302 unsere jugend, 64. Jg., S. 302 - 311 (2012) DOI 10.2378/ uj2012.art28d © Ernst Reinhardt Verlag München Basel Fallanalysen im Kinderschutz Eine reflexionsbezogene Methode zur Erkennung von Risikomustern in Kinderschutzfällen Fallanalysen im Kinderschutz tragen wesentlich zur fachlichen Diskussion bei. Es soll deshalb eine Analysemethode vorgestellt werden, die eine Reflexion im Sinne von Überprüfen und Vergleichen auf unterschiedlichen Ebenen und mithilfe standardisierter Analyseschritte ermöglicht, um zu einem vertieften Fallverständnis zu gelangen. von Monika Althoff Jg. 1973; Dipl.-Pädagogin, Supervisorin (DGSv), wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für soziale Arbeit e.V. Das Thema Kinderschutz war und ist sehr präsent in der fachlichen Diskussion der Kinder- und Jugendhilfe. Die Gesetzgebung hat durch die Einführung des KICK (Kinder- und Jugendhilfeweiterentwicklungsgesetz) im Jahr 2005 und durch das Bundeskinderschutzgesetz, das am 1. 1. 2012 in Kraft getreten ist, den Kinderschutz in den Vordergrund der fachlichen Diskussion gerückt. In den Arbeitsfeldern der Kinder- und Jugendhilfe ist der Schutz von Kindern und Jugendlichen ein inhärentes Thema, das fortwährend zugegen ist und das fachliche Handeln prägt. In diese alltägliche Auseinandersetzung gehört die kritische Reflexion von Kinderschutzfällen, d. h. von Fällen, in denen Kinder zu Schaden gekommen oder tragisch gestorben sind und bei denen Fehler in der Handlungskette der Fachkräfte gemacht wurden. In einem gemeinsamen Projekt der Universität Koblenz-Landau und des Instituts für soziale Arbeit (ISA) werden öffentlich rezipierte Kinderschutzfälle - teils schwerwiegende Kindeswohlgefährdungen der letzten Jahre - einer angeleiteten und strukturierten Analyse unterzogen. Dazu hat sich eine Fachrunde gebildet, die sich das Ziel gesetzt hat, durch die Analyse Risikomuster im Kinderschutz zu identifizieren und für die Weiterentwicklung der Kinderschutzarbeit nutzbar zu machen. Die Fachrunde setzt sich aus André Altermann, Monika Althoff, Michaela Hinterwälder, Regine Müller, Dr. Vanessa Schnorr und Prof. Dr. Christian Schrapper zusammen. Durch die gemeinsame Reflexion, Diskussion und Bearbeitung der Fälle anhand des „Leitfadens für die Analyse der Kinderschutzfälle“ (Hinterwälder/ Schrapper 2009, 1) hat sich eine methodische Vorgehensweise entwickelt, die im Folgenden dargestellt wird. 303 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz Methodisches Vorgehen Um der Komplexität der Fälle Rechnung zu tragen, wurde ein reflexiver, prozesshafter und kommunikativer Ansatz zur Analyse gewählt, der hier vorgestellt wird. Unser methodisches Vorgehen basiert auf einer Mehrebenenanalyse und verknüpft standardisierte Analyseschritte mit einem reflexiven Verstehenszugang, um sowohl Lebenssituationen, Gefährdungsmomente, das soziale Systeme der Familie und der Organisation und innere Handlungslogiken der Beteiligten weitestgehend zu erfassen und zu verstehen. Die Analyse stellt einen Reflexionsprozess dar, in dem wir mithilfe von Hypothesen signifikante fallspezifische Muster zu fallunspezifischen Mustern abstrahieren. Dieser Prozess wird als kommunikative Validierung gestaltet, die durch jeden weiteren Fall fortgeschrieben wird. An dem Prozess war o. g. Fachrunde beteiligt, die sich aus mehreren KollegInnen mit unterschiedlichen fachlichen Hintergründen zusammensetzt. Die Fachrunde in all ihrer eigenen Komplexität soll als Begegnung auf etwas ebenfalls Komplexes, hier die Analyse von Fällen im Kinderschutz, verstanden werden. Die Analyse komplexer sozialer Sachverhalte bedarf eines vielschichtigen Instruments, um zu einer vertieften Auseinandersetzung mit Fällen im Kinderschutz zu gelangen. „Einschätzungen, Deutungen und Beurteilungen in der Sozialen Arbeit haben … immer hypothetischen Charakter und müssen zwingend mehrperspektivisch überprüft und ggf. korrigiert werden“ (vgl. Heiner/ Schrapper 2004, 209). Das bedeutet, dass wir bisher bei den meisten Fällen die beteiligten Fachkräfte des jeweiligen Jugendamts bzw. des Allgemeinen Sozialen Dienstes in die Prüfung der Hypothesen einbezogen haben, sodass sich eine weitere Reflexionsschleife vollzogen hat. Unser methodisches Vorgehen lässt sich in folgendem Schema darstellen. Abb. 1: Schematische Darstellung der Fallanalyse 304 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz Erste Ebene der Reflexion: Darstellung des Falls und Gegenüberstellung Unsere Analyse stellt eine Fallanalyse dar, in der Handlungsketten und Fehlerquellen beleuchtet werden. Der Ansatz soll keineswegs individuelle Schuldzuschreibungen vornehmen, sondern einer offenen Fehlerkultur dienlich sein. Das bedeutet für die Auswahl der Fälle, dass es in den Fällen um ein Handeln im Kinderschutz ging, aber dass im Handeln massive Fehler unterlaufen sind und die Fälle tragisch endeten. Für unsere Analyse haben wir Fälle herangezogen, die zum Teil aus Beratertätigkeiten bekannt waren, aber auch Fälle, die öffentlich rezipiert wurden. Uns lagen Informationen in Form von (Tätigkeits-)Berichten, Aktendokumentationen oder Auszüge aus Akten, Gutachten, Presseartikel oder Ähnliches vor, die in ihrer Informationsdichte variieren. Unser methodisches Vorgehen bemisst sich damit am vorhandenen Material. Die Vorgehensweise besteht darin, dass ein/ e FallexpertIn das gesamte zur Verfügung stehende Material aufbereitet und daraus ein Genogramm sowie einen Zeitstrahl mit der Familien- und Helfergeschichte erstellt. Das Genogramm ermöglicht einen leicht zu erfassenden Überblick, da alle Personen, die in der Familiengeschichte für diesen Fall eine Rolle spielen, dargestellt sind und Beziehungslinien verdeutlicht werden. Der Zeitstrahl dient in besonderer Weise dazu, ein Verständnis für ein komplexes Fallgeschehen zu entwickeln. Dazu sind die Familien- und Helfergeschichte nachvollziehbar und komplett darzustellen. In der Familiengeschichte werden wichtige Lebensereignisse, Veränderungen und Krisen aufgeführt (Geburten, neue Beziehungen, Trennungen, Krankheiten, Arbeit, Wohnungswechsel, Kindergarten oder Schule), und in der Helfergeschichte sind erste Kontakte, Risikoeinschätzungen, Entscheidungen, Zuständigkeitswechsel wichtig. Bei Maßnahmen des Helfersystems sind kurz Zielsetzung und Absicht zu benennen und markante Zitate aus Stellungnahmen oder Gutachten aufzuführen. Durch die Gegenüberstellung der Familien- und der Helfergeschichte auf einem maßstabgerechten Zeitstrahl lassen sich Geschehnisse und Handeln und deren Auswirkungen oder Nicht-Auswirkungen auf das jeweils andere System direkt erkennen. So können z. B. Ereignisse in der Familiengeschichte, die in der Chronologie immer dichter und damit immer schneller aufeinander folgen, als Zuspitzung erkannt werden, oder viele Aktionen in der Helfergeschichte ohne entsprechende Auswirkungen in der Familiengeschichte evozieren Fragen nach der Beteiligung der Familie oder Wirkungen des Aktionismus im Helfersystem. Ebenso werden Unterbrechungen oder völlige Abbrüche sofort anschaulich im wörtlichen Sinne und damit auch fassbarer. Zusätzlich kann eine Darstellung des Helfernetzwerks nützlich sein, wenn viele Fachkräfte bzw. freie und öffentliche Träger in das Fallgeschehen involviert sind. Darüber hinaus sind Organigramme derjenigen Träger sinnvoll, die im beschriebenen Fall mit vielen Fachkräften beteiligt sind. Das ermöglicht eine Übersicht der hierarchischen Einordnung der beteiligten MitarbeiterInnen, und damit werden die jeweiligen Weisungsbefugnisse und Kontrollaufgaben nachvollziehbar. Mitunter kann ein Zeitstrahl mit allen Geschehnissen und Unterbrechungen sehr lang werden, da der methodische Zugang alle Informationen berücksichtigt. Ziel ist es, ein Gesamtbild des Falls zu erhalten, um Gesamtzusammenhänge und wiederkehrende Muster erkennen und analysieren zu können. Im weiteren Verlauf der Analyse dienen diese angefertigten Darstellungen dazu, den Fall in der von uns gewählten Fachrunde durch den/ die FallexpertIn ausführlich vorzustellen. Auf dieser ersten Ebene (s. Abb. 1) geht es sowohl um das Verstehen der Geschehnisse und der darin liegenden Komplexität als auch um die Analyse des Handelns der beteiligten profes- 305 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz sionellen Akteure im vorliegenden Kinderschutzfall. Aus diesem Grund hat die Fachrunde sowohl die Aufgabe, den Fall in seiner Komplexität zu erfassen als auch das Handeln der professionellen Akteure in diesem Fall fachlich zu beurteilen und zu bewerten. Diesen Analyseschritt haben wir mittels der „Fragen der Sonnenblume“ durchgeführt. Die Punkte eins bis drei der Sonnenblume richten den Blick auf die Analyse der Familiengeschichte, und die Punkte vier bis sechs nehmen vordringlich die Helfergeschichte in den Blick. Um im gesamten methodischen Vorgehen nicht das betroffene Kind oder den betroffenen Jugendlichen aus dem Blick zu verlieren, setzen die Analyseschritte dieser Sonnenblume zunächst am Kind bzw. Jugendlichen an. Zuerst wird die unmittelbare körperliche und psychische Verfassung des Kindes zum jeweiligen Zeitpunkt in der Chronologie beschrieben. Anhaltspunkte sind hier die körperliche, kognitive, emotionale sowie soziale Entwicklung und das Verhalten des Kindes bzw. des Jugendlichen. In einem zweiten Schritt ist die Versorgung und Sicherheit durch die unmittelbare Bezugsperson festzuhalten. Dazu zählt u. a. die Ernährung, Kleidung, Körperpflege ebenso wie die Betreuungssituation, die gesundheitliche Vorsorge und der Schutz vor Gefahren. Im Kinderschutzhandeln können diese Faktoren, wenn sie nicht ausreichend gewährleistet sind, „gewichtige Anhaltspunkte“ (§ 8 a SGB VIII) darstellen, die ein Handeln nach den in § 8 a SGB VIII beschriebenen Verfahrensschritten erforderlich machen. Diese Faktoren können sich nach einer Einordnung und Bewertung durch die Fachkräfte als Indikatoren für eine mögliche Kindeswohlgefährdung erweisen. Der dritte Schritt, die akuten Belastungen, tragenden Beziehungen und die grundsätzliche Lebenssituation der zentralen Bezugsperson, werden in einer Risikoeinschätzung auch mit den Risiko- und Schutzfaktoren beschrieben. Akute Belastungen können vom Kind bzw. Jugendlichen empfunden werden; aber auch in der Paarbeziehung der Eltern, in der Familie oder im sozialen Umfeld können sich Belastungen negativ auf das Kind bzw. auf den Jugendlichen auswirken. Im Gegenzug dazu werden ebenso Schutzfaktoren in die Analyse mit einbezogen, die für die Kinder bzw. Jugendlichen förderlich sind, ihre alltäglichen Lebensbedingungen und ihr Selbstwertkonzept stabilisieren. Beziehungsdynamik im Familiensystem Beziehungsdynamik im Helfersystem Abb. 2: Analyse der sechs Aspekte der „Sonnenblume“ (Hinterwälder/ Schrapper 2009, 2) 1. Die unmittelbare körperliche und psychische Verfassung des Kindes 2. Die Versorgung und Sicherheit des Kindes durch seine unmittelbaren Bezugspersonen 3. Die akuten Belastungen, tragenden Beziehungen und die grundsätzliche Lebenssituation der zentralen Bezugspersonen 4. Die Bereitschaft der Bezugspersonen, Hilfe und Unterstützung anzufragen und anzunehmen 5. Das Vermögen und die Fähigkeit der Helfer, konkret zuverlässige und ausreichende Unterstützung und Hilfe zu gewährleisten 6. Die Ausstattung und Verfassung der Helfer und ihrer Organisation im Fall und ob sie grundsätzlich gut zusammenarbeiten 306 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz Im vierten Schritt wird die Bereitschaft der Bezugspersonen, Hilfe und Unterstützung anzufragen und anzunehmen, bewertet. Das schließt Fragen mit ein, welche Einsicht und Haltung die Sorgeberechtigten in Bezug auf die Problemsituation haben (Problemakzeptanz), inwieweit sie in der Problemdarstellung mit den Fachkräften übereinstimmen (Problemkongruenz) und inwieweit sie tatsächlich in der Lage sind, das Verhalten, das zur Gefährdung des Kindes oder Jugendlichen führt, abzuwenden und an Hilfen mitzuwirken. Schritt fünf nimmt direkt das Helfersystem in den Blick. Es geht um das Vermögen und die Fähigkeit der Fachkräfte, konkret zuverlässige und ausreichende Unterstützung und Hilfe zu gewährleisten. Dieser Schritt muss auf mehreren Ebenen betrachtet werden. Zunächst steht die unmittelbar fallverantwortliche Fachkraft im Mittelpunkt, die sowohl im Dienst eines freien Trägers wie auch im Dienst des öffentlichen Trägers beteiligt sein kann. Es ist zu prüfen, ob die Fachkraft hinsichtlich ihres professionellen Handelns, ihrer eigenen Erfahrungen, ihres Lebenshintergrundes und ihrer Belastungsgrenzen sowie hinsichtlich ihrer Arbeitszeitkapazitäten die Familie begleiten kann. Auf der Ebene der Träger ist zu beurteilen, ob die Hilfeleistung ausreichend ist oder ob die nächste Instanz - also der öffentliche Träger, wenn das Handeln eines freien Trägers analysiert wird, oder das Familiengericht, wenn das Handeln eines öffentlichen Trägers im Fokus steht - mit weiteren fachlichen sowie rechtlichen Möglichkeiten hinzugezogen werden muss. Der sechste Schritt beinhaltet die Ausstattung und Verfassung der HelferInnen in ihrer Organisation, sodass sie im Fall grundsätzlich gut zusammenarbeiten können. Hier wird die Qualität der fachlichen Arbeit in den dazugehörigen Kooperationen bewertet. Es gilt zu prüfen, ob genügend Ressourcen und Wissen für eine gute Zusammenarbeit vorhanden ist und angewandt wurde. Ebenso ist es eine Frage der Infrastruktur der Jugendhilfe, ob in der Kommune geeignete Träger mit entsprechenden Konzepten und Angeboten in ausreichender Kapazität vorhanden sind. Die Fragen der Sonnenblume greifen die Fragen zu einer Risikoeinschätzung auf, die die Fachkräfte im Verlauf einer Fallbearbeitung nach § 8 a SGB VIII im Kontext von Kindeswohlgefährdung durchführen müssen. Allerdings erweitert die Sonnenblume die Betrachtung durch Fragen zur Organisation. Dieser Schritt unterstreicht die wesentliche Annahme in unserem methodischen Vorgehen, dass der Fall und die Organisation in Bezug zueinander stehen. Unsere Fallanalyse intendiert, die wechselseitige Beeinflussung zwischen Fall und Organisation sichtbar zu machen, zu reflektieren und durch das Verstehen für die weitere Fallarbeit in der jeweiligen Organisation nutzbar zu machen. Anhand des Zeitstrahls werden die Zeitpunkte, an denen Handeln im Helfersystem eingesetzt hat oder Entscheidungen getroffen worden sind, sofort für alle deutlich. Auch die durchgeführten Risikoeinschätzungen sollen hier vermerkt sein. Für die Fachrunde gilt hier, zusätzlich Schlüsselszenen oder Wendepunkte im Geschehen zu identifizieren, an denen ein Handeln oder eine Entscheidung durch das Helfersystem notwendig geworden wäre oder ob Entscheidungen zu früh oder zu spät getroffen worden sind. Zur Aufgabe der Fachrunde gehört es, in der Rückschau dieses Handeln zu bewerten: ➤ ob die Fachkräfte fachlich richtige Entscheidungen getroffen haben, ➤ ob nach fachlichen Standards die Sorgeberechtigten und die betroffenen Kinder und Jugendlichen mit einbezogen worden sind und ➤ ob ausreichende und unterstützende Hilfen, sowohl des öffentlichen wie des freien Trägers, verabredet worden sind. 307 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz Die Fachrunde muss sich immer wieder vergegenwärtigen, welche Informationen waren zu welchem Zeitpunkt bekannt oder an welchem Punkt der Entwicklung befand sich die Fallgeschichte. Der Umstand, dass sich mit dem Wissen einer Rückschau leichter bestimmte Entwicklungen zu bestimmten Zeitpunkten einschätzen lassen, wird in unserem methodischen Vorgehen genutzt, um größere Linien oder wiederkehrende Muster zu identifizieren. Dieses Wissen darf jedoch nicht unreflektiert in die Bewertung des Handelns der Fachkräfte einfließen. Zweite Ebene der Reflexion: Analyse und Zusammenschau Neben der strukturierten Analyse durch die Fragen der Sonnenblume ist die Fachrunde nach der Darstellung der Fallgeschichte ebenso aufgefordert, aus eigenem fachlichen Hintergrund, persönlichen Erfahrungen und Erleben frei zu assoziieren, Fragen zu stellen, Verknüpfungen herzustellen und ausgelöste Gefühle und Bilder einzubringen. Methodisch werden durch diese Reflexionsschleife der Fall und die Analyse auf eine weitere Ebene gehoben, und Verstehenszugänge, die auch im„szenischen Verstehen“ (vgl. Rauh 2010, 585ff ) und in (Fall-)Supervisionen genutzt werden, integriert. Die Fachrunde äußert Eindrücke und Bilder eng an das Fallgeschehen gelehnt und schenkt besonders den Irritationen, die das Material auslöst, Aufmerksamkeit. In denjenigen Sequenzen, wo sich z. B. persönliche Erwartungen, wie die Beteiligten handeln und reagieren, nicht bestätigen oder ein Nicht- Verstehen einsetzt, da man dem Geschehen nicht mehr zu folgen vermag, kann es lohnend sein, innezuhalten und Fragen an den/ die FallexpertIn und die Fachrunde zu stellen. Bei Gefühlen wie z. B. Hilflosigkeit, Ohnmacht, Wut, bei Impulsen von Verachtung und Kränkung oder auch Zufriedenheit, Erleichterung oder bei Impulsen von Tatkraft, die man während des Erzählens bei sich selbst wahrnimmt, gilt es, diese einzuordnen, zu reflektieren und damit nutzbar zu machen. Die Wahrnehmung und Beschreibung der eigenen Gefühle ermöglicht die Identifikation mit den beteiligten Personen oder die Einfühlung in ihre Rollen. Dies bietet weitere Erkenntnisse zum Fallverstehen. Insbesondere Fragen zum Verständnis und zur Gestaltung der Beziehungen der Beteiligten untereinander dienen dazu, das Verhalten oder Handeln der Personen besser zu verstehen. Deshalb werden in der Fachrunde Hypothesen dazu formuliert, wie sich die Beziehungen innerhalb des Familiensystems und des Helfersystems gestalten und wie sie sich zwischen beiden Systemen gestalten. In unseren Beispielen haben sich in den Akten oder in den Tätigkeitsberichten kaum Aussagen zum Beziehungsaspekt finden lassen, sodass die Erklärungsversuche der Fachrunde vornehmlich zum Verständnis beitragen konnten. Die Fachrunde ist sich durchaus ihrer Subjektivität bewusst. An dieser Stelle geht es nicht darum, objektive Sachverhalte darzustellen, sondern das Formulieren der Hypothesen weitet den Blick und die Haltung der Beteiligten der Fachrunde und soll Denkschemata und Reflexionsvermögen erweitern. „Beim Verstehen geht es um Interpretationen. In einem hermeneutischen Prozess der Sinnzuschreibung werden Erlebnisse zu Erfahrungen organisiert, Wissen erzeugt und ein Verständnis der psycho-sozialen Problemlage erzielt. Dieser Vorgang ist prinzipiell nie abgeschlossen. Das vorläufig Verstandene wird probehalber eingesetzt, um weiter zu verstehen“ (Rauh 2010, 584). Ergänzend zu den bisherigen eigenen Deutungen fließen rekonstruierte Erklärungen aus dem Fallgeschehen und der Rezeptionsgeschichte nun zusammen und verdichten sich in der Diskussion der Fachrunde durch gegenseitiges Ergänzen und Erklären. Mit diesem methodischen Schritt der Zusammenschau ist in- 308 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz tendiert, dass sich fallspezifische Phänomene herauskristallisieren bzw. die besondere Dynamik in der Familie sichtbar wird, und parallel dazu zeigen sich organisationsspezifische Phänomene bzw. die besondere Dynamik der Helfergeschichte wird sichtbar (s. Abb. 1). Es ist zu untersuchen, ob sich die Dynamik eines Systems auf das jeweils andere System überträgt. Daran anschließend wird der Frage nachgegangen, ob sich Spiegelphänomene zwischen dem Familiensystem und dem Helfersystem erkennen lassen. Gibt es also Phänomene, die in einem sozialen System entstanden sind und sich dadurch, dass es Berührungspunkte zwischen den Systemen gibt, vom jeweils anderen System widergespiegelt werden? Konnten Spiegelungsphänomene in der aktuellen Reflexion der Fachrunde beobachtet werden und haben sich Spiegelungsphänomene dort fortsetzt? Auch Verstrickungen der Fachkräfte in das Familiensystem müssen verstanden werden. Wilting beschreibt es folgendermaßen: „Eine punktuelle und temporäre Verstrickung in das Klientensystem wird … nicht als Störfaktor eines qualifizierten Fallverstehens und einer auch im systemischen Verständnis ohnehin nicht möglichen ‚Objektivität’ verstanden, sondern dient vielmehr einem vertieften Fallverstehen“ (Wilting 2004, 62). Das bedeutet, dass man sich schwer den Verstrickungen entziehen kann. Bereits der Aufbau von Beziehungen kann als Verstrickung beschrieben werden. Dabei ist entscheidend, dass eine aus der Verstrickung resultierende selektive Wahrnehmung erkannt, reflektiert und dadurch entsprechend nutzbar gemacht wird. Aufbauend auf dieser Zusammenschau ist unser nächster Schritt im methodischen Vorgehen die Analyse des Fehlerprozesses des konkreten Falls. Es soll eine Aussage dazu getroffen werden, welche Faktoren bzw. welches Zusammenwirken der Faktoren im konkreten Fall zu einer schweren Kindeswohlgefährdung oder zum Tod des Kindes oder des Jugendlichen geführt haben. Durch welche Fehler oder Fehleinschätzungen im Helfersystem lassen sich ein Nicht-Vorhandensein, Nicht-Bereitstellen oder Versagen von Schutzmaßnahmen erklären? Dazu werden die bisherigen Analyseschritte der ersten und zweiten Ebene anhand des folgenden „Schweizer-Käse-Modells“ nebeneinander gestellt. Die vielschichtigen Erkenntnisse der Sonnenblume, die fall- und organisationsspezifischen Phänomene und Hypothesen werden auf drei Dimensionen zurückgeführt: handwerkliche Fehler, zuverlässige Zusammenarbeit und überbelasteter ASD. Der vorhergegangene Schritt des Öffnens des Blicks diente dem Verstehen, um eine Beurteilung kommunikativ zu fundieren. Nun wird die Komplexität der Ergebnisse wieder reduziert, um am konkreten Fall zu einer adäquaten Einschätzung zu gelangen. Folgende Grafik stellt eindrücklich dar, wie ein „Durchschuss des Fehler-Blitzes“ möglich werden kann. 1. Handwerkliche 2. Zuverlässige 3. Überlasteter Fehler Zusammenarbeit ASD Abb. 3: Fehlermodell (Grafik: Hinterwälder/ Schrapper 2009, 4) 309 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz Dimension: Handwerkliche Fehler Mit handwerklichen Fehlern sind falsche Einschätzungen, mangelnde Beziehungsgestaltung, Überreaktionen und Unterlassungen bei der Wahl der Hilfe u. Ä. gemeint. Bei der Risikoeinschätzung, die sich wie oben dargelegt in Teilen in der Sonnenblume wiederfindet, kommt es zu Fehleinschätzungen, da man die Komplexität des Falls nicht beachtet und falsche Schlüsse zieht. In einem untersuchten Beispielfall wurde die häusliche Lebenssituation eines Vaters mit seiner Tochter und zeitweilig weiteren Kindern immer wieder kontrolliert und Hilfen angeboten. Man betrachtete Teilausschnitte der Lebenssituation und bei aktuellem Bedarf wurde der „Apothekerschrank der Hilfen“ geöffnet. Wenn es keine weiteren Mitteilungen oder Verdachtsmomente gab, wurde die Hilfe beendet. Die Darstellung der Familiensowie der Helfergeschichte auf dem Zahlenstrahl brach immer wieder ab. Über diesen langen Zeitraum ist versäumt worden, den Fall als Ganzes zu betrachten, da dann ggf. ein roter Faden der Gewalt in der Familie erkannt worden wäre. Im Fokus der Fachkräfte, die zudem mehrmals wechselten, stand die aktuelle Hilfe, aber es fehlte die Vorstellung und Reflexion des Ablaufs und des Gesamtzusammenhangs. In anderen Fällen konzentrierte sich der Blick der Fachkräfte auf die Mütter als Versorgerinnen. So wird z. B. in Verbindung mit Suchterkrankungen die schwierige Lebenssituation der Familie erkannt und mit der Mutter an ihrem Suchtproblem gearbeitet. Dabei kann es passieren, dass das Kind oder der Jugendliche aus dem Blick gerät und eine ausbleibende Sorge und Fürsorge nicht gesehen wird. Weitere Beispiele für handwerkliche Fehler sind, dass Kontrolle nicht offensiv vereinbart und wahrgenommen wurde oder dass Fachkräfte nur Anzeichen erkennen, die die eigene Diagnosevermutung stützen, und sich widersprechende Fakten ignoriert werden. Es werden hier nur einige wenige Beispiele aufgezählt, um handwerkliche Fehler zu veranschaulichen. Gemeinsam ist ihnen, dass die Diagnostik und das Handeln der Fachkräfte häufig zu „unterkomplex“ sind und nicht ausreichend reflektiert und nachgeprüft werden. Dieses gilt es für die Fehleranalyse zu prüfen. Dimension: Zuverlässige Zusammenarbeit Die zuverlässige Zusammenarbeit bedeutet hier die Kooperation zwischen Diensten und Professionen. Im Kinderschutz kooperieren öffentliche und freie Träger, vor allem der ASD des Jugendamtes mit medizinischen Einrichtungen und ggf. Rechtsmedizin, mit Polizei und Justiz. In einem untersuchten Beispiel war eine allein erziehende Mutter mit drei Kindern suchtmittelabhängig und litt an einer psychischen Krankheit. Für die MitarbeiterInnen des ASD war es eine wiederkehrende Herausforderung, die Fähigkeit und Bereitschaft der Mutter, sich angemessen um ihre Kinder zu kümmern, einzuschätzen. Das ambivalente Verhalten der Mutter, bedingt durch ihre Alkoholabhängigkeit, ließ die Fachkräfte in ihrer Einschätzung ebenfalls immer wieder schwanken. Hinzu kam die psychische Erkrankung der Mutter als zusätzlicher Unsicherheitsfaktor, da die genaue psychologische Diagnose den Fachkräften des ASD nicht bekannt war. Es gelang nicht, eine verantwortliche Kooperation zwischen ASD und Psychiatrie herzustellen, die eine Zusammenarbeit mit der Mutter einbezog. Damit war auch eine Einschätzung der Fähigkeit der Mutter nicht möglich und in der Folge auch kein Handeln im Sinne der Kinder. In einem anderen Beispiel gingen die Risikoeinschätzungen der beteiligten ASD-Fachkräfte und eines zuständigen Familienrichters erheblich auseinander, sodass der Richter eine dem ASD nicht nachvollziehbare Entscheidung im 310 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz Verfahren getroffen hat. Eine Verständigung darüber, auf welche Art Kooperation möglich ist, wäre einem gemeinsamen Verständnis gewiss förderlich gewesen. Für gelingende oder misslingende Kooperation gibt es viele Gründe. Ein wesentlicher Punkt, warum eine Zusammenarbeit im Sinne des Kinderschutzes scheitert, ist das Verhaftetsein im eigenen Metier. Aus Unwissenheit, Angst vor Mehrbelastung, falschem professions-hierarchischem Denken wird nicht über den Tellerrand geblickt. Für die Fehleranalyse bedeutet das, Schnittstellen in der Arbeit der Professionen zu identifizieren und auf einer Folie der nicht funktionierenden Kooperation die Ursachen für Fehler im Handeln zu benennen. Dimension: Überbelasteter ASD Hier wird erneut das Organisationshandeln mit in den Blick genommen, das es in einigen Punkten für die Fehleranalyse zu prüfen gilt. Um den oben dargelegten Anforderungen an komplexe und reflexive Diagnostik für professionelles Handeln und Gestaltung verbindlicher Kooperationen gerecht zu werden, bedarf es einer ausreichenden Anzahl an MitarbeiterInnen in Bezug zur Fallzahl, und es bedarf entsprechender Kompetenzen der MitarbeiterInnen. Die Strukturen für ➤ die Verbindlichkeit kollegialer Beratung, ➤ die Einhaltung der Verfahrensschritte, ➤ die Dokumentation und ➤ die internen Überprüfungen müssen mit entsprechenden Zeitkapazitäten vorhanden sein. Eine etablierte Kultur, Schwierigkeiten und Fehler in der täglichen Arbeit anzusprechen, die strukturell in den Teamgesprächen auf unterschiedlichen Hierarchieebenen verankert ist, unterstützt den Reflexionsprozess zum einzelnen Fall. Ohne Vorbehalte sollten Unsicherheiten benannt werden dürfen. Das erfordert aber auch eine Kultur im Umgang mit Kritik. Im Teamgespräch muss Kritik von KollegInnen und Vorgesetzten möglich sein, ohne dass es zu Bloßstellungen oder zur Abwertung der Kompetenz kommt. Eine solche Fehler- und Kritikkultur muss sich ein Team in kleinen Schritten erarbeiten, und Vorgesetzte haben die Aufgabe, dafür Rahmenbedingungen zu schaffen. Es gilt zu prüfen, ob auf jeder Hierarchieebene die dazugehörige Verantwortung von den MitarbeiterInnen wahrgenommen wurde. Des Weiteren beeinflusst die finanzielle Lage der Kommune mögliche Entscheidungen in der Kinder- und Jugendhilfe. Deshalb ist hier Leitung gefordert, diesem haushaltspolitischen Aspekt und überdies anderen gesellschaftlichen und politischen Einwendungen fachlich zu begegnen. Auch hier liegen Ursachen für Fehler in den von uns untersuchten Fällen. Nach der Analyse aller drei Dimensionen werden die erkannten Ursachen in das „Käse-Modell“ (vgl. Abb. 3) projiziert. Für den konkreten Fall zeigt sich deutlich, wie viele Ursachen zusammenkommen mussten und in welchen Wirkzusammenhängen sie standen, sodass es zu einem dramatischen Fallverlauf gekommen ist bzw. das Wohl des Kindes/ Jugendlichen erheblich gefährdet wurde oder das Kind bzw. der Jugendliche gar zu Tode gekommen ist. An den fest umrissenen Fehlerursachen kann jetzt angesetzt werden, Veränderungen vorzunehmen, sodass sich Fehler nicht wiederholen. Dritte Ebene der Reflexion: Risikomuster im Kinderschutz Der Übergang von der zweiten zur dritten Ebene der Analyse ist dadurch gekennzeichnet, dass die komplexen Ergebnisse der Analyse der ersten und zweiten Ebene mit dem Erfahrungswissen der Fachrunde oszillieren und sich zu fallunabhängigen Risikomustern im Kinderschutz abstrahieren. Dahinter steht die Hypo- 311 uj 7+8 | 2012 Kinderschutz Literatur Heiner, M./ Schrapper, C., 2004: Diagnostisches Fallverstehen in der Sozialen Arbeit. Ein Rahmenkonzept. In: Schrapper, C. (Hrsg.): Sozialpädagogische Diagnostik und Fallverstehen in der Jugendhilfe. Anforderungen, Konzepte, Perspektiven. Weinheim/ München, S. 201 - 221 Hinterwälder, M./ Schrapper, C., 2009: Leitfaden für die Analyse der Kinderschutzfälle. Unveröffentlichtes Manuskript Rauh, B., 2010: Durchblicken und Verstehen - Sozialpädagogische Diagnostik im Handlungsfeld Kinthese, dass signifikante Risikomuster, die in einem konkreten Fall sichtbar werden, sich ebenso in anderen Fällen identifizieren lassen und damit einen Verstehenszugang ermöglichen. In der vertieften Auseinandersetzung mit Fällen im Kinderschutz werden immer wieder Parallelen zu anderen Fällen sichtbar. Diese Parallelen verlangen eine Prüfung, um sowohl Gemeinsamkeiten als auch - durch Abgrenzung - die Unterschiede zu verstehen. Das bedeutet nicht, dass wir auf der Handlungsebene einen Kriterienkatalog mit Risikomustern anlegen, den es im Kinderschutz zu prüfen gilt. Es ist kein Register, das nach Bearbeitung ein Ergebnis anzeigt, ob eine Kindeswohlgefährdung vorliegt oder nicht. Im übertragenen Sinne geht es nicht um die Standardisierung oder Berechenbarkeit der Lebenssituation von Familien, sondern um das Gefasstsein auf mögliche Risikomuster in der Analyse. In der Reflexion weiterer Fälle wird der konstruktive Einfluss des Gefasstseins in Verbindung mit eigenem Erfahrungswissen genutzt. Eine Risikoeinschätzung im konkreten Kinderschutzfall erfordert ein hohes Maß an Vorstellungskraft, wie sich risikobehaftete Lebenssituationen prognostisch entwickeln. Der Blick in die Zukunft, wie sich Lebenssituationen und Menschen in ihrem Verhalten und in Krisen entwickeln, ist unmittelbar gefordert. Diese Einschätzung kann auf einen Punkt gebracht werden, wenn man auf Entwicklungen gefasst ist oder wenn man weiß, welche Geschehnisse in Fallgeschichten wiederkehren, welche zentralen Lebensthemen der Kinder, Jugendlichen oder der Familien sich wiederholen oder reinszenieren. Unser methodisches Vorgehen intendiert keine Handlungsempfehlungen im Kinderschutz, sondern schärft den Blick und erweitert die fallanalytische Kompetenz. Die Bedeutung von subjektiven Wahrnehmungen und Interpretationen wird durch den methodisch-reflektierten Umgang mit ihnen erfahrbar und öffnet den Blick für unterschiedliche Realitäten. Es gilt, nicht nur „eine Wahrheit“ zuzulassen, sondern augenscheinliche Fakten von allen Seiten zu betrachten. Jeder Fall hat seine eigenen Themen und Muster, die bei der Analyse von weiteren Fällen mitgedacht werden müssen, um zu einem besseren Verständnis zu gelangen. Monika Althoff Institut für soziale Arbeit e.V. Studtstraße 20 48149 Münster monika.althoff@isa-muenster.de der- und Jugendhilfe. In: neue praxis, 40. Jg., H. 6, S. 580 - 592 Schrapper, C. (Hrsg.), 2004: Sozialpädagogische Diagnostik und Fallverstehen in der Jugendhilfe. Anforderungen, Konzepte, Perspektiven. Weinheim/ München Wilting, K., 2004: Psychoanalytische Aspekte sozialpädagogischen Fallverstehens. In: Schrapper, C. (Hrsg.): Sozialpädagogische Diagnostik und Fallverstehen in der Jugendhilfe. Anforderungen, Konzepte, Perspektiven. Weinheim/ München, S. 61 - 67