290 unsere jugend, 64. Jg., S. 290 - 301 (2012) DOI 10.2378/ uj2012.art27d © Ernst Reinhardt Verlag München Basel Risiko- und Fehlermanagement im Kinderschutz Jugendämter in Deutschland sind darum bemüht, ihr Handeln im Kinderschutz „sicherer“ zu machen. Konzepte des Qualitäts-, Risiko- und Fehlermanagements fokussieren dabei stark auf Instrumente sowie verbindliche Verfahren und Abläufe. Diese Konzepte stoßen - darauf deuten aktuelle Befunde aus der Forschung hin - bei manchen Risiken an ihre Grenzen. von Christine Gerber Jg. 1968; Dipl.-Sozialarbeiterin/ Sozialpädagogin, Betriebswirtin, Wissenschaftliche Referentin im Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) im Deutschen Jugendinstitut (DJI) Der Schutz von Kindern wird seit einigen Jahren auf der politischen Agenda in Bund und Ländern mit hoher Priorität behandelt. Insbesondere wurden die Frühen Hilfen zur Stärkung der Prävention im Kinderschutz mit dem Ziel der frühzeitigen Vermeidung von Kindesvernachlässigung und -misshandlung auf den Weg gebracht und schließlich Ende 2011 im neuen Bundeskinderschutzgesetz verankert. Ebenso wurde die Qualitätsentwicklung im Kinderschutz verstärkt in den Blick genommen. Am 12. Juni 2008, im Rahmen des 2. Kinderschutzgipfels, entschieden die RegierungschefInnen der Länder und die Bundeskanzlerin schließlich, dass ein Thema, das in Deutschland bis dahin kaum von Bedeutung war, aufgegriffen werden sollte: „Lernen aus problematischen Kinderschutzverläufen“. In der Folge wurde das Nationale Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) beauftragt, in Abstimmung mit Bund und Ländern „eine Plattform für einen regelhaften Erfahrungsaustausch“ einzurichten (Beschlusstext siehe www.fruehehilfen.de). Das Nationale Zentrum Frühe Hilfen hat diesen Beschluss unter anderem zum Anlass genommen, im Jahr 2009 das Praxisentwicklungs- und Forschungsprojekt „Aus Fehlern lernen - Qualitätsmanagement im Kinderschutz“ auf den Weg zu bringen. Das Projekt wurde zwischen April 2009 und November 2010 von der Alice-Salomon-Hochschule Berlin in Kooperation mit dem Kronberger Kreis für (Dialogische) Qualitätsentwicklung e.V., unter der Leitung von Reinhart Wolff und Uwe Flick, durchgeführt. Der Qualitätsentwicklungsprozess in den Kommunen war als dialogischer Prozess zwischen den unterschiedlichen AkteurInnen im Kinderschutz angelegt. Bundesweit haben sich insgesamt 578 Personen aus 42 Kommunen und 12 Bun- Jörg Backes Jg. 1975; M. A. Erwachsenenbildung, Dipl.-Sozialarbeiter, Wissenschaftlicher Referent im Nationalen Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) in der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) 291 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz desländern daran beteiligt. 12 Modellkommunen haben, im Sinne regionaler Netzwerkbildung, jeweils mit bis zu drei Partnerkommunen zusammengearbeitet und sogenannte Kinderschutzcluster gebildet. Schwerpunkt der Zusammenarbeit in den Kinderschutzclustern waren fünf zweitägige Qualitätsentwicklungswerkstätten, an denen sich die unterschiedlichsten Akteure des kommunalen Kinderschutzsystems beteiligten. Neben VertreterInnen aus der öffentlichen Jugendhilfe nahmen auch MitarbeiterInnen freier Träger sowie VertreterInnen der Familiengerichte, Schulen, der Polizei und des Gesundheitsbereichs teil. An einigen Standorten ist es darüber hinaus gelungen, Eltern in den Qualitätsentwicklungsprozess einzubeziehen. Ende 2012 wird ein Praxisleitfaden erscheinen, in dem die Methode der dialogischen Qualitätsentwicklung ausführlich vorgestellt wird (vgl. Wolff u. a. 2012). Im Rahmen einer qualitativen Forschung sind die WissenschaftlerInnen in sechs Kommunen der Frage nachgegangen: „Welche Qualitäts- und Fehlermanagementsysteme werden vor dem Hintergrund der fachpolitisch immer wichtiger werdenden Qualitäts- und Fehlerdiskurse in der kommunalen Kinderschutzarbeit - insbesondere vom kommunalen Träger der öffentlichen Kinder- und Jugendhilfe - wie entwickelt, umgesetzt und angewandt? “ Eine ausführliche Darstellung der Forschungsergebnisse wird voraussichtlich in der zweiten Jahreshälfte 2012 publiziert (Informationen dazu vgl. www.fruehehilfen.de). Ein weiterer Teil der Arbeit des NZFH bestand darin, eine Plattform für den Diskurs zwischen Praxis, Wissenschaft und Politik über das Thema „Lernen aus problematischen Kinderschutzverläufen“ bereitzustellen. Zu diesem Zweck wurden unter anderem zwei Workshops zu folgenden Themen durchgeführt: „Lernen aus Fehlern - Nationale und internationale Erfahrungen im Kinderschutz“ (vgl. NZFH 2011) sowie „Befunde und Einschätzungen zum deutschen Kinderschutzsystem - Wissenschaft, Praxis & Politik diskutieren Empfehlungen zur Qualitätsentwicklung im Kinderschutz“ (vgl. NZFH 2012). Im folgenden Beitrag wollen wir Erfahrungen und Erkenntnisse aus dem Praxisentwicklungs- und Forschungsprojekt sowie aus dem Diskurs mit anderen Forschungsprojekten, der Praxis und Politik zusammenführen und uns dabei auf das Thema Risiko- und Fehlermanagement im Kinderschutz konzentrieren. Zunächst werden wir unser Verständnis von problematischen Fallverläufen sowie von Fehlern, Risiken und Fallanalysen im Kinderschutz vorstellen. Anschließend erörtern wir die Bedeutung des Risiko- und Fehlermanagements für die Qualitätsentwicklung im Kinderschutz. Anhand der Befunde aus dem Projekt „Aus Fehlern lernen - Qualitätsmanagement im Kinderschutz“ stellen wir vor, welche Ansätze von Risiko- und Fehlermanagement in deutschen Jugendämtern vorhanden sind und Anwendung finden. Unter Bezugnahme auf die kognitionspsychologische Forschung sowie nationale und internationale Ergebnisse der Kinderschutzforschung diskutieren wir die Rolle unbewusster Denk- und Handlungsmuster und ihre Bedeutung für das Risiko- und Fehlermanagement. Daraus leiten wir eine Stärkung der Reflektionsprozesse in der Fallarbeit ab und plädieren für systematische Fallanalysen. Schließlich stellen wir in unserem Fazit vor allem die Bedeutung einer Kultur der kritischen Selbstreflexivität sowie einer Fehlerkultur heraus. Sie bilden die Grundlage dafür, (neue) Ansätze im Fehler- und Risikomanagement im Kinderschutz vor Ort zu etablieren. Begriffsverständnis Der Diskurs in den letzten drei Jahren hat gezeigt, dass die Begriffe „problematischer Fallverlauf“, „Fehler“ und „Risiken“ im Kinderschutz 292 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz mitunter sehr unterschiedlich definiert werden. Zum Einstieg wird daher zunächst eine kurze Darstellung unseres Begriffsverständnisses gegeben. Problematische Fallverläufe Unter problematischen Fallverläufen verstehen wir Fälle mit unerwünschtem oder tragischem Ausgang sowie Fälle, die aus der Perspektive eines der Beteiligten unbefriedigend im Verlauf oder im Ergebnis waren. Neben den Fällen, bei denen Kinder trotz Kontakt mit der Jugendhilfe verletzt oder gar zu Tode gekommen sind, gehören daher auch Fälle dazu, mit deren Verlauf die Fachkräfte unzufrieden sind, weil beispielsweise der Hilfeverlauf von Brüchen gekennzeichnet ist. Schließlich zählen wir auch Fälle dazu, mit deren Verlauf die Eltern, Kinder oder Jugendlichen nicht zufrieden sind (vgl. Urban- Stahl 2011). Risiken, Fehler, Fallanalysen Die Entscheidungen darüber, ob ein Kind gefährdet ist, welche Maßnahme geeignet und welches die am wenigsten schädliche Alternative ist, werden von den Fachkräften auf der Grundlage einer Prognose, also einer Annahme über Ereignisse, Entwicklungen oder Zustände in der Zukunft getroffen. Solche Entscheidungen müssen in der Regel auf der Grundlage begrenzter Informationen und in Situationen getroffen werden, die von Unsicherheiten und Ambivalenzen geprägt sind. Somit sind sie immer mit dem Risiko des Scheiterns verbunden. Risikomanagement heißt daher, z. B. durch die Qualifikation der Fachkräfte, die Formulierung fachlicher Standards sowie die Entwicklung von Instrumenten und Verfahren, das Risiko einer fehlerhaften Prognose zu minimieren. Unter Risiken verstehen wir also nicht die Gefahren für das Wohl der Kinder, sondern die Risiken, die im Kinderschutzhandeln selbst liegen. Entscheidungen werden in der Regel erst rückblickend, aufgrund neuer Informationen und unter Kenntnis der Folgen, zu kritischen Ereignissen oder zu „Fehlern“. Weil Fachkräfte nicht mutwillig oder wissentlich falsche Entscheidungen treffen, gehen wir davon aus, dass die Entscheidungen vor dem Hintergrund der verfügbaren Informationen sinnvoll und richtig erschienen. „Fehler“ werden damit als kritische Ereignisse verstanden, die den Endpunkt einer kritischen Entwicklung und damit den Ausgangspunkt, z. B. für eine Fallanalyse bilden. „Fallanalysen“ verfolgen das Ziel, Entscheidungen, die rückblickend als kritisch und damit als „Fehler“ betrachtet werden können, zu rekonstruieren. Im Sinne des „Lernens aus Fehlern“ ist vor allem wichtig zu verstehen, welche Informationen und Prämissen die Fachkräfte in ihren Entscheidungen und damit in ihrem Handeln beeinflusst haben. Nur so können Lehren für zukünftige Entscheidungsprozesse gezogen werden. Fallanalysen haben nicht das Ziel, die Schuldfrage zu klären („wer hat einen Fehler gemacht? “), sondern leisten einen Beitrag, zu verstehen, wie kritische Entscheidungen zustande kommen. An dieser Stelle ist es notwendig darauf hinzuweisen, dass sowohl positive wie negative Fallverläufe und die darin getroffenen Entscheidungen von vielen unterschiedlichen Faktoren beeinflusst werden. Diese können sowohl auf der Ebene der Fachkräfte liegen wie auf der des Teams und der Organisation, aber auch auf der Ebene der Verfahren und Abläufe sowie auf der des Hilfesystems und der Kooperation. Um zu verstehen, was Entscheidungen und Fallverläufe beeinflusst hat, ist es daher sinnvoll, nach Einflussfaktoren, Ursachen und Hintergründen auf den verschiedensten Ebenen zu suchen. Diese systemische Betrachtungsweise bildet im Verständnis des NZFH den konzeptionellen Rahmen für das „Lernen aus problematischen Fallverläufen“. 293 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz Risiko- und Fehlermanagement im Kinderschutz Jugendämter in Deutschland setzen sich seit geraumer Zeit mit Risiken und Fehlern im Kinderschutz auseinander. Allerdings tun sie dies in der Regel eher implizit unter dem Titel Qualitätsentwicklung oder Qualitätsmanagement im Kinderschutz. Eine offensive Auseinandersetzung unter der Überschrift Risiko- und Fehlermanagement ist dagegen eher selten zu finden. Das ist auch ein Ergebnis aus dem Projekt „Aus Fehlern lernen - Qualitätsmanagement im Kinderschutz“. Trotz des eindeutigen Titels haben sich nur zwei von 42 Kommunen in ihren Bewerbungen zum Projekt explizit mit dem Qualitätsentwicklungsinteresse der Analyse von Fehlern im Kinderschutz bzw. der Aufarbeitung von problematischen Kinderschutzverläufen beworben (vgl. Wolff u. a. 2011). Die Fachdiskussionen im Rahmen der Tagungen und Workshops des NZFH machten die Ambivalenz der Fach- und Leitungskräfte gegenüber dem Thema „Risiken und Fehler im Kinderschutz“ deutlich. Einerseits wurde die Notwendigkeit gesehen, sich im Rahmen der Qualitätsentwicklung mit Fehlern und Risiken im Kinderschutz zu befassen. Andererseits wurde aber auch die Sorge formuliert, dass eine offensive Auseinandersetzung den Druck auf die Jugendämter zusätzlich erhöht. Vor dem Hintergrund der skandalisierenden und häufig polemischen Presseberichterstattung über Jugendämter scheint dies zunächst nur allzu verständlich. Gleichzeitig stellt sich jedoch die Frage, wie es gelingen kann, sich mit den real existierenden Risiken und Fehlern im Kinderschutz auseinanderzusetzen, ohne sie als solche bezeichnen zu wollen. Ein Beispiel für einen offensiveren Weg im Umgang mit Risiken und Fehlern liefert die Medizin. Unter dem Motto „Patientensicherheit“ werden hier Risiken und Fehler als selbstverständlicher Bestandteil des Arbeitsalltags begriffen. Mit dem Ziel des „Lernens aus Fehlern“ laufen im Internet inzwischen 16 Berichts- und Lernsysteme für kritische Ereignisse und Fehler, die es ÄrztInnen ermöglichen, sich über Untersuchungs- und Behandlungsfehler auszutauschen (www.forum-patientensicherheit.de/ cirsmedical). Dieses Beispiel aus der Medizin zeigt, dass man sich innerhalb einer Profession ebenso selbstkritisch wie selbstbewusst über Fehler und Risiken austauschen kann. Ein offener und konstruktiver Umgang mit den Begriffen „Fehler“ und „Risiko“ eröffnet die Chance, aus Erfahrungen zu lernen, und betrachtet Fehler nicht mehr länger als ein individuelles Problem. In der Jugendhilfe wird es in Zukunft auch darum gehen müssen, eine eigene Kultur im Umgang mit Fehlern zu entwickeln. Konkrete Ansätze des Risiko- und Fehlermanagements in Jugendämtern Trotz des zurückhaltenden Umgangs mit dem Thema gibt es eine Vielzahl an Initiativen, Verfahren und Konzepten, die implizit das Ziel verfolgen, Risiken und Fehler zu verringern. So konnten im Rahmen des Projekts „Aus Fehlern lernen - Qualitätsmanagement im Kinderschutz“ fünf Ansätze des Qualitäts- und Fehlermanagements in den sechs untersuchten Kommunen ausgemacht werden (vgl. Wolff 2011). Zu den Qualitäts- und Fehlermanagementansätzen wurden dabei alle konzeptionellen, methodischen, instrumentellen und verfahrensmäßigen Bemühungen gezählt, die dazu dienen, die Qualität der Kinderschutzpraxis weiterzuentwickeln und zu sichern, unabhängig davon, ob sie explizit als solche benannt oder ausgewiesen wurden. Vor diesem Hintergrund geschieht Qualitäts- und Fehlermanagement durch: 294 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz ➤ verbindliche Verfahrensabläufe, ➤ Hilfeplanung, ➤ durch organisationale Umstrukturierungen, ➤ durch interorganisationale Kooperation und Fortbildung, ➤ durch Supervision, Qualitätskontrolle und Evaluation. Den wichtigsten Ansatz im Qualitäts- und Fehlermanagement bildet, so einer der Befunde aus dem Projekt, die Einführung verbindlicher Verfahren. Diese zielen vor allem darauf ab, die Organisation und die Fachkräfte in der konkreten Fallarbeit abzusichern. „Im Prozess des Abklärens von Kindeswohlgefährdungen spielt eine verfahrensorientierte Praxis des Qualitäts- und Fehlermanagements eine wesentliche Rolle …“ (Wolff u. a. 2011, 233). Im weiteren Hilfeverlauf ändern sich jedoch die Methoden und angewandten Instrumente. „Im Rahmen der Hilfeplanung … werden demgegenüber weniger festgelegte, offene und vor allem selbst- und team-reflexive beraterische Arbeitsformen und auch mit einer stärkeren Einbeziehung der Familien genutzt, um Qualität zu sichern und Fehler in der fallbezogenen Kinderschutzarbeit zu vermeiden“ (Wolff u. a. 2011, 233). Zu den im späteren Fallverlauf relevanten Arbeitsformen gehört z. B. die kollegiale Beratung. Von ihr erwarten sich die Fachkräfte laut Forschungsbericht vor allem eine Erweiterung ihrer eigenen Perspektive im Fall und emotionalen Rückhalt. Die Ergebnisse der Untersuchung zeigen allerdings auch, dass sich nur sehr wenig über den konkreten Ablauf bzw. über die in der kollegialen Beratung angewandten Methoden, Instrumente sowie das Setting sagen lässt. Ein weiteres Ergebnis des Projekts: Supervision bzw. Fallberatung mit supervisorischer Unterstützung scheint vor allem bei den freien Trägern ein fester und verbindlicher Bestandteil der Arbeit zu sein. In den Jugendämtern genießt Supervision dagegen nach wie vor nicht den gleichen hohen Stellenwert (vgl. Wolff u. a. 2011). Der Befund aus der empirischen Strukturanalyse „Kinder- und Jugendhilfe im Wandel“ scheint damit nicht an Aktualität verloren zu haben. Damals wurde festgestellt, dass im Jahr 2003 in nur 30 % der Jugendamtsbezirke Supervision für MitarbeiterInnen des ASD verpflichtend war, mit einer sinkenden Tendenz (vgl. Pluto u. a. 2007). Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die aktuellen Ansätze des Fehler- und Qualitätsmanagements im Kinderschutz nach wie vor hauptsächlich an verbindlichen Verfahrensregeln ansetzen. Die Einhaltung einer bestimmten Schrittfolge soll die Qualität der Entscheidungen sowie das Handeln der Fachkräfte sichern und zugleich kontrollieren. Mithilfe struktureller bzw. strukturierender Maßnahmen sollen die Entscheidungen und Handlungen der Fachkräfte gesteuert, Unsicherheiten absorbiert und Fehler vermieden werden. Dies wirft die Frage auf, weshalb sich Jugendämter häufig für verbindliche Verfahren als zentrales Instrument des Qualitäts- und Risikomanagements im Kinderschutz entscheiden. Die Vermutung liegt nahe, dass dies im Zusammenhang mit der bisherigen Art und Weise der Diskussion von tragisch und problematisch verlaufenen Fällen steht, in der vor allem die Versäumnisse der Fachkräfte hervorgehoben wurden. „Hätte der Sozialarbeiter einen Hausbesuch gemacht, dann wäre ihm aufgefallen, dass …“, „Wäre die Risikoeinschätzung zu zweit erfolgt, dann wäre nichts übersehen worden! “ Solche oder ähnliche Aussagen sind in öffentlichen Diskussionen zu tragisch verlaufenen Kinderschutzfällen häufig zu hören. Sie entsprechen dem traditionellen Ansatz der Fehleranalyse: Die Analyse endet, wenn der Fehler (und der Schuldige) gefunden wurden. Die tiefer gehende Suche nach den Ursachen für den „Fehler“ oder die (rückblickend kritische) Entscheidung ist häufig nicht weiter von Interesse. Dementsprechend zielten Lösungsansätze vor allem auf den Ausschluss von Fehlverhalten und die stärkere Kontrolle von Fachkräften ab. 295 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz Dies führte zu einer zunehmenden Formalisierung von Verfahren und Richtlinien, vermehrter Kontrolle durch die Leitung sowie eingeschränkten individuellen professionellen Beurteilungsmöglichkeiten (vgl. Munro 2009). Die Festlegung von verbindlichen Abläufen sowie die Entwicklung von Instrumenten, die die Fachkräfte in ihrer Arbeit unterstützen, ist sicherlich ein notwendiger Baustein des Risiko- und Fehlermanagements im Kinderschutz. Ob es jedoch sinnvoll ist, ihn als zentralen Baustein zu verstehen, ist fraglich. Aktuelle Befunde aus der Kinderschutzforschung weisen auf Risiken hin, die vermutlich nicht oder nur sehr begrenzt mithilfe von Instrumenten und Verfahrensregeln vermindert oder gesteuert werden können. In dem folgenden Abschnitt sollen vier unterschiedliche Befunde dazu vorgestellt werden. Unbewusste Handlungsmuster und kognitionspsychologische Phänomene als Risikofaktoren im Kinderschutz Gesellschaftliche Werte und Normen spielen in der Kinderschutzarbeit eine zentrale Rolle. Sie bilden die Grundlage der gesetzlichen Regelungen. Betrachtet man den gesetzlichen und damit den gesellschaftlichen Auftrag etwas genauer, fällt auf, dass zahlreiche Rechtsbegriffe unbestimmt sind: ➤ „Erziehung zum Wohle des Kindes ist nicht gewährleistet“ (§ 27 SGB VIII), ➤ „gewichtige Anhaltspunkte für eine Kindeswohlgefährdung“ (§ 8 a SGB VIII), ➤ „Kindeswohlgefährdung“ (§ 1666 BGB). Der Schutz von Kindern kann damit nicht durch eindeutige Vorgaben geregelt werden. Vielmehr bedarf es qualifizierter Fachkräfte, die in jedem einzelnen Fall die unbestimmten Rechtsbegriffe auslegen und entscheiden, was geeignet und verhältnismäßig ist: Sind die Entscheidungen, die die Eltern treffen, noch zum Wohle des Kindes und im Rahmen ihrer elterlichen Rechte und Pflichten? Ist das Kind schon gefährdet oder „nur“ eine Erziehung zum Wohle des Kindes nicht gewährleistet? Stehen die Belastungen für das Kind, die mit einem staatlichen Eingriff verbunden wären, im Verhältnis zur aktuellen Gefahr? Von den Fachkräften in Jugendämtern wird erwartet, dass sie in jedem Einzelfall eine Entscheidung treffen, den gesetzlichen Auftrag erfüllen und für die Einhaltung der gesellschaftlichen Werte und Normen Sorge tragen. Bei der Auslegung dieser Begriffe für den Einzelfall spielen nicht nur die gesellschaftlichen Werte und Normen eine Rolle, sondern es kommen auch individuelle Erfahrungen, ethische Grundprämissen und persönliche Haltungen der Fachkräfte zum Tragen. Hinweise wie und an welchen Stellen subjektive Denk- und Handlungsmuster zum Ausdruck kommen, geben folgende Befunde aus drei Forschungsprojekten in Deutschland und aus der Fehlerforschung im Kinderschutz in England. Unterschiedliche Verständnisse von KlientInnen prägen die Entscheidungen und Handlungskonzepte der Fachkräfte Im Rahmen des Projektes „Aus Fehlern lernen - Qualitätsmanagement im Kinderschutz“ wurden unterschiedliche KlientInnenverständnisse der Fachkräfte im Kinderschutz herausgearbeitet: ➤ KlientInnen als Unerreichbare: „Tendenziell wird diesen Klientinnen und Klienten die Fähigkeit abgesprochen, sich aus der Hilfebedürftigkeit hin zu einem eigenständigeren Leben zu bewegen. … Klienten werden trotz der erhaltenen 296 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz Hilfen zu ‚Unerreichbaren‘, an denen eine nachhaltige Unterstützung vorbeigeht“ (Wolff u. a. 2011, 162). ➤ KlientInnen als aktive Hilfepartner: Diese Klientinnen und Klienten „… werden … als eigenständig mitwirkende Subjekte betrachtet. … Damit … [sie] eine aktive Rolle bei der Bewältigung familiärer Schwierigkeiten einnehmen können, sind ihre Problemkonstruktionen nach Meinung der Professionellen in den Hilfeprozess einzubeziehen“ (Wolff u. a. 2011, 163). ➤ KlientInnen als passive Hilfeempfänger: „Das Bild … wird von der Ansicht geprägt, dass Eltern nicht dazu fähig seien, selbstständig einen Weg aus ihrer Krise zu finden. Sie müssten demnach vom Hilfesystem angeleitet werden, das besser als die Betroffenen weiß, was gut für sie ist (Wolff u. a. 2011, 164). ➤ KlientInnen als Milieugefährdete: KlientInnen werden hier „ … als Gefährdete eines Sozialmilieus …, in dem sie sich aufhalten und das sie prägt, [verstanden]. Der Zugang zu den Klientinnen und Klienten und zu deren Problemen ist eher verstehend. Mithin wird davon ausgegangen, dass sich familiäre Probleme nicht allein aus den Persönlichkeiten bzw. den persönlichen Defiziten der Klientinnen und Klienten erklären lassen“ (Wolff u. a. 2011, 166). Diese unterschiedlichen Klientenverständnisse, so das Ergebnis des Projektes, prägen sowohl die Einschätzungen, zu denen die Fachkräfte kommen, als auch ihre Handlungskonzepte in der Arbeit mit der Familie. „Erscheinen die Klientinnen und Klienten kooperativ, werden sie eher ressourcenorientiert eingeschätzt, ist das nicht der Fall, werden sie eher defizitorientiert betrachtet“ (Wolff u. a. 2011, 168). Ebenso zeigt sich, dass die Fachkräfte eine Perspektive der Hilfe und partnerschaftlichen Orientierungen in der Zusammenarbeit „… vor allem dann einnehmen, wenn sich die Klientinnen und Klienten der Problemeinschätzung der Fachkräfte anschließen und deren fachliche Expertise anerkennen. Ist das nicht der Fall, sind die Fachkräfte den Hilfeteilnehmerinnen und -teilnehmern gegenüber eher misstrauisch und neigen zu einer Kontroll- und Eingriffsperspektive“ (Wolff u. a. 2011, 168). „Praxismuster“ von Fachkräften und in Teams prägen die Beziehungsgestaltung zu Eltern, Kindern und zu KooperationspartnerInnen Werner Thole hat an der Universität Kassel zwischen Juni 2008 und Januar 2011 das Projekt „Familiale Gewalt gegen Kinder und Jugendliche - Brüche und Unsicherheiten in der sozialpädagogischen Praxis“ (USOPRAX) durchgeführt (www.familiale-gewalt.de). Darin wurden Wahrnehmungs- und Interventionsmuster von ASD-MitarbeiterInnen bei Verdacht einer Kindeswohlgefährdung rekonstruiert. In diesem Zusammenhang wurden unterschiedliche Praxismuster identifiziert, die als Formen des Handelns im ASD akzeptiert sind. Unter Praxismustern werden„fallunspezifische, mitarbeiterabhängige und wiederkehrende Praktiken der Interaktion und Dokumentation von Fällen“ verstanden, die sowohl „die Fallkonstitution und Fallbearbeitung … als auch den Handlungsprozess“ umfassen (NZFH 2012: Power- Point-Präsentation Thole, Retkowski, Schäuble). In den einzelnen Praxismustern lassen sich unterschiedliche Formen der Beziehungsgestaltung zu Eltern, Kindern und zu KooperationspartnerInnen erkennen. Die Handlungsmuster in der Falldeutung und Fallbearbeitung, so lautet ein Befund des Projektes, werden dabei tendenziell stärker von den Praxismustern der Fachkräfte geprägt, als dass sie fallspezifisch ausgerichtet sind. Insbesondere sind sie mit unterschiedlichen Implikationen der Wahrnehmungen und Bearbeitung von familialer Gewalt verbunden. Die Ausbildung von Praxismustern kann so weit gehen, dass in Teams bestimmte Praxismuster häufiger auftreten als 297 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz andere und eine Art Team-Profil herausgebildet wird, was sich negativ auf die Mehrstimmigkeit und Perspektivenvielfalt in Fallbesprechungen auswirken kann (vgl. NZFH 2012). „Risikomuster“ in Form von riskanten Sichtweisen, Erklärungen und Handlungsoptionen sowie riskanten institutionellen Logiken An der Universität Koblenz-Landau wurde unter der Leitung von Christian Schrapper das Projekt „Qualitätsentwicklung in Jugendämtern in Rheinland-Pfalz“ durchgeführt. Darin wurden gemeinsam mit Fachkräften aus Jugendämtern 10 Kinderschutzfälle analysiert. Die Analyse der Fälle, die eigentlich das Ziel verfolgt hat, Fehler im Kinderschutz zu identifizieren, brachte schließlich Risikomuster im Kinderschutz ans Licht, die im Ergebnis wie folgt zusammengefasst wurden (vgl. NZFH 2012: PowerPoint Präsentation Schrapper): ➤ Versuche, den Kontakt und die Hilfebeziehung mit den Eltern nicht zu sehr zu gefährden bzw. zu erhalten mit dem Risiko, die Kinder „aus dem Blick“ zu verlieren; ➤ Versuche, die Arbeitsbelastung zu begrenzen bzw. Sicherheit als Fachkraft zu gewährleisten mit dem Risiko, es nicht „so genau wissen zu wollen“; ➤ Versuche der Organisation, ihre Logik „erfolgreicher“ Fallbearbeitung durchzusetzen, erhöhen die schon benannten Risiken, statt entgegenzuwirken; ➤ Versuche, fundierte Diagnosen und notwendige Reflexionen zu vermeiden, da diese Zeit erfordern und verunsichern mit dem Risiko, nicht durchzublicken und zu verstehen. Organisationen leisten einen Beitrag zur Ausbildung solcher Risikomuster, z. B. dann, wenn sie den Wunsch nach (einfachen) Lösungen eher verstärken, statt Irritation und die Suche nach alternativen Hypothesen zu unterstützen. Risiken in der Beurteilung durch „Bestätigungsfehler“ Neben den oben aufgeführten Befunden aus der deutschen Kinderschutzforschung gibt es wichtige Ergebnisse zu unbewussten Handlungsmustern auch aus der internationalen Forschung. Auf der Suche nach wiederkehrenden Fehlern in der menschlichen Beurteilungspraxis im Kinderschutz hat Eileen Munro sämtliche Berichte aus Untersuchungen von problematischen Kinderschutzverläufen, die in England zwischen 1973 und 1994 erstellt wurden, ausgewertet (insgesamt 45 Berichte). Sie fand wiederholt in Fällen das Phänomen, dass die Fachkräfte getroffene Entscheidungen oder Hypothesen, trotz bedeutender neuer Informationen, nur sehr langsam oder nicht korrigiert haben. Das heißt Kinder, die einmal als gefährdet eingeschätzt wurden, blieben in der Bewertung der Fachkräfte gefährdet, obwohl inzwischen gegensätzliche Informationen zur Verfügung standen. Ebenso wurden Kinder als nicht oder geringfügig gefährdet eingeschätzt, obwohl es inzwischen deutliche Hinweise für eine (akute) Gefahr gab. In der Auswertung der Berichte zeigte sich außerdem, dass in mehreren Fällen den Aussagen von Kindern vor allem dann Glauben geschenkt und Bedeutung beigemessen wurde, wenn sie die Einschätzung der Fachkräfte bestätigten. Widersprachen die Aussagen der Kinder dagegen den Einschätzungen der Fachkräfte, wurden sie weniger ernst genommen oder gar angenommen, dass die Kinder die Unwahrheit sagten (vgl. Munro 1999). Die Beobachtungen weisen auf das in der Kognitionspsychologie beschriebene Phänomen des „Bestätigungsfehlers“ oder „confirmation bias“ hin. Mit „Bestätigungsfehler“ wird die Neigung von Menschen beschrieben, vor allem die Informationen zu suchen, die ihre aktuelle Beurteilung oder Hypothese bestätigen und andere, widersprechende Informationen eher zu übersehen oder geringer zu bewerten (vgl. dazu auch Kindler 2011). 298 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz Reflexionsprozesse: wichtige Bausteine im Fehler- und Risikomanagement Die oben beschriebenen Befunde und Beobachtungen zeigen, das Handeln im Kinderschutz wird von Faktoren beeinflusst, die nicht ohne Weiteres erkannt werden. Vor allem sind sie nicht einfach veränderbar oder gar steuerbar. Ob diese unbewussten Denk- und Handlungsmuster durch die Anwendung von verbindlichen Verfahren erkannt werden können, scheint zweifelhaft. Ein Beispiel: Die Ergebnisse aus dem Projekt „Aus Fehlern lernen - Qualitätsmanagement im Kinderschutz“ zeigen, dass kollegiale Beratung in vielen Ablaufplänen als fester Baustein vorgesehen ist (vgl. Wolff 2011). Auch der Gesetzgeber schreibt das Vier- Augen-Prinzip vor, um den Prozess der Risikoeinschätzung zu qualifizieren. Allerdings weiß jede/ r, der/ die schon einmal an einer Fallbesprechung teilgenommen hat, wie schwer es ist, eine Familie und die Situation des Kindes objektiv vorzustellen. Selbst wenn mithilfe von Checklisten viele Fakten erhoben wurden, werden bei der Präsentation in Fallbesprechungen unbemerkt Wertungen vorgenommen und bestimmte Faktoren, die der Fachkraft besonders viel Sorge machen, eher betont und andere Faktoren gegebenenfalls vernachlässigt. Auch spielt die Beziehung zu den KlientInnen bei der Falldarstellung eine Rolle. Ist es bisher nicht gelungen, mit den KlientInnen in Kontakt zu kommen, werden die Eltern möglicherweise als die „Unerreichbaren“ vorgestellt. Das Phänomen, dass gravierende Lücken und Verzerrungen in der Wahrnehmung und Zusammenfassung der aktuellen Fallsituation aufseiten der Fachkräfte eine wichtige Ursache für Fehlentscheidungen darstellen, ist nicht neu. In Hochrisikobereichen wie dem Ingenieurswesen und der Luftfahrt, ist dies bereits seit Längerem bekannt (vgl. Kindler 2011). Es wäre also zu kurz gegriffen, den Fachkräften im Kinderschutz daraus einen Vorwurf zu machen. Stattdessen ist es sinnvoll, das Risiko, das sich aus diesen unbewussten Denk- und Handlungsmustern ergibt, als systemimmanent zu begreifen und strukturelle Lösungen zu suchen. Für das Risiko- und Fehlermanagement ergeben sich daraus zwei Felder, deren Weiterentwicklung lohnenswert erscheinen: ➤ Reflexionsprozesse in der Fallarbeit stärken und qualifizieren und ➤ Wissen über Risiken und Fehler durch systematische Fallanalysen generieren, um geeignete Strategien zur Risikominimierung entwickeln zu können. Reflexionsprozesse in der Fallarbeit stärken und qualifizieren Kollegiale Beratungen und Fallbesprechungen sind zentrale Orte der kritischen Reflexion der Fallarbeit. Kognitionspsychologischen Phänomenen und unbewussten Handlungsmustern ist jedoch nicht ohne Weiteres auf die Spur zu kommen (vgl. Gambrill 2005). Ein Vier-Augen- Prinzip ist ein erster Schritt, aber sicherlich noch nicht die abschließende Lösung. Vielmehr bedarf es der (Weiter-)Entwicklung geeigneter Methoden in der kollegialen Beratung oder Fallbesprechung, die die Fach- und Leitungskräfte darin unterstützen, Unbewusstem auf die Spur zu kommen. Darüber hinaus braucht es ein Klima, das es ermöglicht, Darstellungen, Einschätzungen und Haltungen kritisch zu hinterfragen, und in dem Irritationen erlaubt sind. Fallbesprechungen, die sich auf die Suche nach alternativen Hypothesen machen, lösen unter Umständen zunächst Verunsicherung aus. Christian Schrapper nennt dies in seinem Vortrag im Rahmen eines NZFH-Workshops das „Reflexions-Paradox“ (vgl. NZFH 2012): In einer Arbeitssituation, die durch Arbeitsdruck und durch den Wunsch nach möglichst schneller Klarheit geprägt ist, sorgt eine kritische Refle- 299 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz xion - und damit eine Offenlegung aller Ambivalenzen und Zweifel - zunächst einmal für mehr Unsicherheit. In strukturell gesicherten Orten der Reflexion muss also auch dafür gesorgt werden, dass diese vorübergehende Verunsicherung aushaltbar wird und die Fachkräfte damit nicht alleine gelassen werden. Inwieweit im Sinne des Risikomanagements die in den Ablaufplänen vorgesehenen Beratungen und die aktuell angewandten Methoden helfen, unbewusste Denk- und Handlungsmuster aufzudecken, bedarf der weiteren Untersuchung. Neben den Fallbesprechungen und kollegialen Beratungen spielt die Supervision eine zentrale Rolle bei der Aufdeckung von unbewussten Denk- und Handlungsmustern. In Fallsupervisionen geht es vor allem um das Verstehen von Fallverläufen und um die Reflexion des eigenen Denkens und Handelns. Mithilfe der SupervisorInnen, die weder im Team noch in den Fall involviert sind, können neue Perspektiven entwickelt werden. „Der Blick von außen“ und die gemeinsame kritische Betrachtung der Arbeitsweisen ermöglichen es, dass Team-Profile, wie sie im Rahmen des Projektes „USOPRAX“ (vgl. NZFH 2012) deutlich wurden, erkannt und verändert werden können. Die Ergebnisse des Projektes „Aus Fehlern lernen - Qualitätsmanagement im Kinderschutz“ deuten darauf hin, dass Supervision in Jugendämtern nach wie vor nicht Standard - im Sinne von verpflichtend - zu sein scheint. Vielmehr muss Supervision in vielen Jugendämtern speziell begründet werden. Die anschließende Genehmigung wird dann in der Regel nur für einen befristeten Zeitraum gewährt. Eileen Munro, die sich seit vielen Jahren mit der Fehlerforschung im Kinderschutz befasst, kommt zu dem Schluss: „Wenn im System kein Verständnis dafür vorhanden ist, wie schwierig es für Fachkräfte ist, ihre eigenen Urteile infrage zu stellen und Mechanismen wie die Supervision so begrenzt sind, ist eine hohe Fehlerquote zu erwarten“ (Munro 2009, 110). Wissen über Risiken und Fehler durch systematische Fallanalysen generieren Welche Rolle und welche Auswirkungen unbewusste Handlungsmuster oder kognitionspsychologische Phänomene auf die Arbeit im Kinderschutz haben, kann methodisch nur durch eine systematische, retrospektive Betrachtung von Fällen erforscht werden. In Deutschland gibt es dazu bisher nur wenig Erfahrung oder methodische Ansätze. Die oben benannten Forschungsbefunde der letzten Zeit machen jedoch deutlich, dass es lohnenswert ist, sich damit zu beschäftigen. Je mehr Wissen und Verständnis zu Risiken durch die systematische Analyse von Fällen generiert wird, umso besser für die Entwicklung von Strategien für das Risikomanagement. Die gewonnenen Erkenntnisse helfen, die Fach- und Führungskräfte im Rahmen von Schulungen, für Risiken durch unbewusste Denk- und Handlungsmuster zu sensibilisieren. Gleichzeitig wird ein vertieftes Verständnis über diese Phänomene dazu beitragen, die Instrumente und Verfahren, die zur Reflexion der Fallarbeit eingesetzt werden, zu qualifizieren. Neben der Analyse von Fällen zu Forschungszwecken können systematische Fallanalysen auch innerhalb der Organisationen (Jugendämter) als Instrumente zur Reflexion des Systems genutzt werden. Das Projekt „Qualitätsentwicklung für den Kinderschutz in Jugendämtern in Rheinland-Pfalz“ kommt zu dem Ergebnis, dass institutionelle Logiken riskantes Handeln im Kinderschutz fördern können. Dieser Befund betont die Notwendigkeit solcher Reflexionen, um institutionelle und strukturelle Risiken aufzudecken. Retrospektive Betrachtungen von Fällen, im Dialog zwischen Fach- und Führungskräften, generieren darüber hinaus bei den Teilnehmenden wertvolles Erfahrungswissen. Dadurch verbindet sich Erkenntnisgewinn mit Qualifizierung. 300 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz Für eine erfolgreiche Analyse von Fällen in diesem Sinne bedarf es der Entwicklung und Anwendung geeigneter Methoden und Konzepte. Das zeigen Erfahrungen aus England, wo die ersten Versuche, mithilfe von Fallanalysen durch externe Expertengruppen den Kinderschutz zu verbessern, gescheitert sind (vgl. Munro 2009). Im Rahmen des Projektbereiches „Lernen aus problematischen Fallverläufen“ befasst sich das Nationale Zentrum Frühe Hilfen daher auch mit der Entwicklung geeigneter Methoden zur Analyse von Fällen. Die Grundlage dafür bildet das Konzept des„Learning Together“ des Social Care Institute for Excellence (SCIE) in London. Nach den negativen Erfahrungen mit Fallanalysen in England, die externe Expertengruppen mit der Suche nach dem Fehler und dem Schuldigen beauftragt hatten, wurde von Sheila Fish in Kooperation mit Eileen Munro der neue Ansatz eines „multi-agency systems approach“ entwickelt (www.scie.org.uk/ children/ learningto gether/ index.asp). Zentrales Ziel dieser Art von Fallanalysen ist es, Wissen über die Ursachen und Hintergründe von kritischen Entwicklungen oder Fehlern zu generieren. Kernelemente des Analyseprozesses sind die Beteiligung aller am Fall beteiligten Institutionen sowie die Analyse der Fälle in enger Kooperation mit den Fachkräften. Ein an das Konzept von SCIE angelehntes methodisches Vorgehen wird aktuell vom NZFH in Kooperation mit einem Jugendamt erprobt. Voraussichtlich im Jahr 2013 soll die Entwicklung und Erprobung der Methode abgeschlossen sein. Die Ergebnisse zur Anwendung der Methode werden dann in der NZFH- Reihe „Beiträge zur Qualitätsentwicklung im Kinderschutz“ veröffentlicht. Fazit Den Kinderschutz als risikoreiches Arbeitsfeld zu begreifen, soll weder der Dramatisierung noch einem vorauseilenden Freispruch von jeglicher Verantwortung dienen. Im Gegenteil: Das Bewusstsein, dass Risiken und Fehler in erster Linie nicht als Schwächen der Fachkräfte betrachtet werden, sondern Teil des Systems sind, erhöht die Sensibilität und Aufmerksamkeit der Akteure im Alltag. Dadurch steigen die Chancen, frühzeitig auf Fehlentwicklungen aufmerksam zu werden, bevor tragische Folgen entstehen.„Das Unerwartete erfolgreich zu bewältigen, heißt, dass man zuverlässig achtsam ist, nicht zuverlässig unachtsam. Das mag selbstverständlich klingen, aber Organisationen, die sehr stark auf Pläne, standardisierte Betriebsverfahren, Protokolle, Rezepte und Routinen setzen, investieren häufig stärker in Unachtsamkeit als in Achtsamkeit“ (Weick 2007, 97). Zu diesem Schluss kommt Karl Weick, der sich mit Strategien zur Steigerung der Sicherheit in Unternehmen aus dem Hochrisikobereich (Flugzeugträger, Atomkraftwerke) auseinandergesetzt hat. Die Jugendämter in Deutschland sind darum bemüht, ihr Handeln zu qualifizieren und „sicherer“ zu machen. Aktuelle Konzepte des Qualitäts-, Risiko- und Fehlermanagements fokussieren dabei stark auf Instrumente sowie verbindliche Verfahren und Abläufe. Darüber versuchen sie, Fehler und problematische Fallverläufe zu vermeiden. Diese Konzepte sind sicherlich an vielen Stellen sinnvoll und notwendig, stoßen - darauf deuten aktuelle Befunde aus der Forschung hin - jedoch bei manchen Risiken an ihre Grenzen. Dies gilt vor allem dann, wenn unbewusste Denk- und Handlungsmuster wirksam werden. Neben der Entwicklung von Instrumenten und Verfahren spielt daher die Etablierung einer Kultur der kritischen Selbstreflexion im Kinderschutz eine zentrale Rolle. Bestandteil einer Kultur der kritischen Selbstreflexion ist auch eine Fehlerkultur. Das bedeutet eine Atmosphäre der Wertschätzung und des Respekts, die einen offenen Austausch über Kritik und Fehler ermöglicht. Dies ist keine Selbstverständlichkeit, sondern muss aktiv hergestellt werden. Das zeigen die Erfahrungen des Projekts„Aus Fehlern lernen - Qualitätsmanagement im Kinderschutz“: „Erst nachdem eine Atmosphäre der Offenheit und des Ver- 301 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz trauens geschaffen worden war, wurden Beiträge und Diskussionen zur Wahrnehmung von und zum Umgang mit Fehlern im Kinderschutz möglich (Wolff u. a. 2011, 90). Um das Risikomanagement im Kinderschutz zu qualifizieren, bedarf es noch mehr empirisch gesicherten Wissens über die Risiken und Schwachstellen im Kinderschutz. Die systematische Analyse von Fällen kann einen wichtigen Beitrag für die Erforschung von Risiken im Kinderschutz liefern. Fallanalysen im Dialog mit Fachkräften verbinden auf sinnvolle Weise die Stärkung der Selbstreflexivität mit dem Generieren von Wissen. Christine Gerber Nationales Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) im Deutschen Jugendinstitut (DJI) Nockherstraße 2 81541 München gerber@dji.de Jörg Backes Nationales Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) in der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) Ostmerheimer Straße 220 51109 Köln joerg.backes@nzfh.de Literatur Gambrill, E., 2005: Critical Thinking in Clinical Practice - Improving the Quality of Judgments and Decisions. New Jersey Kindler, H., 2011: Denkfehler und andere Praxisirrtümer im Kinderschutz: Eine persönlich gefärbte Übersicht. In: Körner, W./ Deegener, G. (Hrsg.): Erfassung von Kindeswohlgefährdung in Theorie und Praxis. Berlin Munro, E., 1999: Common errors of reasoning in child protection work. London. http: / / eprints.lse.ac.uk/ archive/ 00000358/ , 23. 4. 2012, 29 Seiten Munro, E., 2009: Ein systemischer Ansatz zur Untersuchung von Todesfällen aufgrund von Kindeswohlgefährdung. In: Das Jugendamt, 82. Jg., H. 3, 106 - 115 NZFH (Hrsg.), 2011: Dokumentation der Workshopergebnisse „Lernen aus Fehlern“ - Nationale und internationale Erfahrungen im Kinderschutz. www. fruehehilfen.de/ projekte/ lernen-aus-problemati schen-kinderschutzverlaeufen/ plattform-erfah rungsaustausch/ workshop-lernen-aus-fehlern/ , 20. 4. 2012, 20 Seiten NZFH (Hrsg.), 2012: Dokumentation des Workshops „Befunde und Einschätzungen zum deutschen Kinderschutzsystem - Wissenschaft, Praxis & Politik diskutieren Empfehlungen zur Qualitätsentwicklung im Kinderschutz“ (Druck in Vorbereitung) Pluto, L./ Gragert, N./ van Santen, E./ Seckinger, M., 2007: Kinder- und Jugendhilfe im Wandel. Eine empirische Strukturanalyse. München Urban-Stahl, U., 2011: Ombuds- und Beschwerdestellen in der Kinder- und Jugendhilfe in Deutschland. Köln Weick, K./ Sutcliffe, K., 2007: Das Unerwartete managen - wie Unternehmen aus Extremsituationen lernen. Stuttgart Wolff, R./ Flick, U./ Ackermann, T./ Biesel, K./ Brandhorst, F./ Heinitz, S./ Patschke, M./ Röhnsch, G., 2011: Abschlussbericht zum Forschungs- und Qualitätsentwicklungsprojekt „Aus Fehlern lernen - Qualitätsmanagement im Kinderschutz“ (Unveröffentlichtes Manuskript) Wolff, R./ Ackermann, T./ Biesel, K./ Brandhorst, F./ Heinitz, S./ Patschke, M., 2012: Dialogische Qualitätsentwicklung im Kinderschutz: Programm, Setting und Methoden - ein Praxis-Leitfaden. Köln (Druck in Vorbereitung)