n Empirische Arbeit Psychologie in Erziehung und Unterricht, 2023, 70, 21 -34 DOI 10.2378/ peu2023.art03d © Ernst Reinhardt Verlag Ich-Flexibilität als Schutzfaktor bei Misshandlung im AMIS-Projekt Lars O. White 1 *, Mona Katharina Sprengeler 1 *, Charlotte Schulz 1, 2 , Jan Keil 1 , Susan Sierau 1, 3 , Andrea Schlesier-Michel 1, 4 , Kai von Klitzing 1 , Franziska Schlensog-Schuster 1 1 Universität Leipzig, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Kindes- und Jugendalters 2 Max-Planck-Institut für Kognitions- und Neurowissenschaften 3 Universität Leipzig, Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie 4 Friedrich-Schiller-Universität Jena, Lehrstuhl für Entwicklungspsychologie * geteilte Erstautorenschaft Zusammenfassung: Manche von Kindesmisshandlung betroffene Kinder und Jugendliche zeigen trotz belastenden Lebenserfahrungen eine weitestgehend gesunde Entwicklung. Ich-Flexibilität gilt als wichtige Eigenschaft, um Adversität zu bewältigen. Die vorliegende Studie untersucht, inwiefern Ich-Flexibilität die Kriterien eines promotiven Faktors im Falle des Vorliegens von Misshandlungserfahrungen erfüllt. Die Analysen umfassten 555 Kinder und Jugendliche im Alter von 3 bis 16 Jahren (M Alter = 9.89 Jahre; 47,9 % weiblich). Bei n = 199 Kindern und Jugendlichen wurde mindestens ein Misshandlungsereignis festgestellt. Ich-Flexibilität wurde im Lehrerbericht, internalisierende und externalisierende Symptome des Kindes im Bezugspersonenbericht erfasst. Sowohl bei externalisierenden als auch bei internalisierenden Symptomen erwies sich Ich-Flexibilität als promotiv. Jedoch wirkte die Ich-Flexibilität im Falle internalisierender Symptome bis einschließlich des mittleren Kindesalters eher schützend, aber ab dem Jugendalter eher kompensatorisch. Bei externalisierenden Symptomen kompensierte dagegen die Ich-Flexibilität über die gesamte Altersspanne für den Misshandlungseinfluss. Unsere Ergebnisse deuten an, dass die Qualität der promotiven Funktion von Ich-Flexibilität womöglich altersabhängig variiert. Schlüsselbegriffe: Ego-Resiliency, Ich-Flexibilität, Kindesmisshandlung, externalisierende Störungen, internalisierende Störungen Ego-Resiliency as a protective factor in maltreatment (in the AMIS project) Summary: Some children and adolescents show healthy adaptation, despite adverse experiences. Egoresiliency is considered an important personality trait for coping with adversity. This study examines to what extent ego-resiliency fulfils criteria of a promotive factor in the event of maltreatment. We analyzed N = 555 children and adolescents, aged 3 - 16 years (M Age = 9.89 years; 47,9 % female). 199 participants had a maltreatment history. Teachers reported on ego-resiliency while caregivers reported on internalizing and externalizing symptoms. Ego-resiliency served as a promotive factor both for internalizing and externalizing symptoms. However, in the case of internalizing symptoms, an interaction emerged, whereby ego-resiliency protected children, especially those with maltreatment histories up until middle childhood. However, from adolescence onward, ego-resiliency merely exhibited a compensatory effect. In contrast, for externalizing symptoms ego-resiliency exclusively compensated the effect of maltreatment over the entire age span. Our results indicate that the quality of the promotive function of ego-resiliency may vary with age. Keywords: Ego-Resiliency, Childhood maltreatment, externalising diseases, internalising diseases 22 Lars O. White, Mona Katharina Sprengeler et al. Resilienz stellt die Abwendung pathogener Entwicklungsverläufe trotz signifikanten Risikos dar. Zur Resilienz tragen sogenannte promotive Faktoren aus dem Zusammenspiel der physischen und sozialen Umwelt sowie dem Individuum selbst bei (Zimmerman et al., 2013). Resilienz gilt demnach als „dynamischer Prozess, der eine positive Anpassung im Kontext signifikanter Adversität umfasst“ (Luthar, Cicchetti & Becker, 2000, S. 543). Als äußerst schwere Form von Adversität wird Kindesmisshandlung betrachtet, da diese zur kleinen Gruppe der besonders toxischen Risikofaktoren zählt, die spätere Psychopathologie mit großer Zuverlässigkeit prognostizieren (Green et al., 2010; McLaughlin et al., 2012). In Meta-Analysen zeigt sich beispielsweise ein Zusammenhang zwischen Misshandlung und chronischen, rezidivierenden und therapieresistenten Verläufen psychischer Krankheiten, wie beispielsweise Depression, Angststörungen oder Substanzmissbrauch (Nanni, Uher & Danese, 2012; Teicher & Samson, 2013; White, Schulz, Klein & von Klitzing, 2019), wobei die Art, Schwere und Dauer der Misshandlungserfahrung sowie der Zeitpunkt des Auftretens auf die psychische Gesundheit des Individuums zusätzlich Einfluss ausübt (Kim & Cicchetti, 2010; McLaughlin, Sheridan & Lambert, 2014). Nichtsdestotrotz zeigen manche Betroffene im Sinne der Resilienz weitestgehend positive Entwicklungsverläufe und bilden keine psychischen Auffälligkeiten im Jugend- oder Erwachsenenalter aus (Cicchetti, 2010). Die zugrunde liegenden Mechanismen der Resilienz sind jedoch bis heute nur unzureichend geklärt. Zum Verständnis von Resilienz sollten, gemäß Zimmerman und Kollegen (2013), verschiedene Begrifflichkeiten bzw. Modelle unterschieden werden. Als promotiv werden Faktoren bezeichnet, die allgemein mit einer positiven Entwicklung verbunden sind und helfen, Hindernisse zu überwinden (Zimmerman et al., 2013, S. 215). Promotiv ist somit als Überbegriff zu verstehen, unter dem beispielsweise Umwelteinflüsse, soziale und individuelle Merkmale, die einen positiven Einfluss auf die psychische Gesundheit haben, subsumiert werden. Um zu verstehen, wie promotive Faktoren wirken, müssen weitere Erklärungsmodelle herangezogen werden. Als kompensatorisch wird ein Faktor bezeichnet, wenn dieser direkt und von der Risikoexposition unabhängig dem negativen Outcome entgegenwirkt, sodass eine Kompensation des Risikoeffekts vorliegt (Zimmerman et al., 2013, S. 215). Protektive Faktoren hingegen moderieren den Einfluss der Risikoexposition, schützen somit vor negativem Outcome, indem sie nicht dem Risikoeinfluss entgegenwirken, sondern, nach Rutter (1987), den Risikoeffekt selbst modifizieren bzw. moderieren (Zimmerman et al., 2013, S. 215 - 216). Historisch gesehen wurde in der Resilienzforschung zunächst von einer Charakterisierung „resilienter Kinder“ ausgegangen. Diese Betrachtungsweise würde jedoch nahelegen, dass es wenig Veränderung auf der individuellen Ebene im Umgang mit Stressoren gäbe und stünde demnach einem prozesshaften Verständnis von Resilienz entgegen (Bengel & Lyssenko, 2012; Luthar et al., 2000). Die Resilienzforschung begann sich mit der Zeit jedoch auf innere Attribute wie Autonomie und Selbstwert zu fokussieren, sodass zunehmend davon ausgegangen wurde, dass Faktoren wie Persönlichkeit, familiäre Aspekte und auch das breitere soziale Umfeld zusammenwirken (Cicchetti & Garmezy, 1993; Luthar et al., 2000). Kunzler, Gilan, Kalisch, Tüscher und Lieb (2018) beschreiben Resilienz als „dynamischen und lebenslangen Prozess, der im Wechselspiel zwischen Person und Umwelt erfolgt und über verschiedene Lebensbereiche und -phasen variiert“ (Kunzler et al. 2018, S. 747). Masten (1994) artikulierte bereits vor über einem Vierteljahrhundert einen ähnlichen Gedanken, als sie davor warnte, Resilienz mit einer stabilen Persönlichkeitseigenschaft eines Kindes gleichzusetzen, und schlug u. a. vor, zwischen Resilienz und Resiliency (oder Ego-Resiliency) zu differenzieren. Ego-Resiliency beschreibt nach Cicchetti (2010) ein individuelles Persönlichkeitsmerkmal, das „die Flexibilität in der Regu- Ich-Flexibilität als Schutzfaktor bei Misshandlung im AMIS-Projekt 23 lation von Affekt und Verhalten im Umgang mit Herausforderungen“ umfasst (Cicchetti, 2010, S. 148), und wird hierzulande i. d. R. als Ich-Flexibilität bezeichnet (s. Zimmermann & Scheuerer-Englisch, 2013). Flexibel und der Situation angepasst reagieren zu können, erhält im Sinne der Ich-Flexibilität das individuelle Gleichgewicht einer Person (Block & Kremen, 1996). Vergleicht man Resilienz und Ich-Flexibilität, so wird schnell deutlich, dass Resilienz per Definition Adversität voraussetzt, Ich-Flexibilität, als Persönlichkeitseigenschaft, jedoch nicht (Luthar et al., 2000). Kinder mit hoher Ich-Flexibilität weisen häufiger eine sichere Bindung sowie höhere Empathiefähigkeit, Stressresistenz, Intelligenz, Selbstakzeptanz, Aufgeschlossenheit, Kompetenz, Kreativität und geringere Ängstlichkeit auf (Thun-Hohenstein, Lampert & Altendorf-Kling, 2020; Zimmermann & Scheuerer-Englisch, 2013). Ferner konnten Taylor, Eisenberg, Van Schyndel, Eggum-Wilkens und Spinrad (2014) belegen, dass Kinder mit geringeren aggressiven Verhaltensweisen mit 18 Monaten höhere Ich-Flexibilität zwischen 3 und 7 Jahren aufwiesen, die wiederum eine bessere soziale Kompetenz vermittelte. Die Autorinnen schlussfolgerten daraus, dass dies ein Hinweis zum Zusammenhang geringerer Ich-Flexibilität und einer erhöhten Gefahr für soziale Defizite und Verhaltensauffälligkeiten darstellen könnte. Hofer, Eisenberg und Reiser (2010) zeigen auf, dass Kinder mit hoher Ich-Flexibilität weniger internalisierende und externalisierende Verhaltensweisen aufweisen. Auch konnte eine Studie einen Zusammenhang zwischen niedriger Ich-Flexibilität und Angststörungen bei Grundschülerinnen und Grundschülern finden (Wolfson, Fields und Rose, 1987). Eine weitere wichtige Resilienzdimension wird durch die sogenannte Ich-Kontrolle operationalisiert. Diese beschreibt die „Fähigkeit, Impulse zu überwachen sowie zu steuern und ihre Auswirkungen zu regulieren“ (Cicchetti, 2010, S. 148). Sowohl Ich-Flexibilität als auch Ich- Kontrolle gelten als zwei der wichtigsten Eigenschaften, um Stress und potenzielle Traumata bewältigen zu können. Mithilfe eines von Block entwickelten Q-Sort-Verfahrens können beide Dimensionen erfasst werden (Block & Block, 1980, 2014; Block & Kremen, 1996; Letzring, Block & Funder, 2005). Trotz der Vorhersagekraft von Kindesmisshandlung im Hinblick auf besonders ungünstige Krankheitsverläufe (Teicher & Samson, 2013) gibt es in diesem Forschungsbereich vergleichsweise wenig Forschungsergebnisse zur Ich-Flexibilität und Ich-Kontrolle (Cicchetti, 2010; Cicchetti & Rogosch, 1997, 2007; Flores, Cicchetti & Rogosch, 2005; Luthar et al., 2000). In einer der wenigen longitudinalen Studien in diesem Bereich untersuchten Cicchetti und Rogosch (1997) über einen Zeitraum von drei Jahren Prädiktoren, welche die Unterschiede zwischen misshandelten und nicht misshandelten Kindern in Bezug auf Resilienz vorhersagen können. An der Studie nahmen einmal jährlich im Rahmen eines Ferienlagers misshandelte (n = 133) und gematchte nichtmisshandelte Kinder (n = 80) teil. Das durchschnittliche Alter der Gesamtstichprobe lag bei Einschluss bei 8.03 Jahren (Range Alter = 6 - 11). Das Ferienlager wurde speziell für sozioökonomisch benachteiligte Kinder veranstaltet. Cicchetti und Rogosch (1997) bildeten auf der Basis verschiedener Resilienzindikatoren, wie z. B. Kompetenz im Umgang mit Gleichaltrigen (beispielsweise Beliebtheit, Kooperation, Schüchternheit), externalisierendes Problemverhalten (beispielsweise delinquentes Verhalten, Aggressivität, Aufmerksamkeitsprobleme) und Funktionsfähigkeit in der Schule (beispielsweise Anbzw. Abwesenheit, schlechte Schulnoten, Suspension), Verlaufskategorien, in denen sie verschiedene Funktionen der Resilienz bzw. Verhaltensmuster über die Zeit hinweg zusammenfassten (niedrig bis hochresilient), um individuelle Verläufe (Verbesserung, Abnahme, Instabil) besser abbilden zu können. Wenig überraschend war zunächst der Befund, dass der niedrigen Resilienzkategorie mehr Kinder mit Misshandlungserfahrung (40,6 %) als ohne Misshandlungserfahrungen (20 %) angehörten. Erschreckenderweise zeigten 9,8 % 24 Lars O. White, Mona Katharina Sprengeler et al. misshandelter Kinder (verglichen mit 1,3 % der nicht-misshandelten Kinder) ein vollständiges Ausbleiben von Resilienz-Indikatoren, was die Frage nach Prädiktoren der Resilienz besonders bedeutsam werden lässt. In diesem Zusammenhang erwies sich insbesondere Ich-Flexibilität als hochprädiktiv für einen positiven Verlauf bei misshandelten Kindern (Cicchetti, 2010; Cicchetti & Rogosch, 1997). Weiterhin wurde beschrieben, dass sich neben der Ich-Flexibilität auch Ich-Kontrolle und das Selbstwertgefühl als prognostisch günstig für Resilienz erwiesen (Cicchetti & Rogosch, 1997). Die Ergebnisse der Autoren konnten in einer Folgestudie repliziert werden (Cicchetti & Rogosch, 2007). Auch spätere Studien zeigen einen promotiven Effekt von Ich-Flexibilität bei Kindern mit Misshandlungserfahrungen. So verdeutlichen beispielsweise Philippe, Laventure, Beaulieu- Pelletier, Lecours und Lekes (2011), dass Ich- Flexibilität die Symptome von Depression, Angst und Selbstverletzendem Verhalten im Erwachsenenalter reduzieren kann. Die vorliegende Studie knüpft unmittelbar an den Studien von Cicchetti und Rogosch (1997; 2007) an und widmet sich in erster Linie der Frage, inwiefern es sich bei der Ich-Flexibilität um einen kompensatorischen Faktor (der im Sinne eines Haupteffekts unabhängig von Adversität wirkt) oder, demgegenüber, einen protektiven Faktor (der im Sinne eines Interaktionseffekts speziell beim Vorliegen von Adversität aktiv wird) handelt. Aufbauend auf Cicchetti und Rogoschs Vorarbeiten wird angenommen, dass es sich bei Ich-Flexibilität eher um einen protektiven Faktor handelt, der vor allem bei misshandelten Kindern eine geringere Symptombelastung begünstigt. Zudem wird erstmalig explorativ auf potenzielle Altersunterschiede in der schützenden Wirkung von Ich-Flexibilität auf internalisierende (beispielsweise ängstliches, depressives, zurückgezogenes Verhalten) und externalisierende (beispielsweise delinquentes Verhalten, Aggressivität, Aufmerksamkeitsprobleme) Symptome eingegangen, da im Unterschied zu Cicchetti und Rogosch (1997, 2007) in der vorliegenden Stichprobe auch adoleszente Probanden (Range Alter = 3.58 - 16.54) untersucht wurden. Dies ist auch nicht zuletzt deshalb bedeutsam, da bereits hinreichend bekannt ist, dass Ich-Flexibilität in einem jungen Alter einen positiven Einfluss auf die spätere Entwicklung entfaltet (Taylor, Eisenberg, Spinrad & Widaman, 2013; Wolfson et al., 1987). Methode Stichprobe An der BMBF geförderten Studie AMIS (Analyzing pathways from childhood maltreatment to internalizing symptoms and disorders in children and adolescents; Seelische Entwicklung von Kindern nach stressvollen Lebenserfahrungen) nahmen N = 555 Kinder und Jugendliche im Alter von 3 bis 16 Jahren (M Alter = 9.89 Jahre; 47,9 % weiblich) teil. Probandinnen und Probanden der AMIS-Studie wurden aus der Bevölkerung, der Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJP) und dem Jugendamt rekrutiert (siehe White et al., 2015). Bei n = 199 Kindern und Jugendlichen wurde mindestens ein Misshandlungsereignis festgestellt (Tabelle 1). Misshandlungsereignisse wurden mithilfe des Maternal Maltreatment Classification Interview (MMCI; Cicchetti, Toth & Manly, 2003) im Bezugspersoneninterview erhoben und nach dem Misshandlungsklassifikationssystem (Maltreatment Classification System; MCS) nach Barnett, Manly und Cicchetti (1993) auf der Basis von Jugendamtsakten und der Bezugspersoneninterviews kodiert (siehe unten). Neben den Kindern und Jugendlichen sowie den Bezugspersonen wurden auch Lehrerinnen und Lehrer gebeten, Fragebögen auszufüllen. Alle Studienteilnehmer und -teilnehmerinnen besaßen ausreichend Deutschkenntnisse. Die Bezugspersonen und Kinder oder Jugendlichen wurden über die Studie und ihre Ziele aufgeklärt. Die Bezugspersonen - i. d. R. diejenigen Personen, die im gleichen Haushalt mit dem Kind lebten (z. B. Eltern, Pflegeeltern, Adoptiveltern) und das Sorgerecht innehatten - und die Kinder oder Jugendlichen gaben ihr Einverständnis, an der Studie teilzunehmen. Bezugspersonen erhielten eine finanzielle Aufwandsentschädigung, die, je nachdem wie viel Zeit aufgewendet wurde, variierte. Die Kinder und Jugendlichen konnten sich nach den Testungen ein Geschenk aussuchen. Die AMIS-Studie wurde von der Ethikkommission der Universität Leipzig genehmigt. Ich-Flexibilität als Schutzfaktor bei Misshandlung im AMIS-Projekt 25 Erhebungsmethoden Zur Erfassung von Misshandlungserfahrungen des Kindes oder Jugendlichen wurde mit den Bezugspersonen das Maternal Maltreatment Classification Interview (Cicchetti et al., 2003) durchgeführt und für die anschließende Auswertung auf Video aufgezeichnet. Bei Kindern und Jugendlichen, die über das Jugendamt vermittelt wurden, wurden zusätzlich Jugendamtsakten analysiert. Jugendamtsakten und Interviews mit der Bezugsperson wurden durch geschulte Projektmitarbeitende mithilfe des Misshandlungsklassifikationssystems (Maltreatment Classification System; MCS) nach Barnett, Manly und Cicchetti (1993) ausgewertet. Die Mitarbeitenden wurden von einer der Autorinnen des Systems (Prof. Jody Manly) geschult. Das MCS unterscheidet zwischen sechs Subkategorien (sexueller, körperlicher und emotionaler Missbrauch sowie die Subtypen von Neglect: Mangelnde Versorgung, Mangelnde Beaufsichtigung und Moralisch-rechtlich-erzieherischbildungsbezogene Misshandlung) und ermöglicht jeweils eine Erfassung des Schweregrads (5-Punkt- Skala), der betroffenen Entwicklungsperioden (insgesamt 6 Perioden vom Säuglingsbis Jugendalter) und den beteiligten Personen einzeln berichteter Misshandlungserfahrungen. Diese Erfahrungen lassen sich in der Folge auf verschiedenen übergeordneten Dimensionen (z. B. Chronizität, maximaler Schweregrad, Zeitpunkt des Misshandlungsbeginns) zusammenfassen. Das Klassifikationssytem sowie das Interview wurden intensiv auf Validität und Reliabilität getestet (siehe u. a. Sierau et al., 2017). Manly, Oshri, Lynch, Herzog und Wortel (2013) zeigten bezogen auf Neglect beispielsweise eine gute Reliabilität für Subtypen und Schwere der Misshandlung mit Intraklassen-Koeffizienten von .81 - 1.0. Zur Erfassung der kindlichen Symptomatik gaben die primären Bezugspersonen mittels der Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991) Auskunft über die psychischen Symptome ihrer Kinder und Jugendlichen. Die CBCL erfasst mithilfe von 113 Items internalisierende (Ängstlich/ Depressiv, Rückzüglich/ Depressiv, Körperliche Beschwerden) und externalisierende (Aufmerksamkeitsprobleme, Regelverletzendes Verhalten und Aggressives Verhalten) Auffälligkeiten. Der Cut-Off-Wert des CBCL für klinische Auffälligkeiten liegt bei t ≥ 67 für externalisierende und t ≥ 68 für internalisierende Symptome. Die interne Konsistenz für internalisierende Symptome (Cronbachs Alpha = .902) sowie für externalisie- Gesamt Range Misshandelt Nicht-Misshandelt Statistischer Prüfwert p-Wert Alter (M, SD) 9.89 (3.07) 3.58 -16.54 9.87 (3.21) 9.9 (2.98) F (1,553) = .009 .926 Weiblich (%) 47.9 60.3 52.7 χ² (1) = 8.32 .004 Männlich (%) 52.1 39.7 47.3 ERS (M, SD) 5.36 (1.41) .82 -8 4.76 (1.43) 5.7 (1.28) t (553) = 7.9 < .001 CBCL Internalisierend - Summenwerte (M, SD) (n = 535) 8.77 (7.24) 0 -41 11.4 (8.46) 7.34 (6.02) F (1,533) = 41.25 < .001 CBCL Externalisierend - Summenwerte (M, SD) (n=527) 10.62 (9.02) 0 -51 15.71 (11.02) 7.87 (6.59) F (1,525) = 104.07 <.001 Bildungsstaus der primären Bezugsperson (Median) (n=501) Realschulabschluss Kein Schulabschluss - Abitur/ Fachhochschulreife Realschulabschluss Abitur/ Fachhochschulreife U = 18166.5, Z = -7.41 < .001 Haushaltsnettoeinkommen (Median) (n=493) 2500 € bis unter 3000 € bis unter 1000 € - über 5500 € 1500 € bis unter 2000 € 3000 € bis unter 3500 € U = 12480, Z = -10.31 < .001 Tab. 1: Soziodemografische und klinische Charakteristika der Stichprobe. Anmerkungen: ERS = Ego-Resiliency Scale; CBCL = Child Behavior Checklist; wenn nicht anders angegeben n = 555. 26 Lars O. White, Mona Katharina Sprengeler et al. Messgrößen Messverfahren Informant Kindesmisshandlung und Neglect CTS-PC MNBS Bezugsperson Bezugsperson, Kind Psychopathologie SDQ YSR BPI CES-DC SCARED CHILD-S ETI-CA K-SADS-PL PAPA Bezugsperson, Lehrer, Kind Kind Kind Bezugsperson, Kind Bezugsperson, Kind Bezugsperson Bezugsperson, Kind Bezugsperson Bezugsperson Kindliches Umfeld ASSIS PVS FES CTQ CIPA APQ PHQ BSSS ETI, ETI-KJ FAI Bezugsperson, Kind Lehrer, Kind Bezugsperson Bezugsperson Bezugsperson Bezugsperson Bezugsperson Bezugsperson Bezugsperson, Kind Bezugsperson, Kind Psychologische Faktoren NIT CBQ SPPC-D TSST-C SOCOMP ICU Bezugsperson, Kind Bezugsperson Kind Kind Lehrer Lehrer Körperliche Entwicklung Größe und Gewicht (BMI) Tanner-Skalen Kind Neurobiologische Faktoren Haar-Cortisol (Haar) Speichel-Cortisol (TSST-C) Blut-Cortisol (Blutplasma) α-Amylase (Blutplasma) Steroidstoffwechsel (TSST-C) Methylierung (Speichel/ Blutplasma) Kind Kind Kind Kind Kind Kind Tab. 2: Weitere Messinstrumente der AMIS-Gesamtstudie. Anmerkungen: APQ = Alabama Parenting Questionnaire, ASSIS = Arizona Social Support Interview Schedule, BPI = Berkeley Puppet Interview, BSSS = Berlin Social Support Scales, CBQ = Children’s Behavior Questionnaire, CES-DC = Center for Epidemiological Studies Depression Scale for Children, CHILD-S = Children’s Depression Screener, CIPA = Coparenting Inventory for Parents and Adolescents, CTQ = Childhood Trauma Questionnaire, CTS-PC = Parent-child Conflict Tactics Scales, ETI = Essener Trauma Inventar, ETI-CA = Essen Trauma Inventar für Kinder und Jugendliche, FAI = Family Adversity Index, FES = Family Environment Scales, ICU = Inventory of Callous-Unemotional Traits, K-SADS-PL = Schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children present and lifetime version, MNBS = Multidimensional Neglectful Behavior Scale, NIT = Narrative Interaction Task, PAPA = Preschool Age Psychiatric Assessment, PHQ = Patient Health Questionnaire, PVS = Peer Victimization Scale, SCARED = Screen for Child Anxiety Related Disorders, SDQ = Strengths & Difficulties Questionnaire, SOCOMP = Self and Other oriented Social Competences, SPPC-D = Self-Perception Profile for Children, SSR-DE = Deutsche Version des Sleep Self Report, TSST-C =Trier Sozial Stress Test für Kinder, YSR = Youth Self-Report Ich-Flexibilität als Schutzfaktor bei Misshandlung im AMIS-Projekt 27 rende Symptome (Cronbachs Alpha = .932) war in der vorliegenden Studie hoch. Ich-Flexibilität wurde mittels einer adaptierten Fassung des Instruments von Block, der Ego-Resiliency Scale (ERS; Eisenberg et al., 1996; Eisenberg et al., 2004; Cumberland-Li, Eisenberg & Reiser, 2004; Spinrad et al., 2006; Eisenberg, Chang, Ma & Huang, 2009; Eisenberg et al., 2010; Hofer et al., 2010; Taylor et al., 2013), im Lehrerbericht auf einer 9-stufigen Likert-Skala erfasst (11 Items; drei Beispielitems: kommt nach einer stressreichen oder schlechten Erfahrung rasch wieder auf die Beine und erholt sich, er/ sie gibt unter Stress auf und zieht sich zurück, ist in stressigen Situationen ziemlich aufgelöst; wird aufgeregt und kopflos, wenn es schwierig wird). Die ERS wies in der vorliegenden Studie eine gute interne Konsistenz von Cronbach’s Alpha = .863 auf. Ablauf der Untersuchung Kinder und Bezugspersonen wurden gleichzeitig eingeladen und parallel mithilfe einer Vielzahl von Instrumenten getestet. Eine Übersicht aller in der AMIS-Studie erhobenen Messinstrumente ist in Tabelle 2 dargestellt. Bei Kindern und Jugendlichen, die über das Jugendamt vermittelt wurden, wurden Jugendamtsakten durch Jugendamtsmitarbeiterinnen hinsichtlich der Misshandlungsklassifikation nach MCS ausgewertet. Weiterhin wurden die Probandinnen und Probanden gebeten, Selbstauskünfte, in Form von Fragebögen, auszufüllen (Gesamtzeit der Testung: ca. 2 ½ - 3 Stunden). Um die Privatsphäre und damit einhergehende Verazität und Unabhängigkeit des Antwortverhaltens der Kinder oder Jugendlichen und der Bezugspersonen in größtmöglichem Maße sicherzustellen, wurden die Daten in verschiedenen Räumen erhoben. Alle Daten wurden von geschulten Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des AMIS-Forschungsteams erhoben. An der BMBF geförderten Studie haben mehr als 30 Personen mitgearbeitet. Die Interviewer waren Studierende höherer Fachsemester v. a. des Studienfachs Psychologie, aber auch der Soziologie, Kriminalistik und Medizin. Alle Mitarbeitenden wurden engmaschig von promovierten Psychologinnen und Psychologen geschult und betreut. Darüber hinaus wurden Fragebögen an Lehrkräfte verschickt. Die Fragebögen wurden postalisch mit der Bitte um Rücksendung an eine von den Teilnehmenden ausgesuchte Lehrkraft versendet. Alle Erhebungen mit Kindern und Jugendlichen sowie den Bezugspersonen fanden zum ersten Messzeitpunkt in Räumen der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Kindes- und Jugendalters, Universitätsklinikum Leipzig statt. Analysen Die Daten wurden mithilfe von SPSS 24.0 (IBM Corp., 2016) sowie RStudio 1.2.1335 (RStudio Team, 2018) analysiert. Die intervallskalierten soziodemografischen Daten und klinischen Charakteristika (Tabelle 1) wurden mittels ANOVA (Alter, CBCL Summenwerte internalisierend und externalisierend) oder t-Test für unabhängige Stichproben (Ich-Flexibilität), die nominal skalierten Daten (Gender) mittels dem Chi-Quadrat-Test und alle ordinal skalierten Daten mittels Mann-Whitney-U-Test (Bildung der primären Bezugsperson und Haushaltsnettoeinkommen) analysiert. Zur Feststellung von Gruppenunterschieden wurden t-Werte für internalisierende und externalisierende Symptome über dem klinischen Cut-off gebildet. Es wurde jeweils die Gruppe der Kinder und Jugendlichen mit Misshandlungserfahrungen mit der Gruppe der Kinder und Jugendlichen ohne Misshandlungserfahrungen verglichen. Zunächst wurden einfache Korrelationsanalysen durchgeführt, um den Zusammenhang zwischen internalisierenden sowie externalisierenden Symptomen mit Ich-Flexibilität bei Kindern mit und ohne Misshandlungserfahrungen zu ermitteln. Im Anschluss wurde mittels des PROCESS Macros (Hayes, 2013) geprüft, ob Ich- Flexibilität den Effekt von Misshandlung auf internalisierende und externalisierende Symptome moderiert. Hierzu wurde im Model 1 der Interaktionsterm (Misshandlung × Ich-Flexibilität) auf Signifikanz (CI = 95 %) getestet. Anschließend wurde mittels einer einfachen Korrelation der Zusammenhang von Alter und Ich- Flexibilität ermittelt. Davon ausgehend wurde geprüft, ob es einen altersabhängigen Effekt von Ich- Flexibilität auf internalisierende und externalisierende Symptome gibt. Hierzu wurde die Stichprobe in Kinder ( ≤ 12 Jahre) und Jugendliche (> 12 Jahre) unterteilt, um diese Substichproben nochmals mittels PROCESS hinsichtlich des Vorliegens einer Interaktion aus Misshandlungsstatus × Ich-Flexibilität unabhängig voneinander zu analysieren. Bei Korrelations- und Moderationsanalysen wurden Versuchspersonen ausgeschlossen, wenn keine vollständigen Daten bei den erhobenen Messinstrumenten vorlagen (listenweiser Fallausschluss). Dies bezieht sich auf Angaben zu internalisierenden (n Ausschluss = 20) und externalisierenden Symptomen (n Ausschluss = 28). 28 Lars O. White, Mona Katharina Sprengeler et al. Abb. 1: A) Internalisierende Symptomausprägungen bei misshandelten und nicht-misshandelten Kindern unter Einbezug der Ego-Resiliency; B) Externalisierende Symptomausprägungen bei misshandelten und nicht-misshandelten Kindern unter Einbezug der Ego-Resiliency. Internalisierend (CBCL-Werte) 40 30 20 10 0 A) Ego-Resiliency und internalisierende Symptome 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ego-Resiliency Gruppe nicht misshandelt misshandelt Externalisierend (CBCL-Werte) 40 30 20 10 0 B ) Ego-Resiliency und externalisierende Symptome 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ego-Resiliency Gruppe nicht misshandelt misshandelt Ich-Flexibilität als Schutzfaktor bei Misshandlung im AMIS-Projekt 29 Abb. 2: A) Internalisierende Symptomausprägungen bei misshandelten und nicht-misshandelten Kindern unter Einbezug der Ego-Resiliency bei Kindern unter 12 Jahren; B) Internalisierende Symptomausprägungen bei misshandelten und nicht-misshandelten Kindern unter Einbezug der Ego-Resiliency bei Jugendlichen zwischen 12 - 16 Jahren. Internalisierend (CBCL-Werte) 40 30 20 10 0 A) Internalisierende Symptome bei Kindern unter 12 Jahren 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ego-Resiliency Gruppe nicht misshandelt misshandelt Internalisierend (CBCL-Werte) 40 30 20 10 0 B ) Internalisierende Symptome bei Kindern von 12 bis 16 Jahren 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ego-Resiliency Gruppe nicht misshandelt misshandelt 30 Lars O. White, Mona Katharina Sprengeler et al. Ergebnisse Alle für die vorliegende Studie relevanten demografischen Daten und klinischen Charakteristika werden in Tabelle 1 dargestellt. Die Auswertung der Daten hinsichtlich der klinischen Cut-offs zeigte, dass insgesamt 34,4 % der Teilnehmenden internalisierende Symptome über dem klinischen Cut-off zeigten (n = 185). In der Gruppe mit Misshandlungserfahrungen waren es 47,6 % (n = 95) und in der Gruppe ohne Misshandlungserfahrungen zeigten 27,7 % (n = 95) der Kinder und Jugendlichen internalisierende Auffälligkeiten. 21,1 % (n = 111) der Probandinnen und Probanden zeigten externalisierende Symptome über dem klinischen Cut-off. In der Gruppe mit Misshandlungserfahrungen waren es 40,5 % (n = 75) und in der Gruppe ohne diese Erfahrungen 10,5 % (n = 36). Es gab einen signifikanten Zusammenhang zwischen hohen Werten der Ich-Flexibilität und geringeren Ausprägungen internalisierender und externalisierender Symptome, sowohl in der Gruppe mit Misshandlungserfahrungen (r int = -.359, p < .001, r ext = -.275, p < .001) als auch in der Gruppe ohne diese Erfahrungen (r int = -.270, p < .001, r ext = -.329, p < .001) (Abbildung 1). Darüber hinaus moderierte Ich-Flexibilität den Effekt von Misshandlung auf internalisierende Symptome (Misshandlung × Ich-Flexibilität, β = .108 p = .041), sodass bei niedriger Ich-Flexibilität eine stärkere internalisierende Symptomatik bei misshandelten Probanden im Vergleich zu nicht misshandelten Probanden, bei hoher Ich-Flexibilität jedoch kein Unterschied zu verzeichnen war. Dieser Effekt zeigte sich bezogen auf externalisierende Symptome nicht (Misshandlung × Ich-Flexibilität, β = .04 p = .434) (Abbildung 1). Ferner zeigte eine Korrelationsanalyse, dass Ich-Flexibilität mit zunehmendem Alter leicht abnimmt (r = -.151, p ≤ .001). Weiterhin zeigte sich eine altersabhängige Abnahme des Schutzeffekts von Ich-Flexibilität, sodass Ich-Flexibilität insbesondere im Kindesalter ( ≤ 12 Jahren; r int = -.422, p < .001) (Abbildung 1), jedoch in deutlich geringerem Ausmaß im Jugendalter (12 - 16 Jahren; r int = -.258, p = .058) mit niedrigeren internalisierenden Symptomen einherging. Dementsprechend konnte zwar in der jüngeren Gruppe die Maltreatment × Ich-Flexibilität. Interaktion ( β = .170 p = .007) nachgewiesen werden, nicht jedoch in der älteren Gruppe ( β = .242 p = .809) (Abbildung 2). Diskussion Die vorliegende Studie widmete sich in erster Linie der Frage, inwiefern Ich-Flexibilität einen kompensatorischen Faktor oder, alternativ, einen protektiven Faktor darstellt. Die Hypothese, dass es sich bei Ich-Flexibilität eher um einen Schutzfaktor handelt, der vor allem bei Kindern und Jugendlichen, die Misshandlung erfahren haben, mit niedriger Symptombelastung einhergeht, konnte teilweise bestätigt werden. In der vorliegenden Studie wurde in Bezug auf internalisierende Symptome gezeigt, dass Probandinnen und Probanden mit Misshandlungshintergrund mehr von Ich-Flexibilität zu profitieren scheinen als Kinder ohne Misshandlungshintergrund. Dieser Befund weist darauf hin, dass Ich-Flexibilität bei Kindern mit Misshandlungserfahrungen eine besondere Rolle einnehmen könnte, um die Ausbildung internalisierender Symptome zu verhindern. Internalisierende Symptome stehen oft im Zusammenhang mit stressvollen Lebensereignissen (z. B. Monroe & Simons, 1991). Ich-Flexibilität ist definitionsgemäß eine Persönlichkeitseigenschaft, die die Flexibilität in der Regulation von Affekt und Verhalten im Umgang mit Herausforderungen ermöglicht (Cicchetti, 2010). Da Ich-Flexibilität einen positiveren Umgang mit stressvollen Erfahrungen begünstigt, könnte der Unterschied zwischen misshandelten und nicht misshandelten Probandinnen und Probanden dadurch erklärt werden, dass beim Ausbleiben von schweren traumatisierenden Erfahrungen, wie Misshandlung, eine höhere Ausbildung dieses Persönlichkeitsmerkmals weniger stark ins Gewicht fällt. Im Falle externalisierender Symptome könnte Ich-Flexibilität dagegen lediglich „ein Korrelat positiver Anpassung“ (Luthar et al., 2000, S. 53) Ich-Flexibilität als Schutzfaktor bei Misshandlung im AMIS-Projekt 31 darstellen, sodass sich die Frage stellt, ob sie bei dieser Störungsform tatsächlich einen wesentlichen Beitrag zur Erklärung von Resilienzmechanismen leistet. Unsere Ergebnisse weisen darüber hinaus darauf hin, dass der Effekt von Ich-Flexibilität zeitlich bzw. altersmäßig begrenzt ist, was eventuell auf ein sensibles Altersfenster hinweist. Die Daten zeigen, dass Ich-Flexibilität mit dem Alter leicht abnimmt. Darüber hinaus zeigt die Analyse der explorativen Fragestellung, dass Ich-Flexibilität im Kindesalter auf internalisierende Symptome protektiv zu wirken scheint, wohingegen dieser Persönlichkeitseigenschaft im Jugendalter eventuell nur eine korrelative Funktion, wie im Falle externalisierender Symptome, zukommt. Diese Interpretation fußt darauf, dass Ich-Flexibilität sowohl bei Jugendlichen mit als auch ohne Misshandlungserfahrungen mit einer geringeren Symptomausprägung einhergeht, sodass sich die Frage stellt, ob Ich- Flexibilität lediglich ein Epiphänomen geringerer Symptomausprägungen oder gar nur die umgekehrte Perspektive auf die internalisierende Symptombelastung darstellen könnte. Die Abnahme von Ich-Flexibilität mit steigendem Alter könnte darüber hinaus ein Hinweis dafür sein, dass es einen Wende- oder Kipppunkt geben könnte, ab dem Ich-Flexibilität ihre schützende Funktion einbüßt. Dieses explorative Ergebnis der vorliegenden Studie weist darauf hin, dass insbesondere frühe Interventionen einen großen Beitrag leisten könnten, spätere Psychopathologie infolge von Misshandlung abzumildern oder gar zu verhindern, indem von psychotherapeutischen Interventionen die Resilienzfunktionen, wie Ich-Flexibilität, gestärkt werden. Zieht man an dieser Stelle die Definition von Rutter (2006, 2012) heran, welcher Resilienz als verminderte Anfälligkeit für Risikofaktoren bzw. als die Überwindung von Stress und Trauma trotz Risiko (Rutter, 2012, S. 336) beschreibt, so wird deutlich, dass früh ausgebildete oder genetisch veranlagte protektive Faktoren zu einer höheren Flexibilität und Verarbeitung traumatisierender Ereignisse positiv beitragen können (Rutter, 2012). Die protektive Wirkung von Ich-Flexibilität vor allem im früheren Altersbereich verdeutlicht, dass Psychotherapien hier einen Fokus auf die Ich-Flexibilität legen könnten, um so psychischer Symptomatik im Erwachsenenalter vorzubeugen. Verschiedene Trainings wurden bereits zu diesem Zweck entwickelt (beispielsweise Zimmerman, Stewart, Morrel-Samuels, Franzen und Reischl, 2011; Caldwell et al., 2011; Shochet, Wurfl & Hoge, 2004). Ein von Zimmerman et al. (2011) entwickeltes Programm setzt beispielsweise ab dem 10. Lebensjahr an und legt den Fokus auf die Entwicklung von inneren und äußeren Ressourcen der Teilnehmenden. Das evidente sog. Youth Empowerment Solutions for Peaceful Communities (YES) Jugendprogramm will unter anderem die inneren Ressourcen und die Beziehungen zu Erwachsenen stärken. Vergleicht man ferner die Achsen der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik im Kindes- und Jugendalter (OPD-KJ-2; Resch, Romer, Schmeck & Seiffge-Krenke, 2020) mit dem Konzept der Ich-Flexibilität, so wird deutlich, dass die Strukturachse, besonders die Dimension Steuerung, Ähnlichkeiten aufweist. Studien weisen darauf hin, dass sich das Strukturniveau von Kindern und Jugendlichen über eine Psychotherapie hinweg positiv verändern kann (beispielsweise Weitkamp, Claaßen, Wiegand-Grefe & Romer, 2014). Ich-Flexibilität erfüllt Aspekte eines Schutzfaktors, der vor allem unter erhöhten Stressbedingungen und Adversität, wie Misshandlung, wirksam wird. Eine hohe Ausprägung dieses Persönlichkeitsmerkmals, besonders im jüngeren Alter, kann ein Individuum insbesondere im Kindesalter vor internalisierenden Symptomen schützen, die oftmals infolge von Misshandlung auftreten. Dieses Ergebnis geht mit vorherigen Studien einher (Cicchetti & Rogosch, 1997, 2007; Flores et al., 2005), die den allgemein schützenden Aspekt der Ich-Flexibilität verdeutlichen. Die Stichprobe der vorliegenden Studie weist darüber hinaus einige Besonderheiten auf, indem sie unter anderem Probandinnen und Probanden beinhaltet, die aus der KJP rekrutiert wurden. So zeigt sich, dass Kinder und Jugend- 32 Lars O. White, Mona Katharina Sprengeler et al. liche aus Kinder- und Jugendpsychiatrischen Einrichtungen zumeist weniger hohe Ausprägungen der Ich-Funktionen aufzeigen und Eltern ihre Kinder oft als pathologischer einschätzen (Zimmermann & Scheuer-Englisch, 2013; Cicchetti, & Rogosch, 1997). Eine weitere Komplexität von Vergleichen zwischen misshandelten und nicht-misshandelten Kindern (auch mit einer großen Stichprobengröße, wie in der vorliegenden Studie) ist, dass die Gruppen hinsichtlich der demografischen Daten, wie auch in der vorliegenden Studie, zunächst nicht miteinander vergleichbar scheinen. In diesem Zusammenhang ist jedoch herauszustellen, dass Kinder mit starken Adversitäten oftmals aus Familien mit hohen sozioökonomischen Belastungen stammen und im Umkehrschluss diese Faktoren ein hohes Risiko für Misshandlungen darstellen (z. B. Brown, Cohen, Johnson & Salzinger, 1998). Eine wichtige Limitation der Analysen besteht darin, dass es sich lediglich um Querschnittsdaten handelt, sodass weder Rückschlüsse bezüglich Kausalität noch der Beständigkeit der kompensatorischen und Schutz-Effekte zulässig sind. Darüber hinaus wurde ausschließlich die Ich-Flexibilität erhoben. Weitere Mechanismen des globalen Konzeptes der Resilienz, wie beispielsweise Ich-Kontrolle, wurden für die Studie nicht erfasst und analysiert. Anschließend an die vorliegende Studie sollte untersucht werden, inwieweit sich die Werte der Ich-Flexibilität durch Interventionen verändern können. Ferner müssten longitudinale Studien durchgeführt werden, um einen Veränderungsprozess von der Kindheit bis ins Erwachsenenalter untersuchen zu können und um kompensatorische sowie protektive Mechanismen herausarbeiten zu können. Literatur Achenbach, T. M. (1991). Manual for the child behavior checklist 4 - 18 and 1991 profile. Burlington, VT: University of Vermont. Barnett, D., Manly, J.T. & Cicchetti, D. (1993). Defining child maltreatment. In D. Cicchetti & S. Toth (Hrsg.), Child abuse, child development, and social policy (S. 7 - 73). Norwood, NJ: Ablex. Bengel, J. & Lyssenko, L. (2012). Resilienz und psychologische Schutzfaktoren im Erwachsenenalter. 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White 1 E-Mail: LarsOtto.White@medizin.uni-leipzig.de Mona Katharina Sprengeler 1 E-Mail: Mona.Sprengeler@medizin.uni-leipzig.de Charlotte Schulz 1, 2 E-Mail: Charlotte.Schulz@medizin.uni-leipzig.de Jan Keil 1 E-Mail: Jan.Keil@medizin.uni-leipzig.de Susan Sierau 1, 3 E-Mail: Susan.Sierau@medizin.uni-leipzig.de Andrea Schlesier-Michel 1, 4 E-Mail: Andrea.Michel@medizin.uni-leipzig.de Kai von Klitzing 1 E-Mail: Kai.Klitzing@medizin.uni-leipzig.de Franziska Schlensog-Schuster 1 E-Mail: Franziska.Schlensog-Schuster@ medizin.uni-leipzig.de 1 Universität Leipzig Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Kindes- und Jugendalters Liebigstraße 20 a 04103 Leipzig 2 Max-Planck-Institut für Kognitions- und Neurowissenschaften Stephanstraße 1 a 04103 Leipzig 3 Universität Leipzig Abteilung für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie Philipp-Rosenthal-Straße 55 04103 Leipzig 4 Friedrich-Schiller-Universität Jena Lehrstuhl für Entwicklungspsychologie