eJournals unsere jugend72/11+12

unsere jugend
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0342-5258
Ernst Reinhardt Verlag, GmbH & Co. KG München
10.2378/uj2020.art72d
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2020
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Vier Fehlerarten im Kinderschutz

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2020
Thomas Klatetzki
Die Diskussion über Fehler im Kinderschutz hat sich auf die operativen und strukturellen Fehler im Prozess der Problembearbeitung konzentriert, um zukünftig zu vermeiden, dass eine vorhandene Kindeswohlgefährdung durch die Fachkräfte nicht richtig erkannt wird. Nicht thematisiert wurden dabei Fehler, die auf einer falschen Problemsetzung basieren und die dazu führen, dass im Kinderschutz das falsche Problem bestenfalls korrekt bearbeitet wird.
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450 unsere jugend, 72. Jg., S. 450 - 456 (2020) DOI 10.2378/ uj2020.art72d © Ernst Reinhardt Verlag München Basel Vier Fehlerarten im Kinderschutz Die Diskussion über Fehler im Kinderschutz hat sich auf die operativen und strukturellen Fehler im Prozess der Problembearbeitung konzentriert, um zukünftig zu vermeiden, dass eine vorhandene Kindeswohlgefährdung durch die Fachkräfte nicht richtig erkannt wird. Nicht thematisiert wurden dabei Fehler, die auf einer falschen Problemsetzung basieren und die dazu führen, dass im Kinderschutz das falsche Problem bestenfalls korrekt bearbeitet wird. von Prof. Dr. Thomas Klatetzki Jg. 1956; Dipl.-Psychologe und Dipl.-Soziologe, Professor für Organisationssoziologie an der Universität Siegen In der Sozialen Arbeit gab es in den letzten Jahren eine vermehrte Beschäftigung mit den Fehlern des organisierten Handelns sozialer Einrichtungen und Dienste (s. z. B. Munro 2008; Fegert et al. 2010, Wolff et al. 2013). Auslöser für dieses Interesse an Fehlern waren und sind vor allem Kinderschutzverläufe, die mit dem Tod oder der schweren Schädigung von Kindern endeten. Da es den sozialen Diensten und Einrichtungen in diesen Fällen nicht gelang, ihrem gesetzlichen Auftrag - der Sicherung des Kindeswohls - nachzukommen, wird angenommen, dass im Handeln der Organisationen Fehler aufgetreten sind, d. h. es wird vermutet, dass die sozialen Dienste und Einrichtungen eine Leistung nicht erbracht haben, zu der sie eigentlich in der Lage sind. Als Reaktion auf diese Fehlleistungen wurden zum einen von politischen Instanzen Untersuchungen in Auftrag gegeben, die klären sollten, wie es konkret zu den Fehlleistungen gekommen ist und wer dafür die Verantwortung trägt. Zum anderen wurden von sozialwissenschaftlicher Seite Konzepte zur Fehlervermeidung für den Kinderschutz adaptiert, neu entwickelt und im Zuge von Beratungs- und Fortbildungsaktivitäten in den Organisationen implementiert, damit zukünftig das Kindeswohl erfolgreich gesichert werden kann. Um Fehler identifizieren und zukünftig vermeiden zu können, richtete sich bei diesen Aktivitäten der Blick auf den Prozess der Problembearbeitung in den sozialen Diensten und Einrichtungen. Hier wurden Fehler zum einen im Handeln der Fachkräfte sowie in der Zusammenarbeit des Personals innerhalb einer Organisation wie auch zwischen unterschiedlichen Organisationen ausgemacht. Zum anderen wurden die sozialen Bedingungen der Arbeitsplätze, die „strukturellen Mängel“ der sozialen Dienste und Einrichtungen als Fehlerquellen erkannt. Die Tabelle 1 gibt einen Überblick über die typischerweise in Untersuchungen und der Fachliteratur identifizierten Handlungsfehler und strukturellen Mängel. 451 uj 11+12 | 2020 Fehlerarten im Kinderschutz Fehler 1. Art und Fehler 2. Art Die Kombination von strukturellen Mängeln und Handlungsfehlern des Personals führt zu dem, was aufgrund der gesetzlichen Vorgaben des § 8 a SGBVIII als die zentrale Fehlleistung im Kinderschutz bezeichnet werden kann, nämlich die fehlerhafte Einschätzung des Risikos einer Gefährdung des Kindeswohls. Als Folge dieser Fehleinschätzung können die Organisationen die Sicherung des Kindeswohls nicht gewährleisten. Die fehlerhafte Einschätzung des Risikos einer Kindeswohlgefährdung ist ein bestimmter Typ von Fehler, der hier als Fehler 1. Art, oder abgekürzt als F1, bezeichnet werden soll. F1 liegt vor, wenn ein signifikanter Sachverhalt, in diesem Fall eine Gefährdung des Kindeswohls, vorhanden ist, dieser Sachverhalt aber nicht wahrgenommen wird (bitte beachten: Diese Begriffsverwendung entspricht nicht der üblichen inferenzstatistischen Terminologie). Will man eine Verbesserung der Organisationsleistung im Kinderschutz erreichen, ist es daher unabdingbar, zukünftig F1 zu vermeiden. Seit der Einführung des § 8 a SBVIII wurden daher umfängliche Maßnahmen ergriffen, um organisatorische Fehlleistungen zu verhindern. Hierzu gehören vor allem die vermehrte Formalisierung und Kontrolle des Handelns der Fachkräfte im Rahmen des Risikomanagements und/ oder die Förderung von Achtsamkeit und Fallverstehen im Zuge von Professionalisierungsmaßnahmen. Die Fallverläufe, die mit dem Tod oder der schweren Schädigung von Kindern endeten, die daraufhin folgenden Untersuchungen und Begutachtungen dieser fehlerhaften Kinderschutzprozesse sowie die Implementierung von Maßnahmen, um das Auftreten von F1 zu minimieren, sind nicht ohne Auswirkungen auf die Organisationskultur, die Weltsicht, Werte und Normen der sozialen Dienste und Einrichtungen geblieben. Mit der Einführung des Gefährdungs- und Risikovokabulars in die Kinder- und Jugendhilfe ändert sich die Realitätswahrnehmung der Organisationen: sie haben es nicht mehr nur mit familiären Erziehungssituationen zu tun, in denen sozialpädagogische Hilfe notwendig ist, sondern nun immer auch mit potenziell gefährlichen familiären Lebenssituationen, die, wie sich gezeigt hat, im schlimmsten Fall zum Tod von Kindern und Jugendlichen führen (Klatetzki 2017). Die Tätigkeit im Kinderschutz wird nun als „Hochrisikoberuf“ (Mörsberger 2005, Lipsky 2010) bezeichnet, denn im Fall, dass der „worst case“ eintritt, wird das Personal für sein Handeln moralisch und ggf. auch juristisch („Garantenstellung“) rechenschaftspflichtig gemacht. Das Personal reagiert auf diese Situation verständlicherweise mit Angst. Und diese Emotion motiviert bei den Fachkräften Handlungsstrategien, die dem Zweck dienen, sich selbst in Sicherheit zu bringen, sie folgen dem Vorsorgeprinzip „better be safe than sorry“ (Sunstein 2005). Handlungsfehler des Personals Strukturelle Mängel der Organisation Nichtbefolgung organisatorischer Regeln („Verstoß gegen Dienstvorschriften“) Ungenügende Quantität und Qualität organisatorischer Regeln Nichtbefolgung professioneller Standards („mangelhaftes Fallverstehen“) Arbeitsbedingungen, die die Erfüllung professioneller Standards verhindern Nichtwahrnehmung von Signalen („fehlende Achtsamkeit“) Defizitäre Organisationskultur und Personalentwicklung Mangelnde Zusammenarbeit, mangelhafter Informationsaustausch („Schnittstellenproblematik“) Fehlende Kooperationsstrukturen und defizitäre Informationskanäle Tab. 1: Typische Handlungsfehler und strukturelle Mängel im Kinderschutz 452 uj 11+12 | 2020 Fehlerarten im Kinderschutz Eine dieser Strategien besteht darin, dass sich die Mitarbeiterinnen bei ihrem Handeln strikt an die im Rahmen des Risikomanagements etablierten formalen Vorgaben halten, damit ihnen später im Zweifelsfall keine Regelverstöße, also Fehler, angelastet werden können („protocolization“, Hood 2012). Auf diese Weise tritt in den sozialen Diensten und Einrichtungen an die Stelle einer fallbezogenen Problemorientierung eine Orientierung an bürokratischen Regeln. Eine zweite Handlungsstrategie des Personals, um nicht individuell verantwortlich gemacht werden zu können, besteht darin, Entscheidungen im Kollektiv zu treffen („herding“, Hood 2012). Auf diese Weise kommt es zu einer Diffusion von Verantwortung: weil alle verantwortlich sind, ist keiner verantwortlich. Eine dritte Strategie besteht darin, den Arbeitsplatz zu wechseln. Dies trifft vor allem auf den Allgemeinen Sozialdienst (ASD) zu, der in den letzten Jahren vermehrt unter Personalfluktuation und einem Mangel an Fachkräften leidet. Als Grund dafür wird „ein Klima von empfundener Unzulänglichkeit, Unsicherheit oder im schlimmsten Fall Angst vor Fehlern“ genannt (Arbeitsgemeinschaft Jugendhilfe AGJ 2017, 10). Das durch die Maßnahmen zur zukünftigen Vermeidung von F1 motivierte Handeln gemäß des Vorsorgeprinzips hat aber nun zur Folge, dass in der Problembearbeitung ein weiterer Fehlertyp, der Fehler 2. Art (= F2) auftritt. F2 liegt im Kinderschutz vor, wenn von den Fachkräften eine Kindeswohlgefährdung vermutet wird, diese aber de facto gar nicht vorliegt. In diesem Fall werden die personensorgeberechtigten Klienten also fälschlicherweise verdächtigt. Als ein Indikator für F2 im Kinderschutz kann die stets steigende Anzahl von Gefährdungseinschätzungen gelten: Gingen bei der erstmaligen Registrierung von Gefährdungseinschätzungen durch das statistische Bundesamt im Jahr 2012 die Jugendämter in 106 623 Fällen dem Verdacht nach, dass eine Kindesmisshandlung oder -vernachlässigung vorliegt, so stieg diese Zahl bis zum Jahr 2017 auf 157 271 - dies entspricht einer Steigerung um 48 % innerhalb von 5 Jahren. Erklären kann man sich diese Zahlen mithilfe der psychologischen Signalentdeckungstheorie ( Velden 1982). Diese Theorie besagt, dass die Tendenz, ein Signal vor einem Hintergrund eines Umweltrauschens („noise“) zu entdecken, abhängig ist von dem Wissen um die Konsequenzen dieser Entscheidung. Wenn die Personen wissen, dass auf gar keinen Fall ein Signal, auch ein „schwaches“ Signal, das auf eine Kindeswohlgefährdung hinweist, übersehen werden darf, dann steigt die Zahl falscher Alarme und es kommt zu F2: Es wird eine Kindeswohlgefährdung vermutet, wo keine vorhanden ist. Dass das Personal so handelt, ist nachvollziehbar: Die Angst, für Fehlentscheidungen moralisch und/ oder juristisch zur Verantwortung gezogen zu werden, führt zur Orientierung am Prinzip der Vorsorge, d. h. im Zweifelsfall sollte man auf Nummer sicher gehen - und das heißt, dass die Fachkräfte eher bereit sind, einen Fehler 2. Art als einen Fehler 1. Art zu begehen. Diese Rationalität des Vorsorgeprinzips dürfte auch ein Grund dafür sein, warum F2 in der Kinderschutzdiskussion nicht thematisiert, sondern stillschweigend in Kauf genommen wird. Das Praktizieren von F2 bleibt aber nicht folgenlos: Der stete Anstieg der von den Jugendämtern vorgenommenen Gefahreneinschätzungen lässt sich auch als Ausdruck einer sich etablierenden Verdachtskultur gegenüber den Klienten in den Jugendämtern interpretieren. Denn um F1 zu vermeiden und auf Nummer sicher zu gehen, wird grundsätzlich in jedem Fall, bei jedem Klienten eine Gefahreneinschätzung vorgenommen. Erst danach kann dann der Frage nachgegangen werden, ob eine Hilfe notwendig und geeignet ist. Diese Kultivierung einer generellen Verdachtshaltung bedeutet im Gegenzug aber auch, dass die Klienten den Jugendämtern misstrauen, denn die werden nun 453 uj 11+12 | 2020 Fehlerarten im Kinderschutz ihrerseits verdächtigt, eine „Kinder-Klau-Behörde“ zu sein. Die Maßnahmen zur Vermeidung von F1 im Kinderschutz und der sich dadurch einstellende F2 liefern so einen Beitrag zur Erosion des Vertrauens in staatliche Organisationen und Institutionen. Fehler 3. Art und Fehler 4. Art Blickt man nun auf die Praxis des Kinderschutzes in den letzten 15 Jahren zurück, so können Zweifel darüber aufkommen, dass die im Rahmen des Risikomanagements implementierten Maßnahmen zur Verhinderung von F1 tatsächlich die beabsichtigte Wirkung haben, denn es kommt weiterhin zu schweren Schädigungen und zum Tod von Kindern im Zuständigkeitsbereich der Kinder- und Jugendhilfe. Diesen Zweifeln wird in der Praxis oftmals mit dem Hinweis begegnet, dass es im Leben nun mal keine absolute Sicherheit gibt, dass daher auch im Kinderschutz immer ein unvermeidliches Restrisiko vorhanden ist und dass es somit weitere Schädigungen und Todesfälle geben wird. Dieser Hinweis impliziert dann die weitere Aussage, dass auch dann, wenn die sozialen Dienste und Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe sich an alle professionellen Standards und Maßnahmen des Risikomanagements gehalten haben, sie also fehlerfrei gehandelt haben, der „worst case“ immer eintreten kann. Damit muss man leben - und das bedeutet auch, dass sich eine weitergehende Problematisierung der Fehlerthematik im Kinderschutz eigentlich erübrigt. Eine solche Argumentation zieht ihre unmittelbare Überzeugungskraft aus dem Umstand, dass sie die Diskussion der Fehlerproblematik auf den Vorgang der Problembearbeitung beschränkt. Sie ignoriert damit systematisch den Umstand, dass jeder Problembearbeitung eine Problemsetzung vorausgeht (Schön 1983; Schön/ Rein 1994). Und bei der Problemsetzung können nun bekanntermaßen zwei weitere Fehlerformen auftreten, nämlich der Fehler 3. Art (= F3) und der Fehler 4. Art (= F4) (Mitroff/ Silvers 2010). Wenn man im Rahmen des organisierten, professionellen Handelns unwissentlich eine den realen Schwierigkeiten unangemessene Problemsetzung vornimmt, wenn man dadurch dann das falsche Problem bearbeitet, handelt es sich um F3. Wenn die falsche Problemsetzung wissentlich, also absichtlich erfolgt, dann liegt F4 vor. Beide Fehlertypen unterscheiden sich nicht kategorial, sondern nur graduell, denn man kann sich mehr oder weniger darüber im Klaren sein (wollen), dass man mit einer unangemessenen Problemsetzung arbeitet. Dass zuerst die Problemsetzung erfolgt und darauf dann die Problembearbeitung folgt, bedeutet, dass F3 und F4 den Fehlern 1. Art und 2. Art zeitlich vorausgehen. Und das heißt: die im Zuge der Problembearbeitung auftretenden F1 und F2 sind unvermeidliche Konsequenzen von F3 und F4. Wenn F1 und F2 im Kinderschutz also durch eine falsche Problemsetzung verursacht werden, dann ergeben sich mindestens folgende drei Schlussfolgerungen: 1. Auch wenn es stimmen mag, dass es im Leben keine absolute Sicherheit gibt, so führt doch eine unangemessene Problemsetzung dazu, dass das unvermeidliche Restrisiko größer ausfällt, als es eigentlich der Fall sein müsste. 2. Wenn eine falsche Problemsetzung F1 und F2 bestimmt, dann ist die Praxis, die Fachkräfte für F1 und F2 verantwortlich zu machen, eine Sündenbockpolitik, denn das Personal wird für eine Problembearbeitung zur Rechenschaft gezogen, die auf falschen strukturellen Vorentscheidungen beruht. Und 3. Wenn man manageriale und professionelle Maßnahmen ergreift, um F1 und (vielleicht auch) F2 zu vermeiden, ohne zu überprüfen, ob möglicherweise F3 und F4 vorliegen, dann besteht die Gefahr, dass diese Maßnahmen vergeblich sind, weil sie an der eigentlichen Problematik vorbeigehen. Ein solches Handeln erinnert dann an die Geschichte von dem betrunkenen Mann, 454 uj 11+12 | 2020 Fehlerarten im Kinderschutz der seine Hausschlüssel im Dunkeln verloren hat, sie aber im Licht einer Straßenlaterne sucht, weil er dort besser sehen kann. Liegt im Kinderschutz also eine Problemsetzung vor, die im Hinblick auf die realen Verhältnisse von Kindeswohlgefährdungen unangemessen ist? Diese Frage muss im Rahmen einer organisationstheoretischen Perspektive bejaht werden, wenn man davon ausgeht, dass es sich bei der Kindeswohlgefährdung um eine komplexe, mehrdimensionale Problemkonfiguration handelt, der in den sozialen Diensten und Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe mit einer unterdimensionierten und daher ungenügenden Problemsetzung begegnet wird. Die bisherigen Verläufe von Kinderschutzprozessen haben gezeigt, dass es sich bei der Kindeswohlgefährdung in der Regel nicht um ein Problem handelt, dem man mit dem Wissen einer Profession begegnen kann. Kindeswohlgefährdung ist ein Bündel verschiedener, interdependenter und dynamischer Probleme. Bei der Misshandlung und Vernachlässigung von Kindern und Jugendlichen spielen wenigstens folgende, miteinander zusammenhängende Probleme eine Rolle: a) Belastungen durch Arbeitsund/ oder Wohnungslosigkeit b) Überforderung mit Alltagsanforderungen („Verwahrlosung“) c) fortgesetzte Beziehungsabbrüche und -wechsel („Bindungsprobleme“) d) psychosoziale Entwicklungsstörungen und Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen („Systemsprenger“) e) mangelnde medizinische Kontrollen („fehlende U1 - U9“) f) psychische Schädigungen („Traumatisierungen“) g) Suchtverhalten („Drogenmissbrauch“) h) mentale Einschränkungen („geistige Behinderung“) i) psychiatrische Persönlichkeitsstörungen („Dissozialität“) j) Kriminalität („Kinderpornografie“) k) Pädophilie („Pädosexualität“) l) gestörte Beziehungsmuster („Kollusionen“) m) andauernde Verheimlichung abweichenden Verhaltens („Kultur des Lügens und Leugnens“) Diesem komplexen, mehrdimensionalen Problemzusammenhang wird durch eine gesetzliche Problemsetzung begegnet, die eine Gefährdungseinschätzung durch eine Berufsgruppe vorsieht, deren Fachwissen auf die Hilfe und Unterstützung bei Erziehungsproblemen ausgerichtet ist. Hier besteht hauptsächlich ein berufliches Erfahrungswissen in Bezug auf die Problembereiche a) bis d) in der obigen Liste, die Problemdimensionen e) bis m) werden auf diese Weise jedoch nicht kompetent adressiert - und das heißt: die bestehende organisatorische Problemsetzung ist unangemessen. Der den Kinderschutz plagende F1 ergibt sich aus dieser Perspektive durch das Nichtwissen der sozialen Dienste und Einrichtungen in den Problemdimensionen e) bis m) (Klatetzki 2020). Ein Einwand gegen diese Auffassung lautet, dass die Dienste und Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe bei Bedarf mit jenen Organisationen zusammenarbeiten können, deren Personal über die nötigen Kompetenzen zur Bearbeitung der anderen Problemdimensionen verfügt, also z. B. mit Kinderärzten, Psychiatern, Psychologen und Polizisten. Dass auf diese Weise die nötige Komplexität der Problemsetzung erreicht werden kann, ist aber nicht nur aus theoretischer Sicht unwahrscheinlich, sondern hat sich auch empirisch nicht bewahrheitet. Bei der Zusammenarbeit unterschiedlicher Organisationen tritt die notorische „Schnittstellenproblematik“ auf - und das heißt: Informationen werden nicht (rechtzeitig) weitergeleitet, weil keine Kenntnis darüber vorhanden ist, was andere Organisationen (wann) für ihr Handeln brauchen. Weitergeleitete Informationen werden nicht zur Kenntnis genommen, weil man sich für 455 uj 11+12 | 2020 Fehlerarten im Kinderschutz nicht zuständig erklärt oder mit anderen Aufgaben beschäftigt ist oder weil die Informationen mit der professionellen Weltsicht inkompatibel sind. Und natürlich gibt es auch den Datenschutz, der die Weitergabe von Informationen untersagt. Werden Informationen registriert, so heißt das nicht, dass sie auch verstanden worden sind, sie werden zudem auch in Bezug auf ihre Aussagekraft abgewertet oder für irrelevant erklärt. Werden die Informationen in einer Organisation ernst genommen, so heißt das noch nicht, dass eine Kooperation zustande kommt, weil es kein gemeinsames Problemverständnis gibt, kein gemeinsames Handlungsziel und auch keine abgestimmte, gemeinsame Vorgehensweise vorhanden ist. Als Folge weiß dann „die rechte Hand nicht, was die linke tut“. Statt zur Kooperation kommt es auch zu Konflikten, dann erschweren bzw. verweigern die Organisationen die Zusammenarbeit mit den sozialen Diensten und Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe oder sie konterkarieren deren Entscheidungen (so z. B. das Familiengericht). Zu dem Problembündel der Klienten gesellt sich das interorganisatorische Problembündel der Hilfs- und Kontrollinstanzen, und so vergrößert sich das Fehlerpotenzial im Kinderschutz. Die Aufteilung von Kompetenzen auf unterschiedliche Organisationen und die sich damit einstellende „Schnittstellenproblematik“ sorgt auf diese Weise dafür, dass sich das nicht entfalten kann, was eine komplexe, mehrdimensionale Problemsetzung verlangt, nämlich ein gemeinsames Problemverständnis („common ground“) unterschiedlicher professioneller Wissensbestände, auf dessen Basis es zu einer rechtzeitigen, bedachtsam aufeinander abgestimmten Realisierung der Teilbeiträge der unterschiedlichen Professionen kommt. Nur auf diese Weise kann sich die nötige kollaborative Intelligenz (Hackman 2011) für die Bewältigung mehrdimensionaler, interdependenter und dynamischer Problemkonfigurationen entfalten. Die gegenwärtige Organisationsweise des Kinderschutzes leistet das nicht. Aber diese Einsicht will die im Kinderschutz dominante Akteurskoalition aus Profession, Management, Wissenschaft und Politik nicht zur Kenntnis nehmen, weil sie ihre bisherige Form der Problemsetzung nicht in Frage stellt (Argyris 1990). Und so wird F4 (weiter) produziert. Prof. Dr. Thomas Klatetzki Universität Siegen Fakultät I, Seminar für Sozialwissenschaften Adolf Reichwein Str. 2 57076 Siegen Tel. 00 49 2 71 7 40-43 90 Tel. Sekr. 00 49 2 71 7 40-31 82 Literatur Arbeitsgemeinschaft für Kinder- und Jugendhilfe AGJ (2017): Fachkräftegewinnung und -bindung in den Hilfen zur Erziehung zukunftsfest gestalten - Ausgangslage, Perspektiven, Instrumente. Berlin Argyris, C. (1990): Overcoming organizational defenses. facilitating organiational learning. Allyn and Bacon, Needham Heights, MA Alberth, L., Bühler-Niederberger, D., Eisentraut, S. (2014): Wo bleiben die Kinder im Kinderschutz? Die Logik der Intervention bei Sozialarbeitern, Ärzten und Hebammen. In: Bühler-Niederberger, D., Alberth, L., Eisentraut, S. (Hrsg.): Kinderschutz. Wie kindzentriert sind Programme, Praktiken, Perspektiven? Beltz/ Juventa, Weinheim, 26 - 60 Fegert, J., Ziegenhain, U., Fangerau, H. (2010): Problematische Kinderschutzverläufe: Mediale Skandalisierung, Fehleranalyse und Strategien zur Verbesserung. Beltz Juventa, Weinheim Hackman, R. (2011): Collaborative Intelligence: Using Teams to Solve Hard Problems. Lessons from and for Intelligence Professionals. Barett-Koehler Publishers, San Francisco 456 uj 11+12 | 2020 Fehlerarten im Kinderschutz Hood, C. (2012): The Blame Game. Spin, Bureaucracy, and Self-Preservation in Government. Princeton University Press, Princeton, https: / / doi.org/ 10.1515/ 978 1400836819 Lipsky, M. (2010): Street-Level-Bureaucracy. Dilemmas of the Individual in Public Services, 30th Anniversary Expanded Edition. Russel Sage Foundation, New York, https: / / doi.org/ 10.1177/ 003232928001000113 Klatetzki, T. (2017): Potentiell gefährliche Wirklichkeiten. Über Risikomanagement, Verantwortung und Angst in der Kinder- und Jugendhilfe. Zeitschrift für Kindschaftsrecht und Jugendhilfe, Teil 1: 11, 411 - 141; Teil 2: 12, 449 - 454 Klatetzki, T. (2020): Der Umgang mit Fehlern im Kinderschutz. Eine kritische Betrachtung. Neue Praxis 2, 101 - 121 Ministerium für Generationen, Familie, Frauen und Integration (2009): Risikomanagement bei Kindeswohlgefährdung. Kompetentes Handeln sichern. Düsseldorf Mitroff, I., Silvers, A. (2010): Dirty Rotten Strategies. How we trick ourselves and other into solving the wrong Problems precisely. Stanford, Stanford University Press Mörsberger, T. (2005): Sündenbock-Suche oder Fehleranalyse? Zu den Reaktionen auf spektakuläre Fälle von Kindesmisshandlung durch Jugendämter. Justiz und Medien. Recht der Jugend und des Bildungswesens 4, 447 - 455 Munro, E. (2008): A System Approach to Investigating Child Abuse Death. British Journal of Social Work 4, 531 - 546 Schön, D. (1983): The Reflective Practitioner. How Professionals think in Action. New York, Basic Books Schön, D., Rein, M. (1994): Frame Reflection. Toward the Resolution of Intractable policy Controversies. New York, Basic Books Velden, M. (1982): Die Signalentdeckungstheorie in der Psychologie. Kohlhammer, Stuttgart Wolff, R., Flick, U., Ackermann, T., Biesel, K., Brandhorst, F., Heinitz, S., Patschke, M., Röhnsch, G. (2013): Aus Fehlern lernen - Qualitätsmanagement im Kinderschutz. Konzepte, Bedingungen und Ergebnisse. Herausgegeben vom Nationalen Zentrum Frühe Hilfen, Opladen 2017. 339 Seiten. 5 Abb. utb-M (978-3-8252-4850-5) kt Fachwissen für die Krisenintervention Das Buch liefert Basiswissen über typische psychosoziale Krisen und Notfallsituationen in den Berufsfeldern der Sozialen Arbeit, Pädagogik und Psychologie. Interventionen werden praxisorientiert beschrieben - vom Abschätzen der akuten Gefährdung über das Herstellen einer entlastenden, tragfähigen Beziehung bis hin zu ressourcen- und lösungsorientierten Schritten. Eine kurze Zusammenfassung am Ende eines jeden Kapitels dient der schnellen Orientierung. a www.reinhardt-verlag.de