307 unsere jugend, 69. Jg., S. 307 - 316 (2017) DOI 10.2378/ uj2017.art47d © Ernst Reinhardt Verlag München Basel von Dr. Marc Schmid Jg. 1971, Dipl.-Psych., Leitender Psychologe der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Klinik der UPK Basel. Psychologischer Psychotherapeut und Supervisor. Leiter des Bereichs Liaison und aufsuchende Hilfen Selbstverletzendes Verhalten und Borderline-Persönlichkeitsstörungen Die ultimative Herausforderung für die Kooperation zwischen Jugendhilfe und kinder- und jugendpsychiatrischen/ -psychotherapeutischen Angeboten Borderline-Störungen im Jugendalter sind in der stationären Jugendhilfe weit verbreitet. Die Symptome einer Borderline-Störung fordern Jugendhilfeinstitutionen und die Kooperationen mit kinder- und jugendpsychiatrischen/ -psychotherapeutischen Angeboten oft sehr heraus, weshalb im folgenden Beitrag Ansatzpunkte für die interdisziplinäre Kooperation aufgezeigt werden. Borderline-Störungen, selbstverletzendes Verhalten und latente Suizidgedanken sind bei Jugendlichen, insbesondere bei jungen Frauen, in der stationären Jugendhilfe keine Seltenheit. 25 % der Jugendlichen in der stationären Jugendhilfe leiden unter Persönlichkeitsstörungen (Schmid et al. 2013) und 40 % der Jugendlichen verletzen sich gelegentlich selbst, 18 % regelmäßig (Lüdtke et al. im Druck). Gerade bei Jugendlichen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung spielt eine enge Zusammenarbeit zwischen Jugendhilfe und Klinik eine entscheidende Rolle, da dieses Krankheitsbild immer wieder stationäre kinder- und jugendpsychiatrische Krisenintervention oder Behandlung notwendig machen kann. Andererseits sind diese PatientInnen in ihrer Teilhabe oft massiv beeinträchtigt und die Herkunftssysteme können ihnen nicht die nötige Unterstützung bei der Bewältigung ihrer Entwicklungsaufgaben geben. Borderline-PatientInnen neigen im Rahmen von stationären kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlungen zudem auch zur malignen Regression, so dass es bei unspezifischen Behandlungen oft zu sehr langen Hospitalisationen kommt, welche die langfristige soziale Teilhabe gefährden, da keine Ressourcen in der Lebenswelt der Jugendlichen aufgebaut werden können (Schmid 2007). Fast alle evidenzbasierten stationären Behandlungen und spezialisierten Kliniken für Borderline-PatientInnen 308 uj 7+8 | 2017 Selbstverletzendes Verhalten und Borderline-Persönlichkeitsstörungen betreiben daher einen erheblichen Aufwand, die Indikationen im Vorfeld gut zu prüfen, die Behandlungsdauer klar zu begrenzen und im vereinbarten Behandlungszeitraum hoch strukturierte therapeutische Angebote anzubieten. Leitsymptome einer Borderline-Störung Hinter den Diagnosekriterien einer Borderline-Persönlichkeitsstörung stehen nach Bohus (2002) folgende Leitsymptome: 1. Schwierigkeiten der Emotionsregulation: Nach van der Hart et al. (2008) ist das zentrale Dilemma vieler Borderline-Patienten, dass sie Emotionen entweder zu stark oder zu schwach wahrnehmen. Viele negative Emotionen, heftige Angstreaktionen und Wutanfälle entstehen über einen impliziten Weg der Emotionsverarbeitung, bei welchen Emotionen von den Betroffenen gar nicht bewusst wahrgenommen werden können, sondern unmittelbar durch einen mit Gefahr assoziierten Hinweisreiz ausgelöst werden, weshalb viele Betroffene auch gar nicht berichten können, wie sie sich in diesen Situationen gefühlt haben (Herpertz 2009; Schmid 2013). 2. Instabile Beziehungsgestaltung: Typisch für Borderline-PatientInnen sind kurze intensive Beziehungen, die oft in heftigen Emotionen mit einer absoluten Entwertung des Gegenübers enden. Typisch sind ein rascher Wechsel zwischen Idealisierung, intensivstem Kontakt und einer Entwertung, die zumeist in einem völligen Kontaktabbruch enden. Die Angst vor dem Verlassenwerden und dem Alleinsein ist ein wichtiges Symptom der Borderline-Störung, welches aus einem kaum zu stillenden, unerfüllten Bindungsbedürfnis herrühren kann. Die PatientInnen suchen eine Beziehung, die dieses Bindungsbedürfnis jederzeit stillen kann und ihnen die Kontrolle über die Beziehung lässt (vgl. auch Abschnitt über Beziehungsgestaltung zu Helfern). 3. Zwischenmenschliches Misstrauen und Defizite in der Mentalisierungsfähigkeit: Borderline-Patienten begegnen anderen Menschen eher mit Misstrauen und haben Schwierigkeiten, sich unter emotionaler Anspannung in die Motive anderer hineinzuversetzen (in entspanntem Zustand ist dies oft möglich). Diese Problematik kann dazu führen, dass sich viele alltägliche Interaktionen schwierig gestalten und positiv gemeinte Beziehungsangebote ins Leere laufen. Hintergrund ist häufig ein Zyklus von maladaptiven Bindungserfahrungen (Binder/ Strupp 2003). 4. Identitätsprobleme und dissoziatives Erleben: Unter Identität versteht man, dass sich eine Person selbst in verschiedenen Situationen und über die Zeit hinweg als kongruent in ihren Einstellungen, dem eigenen Verhalten und den Interaktionen mit anderen Menschen in jeweiligen Umwelten erlebt. Vielen Borderline-PatientInnen fällt es schwer, eine stabile Identität zu entwickeln. Wichtige Facetten einer solchen Identitätsdiffusion sind z. B. rasche Wechsel des eigenen Erscheinungsbildes, der eigenen Werte, Vorstellungen und Einstellungen zu wichtigen Themen oder Unsicherheit und Richtungslosigkeit in vielen Bereichen. Teilweise kommt es auch zu einem Verlust des Zeitgefühls und einer Tendenz zu Verleugnung und Vermeidung der Auseinandersetzung mit alterskonformen Entwicklungsaufgaben (z. B. Schulabschluss, Ablösung aus dem Elternhaus etc.). In der Regel gehen solch gravierende Probleme in der Entwicklung einer stabilen Identität mit einem sehr schmerzhaften Gefühl der Inkohärenz und extremen Insuffizienzgefühlen einher, welches oft zu Orientierungslosigkeit und der Suche nach Gruppen führt, die einem, solange man sich in der Gruppe bewegt, über Kleidung, Musikrichtungen und Einstellungen vorübergehend eine gewisse Orientierung geben können (Schmeck/ Schlüter-Müller 2009). 5. Selbstverletzendes Verhalten und Suizidalität: Ca. 80 % der Borderline-PatientInnen verletzen sich selbst, aber nur 50 % der Selbstver- 309 uj 7+8 | 2017 Selbstverletzendes Verhalten und Borderline-Persönlichkeitsstörungen letzer erfüllen Borderline-Kriterien (In-Albon/ Schmid 2012). Selbstverletzendes Verhalten und insbesondere suizidale Drohungen oder Gesten sind die häufigsten Gründe, warum Borderline-PatientInnen in der Jugendhilfe nicht mehr tragbar scheinen und es zu Kriseninterventionen in Kliniken kommt. 6. Impulsivität und extremes Risikoverhalten: Die hohe Impulsivität und das Hochrisikoverhalten der Jugendlichen zeigen sich bei manchen Betroffenen in verschiedenen Bereichen. Zu schnelles Fahren und gefährliches Verhalten im Straßenverkehr, U-Bahnsurfen, schnell wechselnde Sexualpartner und unzureichend geschützter Sex, impulsives Einkaufen trotz finanzieller Engpässe, Essanfälle und impulsives Verhalten„gegenüber Autoritätspersonen“. Impulsives Verhalten, ohne die Risiken und Folgen zu antizipieren, hat oft unterschiedliche Funktionen. Einerseits kann es Ausdruck einer Selbstdestruktivität im Sinne eines Gottesurteils sein, zumeist stehen dahinter aber nachvollziehbare Bedürfnisse und Schwierigkeiten bei der Selbststeuerung. Beziehungsgestaltung zu professionellen Helfern Professionelle Helfer aktualisieren Bindungsbedürfnisse durch ihr proaktives, emotional engagiertes Beziehungsangebot. Diese Bedürfnisse waren bei den PatientInnen oft lange unerfüllt, sodass sie bei einer Aktivierung leicht so stark werden, dass die Bedürfnisse kaum noch im Rahmen einer professionellen Arbeitsbeziehung erfüllt werden können. Deshalb ist es wichtig, diese wertzuschätzen, aber von Anfang an die Grenzen der Arbeitsbeziehung zu definieren. Wenn dies nicht geschieht, kommt es auch in professionellen Beziehungen leicht zu einem Muster von Idealisierung (solange man die Beziehungsbedürfnisse erfüllen kann) und Entwertung (wenn man diese nicht mehr erfüllen kann). Lohmer (2002) bezeichnet diese Form der Beziehungsgestaltung als Narzissmusfalle. Er geht davon aus, dass ein/ e Jugendliche/ r dem professionellen Helfer ein besonderes Beziehungsangebot macht, ihm schmeichelt und die Beziehung nach und nach immer stärker einfordert: „Frau XY, Sie sind meine Lieblingserzieherin, wann haben Sie denn mal wieder Dienst? Ihnen kann ich Dinge erzählen, die konnte ich noch niemandem erzählen.“ Anfangs fühlen sich die professionellen Helfer dadurch geschmeichelt, fühlen sich wohl und investieren auch von sich aus gerne emotional mehr in die Beziehung. Nach und nach fühlen sich die Mitarbeitenden aber unwohl, überfordert und emotional zu stark involviert. Die Jugendlichen testen die Beziehung dann immer weiter aus und die Mitarbeitenden haben den Eindruck, dass die ganzen Beziehungsbedürfnisse des Kindes allein auf ihren Schultern lasten. Nicht selten ziehen sie sich dann bewusst oder unbewusst von den Jugendlichen zurück, grenzen sich nach außen oft kaum merklich ab und reduzieren ihr emotionales Engagement. Sie erfüllen auch nicht mehr sämtliche Beziehungswünsche der Betroffenen, was dann oft zu einer massiven Entwertung des Mitarbeitenden führt, häufig auch mit Rückfällen in Verbindung gebracht werden kann und nicht selten in erneutem Beziehungsabbruch mündet. In der Beziehungsgestaltung ist es sehr wichtig, den mittleren Abstand zu wahren und eine Balance zwischen einem emotionalen Engagement und einer professionellen Reflexion zu halten. Ohne authentisches emotionales Engagement ist es unmöglich, mit diesen Klienten eine Beziehung aufzubauen. Nur eine reflektierende professionelle Distanz zu halten, schützt davor, sich zu verstricken, und erlaubt es zu reflektieren, ob das Beziehungsangebot, das man PatientInnen und KlientInnen gibt, auch langfristig aufrechterhalten werden kann, ohne sich selbst und das System, in dem man arbeitet, zu überfordern. 310 uj 7+8 | 2017 Selbstverletzendes Verhalten und Borderline-Persönlichkeitsstörungen Die Erfahrung zeigt, dass es sinnvoll ist, nur das anzubieten und zu versprechen, was geleistet werden kann, als zu viel anzubieten und die Erwartungen der PatientInnen und KlientInnen ein weiteres Mal zu enttäuschen (Schmid 2007). Die oben genannten Mechanismen führen häufig zu Spaltungen im Team und Schwierigkeiten, eine einheitliche Haltung gegenüber PatientInnen zu entwickeln, da sie sich oft wenige Personen suchen, mit denen sie besondere Beziehungen eingehen und die anderen eher meiden. Deshalb ist es sehr wichtig, diese Mechanismen zu kennen, um adäquat darauf reagieren und solche Beziehungsangebote bereits im Vorfeld im Team reflektieren zu können. Es ist ausschlaggebend, stets mit einem sicheren und verlässlichen Beziehungsangebot zu reagieren. In der Anfangsphase einer psychosozialen Hilfe ist es auch wichtig, sich vor der Narzissmusfalle zu hüten, und Schwierigkeiten, die sich in einer Arbeitsbeziehung ergeben können, von Beginn an zu antizipieren. Diese sollten gerade auch dann transparent angesprochen werden, wenn es noch sehr gut läuft („Es freut mich sehr, dass Du Dich von mir gerade so gut verstanden fühlst, ich könnte mir vorstellen, dass es Zeiten gibt, in denen Du den Eindruck hast, dass mir das nicht so gut gelingt. Dann wäre es gut, wenn wir wieder wie heute auf dieser Bank zusammensitzen und uns Zeit nehmen, darüber zu sprechen, damit ich Dich wieder verstehe.“). Es macht teilweise aber durchaus Sinn, auch mit diesen Spaltungsmechanismen zu arbeiten. Gerade in Krisensituationen oder in Situationen, in denen man Grenzen setzen muss, ist es manchmal sinnvoller, dass eine Person in einer positiven Übertragung im Beziehungsangebot bleibt und eher eine andere Person die Grenzen setzt und entsprechend die negativen Übertragungen bewusst auf sich zieht. Es ist aber mittelfristig und langfristig sinnvoll und notwendig, die Spaltung zu überwinden, d. h. eine Vertrauensperson sollte in ruhigen Situationen mit den Jugendlichen erarbeiten, wie Perspektiven auch wieder zusammengeführt werden können. Im Krisenmodus ist dies oft nicht möglich. Zum Umgang mit der Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung in der Adoleszenz Über die Notwendigkeit der Vergabe der Diagnose einer Borderline-Störung in der Adoleszenz wurde in Fachkreisen viel diskutiert (vgl. Schmid et al. 2008; Chanen et al. 2008; Schmeck/ Schlüter-Müller 2009; Schlüter-Müller/ Schmeck/ Schmid 2009). Die meisten Experten sind sich einig, dass es notwendig ist, die Diagnose möglichst frühzeitig zu stellen, um die Betroffenen symptomspezifisch mit evidenzbasierten Therapieverfahren zu behandeln und dadurch eine Chronifizierung zu verhindern. Viele Erwachsene, die unter einer Borderline-Störung leiden, berichten retrospektiv, dass sie im Jugendalter bereits unter der Symptomatik litten und dort wenig erfolgreich wegen anderer Symptome behandelt worden seien (Jerschke et al. 1998). Eine frühzeitige Diagnose kann so zu einer frühzeitigen und passenden Behandlung führen. Noch problematischer als die seltene Vergabe der Diagnose ist jedoch, dass sie nicht objektiv anhand der definierten Diagnosekriterien vergeben wird. Oft wird der Verdacht auf die Borderline-Diagnose in der Patientenakte vermerkt und wenn es stationär einen günstigen Verlauf gibt, wird die Borderline-Diagnose nicht vergeben. Wenn es aber einen schwierigen Verlauf gibt, wird die Borderline-Diagnose vergeben und noch doppelt unterstrichen. Dieses Vorgehen ist in vielerlei Hinsicht hoch problematisch. Falls die Borderline-Diagnose nur vergeben wird, wenn die Behandlung komplikationsreich verlief bzw. nicht den gewünschten Erfolg brachte und die objektiven Diagnosekriterien nicht angewendet, sondern letztlich mit dem Verlauf und einer Prognose verknüpft werden, entspricht dies nicht der Intention von psychiatrischen Klassifikationssystemen. Wenn nur sehr schwer zu behandelnde PatientInnen 311 uj 7+8 | 2017 Selbstverletzendes Verhalten und Borderline-Persönlichkeitsstörungen die Diagnose bekommen, haben Diagnosen plötzlich einen stigmatisierenden Charakter, den sie bei objektiver Anwendung der Diagnosekriterien nicht haben. Noch problematischer an dieser Praxis ist, dass die Selbstwirksamkeit der Therapeuten und beteiligten psychosozialen Helfer untergraben wird, weil sie dann stets erfahren, dass diese PatientInnen schwer erfolgreich zu behandeln sind und dies häufig mit Misserfolgserlebnissen und Ohnmachtsgefühlen bei der Behandlung einhergeht. Bei passgenauer Anwendung der Diagnosekriterien würde es viele PatientInnen geben, die trotz einer Borderline-Diagnose sehr erfolgreich behandelt wurden. Es wäre wichtig, auch positive Verläufe mit Borderline-PatientInnen genauer zu analysieren, daraus zu lernen und dadurch auch selbstbewusster an PatientInnen heranzugehen, die unter diesen Symptomkriterien leiden. Erfreulich ist, dass es inzwischen viele evidenzbasierten Psychotherapieverfahren gibt, die ihre Wirkung in methodisch hochwertigen Studien nachgewiesen haben. Für alle evidenzbasierten Therapieverfahren wurden Adaptationen für das Jugendalter entwickelt, z. B. wurden die Therapiematerialen für Jugendliche angepasst, die Therapiedauer/ -frequenz reduziert und Konzepte für den Einbezug der Eltern entwickelt. In Anbetracht der extremen gesundheitsökonomischen Bedeutung dieses Themas ist es dennoch verwunderlich, dass bisher noch keine randomisiert kontrollierten Studien im Jugendalter für eines dieser Therapieverfahren realisiert werden konnten. Empfehlungen für die Behandlung jugendlicher Borderline-PatientInnen wären z. B. folgende: ➤ Schaffung günstiger Rahmenbedingungen zu Beginn der Behandlung, Aufbau einer therapeutischen Allianz und klare Unterscheidung zwischen Therapie, diagnostischer Abklärung und Krisenintervention. ➤ Frühzeitige Klärung des Einbezugs der Eltern, da es häufig sehr schwierig ist, sich allein auf die Perspektive der Jugendlichen zu verlassen und die Eltern oft selbst sehr belastet sind (vgl. Schmid/ Libal 2010). ➤ Setzung fester Rahmenbedingungen mit u. U. auch schriftlicher Fixierung, da es sehr schwierig ist, die therapeutischen Settingbedingungen später nochmal zu verändern. ➤ Antizipation und Vorbereitung auf Schwierigkeiten im Therapieverlauf und in der Zusammenarbeit. Hier ist zu empfehlen, gemeinsam mit den Jugendlichen frühzeitig zu erarbeiten, wie man auf bestimmte Schwierigkeiten in der Zusammenarbeit reagiert, ob die Lebensbedingungen ausreichend stabil sind, um eine Therapie beginnen zu können, oder ob vorher noch an den Rahmenbedingungen gearbeitet werden sollte. Außerdem sollte ein Krisenplan festgelegt werden, was im Falle von Schwierigkeiten in der Zusammenarbeit oder stärkeren Suizidgedanken konkret geschieht und welche Lösungsschritte dann eingeleitet werden können (vgl. Bohus 2002; Schmeck/ Schlüter-Müller 2009; Schmid 2007, 2013). ➤ Für niedergelassene TherapeutInnen und betreuende Wohngruppen ist es wichtig, frühzeitig ein verlässliches und belastbares internes Krisenmanagement zu haben sowie über eine Kooperation mit einer Klinik zu verfügen, die im Falle einer suizidalen Krise gegebenenfalls niederschwellig und unproblematisch eine kurze stationäre Aufnahme anbietet. Bedeutsam ist, dass es gerade bei der Behandlung von PatientInnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen mehrere Hinweise dafür gibt, dass der Ausbildungsstand der TherapeutInnen (Norrie et al. 2013), die Manualtreue (Spinhoven et al. 2007) und die Qualität der Supervision den Therapieerfolg (Barnow 2008) wesentlich beeinflussen, sodass es bei diesem Störungsbild besonders entscheidend ist, an einen erfahrenen, gut ausgebildeten und vernetzten TherapeutIn- 312 uj 7+8 | 2017 Selbstverletzendes Verhalten und Borderline-Persönlichkeitsstörungen nen zu gelangen. Deshalb ist es sowohl für niedergelassene TherapeutInnen, Kliniken sowie sozialpädagogische Institutionen empfehlenswert, sich ein Netzwerk mit qualifizierten und engagierten TherapeutInnen aufzubauen und dieses zu pflegen (gemeinsame Weiterbildungen, Intervision und Supervision). Überlegungen zur Milieutherapie und Kooperation mit kinder- und jugendpsychiatrischen/ -psychotherapeutischen Angeboten Gerade bei Jugendlichen mit einer Borderline-Störung ist es wichtig, ein verlässliches, vertrautes, emotional bezogenes, aber auch stets professionelles Beziehungsangebot zu machen. Die Mitarbeitenden sollten sich einerseits des immensen Beziehungsbedürfnisses der Betroffenen und andererseits ihrer eigenen Grenzen und der Grenzen ihres professionellen Settings sehr gewahr sein. Es ist de facto besser, weniger zu versprechen und dieses Beziehungsangebot dann verlässlich über die ganze Dauer der Hilfe durchzuhalten, als die Erwartungen ein weiteres Mal zu enttäuschen. Entscheidend bezüglich des Beziehungsangebotes ist es, stets eine emotional validierende Komponente in jeder Aussage mitschwingen zu lassen und sich zu vergegenwärtigen, dass viele Borderline-Patienten aufgrund ihrer psychosozialen Lerngeschichte von anderen Menschen erst einmal nichts Positives erwarten, weshalb sie viele Angebote und Anforderungen an sie potenziell negativer konnotieren als dies der Sender beabsichtigt hat. Sie haben Schwierigkeiten, sich in die Absichten und Beziehungsvorstellungen des Anderen hineinzuversetzen, bewerten die Beziehungsaussagen auf der Basis ihres Selbstbildes und vergangener Beziehungserfahrungen und Sätzen, die sie verinnerlicht haben. Aus diesem Grund ist es essenziell, sehr bewusst zu kommunizieren. Basierend auf dem Vier-Ohren-Modell von Schulz von Thun (1981), welches innerhalb der menschlichen Kommunikation zwischen Sachverhalt, Appell, Selbst- und Beziehungsaussage unterscheidet, ist darauf zu achten, dass man bei allen Aussagen auch eine explizite, förderliche Selbst- und Beziehungsaussage kommuniziert. Ein/ e Betroffene/ r wird den Satz „Du hast die Hausarbeit noch nicht erledigt, deshalb kann ich Dich heute nicht mit ins Kino nehmen“ sonst eventuell so interpretieren, dass er/ sie nicht gemocht wird und der/ die SozialpädagogIn ihn/ sie nicht gerne mit ins Kino nimmt. Dies war nicht die intendierte Aussage, wurde aber so verstanden, weshalb die Aussage doch ein gewisses Eskalationspotenzial birgt. Vermutlich wäre man mit einem Satz, der eine explizite Beziehungs- und Selbstaussage transportiert, erfolgreicher: „Ich möchte Dich gerne mit ins Kino nehmen, sehe aber, dass Du Dein Amt noch nicht gemacht hast. Können wir gemeinsam eine Lösung finden, wie Du Dein Amt erledigen und doch noch mit ins Kino kannst? “ Dies ist natürlich eine sehr herausfordernde Aufgabe und es braucht eine erhebliche innere Sicherheit, um die Beziehungsangebote immer wieder zu erneuern und darauf zu achten, mit den Betroffenen, wann immer möglich, sehr bewusst mit Beziehungsaussagen zu kommunizieren. Es hilft oft schon erheblich, über ein ausreichendes Störungswissen zu verfügen, um das Verhalten der Jugendlichen auch als Versuch, unerfüllte Beziehungsbedürfnisse kompensieren zu wollen, zu interpretieren. Die Supervision und Reflexion der Interaktionen zwischen Fachkräften und Jugendlichen sollten strukturell im Rahmen der Einrichtungen verankert werden (Schmid 2007, 2013). Wiederkehrende Fallbesprechungen, in denen die pädagogische Reaktion auf das Problemverhalten und das dahinterliegende Bedürfnis besprochen und konkrete pädagogische Reaktionen des Teams auf Verhaltensebene abgestimmt werden, geben dem Team in der Regel mehr Handlungssicherheit und erhöhen die Tragfähigkeit auch bei sehr herausforderndem und belastendem Verhalten vonseiten der betroffenen Jugendlichen (Schmid/ Lang 2015). 313 uj 7+8 | 2017 Selbstverletzendes Verhalten und Borderline-Persönlichkeitsstörungen Dies bedeutet, dass ein sehr enger Austausch zwischen Team und Therapie sowie möglichst ein kurzes Feedback vor und nach jeder Therapiestunde erfolgen sollte. Selbstverständlich ist der enge Austausch zwischen Team und TherapeutInnen gegenüber den Jugendlichen transparent zu machen und es sind entsprechende schriftliche Entbindungen von der Schweigepflicht einzuholen. Ein großer Vorteil der Verschränkung von Therapie und Pädagogik ist, dass in beiden Bereichen dieselben Fertigkeiten adressiert werden. Dadurch kann einerseits ein höherer Intensitätsgrad der Therapie erreicht werden und andererseits ein Transfer in den Alltag erfolgen. Insbesondere traumapädagogische Konzepte setzen mit ihrer traumapädagogischen Förderung bei den für die Borderline-Störungen entscheidenden Symptomen der Verbesserung an. Diese sind: ➤ Bindungsfähigkeit und Mentalisierungsfähigkeit ➤ Sinnes- und Körperwahrnehmung ➤ Emotionsregulationsfähigkeit ➤ Soziale Kompetenz, Problemlösefähigkeit und Selbstwirksamkeit ➤ Stresstoleranz, Umgang mit Anspannungszuständen Sämtliche Aspekte werden in der Therapie angesprochen und über Psychoedukation einer Klärung zugeführt (Schmid/ Goldbeck 2010). Sie sollten im Alltag aufgegriffen werden, um langfristig in das Verhaltensrepertoire der Betroffenen eingebaut werden zu können und diese im Alltag zu stabilisieren. Umgang mit selbstverletzendem Verhalten im pädagogischen Alltag/ in der Milieutherapie Im Umgang mit selbstverletzendem Verhalten sind folgende Leitsätze unter Umständen hilfreich, um Verstärkungsbedingungen für selbstverletzendes Verhalten zu verändern und die Selbstwirksamkeit der Fachkräfte im Umgang mit Selbstverletzungen zu erhöhen: 1. Antizipieren Sie Problemverhalten und arbeiten Sie entsprechende Krisenpläne im Team und mit den Jugendlichen aus - bauen Sie frühzeitig eine verlässliche und belastbare Kooperation mit der im Krisenfall zuständigen kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik auf. 2. Verstärken Sie selbstverletzendes Verhalten so wenig wie möglich mit Aufmerksamkeit. Keine langen Gespräche als Folge von Selbstverletzungen. 3. Bringen Sie so viel Aufmerksamkeit wie möglich für alternative Lösungsversuche ein und verstärken Sie diese mit Lob etc. 4. Stabilisieren Sie im Hier und Jetzt - keine problemorientierten Interventionen in Spannungssituationen. 5. Überprüfen Sie, ob Ihre Hilfsangebote auch angenommen werden können - machen Sie „Trockenübungen“. Dies bedeutet, dass die Jugendlichen, solange es ihnen noch gut geht, ausprobieren sollen, sich im pädagogischen Alltag Hilfe zu holen. 6. Skalieren Sie den „Ritzdruck“ z. B. von 1 - 10, um eine gemeinsame Sprache zu finden und für Veränderungen zu sensibilisieren. 7. Packen Sie einen „Notfallkoffer“ mit verschiedenen Methoden zur Spannungsreduktion für verschiedene Schweregrade des Ritzdruckes (In-Albon/ Schmid 2012). Achten Sie darauf, dass am Ende Methoden stehen, die auch antidissoziativ über die Sinneswahrnehmung wirken (Eiswürfel auf den Armen zerreiben, starke Gerüche, scharfen Senf/ Meerrettich essen etc.). 8. Identifizieren Sie auslösende Bedürfnisse (in der Regel Autonomie und Bindungsbedürfnisse) und versuchen Sie, diese im Alltag gut zu versorgen. 314 uj 7+8 | 2017 Selbstverletzendes Verhalten und Borderline-Persönlichkeitsstörungen 9. Klare Regeln - „gleicher, aber individualisierter“ Umgang aller Mitarbeitenden mit Problemverhalten. Sprechen Sie sich im Team ab, wie Sie mit typischen Situationen umgehen wollen. Lassen Sie aber so viele Variationen zu, dass diese Ziele von den einzelnen Mitarbeitenden entsprechend ihrer unterschiedlichen persönlichen Stile umgesetzt werden können. Nur wenn alle Beteiligten mit der persönlichen Authentizität arbeiten können, kann das Problemverhalten effektiv bearbeitet und hoffentlich eingedämmt werden. 10. Machen Sie wiederholt eine detaillierte Verhaltensanalyse - lassen Sie diese möglichst zuerst vom PatientInnen schreiben. Sorgen Sie dafür, dass diese Verhaltensanalysen regelmäßig gemeinsam mit den Jugendlichen reflektiert und in Psycho- und Milieutherapie genutzt werden. 11. Verbieten Sie sich und dem Team Anmerkungen zu zwischenmenschlichen Motiven - arbeiten Sie mit intrapersonalen Motiven und ihren interpersonellen Auslösern. 12. Etablieren Sie klare Kommunikationsregeln über selbstverletzendes Verhalten unter den KlientInnen/ PatientInnen. Informieren Sie alle PatientInnen darüber, warum Gespräche über selbstverletzendes Verhalten in einem strukturierten Rahmen ablaufen sollten. Analysieren Sie Verstöße dagegen gemeinsam mit allen Beteiligten und lassen Sie sie erarbeiten, was sie belastet hat und wie zukünftig damit umgegangen wird. 13. Beachten Sie die Möglichkeit der Spaltung - stellen Sie bei Kritik und Konfrontationen immer auch ein verlässliches Beziehungsangebot sicher. In entspanntem Zustand macht es Sinn, beide Aspekte in einer Person zu verbinden, im Krisenmodus kann es sinnvoll sein, ein „guter und böser Cop“-Spiel zu inszenieren. 14. Geben Sie eine klare Tagesstruktur vor - sorgen Sie für einen „sicheren Ort“. Es ist sinnvoll, wann immer möglich eine Tagesstruktur aufrechtzuerhalten und eher daran zu arbeiten, wie man innerhalb der Tagesstruktur die Sicherheit gewährleisten kann, als die Betroffenen ohne Tagesstruktur lange grübeln zu lassen. 15. Guter Teamgeist - hüten Sie sich vor unreflektierten Schuldzuweisungen im Team. Achten Sie auf Ihre Psychohygiene. Investieren Sie ausreichend in Zeit für Intervision und qualitativ hochwertige Supervision. Gönnen Sie sich resilienzfördernde Teamtage. Fazit Borderline-Persönlichkeitsstörungen, selbstverletzendes Verhalten und latente Suizidalität sind unter Jugendlichen, insbesondere weiblichen Jugendlichen, in der stationären Jugendhilfe weit verbreitet. Wenn die Symptomatik adäquat beachtet und in einem tragfähigen interdisziplinären Netzwerk behandelt wird, ist die Prognose durchaus ermutigend. Um diesen Patienten gerecht zu werden, braucht es einerseits eine evidenzbasierte psychotherapeutische Behandlung und andererseits eine lebensweltorientierte, milieutherapeutische Behandlung, die die dort vermittelten Fertigkeiten weiter fördert, fordert und tragfähige und korrigierende Beziehungserfahrungen eingeht, maladaptive Beziehungsangebote der PatientInnen erkennt und mit adaptiven beantwortet. Dies bedeutet: Die Fachkräfte brauchen neben einem ausreichenden Störungswissen eine strukturell verankerte administrative, fachliche und emotionale Unterstützung, die ihre Selbstwirksamkeit im Umgang mit diesen PatientInnen stärkt. Um diesen Jugendlichen gerecht zu werden, braucht es aber ausreichend Ressourcen, um die dafür notwendigen Prozesse und Strukturqualität aufzubauen und ohne systemimmanente Überlastung der Fachkräfte auch aufrechterhalten zu können. Krisen gehören zur Behandlung von Borderline-Persönlichkeitsstörungen dazu. Daher müssen von Beginn der therapeutischen Behandlung und des Betreuungsverhältnisses an verlässliche Absprachen 315 uj 7+8 | 2017 Selbstverletzendes Verhalten und Borderline-Persönlichkeitsstörungen für den Umgang mit Krisensituationen getroffen werden, um in Krisensituationen sicher und handlungsfähig zu bleiben und diese nicht weiter eskalieren zu lassen. Einrichtungen, die diese Tragfähigkeit anbieten, können den Lebensweg dieser gefährdeten Jugendlichen sehr positiv beeinflussen. Marc Schmid Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik der Universitären Psychiatrischen Kliniken Schanzenstr. 13 CH-4056 Basel E-Mail: marc.schmid@upkbs.ch Literatur Barnow, S. (2008): Dialektisch-Behavoriale Therapie: Vorstellung einer stationären 3-Stufen-DBT Intervallbehandlung. In: Barnow, S. (Hrsg.): Persönlichkeitsstörungen: Ursachen und Behandlung. Hans Huber, Bern, 335 - 345 Bohus, M. (2002): Borderlinestörung. Hogrefe, Göttingen Chanen, A. M., Jovev, M., McCutcheon, L. K., Jackson, H. 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