermechanismen erklären (Hurrelmann, 1994). Typisch für solche Beschwerden ist weiterhin, dass sie häufig an eine lange Leidensgeschichte gekoppelt sind, da im Krankheitsverlauf meist erst spät mit psychosomatischen Behandlungsmethoden gearbeitet wird (vgl. Brill et al., 2001; Green & Walker, 1997). Für die zunehmende Prävalenz psychosomatischer Erkrankungen wird u. a. der Strukturwandel der letzten Jahrzehnte verantwortlich gemacht. Die veränderten Bedingungen des Aufwachsens von Kindern und Jugendlichen bieten für einen Großteil der Heranwachsenden nicht nur neue Lebenschancen, sondern bringen gleichzeitig auch eine Vielzahl früher unbekannter Lebensbelastungen mit sich. Dies führt zu neuen physischen, psychischen und sozialen Anforderungen sowie zu Risiken des Scheiterns, des Unbehagens und der Unruhe. Brinkhoff (1998) sieht darin die Hauptursache für die paradoxe Situation, dass trotz hohem Lebensstandard und elaborierten sozialen Sicherungssystemen der Anteil der Kinder und Jugendlichen mit sozialen Problemen, psychischen Störungen und körperlichen Beeinträchtigungen wächst. Entsprechend zeigen Studien, dass die soziale Lebenswelt von Jugendlichen teilweise durch hohe äußere Anforderungen und ein erhebliches Belastungspotenzial geprägt ist, wobei dies insbesondere auf die Bereiche Familie, Schule und Freizeit zutrifft (vgl. EDI, 2004; Engel & Hurrelmann, 1989; Flammer, Grob, & Alsaker, 1997; Flammer & Tschanz, 1997; Hurrelmann, 1994; Mansel & Hurrelmann, 1994; Narring et al., 2004; Schmidt, 1997; Tschanz, 1997). Psychosomatische Beschwerden und psychisches Wohlbefinden 225 Die körperliche und psychische Entwicklung verläuft indessen bei der Mehrheit der Adoleszenten unproblematisch. Dennoch treten bei einigen Jugendlichen Überlastungserscheinungen auf. Dazu gehören u. a. physische Störungen wie Übergewicht, hoher Blutdruck, ein ungünstiges Blutfettprofil, ein schlechter Fitnesszustand, Kreislauf- und Haltungsschwächen bzw. -schäden (vgl. Åstrand, 2004). Parallel dazu findet sich eine beträchtliche Zahl regelmäßiger Raucher und körperlich Inaktiver (Gmel, Rehm, Kuntsche, Wicki, & Grichting, 2004; Narring et al., 2004; Schmid, 1998; Tschanz, 1997). Im Gegensatz zu den genannten medizinisch objektivierbaren Symptomen und Verhaltensmerkmalen verkörpern psychosomatische Beschwerden die subjektive Ebene von Gesundheit, die nur durch den Betroffenen selbst erfassbar ist. Entsprechend können objektive und subjektive Indikatoren beträchtlich divergieren. Studien haben mittlerweile gezeigt, dass Beschwerden auch dann auftreten können, wenn kein organisch fassbares Symptom vorliegt (Brähler, 1992). Das Vorhandensein eines derartigen psychophysiologischen Missbefindens ist für viele Personen belastend, da oftmals nicht klar ist, ob die erlebten Beschwerden Symptome einer zugrunde liegenden organischen oder psychischen Störung darstellen oder ob sie selbst die zu behandelnde Störung darstellen (Fuchs, 2003). Richtet man das Augenmerk auf die subjektiven Beschwerden, sind Jugendliche keinesfalls die gesündeste Altersgruppe. Vielmehr berichten Adoleszente im Vergleich zu Erwachsenen in zahlreichen Beschwerdedimensionen höhere Beeinträchtigungsgrade (vgl. Roth, 2000). Gleichzeitig klafft bei Heranwachsenden die subjektive und objektive Ebene besonders stark auseinander, wobei von den Eltern subjektiv wahrgenommene Beschwerden oftmals nicht erkannt oder unterschätzt werden (vgl. Eminson, Benjamin, Shortall, Woods, & Faragher, 1996). Außerdem ist bekannt, dass Mädchen spätestens ab Mitte der Adoleszenz signifikant mehr Beschwerden nennen als Jungen. Dabei wird vermutet, dass Mädchen generell eine höhere Sensibilität für körperliche Symptome aufweisen und dass sich Beschwerden und Klagsamkeit weniger mit dem männlichen Geschlechtsrollenideal in Einklang bringen lassen. Entsprechend stellt Roth (2000) fest, dass Mädchen zwar mehr Beschwerden angeben, bei Jungen aber die Beziehung zwischen Körperbeschwerden und psychischen Beeinträchtigungen höher ausfällt. Die ausgeprägtere Somatisierung von psychischen Beschwerden bei Jungen wird als Versuch gedeutet, für die psychischen Probleme eine sozial akzeptierte und subjektiv annehmbare Ausdrucksform zu finden. Dennoch sind auch bei den Mädchen signifikante Korrelationen zwischen Beschwerdedruck und psychischen Symptombelastungen zu beobachten. Aus diesem Befund geht hervor, dass bei beiden Geschlechtern körperliche Beeinträchtigungen als Indikatoren des psychischen Befindens ernst genommen werden sollten. Auch in der Schweiz haben sich in den letzten Jahren einige Studien mit den psychosomatischen Symptomen von Jugendlichen befasst. In der SMASH-Studie (Narring et al., 2004) werden Kopf-, Rücken-, Bauch- und Gelenkschmerzen als häufigste Problembereiche identifiziert. Ebenfalls weit verbreitet sind Frauenbeschwerden, Schlafprobleme, Akne, Augenbeschwerden und Übelkeit. Auch hier zeigen sich die oben diskutierten Geschlechterunterschiede. Die Jugendlichen führen zudem an, dass sie sich in Bezug auf den Umgang mit Stress und dem Gefühlsleben vermehrt Hilfe wünschen. Bei Felder (1997) kristallisieren sich in verschiedenen Dimensionen altersbezogene Unterschiede heraus (4. vs. 9. Schuljahr). Dabei werden von älteren Schülerinnen und Schülern deutlich höhere Belastungen berichtet. Buddeberg-Fischer, Gnam und Christen (1997) zeigen, dass auch der Schultypus einen signifikanten Einfluss auf die Beschwerdewahrnehmung haben kann, wobei speziell Schülerinnen der modernen Gymnasialtypen (neusprachlich und/ oder musisch) mehr Symptome angeben. Über den Zusammenhang zwischen Beschwerden und sozioökonomischem Status liegen bei Jugendlichen inkonsistente Befunde vor (vgl. Berntsson et al., 2001; Huurre, Rahkonen, Komulainen, & Aro, 2005). 226 Markus Gerber, Uwe Pühse Forschungsfrage Die vorliegende Studie überprüft die Beziehung zwischen körperlichen Beschwerden und psychischen Auffälligkeiten bei Jugendlichen im Alter von 13 bis 25 Jahren. Insbesondere soll untersucht werden, wie sich das Alter, das Geschlecht und der Schultypus auf die Beschwerdewahrnehmung auswirken resp. den Zusammenhang zwischen Beschwerden und psychopathologischen Symptomen beeinflussen. Es wird außerdem erforscht, ob eine Gruppe von Adoleszenten existiert, bei denen psychosomatische Probleme und psychische Auffälligkeiten besonders stark miteinander korrelieren. Methode Durchführung Sämtliche Daten stammen aus der von der Basler Ethikkommission (EKBB) genehmigten BASS-Studie (Basler Sport und Stress Studie). Die Eltern der Schülerinnen und Schüler wurden über den Ablauf und die Ziele der Studie informiert und hatten die Möglichkeit, ihr Kind von der Untersuchung zu befreien. Die Teilnahme war freiwillig. Die Datenerhebung fand klassenweise während einer offiziellen Klassen-, Sport- oder anderen Unterrichtsstunde statt und dauerte je nach Schultypus zwischen 45 und 90 Minuten (Oktober bis Dezember 2004). Stichprobe Die Stichprobe entstammt der Grundgesamtheit aller Jugendlichen, die zum Zeitpunkt der Untersuchung nach Abschluss der obligatorischen Schulzeit (9 Schuljahre) eine öffentliche Bildungseinrichtung besuchten. Nicht eingeschlossen sind demnach Privatschüler, Erwerbstätige ohne Ausbildung bzw. Jugendliche auf der Suche nach einem Ausbildungs- oder Arbeitsplatz. Insgesamt wurden 16 Schulen kontaktiert und um Teilnahme an der Studie gebeten. Davon waren acht Schulen bereit, an der Befragung mitzumachen (69 Schulklassen). Im Total liegen 1183 vollständig ausgefüllte Datensätze vor (646 Mädchen, 537 Jungen). 340 Probanden besuchten das Gymnasium, 531 eine Diplommittelschule/ Fachmaturitätsschule (DMS/ FMS) und 312 eine Berufsschule. 610 Schülerinnen und Schüler kommen aus Schulen des Kantons Basel-Stadt, 573 aus Bildungseinrichtungen des Kantons Basel-Landschaft. Der Altersdurchschnitt beträgt 17.16 Jahre (SD = 1.49). In der vorliegenden Studie wurden als Index für den sozioökonomischen Status der höchste Bildungsabschluss des Vaters und der Mutter sowie die Einschätzung der aktuellen finanziellen Situation der Familie herangezogen (Wertebereich von 0 bis 3). Dabei ergaben sich statistisch signifikante Unterschiede in Abhängigkeit vom Schultypus (F(2,1178) = 15.69, p < .001). Bonferroni Post-hoc-Tests zeigen, dass Gymnasiastinnen und Gymnasiasten einen höheren Status aufweisen als DMS/ FMS-Schülerinnen und Schüler und Lehrlinge. Unabhängig vom Geschlecht und Schultypus (Chi 2 > .05) wird die finanzielle Situation von den meisten Schülerinnen und Schülern (94.7 %) als befriedigend, gut oder sehr gut eingeschätzt (Wertebereich 1 - 5: M = 3.74, SD = .77). Nur gerade 5.3% der Jugendlichen bezeichnen diese als schlecht oder sehr schlecht. Die meisten Adoleszenten berichten außerdem ein recht hohes Maß an sozialer Unterstützung (M = 4.59 Personen, SD = 1.80), wobei von Jungen (M = 4.14, SD = 1.86; p < .001) und Berufsschülerinnen und -schülern (M = 4.13, SD = 1.81; p < .001) signifikant weniger Rückhalt wahrgenommen wird als von Mädchen (M = 4.97, SD = 1.66) und Gymnasiastinnen und Gymnasiasten (M = 4.73, SD = 1.77) bzw. DMS/ FMS-Schülerinnen und -Schülern (M = 4.78, SD = 1.78). Messinstrumente Die verwendeten Messinstrumente erfassen einerseits subjektiv wahrgenommene Körperbeschwerden, andererseits gibt eine Reihe von Indikatoren über das psychische Wohlbefinden der Jugendlichen Auskunft. Subjektive Körperbeschwerden wurden mit 35 fünfstufigen Items (0 - 4) des Giessener Beschwerdebogens für Kinder und Jugendliche erfasst (Brähler, 1992). Der GBB-KJ beinhaltet sechs Subskalen. Gemäß den Testanweisungen setzen sich die ersten fünf Dimensionen (Erschöpfungsgefühle, Kreislaufsymptomatik, Gliederschmerzen, Erkältungssymptomatik, Magensymptomatik) aus jeweils sieben Beschwerden zusammen. In die sechste Subskala (allgemeiner Beschwerdedruck) werden alle 35 Items integriert. Eine Überprüfung der Faktorenstruktur mittels Hauptkomponentenanalyse mit Varimax- Rotation ergab eine leicht veränderte Faktorenstruktur. Insgesamt wurden sieben Faktoren mit einem Eigenwert von > 1 gefunden. Die Skalen „Magen- und Erkältungssymptomatik“ ließen sich in Psychosomatische Beschwerden und psychisches Wohlbefinden 227 zwei weitere Subskalen aufteilen. Bei der Erkältungssymptomatik zeigte sich ein separater Faktor, der eher das Kälteempfinden (Frieren, kalte Füße, kalte Hände) abbildet. Im Hinblick auf die Magensymptomatik bildeten drei Items (häufig zum Klo rennen, Schwanken und Torkeln, Durchfall) ein eigenständiges Variablenbündel. Die interne Konsistenz (Cronbach’s Alpha = .51) fiel aber unbefriedigend aus, so dass auf diesen Faktor verzichtet wurde. Die Reliabilität für die Skala Beschwerdedruck beträgt .91 (Cronbach’s Alpha). Kenngrößen zur Beurteilung der psychometrischen Eigenschaften der sechs Subskalen sind Tabelle 1 zu entnehmen. Zur Erfassung depressiver Symptome gelangte die Allgemeine Depressionsskala zum Einsatz (Hautzinger & Bailer, 1992). Diese eignet sich für nichtklinische Stichproben, Bevölkerungsgruppen und epidemiologische Gemeindestichproben in einem Altersbereich von 14 bis 80 Jahren. Die Kurzform umfasst 15 Items mit vier Stufen (0 - 3). Zur Interpretation wurde ein Summenscore berechnet. Der kritische Wert liegt bei x > 17. Das Überschreiten dieses Wertes ist als Indiz für die Möglichkeit einer ernsthaften depressiven Störung zu deuten. Die Reliabilität der Skala ist gut (Cronbach’s Alpha = .89). Die Eigenschaftsangst wurde mit dem State- Trait-Angst-Inventar untersucht (Laux, Glanzmann, Schaffner, & Spielberger, 1981). Eigenschaftsangst gilt als dispositionales Persönlichkeitsmerkmal im Hinblick auf „interindividuelle Differenzen in der Neigung, Situationen als bedrohlich zu bewerten und hierauf mit einem Anstieg der Zustandsangst zu reagieren“ (Laux et al., 1981, S. 7). Die Trait-Skala stellt ein allgemeines Angstmaß dar, das sich auf unspezifische selbstwertrelevante Situationen bezieht. Die Skala umfasst ursprünglich 20 Items (Skalierung von 1 - 4). In der BASS-Studie wurden aus Zeitgründen nur 10 Items erfragt (Cronbach’s Alpha = .80). Die Ärgerdisposition wurde mit der Eigenschaftsskala des State-Trait-Ärgerausdrucks-Inventars (STAXI) erhoben. Wie bei der Angstemotion wird eine dispositionelle (Neigung) und eine situative Komponente (Zustand) unterschieden. „Ärger als Eigenschaft beschreibt die (…) Neigung von Personen, eine grosse Bandbreite von Situationen als störend oder frustrierend wahrzunehmen und in einer solchen Situation mit einer Erhöhung des Ärgerzustands zu reagieren“ (Schwenkmezger, Hodapp, & Spielberger, 1992, S. 9). Das STAXI ist ein kurzes und ökonomisches Instrument, um Ärger und Ärgerausdruck zu messen. Das deutschsprachige Inventar (Schwenkmezger et al., 1992) orientiert sich an den Ärgerskalen von Spielberger (1988) und ist für Personen ab 14 Jahren konzipiert. Die Ärgerdispositionsskala beinhaltet 10 Items mit Werten zwischen 1 und 4. Das Instrument hat sich auch in der vorliegenden Stichprobe als reliabel erwiesen (Cronbach’s Alpha = .80). Die Lebenszufriedenheit entspricht einem globalen, übergreifenden Gefühlszustand, der eng mit der Selbstwahrnehmung verwoben ist. Es kommt darin die subjektive Verarbeitung der Beziehungen zwischen Wünschen und Wollen und dem Erreichten und dem Erhofften zum Ausdruck (Kraak & Nord- Rüdiger, 1989). Beim Fragebogen zu Lebenszielen und zur Lebenszufriedenheit (FLL) beantworten die Jugendlichen 15 fünfstufige Items (1 - 5) zu verschiedenen Lebensbereichen. Der FLL wurde für Jugendliche und Erwachsene aller Altersstufen entwickelt (Cronbach’s Alpha = .87). Ressourcenverlust ist ein Indikator für den subjektiv erlebten Stress. Hobfoll (1998) unterstreicht in seiner Ressourcenerhaltungstheorie die Bedeutung von Ressourcen für das individuelle Wohlbefinden. Insbesondere länger anhaltender Ressourcenverlust ist für das psychophysische Gleichgewicht Items Faktor- Trenn- Cronbach’s Erklärte ladungen schärfen (r it ) Alpha Varianz Erschöpfungsgefühle 5 .40 - .81 .46 - .75 0.84 26.32 % Kreislaufsymptomatik 7 .41 - .72 .47 - .69 0.82 6.76 % Gliederschmerzen 7 .44 - .76 .42 - .60 0.77 5.32 % Erkältungssymptomatik 4 .53 - .85 .48 - .69 0.78 4.77 % Magensymptomatik 4 .52 - .74 .50 - .64 0.77 4.35 % Kälteempfinden 3 .63 - .80 .55 - .62 0.76 3.17 % Tabelle 1: Itemzahl, Faktorladungen, Trennschärfen (r it ), Reliabilitätskoeffizienten (Cronbach’s Alpha) und Anteil erklärter Varianz der sechs Beschwerdesubskalen 228 Markus Gerber, Uwe Pühse problematisch. Zur Erfassung von Ressourcenverlust wurde die Conservation of Resources Evaluation (COR-E) entwickelt (Hobfoll & Lilly, 1993). Mittlerweile wurde die COR-E auch ins Deutsche übersetzt (Stoll, 2001), wobei die Faktorenstruktur altersbzw. gruppenspezifisch zu sein scheint. Für Jugendliche wurde deswegen ein separates Messinstrument ausgearbeitet (Stoll, 1999). In der BASS-Studie beantworteten die Jugendlichen 35 Items dreimal auf einer fünfstufigen Skala. Zunächst schätzten sie die Bedeutsamkeit der jeweiligen Ressource ein, bewerteten anschließend den kürzlich erlebten Gewinn und gaben in der letzten Spalte den wahrgenommenen Verlust an. Im vorliegenden Beitrag wird allerdings nur der Verlustindex verwendet (0 = kein Verlust, 4 = starker Verlust). Für die Ressourcenverlust-Skala ergab sich ein Cronbach’s Alpha-Wert von .95. Datenauswertung Alle sechs Beschwerdebereiche sowie das Gesamtmaß des allgemeinen Beschwerdedrucks wurden zunächst mit Hilfe einer multivariaten dreifaktoriellen Varianzanalyse (Geschlecht x Alter x Schultyp) im Hinblick auf geschlechts-, alters- und schulspezifische Unterschiede ausgewertet (Alterskategorien: Schüler unter bzw. ≥ 18 Jahren). Mit der Verwendung multivariater Prüfgrößen wurde gewährleistet, dass beim Berechnen der Teststatistik die Zusammenhänge der abhängigen Variablen untereinander einbezogen wurden. Als Nachfolgeanalysen schlossen sich an die multivariate Datenauswertung univariate dreifaktorielle Varianzanalysen an. Außerdem wurde mittels Produkt-Moment-Korrelationen untersucht, in welcher Weise die verschiedenen Beschwerdedimensionen zusammenspielen und ob auch hier geschlechtsspezifische Divergenzen erkennbar sind. Ferner wurde nach Hinweisen gesucht, ob sich Jungen und Mädchen sowie Schülerinnen und Schüler unterschiedlicher Schultypen in der Beziehung zwischen Körperbeschwerden und psychischen Auffälligkeiten unterscheiden. Mittels Clusteranalyse (Ward-Verfahren) wurde schließlich der Frage nachgegangen, ob Gruppen von Jugendlichen existieren, die sich über verschiedene Beschwerdekomplexe hinweg als besonders belastet oder quasi invulnerabel erweisen. Damit wurde dem Desiderat nachgekommen, nicht nur einzelne Symptome in den Blick zu nehmen, sondern Jugendliche zu identifizieren, die multiple Symptome entwickeln (Eminson et al., 1996). Ergebnisse Die deskriptive Statistik zeigt, dass Jugendliche von psychosomatischen Beschwerden nicht ganz unverschont bleiben. Die Auftrittshäufigkeit nimmt in der Regel Werte zwischen 0 und 2 an („nie“ bis „manchmal“). Erschöpfungsgefühle sind die am häufigsten auftretenden Beeinträchtigungen (M = 1.53, SD = .90), gefolgt von Gefühlen der Kälte (M = 1.46, SD = 1.05), Erkältungssymptomen (M = 1.26, SD = .82), Magensymptomen (M = .93, SD = .75), Kreislaufsymptomen (M = .79, SD = .69) und Gliederschmerzen (M = .74, SD = .64). Nimmt man den Beschwerdedruck als generellen Anhaltspunkt, so sind die perzipierten Körperbeschwerden (M = .99, SD = .52) eher im tiefen Bereich (1 = „selten“) zu verorten. Die multivariate Analyse im Hinblick auf die sechs Beschwerdesubskalen sowie den allgemeinen Beschwerdedruck zeigt signifikante Haupteffekte für die Faktoren Schultypus (F(14,2330) = 3.41, p < .001) und Geschlecht (F(7,1165) = 55.57, p < .001). Für den Faktor Alter sowie für alle Interaktionen zweiter und dritter Ordnung ergeben sich dagegen keine statistisch relevanten Zusammenhänge. Die univariaten Nachfolgeanalysen bestätigen die geschlechterspezifischen Unterschiede im jugendlichen Beschwerdeempfinden. In fünf der sechs Subskalen sowie in der allgemeinen Beschwerdeskala kommt es zu signifikanten Abweichungen zwischen Jungen und Mädchen (siehe Abb. 1). Die Haupteffekte zeigen, dass sich Mädchen erschöpfter fühlen als Jungen (F(1,1171) = 75.47, p < .001, eta 2 = .06). Gleichzeitig berichten sie mehr Kreislauf- (F(1,1171) = 56.89, p < .001, eta 2 = .05), Erkältungs- (F(1,1171) = 7.20, p < .01, eta 2 = .01) und Magensymptome (F(1,1171) = 202.92, p < .001, eta 2 = .15). Ferner weisen Mädchen ein ausgeprägteres Kälteempfinden auf als Jungen (F(1,1171) = 237.87, p < .001, eta 2 = .17). Die Unterschiede in den verschiedenen Subskalen manifestieren sich auch in einem deutlich erhöhten Gesamtbeschwerdedruck (F(1,1171) = 108.39, p < .001, eta 2 = .09). Keine geschlechts- Psychosomatische Beschwerden und psychisches Wohlbefinden 229 bezogenen Unterschiede finden sich hingegen bei den Gliederschmerzen. Für den Faktor Alter ergab sich bei allen sieben Skalen kein Haupteffekt. Auf der anderen Seite wurde ein statistisch signifikanter Einfluss des Faktors Schultypus erkennbar. Bei zwei der sieben Beschwerdedimensionen spielt also auch der Schultypus eine gewichtige Rolle. Sowohl Gymnasiastinnen und Gymnasiasten als auch DMS/ FMS-Schülerinnen und -Schüler berichten über mehr Erschöpfungssymptome als Lehrlinge (F(2,1171) = 5.53, p < .01, eta 2 = .01). Umgekehrt verhält es sich bei den Gliederschmerzen. Hier scheinen Jugendliche aus Berufslehren höheren Belastungen ausgesetzt zu sein (F(2,1171) = 5.48, p < .01, eta 2 = .01). Im Bonferroni Post-hoc-Test liegen allerdings nur zwischen Gymnasiasten und Lehrlingen signifikante Unterschiede vor (p < .05). Statistische 2er-Interaktionseffekte bleiben aus. Bei den Erschöpfungsgefühlen zeigt sich dafür eine 3er-Interaktion zwischen den Faktoren Schultypus, Alter und Geschlecht (F(2,1171) = 3.05, p < .05, eta 2 = .01). Eine detaillierte Analyse des Befunds zeigt, dass sich bei Gymnasiasten Geschlechtsunterschiede mit steigendem Alter akzentuieren, während bei den Lehrlingen eine Abnahme zu verzeichnen ist. Bei den DMS/ FMS-Schülerinnen und -Schülern sind dagegen gleichbleibende Differenzen zu beobachten. Die Berechnung von Interkorrelationen zwischen den einzelnen Beschwerdedimensionen macht deutlich, dass diese nicht unabhängig sind. Bei beiden Geschlechtern sind sämtliche Beschwerdekomplexe signifikant miteinander verflochten (p < .001), wobei der Zusammenhang zwischen den einzelnen Körperbeschwerden bei den Jungen deutlicher ausgeprägt ist (r = .30 bis .64) als bei den Mädchen (r = .23 bis .54). Zwischen den spezifischen Beschwerdedimensionen und dem allgemeinen Beschwerdedruck sind sowohl bei den weiblichen als auch bei den männlichen Jugendlichen starke Korrelationen zu beobachten (r = .55 bis .77 resp. r = .57 bis .83; p < .001). Gymnasium Mädchen Gymnasium Jungen DMS/ FMS Mädchen* DMS/ FMS Jungen* Lehre Mädchen Lehre Jungen 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Erschöpfungsgefühle Kreislaufsymptomatik Gliederschmerzen Erkältungssymptomatik Magensymptomatik Kälteempfinden Beschwerdedruck * DMS/ FMS = Diplommittel- und Fachmaturitätsschulen Abbildung 1: Psychosomatische Beschwerden bei männlichen und weiblichen Jugendlichen unterschiedlicher Schultypen 230 Markus Gerber, Uwe Pühse Die moderaten Korrelationen zwischen den einzelnen Symptomkomplexen sowie die starken Wechselbezüge zwischen den einzelnen Subskalen und dem allgemeinen Beschwerdedruck indizieren, dass ein eindimensionaler Gesamtindex das jugendliche Belastungsempfinden am besten zum Ausdruck bringt. In der Folge wird deshalb ausschließlich der Beschwerdedruck verwendet, um die Beziehung zwischen den Körperbeschwerden und den psychopathologischen Symptomen zu untersuchen. Zu diesem Zweck wurden wiederum bivariate Korrelationskoeffizienten berechnet, wobei die Zusammenhänge auf geschlechter- und schultypenspezifische Divergenzen geprüft wurden. Dabei konkretisiert sich, dass körperliche Beschwerden und psychische Probleme miteinander assoziiert sind (p < .001). Bei allen untersuchten Indikatoren schälen sich schwache bis moderate Korrelationskoeffizienten heraus (siehe Tab. 2). Insbesondere Depressivität und Ängstlichkeit stehen mit den Körperbeschwerden in einer engen Wechselbeziehung. Ebenso sind die Ärgerneigung, die Lebenszufriedenheit und das Stressempfinden mit dem Beschwerdeempfinden verbunden. Aus Tabelle 2 geht zudem hervor, dass bei Mädchen stärkere Zusammenhänge zwischen dem Beschwerdedruck und psychischen Problemen existieren als dies bei Jungen der Fall ist. Auch in Abhängigkeit vom Schultypus kommen einige Korrelationsunterschiede ans Licht, allerdings folgen diese keinem einheitlichen Muster. Die clusteranalytische Auswertung ergab, dass sich drei Gruppen von Jugendlichen unterscheiden lassen, nämlich solche mit einer durchgängig tiefen, mittleren und hohen Beschwerdebelastung. Die Unterschiede zwischen den drei Clustern waren im Hinblick auf sämtliche Beschwerdebereiche signifikant (p < .001). Dabei zeigte sich, dass insgesamt 22 % der Jugendlichen über alle untersuchten Beschwerdedimensionen hinweg einen relativ hohen Belastungsgrad aufweisen (33 % Mädchen; 9 % Jungen; 22 % Gymnasium; 27 % DMS/ FMS; 14 % Lehre). Da aber keine Gruppen mit unterschiedlichen Beschwerdekombinationen differenziert werden konnten, bilden die drei Cluster lediglich die Gesamtskala des allgemeinen Beschwerdedrucks ab. Entsprechend bestätigte sich in darauf folgenden Analysen, dass hochbelastete Jugendliche mehr depressive Symptome aufweisen, zu mehr Ärger und Ängstlichkeit neigen, mehr Ressourcenverluste hinnehmen müssen und mit ihrem Leben weniger zufrieden sind (p < .001). Nennenswert ist insbesondere die Tatsache, dass die Jugendlichen mit einer hohen multiplen Beschwerdebelastung im Durchschnitt den kritischen Wert der allgemeinen Depressionsskala (x > 17) überschreiten (M = 18.00, SD = 9.95), während die anderen beiden Cluster deutlich unter diesem Wert bleiben (M = 6.25 resp. 10.84; SD = 5.76 resp. 7.16). Total Mädchen Jungen Gymnasium DMS/ FMS Berufsschule Depressivität 0.54* 0.55* 0.47* 0.51* 0.50* 0.62* Ärgerneigung 0.33* 0.37* 0.34* 0.27* 0.34* 0.39* Ressourcenverlust 0.30* 0.33* 0.22* 0.39* a 0.24* a 0.29* Lebenszufriedenheit -0.32* -0.38* -0.28* -0.43* b -0.33* -0.22* b Ängstlichkeit 0.54* 0.57* 0.46* 0.62* 0.52* 0.49* Tabelle 2: Bivariate Zusammenhänge zwischen den Körperbeschwerden (Beschwerdedruck) und den psychopathologischen Symptomen aufgegliedert nach Geschlecht und Schultyp * p < .001; Unterstrichene Werte verdeutlichen geschlechtsbezogene Korrelationsdifferenzen; a bezeichnet Korrelationsunterschiede zwischen Gymnasium und Diplommittelschule/ Fachmaturitätsschule (DMS/ FMS), b zwischen Gymnasium und Berufsschule (p < .05) Psychosomatische Beschwerden und psychisches Wohlbefinden 231 Diskussion Obschon die befragten Jugendlichen im Durchschnitt angeben, nur gelegentlich unter psychosomatischen Beschwerden zu leiden, existiert eine Gruppe Heranwachsender, bei denen über alle Beschwerdekomplexe hinweg ein relativ ungünstiges Profil identifiziert werden kann. Immerhin rund 22 % aller Befragten sind dieser hochbelasteten Gruppe zuzuordnen. Sie geben in vielen Bereichen an, „manchmal“ oder gar „oft“ unter körperlichen Beschwerden zu leiden. Insbesondere haben diese Jugendlichen relativ häufig mit Erschöpfungsgefühlen zu kämpfen. Dieser Befund bekräftigt vorliegende Studien, in denen aufgezeigt wurde, dass eine beträchtliche Anzahl Heranwachsender an multiplen Beschwerden leiden (z. B. Eminson et al., 1996). Mädchen sind in dieser Gruppe deutlich zahlreicher vertreten als Jungen. Gleiches gilt auch für Schülerinnen und Schüler aus DMS/ FMS-Schulen im Vergleich zu den anderen beiden Schultypen. Ferner verdeutlichen die varianzanalytischen Ergebnisse, dass Mädchen in nahezu allen Beschwerdedimensionen höhere Werte aufweisen als Jungen. Im Normalfall sind somit spätestens ab Mitte der Adoleszenz merkbare Geschlechterunterschiede in der Beschwerdeperzeption zu erkennen (vgl. auch Berntsson et al., 2001; Brill et al., 2001; Buddeberg-Fischer et al., 1997; Eminson et al., 1996; Huurre et al., 2005; Knishkowy et al., 1995; Natvig et al., 1999; Roth, 2000). Der höhere Belastungsgrad der Mädchen kann einerseits damit begründet werden, dass von der geschlechterspezifischen Rollenerwartung her den Mädchen ein höheres Maß an Klagsamkeit eingeräumt wird als Jungen. Andererseits lässt sich argumentieren, dass Mädchen eine höhere Sensibilität aufweisen und in der Regel eher dazu bereit sind, über persönliche Probleme Auskunft zu geben. Die Auswertung weiterer im Rahmen der BASS-Studie erhobener Variablen offenbart entsprechend, dass Mädchen in der Regel über mehr soziale Unterstützung verfügen als Jungen. Darüber hinaus ist auch bekannt, dass Mädchen normalerweise stärker dazu neigen, bei körperbezogenen und psychischen Problemen professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen (Narring et al., 2004). Die an die Jungen gerichtete Rollenerwartung ist hingegen stärker von einem dominanten Rollenverständnis geprägt. Schwäche und Wehklagen sind mit der idealtypischen Rolle von männlichen Jugendlichen wenig kompatibel, um nicht als Weichling gebrandmarkt zu werden. Da im Rahmen der BASS-Studie sowohl die Beschwerden als auch die psychischen Gesundheitsindikatoren mittels Selbstbericht erfasst wurden, ist ein Aufmerksamkeitseffekt nicht auszuschließen. Die Datenauswertung zeigt insgesamt, dass das Geschlecht diejenige Variable darstellt, die am ehesten in der Lage ist, Differenzen in den körperbezogenen Beschwerdesymptomen aufzudecken. Dass sich Jungen und Mädchen bezüglich Gliederschmerzen nicht unterscheiden, kann daran liegen, dass Mädchen während der Adoleszenz seltener sportlichen Aktivitäten nachgehen als Jungen. Denkbar ist, dass Jungen häufiger muskuläre Beschwerden berichten, die auf ein (zu) intensives Training zurückgeführt werden können. Die sportbezogenen Daten der BASS-Studie unterstützen diese Annahme (p < .001). Im Gegensatz dazu wirkt sich das Alter nicht signifikant auf die Beschwerdewahrnehmung aus. Dieses Resultat ist jedoch insofern nicht verwunderlich, als sich das Beschwerdeerleben mit zunehmendem Alter und Abschluss der Pubertät stabilisiert. Mit einem Durchschnittsalter von knapp über 17 Jahren ist die vorliegende Stichprobe eher am Ende der Pubertät anzusiedeln, wobei in diesem Entwicklungsstadium von vielen Jugendlichen der größte Wachstumsschub bereits bewältigt wurde. Ferner sind auch bei jüngeren Heranwachsenden ausbleibende Alterseffekte bekannt (z.B. Eminson et al., 1996). Im Gegensatz dazu erwies sich das Ausbildungsniveau in zwei von sieben Beschwerdedimensionen als maßgebender Einflussfaktor. Die höheren Erschöpfungsgefühle bei Gymnasiastinnen und Gymnasiasten und DMS/ FMS-Schülerinnen und -Schülern im Vergleich zu Lehrlingen sind wahrscheinlich 232 Markus Gerber, Uwe Pühse damit zu begründen, dass der schulische Alltag in den beiden erstgenannten Schultypen relativ kopflastig ausfällt, während bei den Berufsschülern eher eine Balance zwischen Kopf- und Handarbeit gewährleistet ist. Dafür spricht u. a., dass - gewissermaßen als Kehrseite der Medaille - bei den (weiblichen) Lehrlingen mehr Gliederschmerzen auftreten. Dies kann daran liegen, dass viele Arbeiten in der Berufslehre stehend erfolgen und dass diese Belastungen teilweise auch zu physischen Überlastungserscheinungen führen. Die Korrelationen zwischen den einzelnen Beschwerdebereichen decken weiterhin auf, dass die Beschwerdekomplexe im Jugendalter nicht als voneinander unabhängig zu betrachten sind. Roth (2000) spricht in diesem Zusammenhang von einer diffusen und globalen Natur des jugendlichen Beschwerdeempfindens. Aus diesem Grund argumentiert er, dass sich psychosomatische Beschwerden am Besten mit dem unidimensionalen Konstrukt des allgemeinen Beschwerdedrucks abbilden lassen. Im Gegensatz zu Roth’s Untersuchung mit 12bis 16jährigen Jugendlichen zeigt sich im Rahmen dieser Studie bei Jungen kein stärkerer Zusammenhang zwischen Körperbeschwerden und psychopathologischen Problemen. Vielmehr ergeben sich Hinweise, dass psychische Probleme von Heranwachsenden beiderlei Geschlechts somatisiert und unter Umständen als Kommunikationsform genutzt werden. Mädchen weisen jedoch sowohl ein höheres Beschwerdeempfinden als auch eine höhere Somatisierung psychischer Auffälligkeiten auf. Schulpraktische Konsequenzen Aus den berichteten Befunden ergeben sich wichtige Implikationen für die Schulpraxis. Insgesamt muss aufgrund der hohen Zahl mehrfach belasteter Schülerinnen und Schüler dafür plädiert werden, psychosomatischen Beschwerdesymptomen im Jugendalter eine hohe Bedeutung beizumessen und diese als verdeckte Sendezeichen zu werten, mit denen Heranwachsende ein wahrgenommenes psychophysisches Ungleichgewicht zu erkennen geben. Nicht nur für Ärzte, sondern auch für Lehrpersonen aller Unterrichtsfächer stellt der Umgang mit psychosomatischen Beschwerden eine große Herausforderung dar (Brill et al., 2001; Green & Walker, 1997). Retrospektive wie auch längsschnittlich angelegte Studien haben gezeigt, dass symptombelastete Kinder und Jugendliche auch im Erwachsenenalter ein erhöhtes Beschwerdeerleben aufweisen (Eminson et al., 1996; Huurre et al., 2005). Aus diesem Grund scheint es wünschenswert, dass Lehrpersonen Grundkenntnisse betreffend Natur, Ursachen und Umgang mit psychosomatischen Beschwerden besitzen. Dazu gehört ein Bewusstsein für die am häufigsten auftretenden Symptome und Symptomgruppen. Wichtig erscheint weiterhin ein Verständnis dafür, dass Symptome oft unbestimmter Natur sind und von Schülern als dumpfes Gefühl des Unwohlseins wahrgenommen werden, ohne möglicherweise präzisieren zu können, wo genau der Schuh drückt. Im Weiteren sollten Lehrpersonen wissen, dass die Intensität von Symptomen häufig starken Variationen unterliegt und dass oftmals erst in einem (zu) späten Stadium nach Hilfe gesucht wird. Gleiches gilt für die Tatsache, dass Heranwachsende mit psychosomatischen Beschwerden die Gefahr droht, in ihrem Leid nicht ernst genommen oder als Simulanten abgestempelt zu werden (als Entschuldigung für schlechte Noten, Fehlverhalten, Schulabsenzen usw.). Ein Ziel der Institution Schule sollte darin bestehen, präventiv zu einer möglichst tiefen Beschwerdeprävalenz beizutragen. Da - wie sich auch in dieser Studie gezeigt hat - Stress an der Entstehung psychosomatischer Beschwerden beteiligt ist, gilt es einerseits darauf zu achten, dass durch eine angemessene Gestaltung des schulischen Umfelds oder des Unterrichtsklimas nicht unnötige Stressbelastungen geschaffen werden. Psychosomatische Symptome können sich einerseits als normale Folge von zu viel Stress, andererseits aber auch als überhöhte Reaktion auf normalen Stress entwickeln. Aus diesem Grund gilt es grundsätzlich, die persona- Psychosomatische Beschwerden und psychisches Wohlbefinden 233 len Ressourcen von Schülerinnen und Schülern zu stärken. Ferner könnten Stresspräventionsprogramme dazu beitragen, dass Jugendliche psychosomatische Beschwerden als Warnsignale für eine bestehende Überlastung deuten, anstatt diese als Anzeichen einer ernsthaften Krankheit zu interpretieren. Ebenso könnte versucht werden, bei Heranwachsenden ein Grundverständnis für die Stressentstehung, für Stressverstärker, für protektive Faktoren oder angemessenes Bewältigungsverhalten zu fördern oder sie mit den gängigsten Entspannungstechniken vertraut zu machen (vgl. BBT & WAGUS, 1999; Kaluza, 2004; Storch & Riederer, 2005). Die Befunde zeigen außerdem, dass mit Gymnasiastinnen und Gymnasiasten sowie DMS/ FMS-Schülerinnen und -Schülern insbesondere der Umgang mit geistiger Erschöpfung thematisiert werden sollte, während bei Lehrlingen der Umgang mit körperlichen Belastungen von zentraler Bedeutung scheint. Überdies sind Präventivmaßnahmen für beide Geschlechter gleichermaßen relevant. Für weiblich Jugendliche resultiert die Notwendigkeit aus der Erkenntnis, dass Mädchen einer speziell hohen Belastung ausgesetzt sind. Für Jungen basiert die Relevanz vor allen Dingen darauf, dass ihnen Gefahr droht, den offenen und konstruktiven Umgang mit psychosomatischen Beschwerden als Schwächezeichen fehlzuinterpretieren und damit über Anzeichen für Überlastungen hinwegzublicken. Bei der Erkennung von Risikojugendlichen kommt auch Sportlehrkräften eine wichtige Funktion zu, da psychosomatische Beschwerden im Sportunterricht besonders deutlich ans Licht kommen (Gerber, Hartmann, & Pühse, 2005). Grundsätzlich sind Körperbeschwerden speziell dann ernst zu nehmen, wenn sie bei Heranwachsenden über verschiedene Symptomdimensionen hinweg auftreten. Die im Rahmen der vorliegenden Studie durchgeführte Clusteranalyse untermauert, dass beinahe jeder vierte Jugendliche ein ungünstiges Beschwerdeprofil aufweist, das einer erfolgreichen Persönlichkeitsentwicklung im Wege stehen kann. In der vorliegenden Studie wurden die Daten einer relativ großen Stichprobe separat nach geschlechts-, alters- und schultypenspezifischen Einflüssen ausgewertet. Die Zusammenhänge mit den Indikatoren für das psychische Wohlbefinden belegen eindeutig, dass sich Körperbeschwerden in weiten Bereichen der jugendlichen Psyche manifestieren. Methodenkritisch gilt es anzumerken, dass aufgrund des Studiendesigns kein eindeutiger Kausalzusammenhang hergeleitet werden kann. Anders ausgedrückt ist nicht klar, ob die psychischen Auffälligkeiten durch die psychosomatischen Beschwerden hervorgerufen werden oder ob vielmehr psychische Probleme zu vermehrten Körperbeschwerden führen. Vorstellbar wäre beispielsweise, dass sich eine depressive Person verstärkt zurückzieht, als Folge ihr Bewegungsverhalten einschränkt, wodurch wiederum die Auftrittswahrscheinlichkeit von körperbezogenen Beschwerden zunimmt. Weiterhin gilt es zu bedenken, dass die Tendenz zu sozial erwünschten Antworten nicht kontrolliert wurde. Für zukünftige Forschungsarbeiten ist zu wünschen, dass die schulischen und außerschulischen Bedingungsfaktoren noch stärker in den Blick genommen werden. Insbesondere sollte untersucht werden, inwiefern das Klassen- und Schulklima zur Entstehung psychosomatischer Probleme beiträgt. Interessant wäre auch, wie sich Schulübergänge, ein Klassenwechsel oder Schulprobleme auf das psychosomatische Befinden von Kindern und Jugendlichen auswirken. Ebenfalls besteht weiterhin Bedarf an längsschnittlich angelegten Untersuchungen. Wenige Ergebnisse liegen zudem hinsichtlich der zeitlichen Stabilität psychosomatischer Beschwerden („Tracking“) vor. Eines der wichtigsten Desiderate besteht jedoch darin, schulische Interventionsmaßnahmen zum Stressmanagement auf ihre Wirksamkeit hin zu überprüfen. Dabei ist allerdings festzuhalten, dass es bis dato an praktikablen Programmen mangelt, die sich einfach und in sinnvoller Weise in den schulischen Alltag integrieren lassen und zugleich den Bedürfnissen von Kindern und Jugendlichen Rechnung tragen. 234 Markus Gerber, Uwe Pühse Literatur Andersen, L. B. (1996). Tracking of risk factors for coronary heart disease from adolescence to young adulthood with special emphasis on physical activity and fitness. Danish Medical Bulletin, 43(5), 407 - 418. Andersen, L. B. & Haraldsdottir, J. (1993). Tracking of cardiovascular disease risk factors including maximal oxygen uptake and physical activity from late teenage to adulthood: A 8-year follow-up study. Journal of Internal Medicine, 234, 309 - 315. Åstrand, P.-O. (2004). Physiology related to school physical education from a historic perspective to the 21st century. In M.-K. Chin, L. D. Hensley, P. Cote & S.- H. 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