Psychologie in Erziehung und Unterricht, 2016, 63, 3 -15 DOI 10.2378/ peu2016.art02d © Ernst Reinhardt Verlag München Basel n Übersichtsartikel Behaviorale Elterntrainings bei Kindern mit externalisierenden Verhaltensstörungen im Vorschul- und Grundschulalter Franziska Ulrich, Franz Petermann Universität Bremen Zusammenfassung: Elterntrainings sind für die Behandlung von externalisierenden Verhaltensstörungen im Kindesalter zentral. International liegen zahlreiche Studien zur Wirksamkeit von Elterntrainings vor, weniger ist zu differenziellen Aspekten der Wirksamkeit bekannt. Das Ziel des Beitrags ist, einen Überblick zur Effektivität von behavioralen Elterntrainings zu geben und die Frage zu klären, ob Unterschiede in der Wirksamkeit in Abhängigkeit von Merkmalen des Kindes, der Eltern und ausgewählten soziodemografischen Merkmalen der Familie bestehen. Die Datenbanken Web of Science und PubMed wurden nach deutsch- und englischsprachigen Artikeln für den Zeitraum 2000 bis 2015 durchsucht. Die Ergebnisse zeigen zumeist kleine bis moderate Effekte von Elterntrainings auf externalisierendes Verhalten des Kindes und auf das Erziehungsverhalten der Eltern. Deutlich wurde, dass selbst Kinder und Eltern mit multiplen Belastungen von der Teilnahme an einem Elterntraining profitieren können. Dennoch bedarf es weiterer Studien, die Merkmale der Teilnehmerinnen und Teilnehmer explizit als Moderatoren auf die Wirksamkeit von Elterntrainings untersuchen. Schlüsselbegriffe: Elterntraining, externalisierendes Verhalten, Moderator, Prädiktor, Wirksamkeit Behavioral Parent Trainings for Externalizing Behavior in Preschooland School-Age Children Summary: Parent training are crucial for the treatment of externalizing behavioral problems in childhood. A large body of national and international studies on the effectiveness of parent training exists, however, less is known about the differential effectiveness. Therefore, the aim of this paper is to give an overview of the effectiveness of behavioral parent training and to examine whether differences in effectiveness depend on characteristics of the child, the parents, and selected sociodemographic characteristics of the family. Web of Science and PubMed databases were searched for German and English language articles from the year 2000 through 2015. The results mostly show small to moderate effects of parent training on child’s externalizing behavior and on parenting behavior. Obviously, children and parents with multiple risks can benefit of participating in a parent training. Nevertheless, further studies are needed to investigate the characteristics of the participants explicitly as moderators of parent training. Keywords: Parent training, externalizing behavior, moderator, predictor, effectiveness Im Kindergarten- und Grundschulalter kommen externalisierende Verhaltensauffälligkeiten sehr häufig vor (Hölling et al., 2014). Sie umfassen oppositionelle, trotzige, regelbrechende oder aggressive Verhaltensweisen sowie Auffälligkeiten im Bereich der Aufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität. Früh auftretende Auffälligkeiten im Verhalten stellen ein erhöhtes Risiko für persistierendes aggressives, delinquentes Verhalten sowie Substanzmissbrauch im weiteren Entwicklungsverlauf dar (z. B. Kretschmer et al., 2014), sofern diese Auffälligkeiten nicht frühzeitig erkannt und behandelt werden. 4 Franziska Ulrich, Franz Petermann Es sind viele Risikofaktoren für die Entstehung externalisierender Verhaltensstörungen bekannt. Eine zentrale Rolle nimmt hierbei das Erziehungsverhalten der Eltern ein. Es beeinflusst nicht nur die Entwicklung des Sozialverhaltens des Kindes (Reichle & Gloger-Tippelt, 2007), sondern ihm kommt auch eine vermittelnde Funktion in der Beziehung zwischen externalisierendem Verhalten und verschiedenen anderen Risikofaktoren (z. B. sozioökonomischer Status, Psychopathologie der Eltern) zu (Bøe et al., 2014; Jansen et al., 2012). Studien verdeutlichen, dass ein Mangel an liebevoller Zuwendung und strenge, hart strafende sowie inkonsistente Erziehungsmethoden der Eltern mit der Entstehung von externalisierenden Verhaltensstörungen zusammenhängen (Deault, 2010; Kliem, Foran & Hahlweg, 2015; Waller, Gardner & Hyde, 2013). Gleichzeitig können Eigenschaften und Problemverhalten des Kindes hohe Anforderungen an das Erziehungsverhalten stellen und die Eltern-Kind-Beziehung erheblich belasten. So gesehen können negative, strafende Erziehungspraktiken auch als Reaktionen auf das Problemverhalten des Kindes resultieren (Verhoeven, Junger, van Aken, Dekovic´ & van Aken, 2010). In der Folge entsteht ein Teufelskreis erpresserischer Interaktionen zwischen Eltern und Kind, der dadurch gekennzeichnet ist, dass Eltern aversive Verhaltensweisen des Kindes durch Zuwendung verstärken und langfristig stärker strafende Disziplinierungsmaßnahmen einsetzen, während positive Eigenschaften des Kindes kaum noch wahrgenommen werden (Granic & Patterson, 2006). Da dem Erziehungsverhalten eine Schlüsselrolle für die Entstehung, aber auch für die Aufrechterhaltung von Verhaltensproblemen zukommt (Deault, 2010), wird der Einsatz von behavioralen Elterntrainings zur Behandlung von Kindern unter zwölf Jahren mit Risiko für oder mit bereits bestehenden Störungen des Sozialverhaltens und der Aufmerksamkeits- Defizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) vom National Institute of Health and Clinical Excellence empfohlen (National Institute for Health and Care Excellence, 2008, 2013). Elterntrainings sollen die Eltern-Kind-Interaktion verbessern, die Erziehungskompetenz der Eltern stärken und kindliches Problemverhalten reduzieren. Auf der Basis operanter Methoden und Prinzipien der Theorie des sozialen Lernens werden Eltern nicht nur Wissen und Techniken zur angemessenen Steuerung des kindlichen Verhaltens vermittelt (z. B. Lob, klare Regeln, Auszeitprozeduren), sondern diese werden auch aktiv mit ihnen eingeübt und im Alltag erprobt. Elterntrainings können in Abhängigkeit vom Zeitpunkt, der Zielpopulation und vom Ausmaß bereits bestehender Probleme aufseiten des Kindes und/ oder der Eltern im Rahmen von Prävention (universell, selektiv, indiziert) oder als Intervention allein oder begleitend zur Kinderpsychotherapie durchgeführt werden (Kamp-Becker, Becker & Petermann, 2015). Darüber hinaus unterscheiden sich behaviorale bzw. kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte Elterntrainings weniger in den Inhalten voneinander, vielmehr bestehen Unterschiede in Hinblick auf formale Aspekte (z. B. Dauer, Setting, Einzel- oder Gruppenformat bzw. Selbsthilfeprogramme, Einsatz von videogestützten Methoden; für eine Übersicht s. Pearl, 2009). Als prominenteste Vertreter und hinsichtlich ihrer Wirksamkeit gut belegte Elterntrainings gelten das Programm Incredible Years (IY; Webster-Stratton, Reid & Hammond, 2004), das Triple P Positive Parenting Program (Triple P; Sanders, 2012) und die Parent-Child Interaction Therapy (PCIT; Eyberg & Bussing, 2010; deutsch: Briegel, Walter, Schimek, Knapp & Bussing, 2015; s. Tab. 1). Auch in Deutschland sind verschiedene Elterntrainingsprogramme für externalisierende Verhaltensstörungen entwickelt worden, allerdings liegen bislang eher wenige Studien für deren Evidenz vor, die zumeist auch von den Autoren selbst durchgeführt worden sind (Kamp-Becker et al., 2015; Petermann, Petermann & Franz, 2010). International ist die Forschungslage zur elternbasierten Behandlung von externalisierenden Verhaltensstörungen sehr umfangreich und breit gefächert. Aus diesem Grund sollen in ers- Behaviorale Elterntrainings 5 Incredible Years Triple P - Positive Parenting Program Parent-Child Interaction Therapy Aufbau BASIC-Programm/ ADVANCE-Programm Multi-Ebenen-System (Ebene 1 bis 5) Spieltraining/ Erziehungstraining Setting Gruppentraining Einzel-, Gruppen- oder Selbsthilfetraining Einzel- oder Gruppentraining Dauer BASIC: 12 bis 14 Sitzungen zu je 2 h ADVANCE: 6 bis 10 Sitzungen zu je 2 h als Supplement zum BASIC-Programm Ebene 4: intensives Elterntraining Einzeltraining: 10 Sitzungen zu je 1 ½ h Gruppentraining: 8 Sitzungen zu je 2 h Selbsthilfe/ Telefonkontakt: 10 Wochen Einzeltraining: 10 bis 20 Wochen zu je 1 h Gruppentraining: 10 bis 20 Wochen zu je 1 ½ h Teilnehmeranzahl 12 bis 14 Personen 10 bis 12 Personen 3 bis 4 Familien Alter 2 -10 Jahre 0 -12 Jahre 2 -7 Jahre Inhalte BASIC: - Förderung positiver Interaktionen - Bewältigung negativer Interaktionen durch logische und natürliche Konsequenzen, Auszeit und Punktepläne ADVANCE: - Problemlösefertigkeiten - Ärgermanagement - Kommunikation - Bewältigung von Stress und Depression - Soziale Unterstützung geben und annehmen - Stärkung der Eltern-Kind-Beziehung - Erhöhung positiver Erziehungsstrategien - Verminderung negativer Erziehungsstrategien durch Familienregeln, logische Konsequenzen, Auszeit Spieltraining (child-directed interaction) - Aufbau bzw. Konsolidierung einer guten Eltern-Kind-Beziehung - Erwerb positiver Strategien im Umgang mit dem Kind (z. B. spezifisches Lob, Imitation) Erziehungstraining (parent-directed interaction) - Etablierung eines effektiven Erziehungsverhaltens (z. B. Anweisungen geben, Reaktion auf Befolgen und Nichtbefolgen des Kindes; Time-out-Prozeduren) Didaktische Methoden - Anschauen von themenspezifischen, vorproduzierten Videoausschnitten (ca. 1 -2 Minuten) - Gruppendiskussionen (über die Videoinhalte) - Rollenspiele, um Lösungen zu erarbeiten und auszuprobieren - Formulieren und Erledigen von strukturierten Hausaufgaben - Einsatz unterschiedlicher Medien (Präsentationsfolien, TV/ Videos) zur Vermittlung von Informationen - Rollenspiele - Engmaschige Anleitung (Prompting) - Arbeitsbücher für Eltern - Hausaufgaben zur Integration in Alltag und Generalisierung - Präsentationen zur Wissensvermittlung - Live-Coaching - Rollenspiele - Aufstellen von Hausregeln - Übungen in der Öffentlichkeit - Tägliche Hausaufgaben mit 5 -10 Minuten Spielzeit zu Hause Tab. 1: Gegenüberstellung der Elterntrainingsprogramme Incredible Years, Triple P und Parent-Child Interaction Therapy 6 Franziska Ulrich, Franz Petermann ter Linie behaviorale bzw. kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte Elterntrainings für das Kindergarten- und Grundschulalter ausgewählt und dieser Übersicht zugrunde gelegt werden. Ein besonderer Fokus liegt dabei auf Aspekten der differenziellen Wirksamkeit. Verschiedene Metaanalysen aus dem Jahr 2006 zeigten - eine stärkere Wirksamkeit von Elterntrainings bei jüngeren Kindern (McCart, Priester, Davies & Azen, 2006) und - bei jenen mit einer höheren initialen Ausprägung der Verhaltensproblematik sowie - geringere Effekte von Elterntrainings für Eltern mit Beeinträchtigungen in der psychischen Gesundheit und - für sozial benachteiligte Familien auf (Lundahl, Risser & Lovejoy, 2006; Reyno & McGrath, 2006). Angesichts der Tatsache, dass Elterntrainings zunehmend an die Bedürfnisse der Teilnehmerinnen und Teilnehmer angepasst werden, z. B. durch Hinzunahme von weiteren Komponenten, durch Implementation der Trainings in kommunale Versorgungseinrichtungen oder durch Verlängerung der Trainingsdauer, stellt sich die Frage, ob aktuelle Studien zu ähnlichen Ergebnissen kommen. Auf der Basis aktueller Arbeiten soll die Frage geklärt werden, ob tatsächlich alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer gleichermaßen von einem Elterntraining profitieren oder ob Unterschiede in der Wirksamkeit in Abhängigkeit von Merkmalen der betroffenen Kinder und Eltern sowie für ausgewählte soziodemografische Merkmale der Familie bestehen. Methode Es wurde eine systematische Literaturrecherche in Web of Science und PubMed (Stand: Juni 2015) durchgeführt. Als Suchtermini wurden parent training, parent intervention, parent program AND conduct disorder, behavior problems, externalisizing disorder, externalisizing behavior, ADHD AND predictor, moderator verwendet. Anhand der gefundenen Artikel konnten weitere Studien ermittelt werden. Die Suche wurde auf Zeitschriftenbeiträge auf den Publikationszeitraum Januar 2000 bis März 2015 eingegrenzt, um den Forschungsstand der letzten 15 Jahre hierzu abzubilden und gleichzeitig Studien zu ermitteln, die in den vorherigen Metaanalysen möglicherweise nicht berücksichtigt wurden. Einschluss- und Ausschlusskriterien Die ermittelten Publikationen wurden in den Übersichtsbeitrag aufgenommen, wenn sie die folgenden Kriterien erfüllten: - Indikationsstellung: externalisierende Verhaltensauffälligkeiten des Kindes. - Das Vorgehen der Elterntrainings basierte auf den Prinzipien des sozialen Lernens. - Es wurden Studien berücksichtigt, die entweder Veränderungen im Problemverhalten des Kindes oder im Erziehungsverhalten der Eltern infolge des Elterntrainings untersuchten. - Das Alter der untersuchten Kinder variierte zwischen drei und zwölf Jahren. - Es wurden nur englisch- oder deutschsprachige Publikationen ausgewählt. Nach der Durchsicht der Titel und Abstracts führten folgende Kriterien zum Ausschluss: - Studien, in denen neben Elterntrainings weitere Interventionskomponenten eingesetzt werden (z. B. Psychopharmakotherapie). - Studien, die nicht zugänglich waren. - Studien, die auf eine sehr spezifische Gruppe (z. B. intelligenzgeminderte Eltern) abzielten. Ergebnisse Grundsätzlich wurde die Wirksamkeit von behavioralen bzw. kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierten Elterntrainings bei externalisierenden Verhaltensstörungen sehr umfassend untersucht. Eine aktuelle Studie konnte 16 Metaanalysen und 39 Übersichtsarbeiten zum Thema identifizieren (Herr, Mingebach, Becker, Christiansen & Kamp-Becker, 2015). Durch eigene Literaturrecherchen konnten fünf weitere Metaanalysen ermittelt werden. Des Weiteren ergab die Literaturrecherche, dass im Vergleich zu der Vielzahl an Metaanalysen und Übersichtsarbeiten zur allgemeinen Wirksam- Behaviorale Elterntrainings 7 keit kaum Studien zur differenziellen Wirksamkeit von Elterntrainings vorliegen. Es konnten sieben Metaanalysen bestimmt werden, die auch Prädiktoren und/ oder Moderatoren auf die Wirksamkeit von Elterntrainings berücksichtigen. Eine Übersichtsarbeit fasst Ergebnisse von 15 Studien zusammen, in denen explizit die initiale Schwere der Verhaltensproblematik und familiäre Risiken (z. B. sozioökonomischer Status, Depression der Mutter) als Moderator auf den Effekt von Elterntrainings bei Kindern mit Störungen des Sozialverhaltens bis zum zehnten Lebensjahr des Kindes untersucht wurden (Shelleby & Shaw, 2014). Zudem liegen zwei weitere Übersichtsarbeiten vor, die Einzelbefunde zur Wirksamkeit von Elterntrainings in Abhängigkeit komorbider Störungen (Ollendick, Jarrett, Grills-Taquechel, Hovey & Wolff, 2008) und Callous-Unemotional Traits des Kindes (Hawes, Price & Dadds, 2014) zusammenfassen. Darüber hinaus konnten weitere neun Studien zum Thema bestimmt werden. Wirksamkeit von Elterntrainings Generell zeigen Metaanalysen zur Wirksamkeit behavioraler Elterntrainings, dass solche Ansätze effektiv das Risiko für und bereits bestehende Störungen des Sozialverhaltens des Kindes reduzieren und das Erziehungsverhalten der Eltern verbessern (Furlong et al., 2012; Menting, de Castro & Matthys, 2013). Es wurden zumeist kleine bis moderate Effekte berichtet (Herr et al., 2015). Metaanalysen zur Wirksamkeit von Elterntrainings bei Kindern mit ADHS kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen: von nicht signifikanten kleinen (Zwi, Jones, Thorgaard, York & Dennis, 2011) bis signifikanten moderaten Effekten von Elterntrainings auf die ADHS-Kernsymptome (Charach et al., 2013; Lee, Niew, Yang, Chen & Li, 2012). Diese unterschiedlichen Effektgrößen können unter anderem der Tatsache geschuldet sein, dass sich Metaanalysen zur Wirksamkeit von Elterntrainings bei Kindern mit ADHS unter anderem sehr stark in den Kriterien, die zur Aufnahme bzw. zum Ausschluss von Studien führen, und im Hinblick auf Erfassungs- und Auswertungsstrategien unterscheiden (Fabiano, Schatz, Aloe, Chacko & Chronis-Tuscano, 2015). Die stärksten Wirksamkeitsnachweise wiesen nach Herr et al. (2015) jene Elterntrainings auf, die verhaltenstherapeutische/ behaviorale Elemente mit beziehungsorientierten Ansätzen verknüpfen (z. B. Triple P, IY und PCIT). Die Ziele dieser Ansätze umfassen unter anderem: - Aufbau bzw. Festigung einer möglichst guten Eltern-Kind-Beziehung, - Etablierung effektiver elterlicher Erziehungsstrategien (kindliches Verhalten positiv beeinflussen durch Lob, Aufmerksamkeit, klare Regeln, Anweisungen, logische Konsequenzen und Auszeitprozeduren), - Förderung der kindlichen Fähigkeiten zur Selbstkontrolle, Emotionsregulation sowie Selbstständigkeit. Zu längerfristigen Effekten von Elterntrainings liegen nur wenige Befunde vor. Die bisherigen Ergebnisse weisen zumeist auf stabile kleine bis moderate Effekte von Elterntrainings hin (Charach et al., 2013; de Graaf, Speetjens, Smit, de Wolff & Tavecchio, 2008; Lee et al., 2012; Lundahl et al., 2006; Nowak & Heinrichs, 2008; Smelder, Hjern, Wiklund, Anttila & Petersson, 2015). Zunehmend wächst auch das Interesse, Elterntrainings in Form von Selbsthilfeprogrammen (Bibliotherapie, webbasierte Elterntrainings, DVD oder TV) oder Programmen mit minimalem Kontakt zur Therapeutin bzw. zum Therapeuten zu entwickeln und zu evaluieren (Nieuwboer, Fukking & Hermanns, 2013). Erste Metaanalysen von Selbsthilfeprogrammen für Eltern von Kindern mit externalisierenden Verhaltensproblemen berichteten von großen Effekten auf das Problemverhalten des Kindes im Selbstbericht der Mutter, die jedoch nicht durch Verhaltensbeobachtungen vom Kind gestützt werden; auf diese Weise werden auch 8 Franziska Ulrich, Franz Petermann nur kleine bis moderate Effekte auf das Erziehungsverhalten erzielt (z. B. Tarver, Daley, Lockwood & Sayal, 2014). Differenzielle Wirksamkeit In der Regel erzielen elternbasierte Behandlungsansätze nur kleine oder moderate Effekte (Herr et al., 2015). Demnach profitieren nicht alle Familien von dieser Behandlungsform gleichermaßen. Die Klärung der Frage, für wen und unter welchen Bedingungen Elterntrainings effektiv bzw. zumindest erfolgreich sind, ist daher essenziell. Wenn spezifische Faktoren bekannt sind, die die Wirksamkeit von Elterntrainings positiv oder negativ beeinflussen, können diese entsprechend verfeinert und um wichtige Komponenten ergänzt werden. Initiale Ausprägung der Verhaltensproblematik des Kindes Der Befund, dass Elterntrainings umso wirksamer sind, je auffälliger die Kinder vor Beginn des Trainings eingeschätzt werden, wird auch von anderen Metaanalysen unterstützt (de Graaf et al., 2008; Leijten, Raaijmakers, de Castro & Matthys, 2013; Menting et al., 2013; Nowak & Heinrichs, 2008). Darüber hinaus identifizierten Shelleby und Shaw (2014) sechs Studien, die explizit die initiale Schwere der Verhaltensproblematik als Moderator für den Effekt von Elterntrainings untersuchten. In vier von sechs der Studien profitierten Kinder mit einer höheren Ausprägung von externalisierenden Verhaltensauffälligkeiten stärker vom Elterntraining als Kinder mit einer geringen Ausprägung. Allerdings wies die Mehrheit der Kinder in diesen Studien keine klinisch ausgeprägte Symptomatik auf. In den beiden Studien, in denen keine signifikante Moderation festgestellt wurde, zeigten die Kinder externalisierende Verhaltensauffälligkeiten im klinischen Bereich (Gardner, Hutchings, Bywater & Whitaker, 2010; Lavigne et al., 2008). Aber auch bei diesen Kindern war ein signifikanter Rückgang der Verhaltensproblematik feststellbar (s. auch Furlong et al., 2012). Komorbide Diagnosen des Kindes Verschiedene externalisierende Störungen treten kombiniert auf; zudem besteht eine hohe Komorbidität mit internalisierenden Störungen (z. B. Ängste oder Depression; Petermann et al., 2010). Dem Vorliegen komorbider Diagnosen wird im Hinblick auf die Effektivität von Elterntrainings jedoch bislang weniger Beachtung geschenkt (Ollendick et al., 2008). Generell fielen Befunde zum Effekt von komorbiden Störungen auf die Wirksamkeit von Elterntrainings je nach Störungsbild und methodischer Erfassung gemischt aus. Einerseits zeigte eine Metaanalyse, die die Wirksamkeit von Elterntrainings für Kinder mit ADHS und zusätzlichen Verhaltensproblemen prüfte, sowohl für aggressive Verhaltensweisen als auch für ADHS-Kernsymptome moderate Effekte (Charach et al., 2013), andererseits ermittelten Lee et al. (2012) in ihrer Metaanalyse geringere Effektgrößen für Studien, die einen höheren Anteil an ADHS- Kindern mit komorbiden Diagnosen (oppositionelles Trotzverhalten und andere Verhaltensprobleme) rekrutierten. Es liegen nur wenige Studien vor, die explizit die Komorbidität als Prädiktor oder Moderator auf die Wirksamkeit von Elterntrainings untersuchen, und auch diese zeigen kein eindeutiges Bild auf. Aus der Übersicht von Ollendick et al. (2008) ging hervor, dass Kinder mit Störungen des Sozialverhaltens und mit einer oder mehreren komorbiden Störungen (ADHS, Angst, Depression) gleichermaßen oder sogar besser auf Elterntrainings ansprachen als Kinder ohne komorbide Diagnosen. Zugleich kamen Ollendick et al. (2008) anhand von zwei Studien zu dem Ergebnis, dass bei Kindern mit Störungen des Sozialverhaltens und zusätzlichen Beeinträchtigungen in der Aufmerksamkeitsleistung kein Unterschied im Behandlungserfolg im Vergleich zu Kindern ohne Aufmerksamkeitsprobleme bestand. Auch eine aktuelle Studie von Bjørnebekk, Kjøbli und Ogden (2015) konnte für Kinder mit Störungen des Sozialverhaltens und komorbider ADHS einen vergleichbar signifikanten Rückgang der externalisierenden Behaviorale Elterntrainings 9 Verhaltensprobleme feststellen, jedoch zeigten die Kinder mit ADHS auch nach dem Elterntraining mehr Aufmerksamkeitsprobleme als Kinder ohne ADHS. Im Gegensatz zur Übersicht von Ollendick et al. (2008) berichteten van den Hoofdakker et al. (2010), dass Kinder mit der Diagnose ADHS, die mehrere komorbide Störungen (Ängste, Depression oder oppositionelles Trotzverhalten/ Störung des Sozialverhaltens) aufwiesen, weniger vom Elterntraining profitierten als Kinder mit keiner und nur einer komorbiden Störung. Unklar ist, warum die Studie von van den Hoofdakker et al. (2010) zu anderen Ergebnissen kam. Zwischen den Studien bestanden weder Unterschiede in der Dauer und dem Format noch in den eingesetzten Methoden des Elterntrainings oder dem Alter der betroffenen Kinder. Zudem war die initiale Ausprägung externalisierender Verhaltensprobleme vor dem Elterntraining bei allen Studien vergleichbar hoch. Es liegt bislang nur eine Studie vor, die die Komorbidität als Moderator auf die Wirksamkeit von Elterntrainings analysiert. So konnten Beauchaine, Webster-Stratton und Reid (2005) zeigen, dass sich bei Kindern mit stark ausgeprägten Aufmerksamkeitsproblemen bessere langfristige Behandlungserfolge erzielen ließen, wenn neben dem Incredible Years Elternprogramm auch das Incredible Years Lehrerprogramm durchgeführt wurde. Des Weiteren stellten sie für komorbid auftretende internalisierende Störungen einen moderierenden Effekt auf die Wirksamkeit des Incredible Years Elternprogramms fest. Demnach sprachen Kinder mit geringeren Symptomwerten für internalisierendes Verhalten stärker auf das Incredible Years Elternprogramm an, während für Kinder mit erhöhten Symptomwerten alle Kombinationen (Elternprogramm und/ oder Kindprogramm und/ oder Lehrerprogramm) gleichermaßen wirksam waren (Beauchaine et al., 2005). Demgegenüber waren in der Studie von Lavigne et al. (2008) höhere Symptomwerte von internalisierendem Verhalten mit einem stärkeren Rückgang der externalisierenden Verhaltensprobleme assoziiert. Allerdings hatten die Kinder mit geringeren internalisierenden Symptomwerten zu Beginn des Trainings grundsätzlich weniger externalisierende Verhaltensprobleme nach dem Training und im Follow-up als Kinder mit erhöhten internalisierenden Symptomwerten. Insgesamt geht aus den dargestellten Studien hervor, dass Elterntrainings auch beim Vorliegen komorbider Störungen einen Rückgang an externalisierenden Verhaltensproblemen bewirken können. Offen bleibt, ob Elterntrainings auch die komorbiden Störungen abmildern können. Callous-Unemotional Eigenschaften des Kindes Unklar ist bislang, ob Elterntrainings auch eine effektive Behandlungsmethode für eine Subgruppe von Kindern mit Störungen des Sozialverhaltens darstellen, die durch gravierende Defizite im affektiven Funktionsbereich, wie z. B. mangelnde Empathiefähigkeit, oberflächlicher Affekt, fehlende Reue und Schuldgefühle bei eigenem Fehlverhalten (sog. Callous-Unemotional Traits, CU-Traits), charakterisiert werden können. Kinder mit hohen CU-Werten zeigen ein besonders schwerwiegendes und stabiles aggressiv-dissoziales Verhalten; zusätzlich lernen sie weniger aus negativen Konsequenzen und sprechen besser auf Belohnungen an (Dadds & Salmon, 2003; Petermann & Remschmidt, 2013). Auf der Basis von vier Studien zur Wirksamkeit von Elterntrainings im Zusammenhang von CU-Eigenschaften berichteten Hawes et al. (2014) konsistent zu Ergebnissen aus der Therapieforschung, dass das Vorliegen von CU-Traits mit einem geringeren Behandlungserfolg assoziiert ist. Aufgrund der geringen Anzahl der Studien und von methodischen Einschränkungen dieser Studien (z. B. kleine Stichprobe, kein Kontrollgruppendesign) sind die Befunde allerdings mit Vorsicht zu interpretieren. Positive Behandlungseffekte eines Elterntrainings bei Kindern mit Verhaltensproblemen und frühen Anzeichen von CU- 10 Franziska Ulrich, Franz Petermann Traits waren gegenüber einer randomisierten Kontrollgruppenstudie festzustellen: Hyde et al. (2013) konnten im Längsschnitt zeigen, dass CU-Traits nicht die Wirksamkeit eines Elterntrainings beeinflussen, d. h. es konnte bei Vorliegen von CU-Traits im vergleichbaren Umfang das Problemverhalten des Kindes abgebaut und das Erziehungsverhalten der Eltern verändert werden. Allerdings fanden Hawes et al. (2014) drei Studien, die aufzeigten, dass Elterntrainings durch Veränderungen im Erziehungsverhalten (weniger harsches und inkonsistentes Erziehungsverhalten bzw. verringerte Aggressionen gegenüber dem Kind) zu einem signifikanten Rückgang der CU-Traits führen können. Hawes et al. (2014) sahen in diesen Befunden die Bestätigung, dass behaviorale Elterntrainings eine Abnahme in den CU-Traits langfristig bewirken können, insbesondere dann, wenn sie in der frühen Kindheit eingesetzt werden. Psychopathologie und psychischer Stress der Eltern Psychische Störungen, insbesondere Depression, aber auch Stress der Eltern beeinflussen nicht nur das Erziehungsverhalten nachhaltig (Jansen et al., 2012), sondern können auch die Teilnahme am Elterntraining erschweren (Baydar, Reid & Webster-Stratton, 2003; Timmer et al., 2011; Werba, Eyberg, Boggs & Aglina, 2006). Aus der Übersicht von Shelleby und Shaw (2014) konnten allerdings nur zwei Studien ermittelt werden, die eine geringere Wirksamkeit von Elterntrainings bei Vorliegen von elterlichen Risikovariablen belegen (Baydar et al., 2003; Kjøbli, Nærde, Bjørnebekk & Askeland, 2014). So konnten Baydar et al. (2003) auf der Basis von Verhaltensbeobachtungen für nicht-depressive Mütter einen stärkeren Rückgang an harscher Disziplinierung, mehr unterstützendes und weniger inkonsistentes Erziehungsverhalten im Vergleich zu depressiven Müttern nach der Teilnahme am Incredible Years Programm aufzeigen. Im Selbstbericht gaben depressive Mütter dagegen vergleichbare Verbesserungen im Erziehungsverhalten an wie nicht-depressive Mütter. Kjøbli et al. (2014) kamen zu dem Ergebnis, dass hoher psychischer Stress der Mutter vor dem Elterntraining in Kombination mit stark ausgeprägten initialen Verhaltensproblemen des Kindes zu einem deutlich schlechteren Behandlungsergebnis führte als bei Müttern mit geringem Stress. Auch Bjørnebekk et al. (2015) stellten fest, dass hohe Depressionswerte der Mutter bei Kindern mit komorbider ADHS mit einem geringeren Rückgang an externalisierendem Verhalten nach dem Elterntraining (sowohl im Elternals auch im Lehrerurteil) einhergingen. Der überwiegende Anteil an Studien in der Übersicht von Shelleby und Shaw (2014) zeigte dagegen entweder keine unterschiedliche Effektivität von Elterntrainings in Abhängigkeit von elterlichen Risikovariablen auf oder es wurde von einem stärkeren Rückgang der externalisierenden Verhaltensproblematik bei Kindern von depressiven Müttern im Vergleich zu nichtdepressiven Müttern berichtet. Auch weitere Studien konnten kaum Unterschiede in der Wirksamkeit des Elterntrainings in Abhängigkeit von der Depression der Mutter oder des Vaters (Harwood & Eyberg, 2006; van den Hoofdakker et al., 2010, 2014) oder eine stärkere Abnahme des kindlichen Problemverhaltens feststellen (Timmer et al., 2011). Darüber hinaus konnten Timmer et al. (2011) belegen, dass Mütter mit klinisch relevanten depressiven Symptomen nach der Teilnahme an der Parent- Child Interaction Therapy nicht nur Verbesserungen im kindlichen Problemverhalten, sondern auch in der eigenen depressiven Symptomatik wahrnahmen. Diese Ergebnisse im Selbstbericht der Mütter konnten durch Befunde zum beobachteten Verhalten der Mutter- Kind-Dyaden gestützt werden. Des Weiteren ging aus einer aktuellen Studie hervor, dass Familien mit multiplen Stressoren (Stress und Depression der Eltern) und verminderter sozialer Unterstützung gleichermaßen oder sogar mehr vom Incredible Years Programm, das durch zusätzliche Sitzungen und Hausbesuche Behaviorale Elterntrainings 11 erweitert wurde, profitierten (Theise et al., 2014). So stellten die Autoren fest, dass depressive Eltern mit geringer Unterstützung im Vergleich zu nicht-depressiven Eltern mit vielen Ressourcen stärkere Zugewinne im responsiven Elternverhalten und in der Stimulation zum Lernen aufwiesen, wohingegen sich bei allen Familien das strafende Erziehungsverhalten in ähnlicher Weise veränderte. Weniger Beachtung findet bislang das Vorliegen von ADHS bei den Eltern im Zusammenhang mit der Wirksamkeit von Elterntrainings. Sonuga-Barke, Daley und Thompson (2002) untersuchten die Wirksamkeit eines Elterntrainings zur Behandlung von Dreijährigen mit ADHS in Abhängigkeit von der Ausprägung der ADHS-Symptomatik ihrer Mütter. Geringere bzw. gar keine Behandlungseffekte wurden festgestellt, wenn die Mütter eine mittlere bis stark ausgeprägte ADHS-Symptomatik aufwiesen. Im Gegensatz dazu zeigten die Studien von van den Hoofdakker et al. (2010, 2014), dass die Ausprägung von ADHS-Symptomen der Mutter nicht den Behandlungserfolg beeinflusste, während eine stark ausgeprägte ADHS- Symptomatik aufseiten des Vaters mit deutlichen Verbesserungen im oppositionellen Verhalten, nicht jedoch mit einem Rückgang der ADHS-Symptome assoziiert war. Anders als in der Studie von Sonuga-Barke et al. (2002) erhielten die Eltern das Elterntraining als zusätzliche Behandlungsmaßnahme zur medizinischen Grundversorgung; zudem waren die Kinder in der Studie von van den Hoofdakker und Kollegen (2010, 2014) älter (zwischen 4 und 12 Jahren alt) und die Mütter wiesen eine geringere ADHS-Symptomatik auf. Auf der Basis dieser drei Studien lassen sich aktuell keine allgemeingültigen Schlussfolgerungen ziehen. Da insbesondere Eltern von ADHSerkrankten Kindern häufiger jedoch selbst mit psychischen Störungen belastet sind und dadurch in ihrem Erziehungsverhalten eingeschränkt sein können, bedarf es weiterführender Studien, die diesen Aspekt im Zusammenhang mit der Wirksamkeit von Elterntrainings untersuchen. Soziodemografische Merkmale der Familie Im Gegensatz zu den Ergebnissen von Lundahl et al. (2006) sowie Reyno und McGrath (2006) konnten eine aktuelle Metaanalyse (Furlong et al., 2012) sowie die Übersicht von Shelleby und Shaw (2014) keine Unterschiede in der Wirksamkeit von Elterntrainings für sozial benachteiligte und sozial besser gestellte Familien per se feststellen. Die soziale Benachteiligung wurde dabei anhand eines geringen sozioökonomischen Status, eines geringen Bildungsstands der Eltern oder eines geringen Familieneinkommens definiert. Ein differenziertes Bild zeigt die Metaanalyse von Leijten et al. (2013), die eine Wechselbeziehung zwischen dem sozioökonomischen Status der Eltern und der initialen Ausprägung der kindlichen Verhaltensproblematik auf die Wirksamkeit von Elterntrainings unmittelbar nach Trainingsende und für das Ein- Jahres-Follow-up prüfte. Dabei konnte festgestellt werden, dass sozial benachteiligte und besser gestellte Familien unmittelbar nach dem Elterntraining gleichermaßen profitieren, wenn das Problemverhalten des Kindes vor Trainingsbeginn als sehr stark ausgeprägt eingeschätzt wurde. Ein Jahr nach dem Trainingsende wiesen Familien mit einem geringen sozioökonomischen Status geringere Verbesserungen im kindlichen Problemverhalten im Vergleich zu sozial besser gestellten Familien auf. Dieser Befund deutet darauf hin, dass es für sozial benachteiligte Familien schwieriger ist, positive Effekte des Elterntrainings längerfristig aufrechtzuerhalten (Leijten et al., 2013). Schlussfolgerungen Die Evidenz von Elterntrainings ist durch zahlreiche Metaanalysen international gut belegt. So stellen Elterntrainings einen wirksamen Ansatz in der Prävention und Behandlung von Störungen des Sozialverhaltens und ADHS dar, insbesondere dann, wenn sie bereits im Vorschulalter eingesetzt werden und neben behavioralen Elementen auch beziehungsorientierte Ansätze miteinbeziehen. 12 Franziska Ulrich, Franz Petermann Die aufgeführten Forschungsbefunde zu differenziellen Aspekten der Effektivität von Elterntrainings zeigen, dass weder die initiale Schwere der kindlichen Verhaltensproblematik noch das Vorliegen komorbider Störungen den Behandlungserfolg von Elterntrainings vermindern, stattdessen sind entweder vergleichbare oder deutlich stärkere Verbesserungen im Problemverhalten feststellbar. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass Kinder mit komorbiden Störungen sowohl vor als auch nach dem Elterntraining zumeist höhere Werte für externalisierendes Verhalten als Kinder ohne komorbide Störungen aufwiesen. So bedarf es weiterer Studien, die nicht nur den Rückgang des Problemverhaltens analysieren, sondern auch prüfen, inwieweit Elterntrainings Veränderungen des Verhaltens bis hin zum Normbereich bewirken können (Shelleby & Shaw, 2014). Darüber hinaus sollten das Vorhandensein komorbider Störungen, aber auch das Vorliegen von CU-Traits im Zusammenhang mit der Wirksamkeit von Elterntrainings stärker fokussiert werden. Hilfreich sind vor allem Aussagen darüber, ob Elterntrainings komorbide Störungen gleichermaßen positiv beeinflussen können oder auf welche Erziehungsstrategien Kinder mit CU-Traits besonders ansprechen. Auf dieser Basis können Empfehlungen für einen geeigneten Aufbau und einer zielgerichteten Abfolge von Interventionsschritten bereitgestellt werden (vgl. Hawes et al., 2014; Ollendick et al., 2008; Waller et al., 2013). Aufgrund der besonderen affektiven Defizite bei Kindern mit Störungen des Sozialverhaltens und hohen CU-Traits erscheinen beispielsweise vor allem Ansätze, die eine positive Eltern-Kind- Beziehung und emotionale Verbundenheit fördern, besonders vielversprechend (Waller et al., 2013), zumal sich solche Programme bereits wirksam zur Reduktion von Delinquenz im späten Jugendalter erwiesen haben (Piquero, Farrington, Welsh, Tremblay & Jennings, 2009). Des Weiteren zeigen die dargelegten Befunde, dass im Gegensatz zu den Befunden von Lundahl et al. (2006) sowie Reyno und McGrath (2006) Familien mit multiplen Belastungen durchaus von der Teilnahme an einem Elterntraining profitieren können. Die zumeist positiven Behandlungserfolge von Elterntrainings bei Risiko-Familien werden auch von den Ergebnissen einer aktuellen Metaanalyse gestützt, die aufzeigen konnte, dass Elterntrainings zumindest auch kurzfristig das psychische Wohlbefinden verbessern können (Barlow, Smailagic, Huband, Roloff & Bennett, 2014). Notwendig sind weitere Studien, die vor allem die langfristigen Effekte von Elterntrainings, insbesondere bei sozial benachteiligten Familien, untersuchen (vgl. Herr et al., 2015). Deutlich wurde zudem die Notwendigkeit, Einschätzungen sowohl zum kindlichen Problemverhalten als auch zum Erziehungsverhalten über mehrere unabhängige Quellen (Mütter bzw. Väter/ Erzieherinnen und Erzieher bzw. Lehrerinnen und Lehrer; Fragebögen/ Verhaltensbeobachtung) vorzunehmen. Erst auf dieser Grundlage lassen sich zuverlässige Aussagen zu Veränderungen infolge des Elterntrainings und möglichen Einschränkungen der Wirksamkeit aufgrund von Risikovariablen aufseiten der Eltern treffen. Insgesamt betrachtet liegen noch zu wenige Studien vor, die explizit Prädiktoren, Moderatoren und auch Mediatoren auf die Wirksamkeit von Elterntrainings untersuchen. Ergebnisse von Metaanalysen liefern hierzu zwar wichtige Hinweise, allerdings ist bei der Interpretation dieser Befunde zu berücksichtigen, dass Metaanalysen zumeist eine große Bandbreite von unterschiedlichen elternzentrierten Interventionen einschließen. Insofern kann nicht mehr eindeutig bestimmt werden, welcher spezifische Ansatz von Vorteil für eine bestimmte Personengruppe ist (vgl. Gardner et al., 2010). Literatur Barlow, J., Smailagic, N., Huband, N., Roloff, V. & Bennett, C. (2014). Group-based parent training programmes for improving parental psychosocial health. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD002020. http: / / dx.doi.org/ 10.1002/ 14651858.CD002020. pub4 Baydar, N., Reid, M. J. & Webster-Stratton, C. (2003). 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