465 unsere jugend, 74. Jg., S. 465 - 475 (2022) DOI 10.2378/ uj2022.art67d © Ernst Reinhardt Verlag von Prof. Dr. Gerhard Trabert Jg. 1956; Prof. Dr. med. Dipl. Soz. päd., ist Professor für Sozialmedizin und Sozialpsychiatrie an der Universität Rhein Main in Wiesbaden Armut macht Kinder und Jugendliche krank Armut und deren Auswirkungen auf die Gesundheit, auf die Entstehung von Krankheit ist im Kontext der Armutsdebatte immer noch ein unterschätztes und vernachlässigtes Teilgebiet. Armut bedeutet in einem der reichsten Länder der Erde nicht lediglich ein Verzicht auf Konsumgüter, auf Annehmlichkeiten, auf gesellschaftliche Teilhabe. Sie geht häufig mit physischem und psychischem Leid, mit höheren Erkrankungsraten bis zu einer signifikant geringeren Lebenserwartung einher. Wie viele und wer ist von Armut, von Einkommensarmut, in Deutschland betroffen? 2021 waren nach der Expertise des Deutschen Paritätischen Wohlfahrtsverbandes 16,6 % der Menschen in Deutschland von Einkommensarmut betroffen, das entspricht 13,8 Millionen Menschen. 2019 lag die Armutsquote bei 15,9 % - entsprechend ist die Armut um 0,7 Prozentpunkte angestiegen. Zu den besonders von Armut betroffenen Menschen gehören Alleinerziehende (88 % Mütter) mit 41,6 % sowie Haushalte mit drei und mehr Kindern, die eine Armutsquote von 31,6 % aufweisen. Menschen mit einem Migrationshintergrund sind zu 28,1 % von Einkommensarmut betroffen, Menschen ohne deutsche Staatsbürgerschaft zeigen eine Armutsquote von 35,3 %. Bei den Kindern und Jugendlichen liegt die Betroffenenquote bei 20,8 %, d. h. jedes fünfte Kind lebt in Deutschland in Armut. Die entsprechende Quote bei den über 65-Jährigen liegt bei 17,4 %. Altersarmut betrifft überwiegend Frauen. Immer wieder wird suggeriert, dass Armut ausschließlich mit einem niedrigen Qualifikationsgrad einhergeht. Der Armutsbericht 2022 des Paritätischen Gesamtverbandes zeigt in seiner Analyse allerdings, dass die Hälfte aller von Einkommensarmut Betroffenen ein mittleres Qualifikationsniveau aufweist, 13,5 % sogar ein hohes Bildungsniveau. Ein Migrationshintergrund ist zwar ein Aspekt, der mit einer höheren Verarmungsquote verbunden ist, allerdings muss auch festgestellt werden, dass drei Viertel aller Armutsbetroffenen die deutsche Staatsangehörigkeit besitzen (Paritätischer Gesamtverband, 2022). Kinderarmut bedeutet immer Elternarmut! In diesem Zusammenhang muss kritisiert werden, dass der Familienstatus in Deutschland einen gravierenden Armutsfaktor darstellt. Die folgende Tabelle zeigt die finanziellen Armutsschwellen 2021, nach Haushaltstyp differenziert (auf Grundlage des Mikrozensus): 466 uj 11+12 | 2022 Armut macht Kinder und Jugendliche krank Abbildung 1 zeigt die Zeitdauer, in der sich die betroffenen Kinder in einer Armutslage befinden (Lietzmann/ Wenzig 2020). Kinderarmut ist ein Phänomen, das wir in Deutschland seit Jahrzehnten kennen. Es gibt eine signifikante Beziehung zwischen Kinderarmut und einer erhöhten Erkrankungsrate. Kinderarmut ist die Folge von Globalisierung und neoliberaler Modernisierung in den Bereichen materieller Produktion, privater Reproduktion und sozialen Interventionen. Die Ursachen für Kinderarmut sind nicht monokausal, sondern müssen mehrdimensional bekämpft werden. Es müssen Maßnahmen auf Kommunal-, Landes- und Bundesebene verzahnt umgesetzt werden. Die Corona-Pandemie hat deutlich gezeigt, dass in gesundheitlichen Krisensituationen gerade einkommensschwache Menschen verstärkt benachteiligt werden. Dies trifft auf Kinder in besonderem Maße zu. Kinder, die aufgrund der wirtschaftlichen Situation ihrer Eltern räumlich beengt leben müssen, sind einerseits besonders erkrankungsgefährdet, andererseits wirkt sich diese räumliche Situation auch als erhöhter Risikofaktor im Hinblick auf eine Kindesmisshandlung bzw. einen Kindesmissbrauch aus. Zudem wird gerade durch eine solche gesundheitliche Herausforderung deutlich, dass die wirtschaftliche Situation der davon betroffenen Familie und damit insbesondere der Kinder im Bereich Bildung und Schule ein weiteres Benachteiligungssegment darstellt. Home- Schooling ohne Internetanschluss und entsprechendes Unterrichtsequipment, wie Laptop, Drucker usw., ist kaum effektiv und pädagogisch-didaktisch sinnvoll möglich, und stellt eine klare Bildungsbenachteiligung dar. Einkommenssituationen von Kindern, 2017 dauerhaft gesicherte Einkommenssituation 68,9 % dauerhaft nicht gesichert 11,6 % temporäre Armutslage 9,9 % prekäre Einkommenslage 3,7 % dauerhafter Leistungsbezug 5,8 % 21 % aller Kinder in Deutschland leben dauerhaft oder wiederkehrend in Armut Abb. 1: Einkommenssituationen von Kindern 2017 (Datenquelle: Bertelsmann Stiftung, 2017) Armutsschwelle ➤ Haushaltstyp Single ohne Kinder 1148 € ➤ Haushaltstyp Alleinerziehend mit einem Kind unter 14 Jahren 1492 € ➤ Haushaltstyp Paar ohne Kinder 1721 € ➤ Haushaltstyp Paar mit einem Kind unter 14 Jahren 2066 € Tab. 1: Armutsschwellen nach Haushaltstypen (Datenquelle: Statistische Ämter des Bundes und der Länder 2021) 467 uj 11+12 | 2022 Armut macht Kinder und Jugendliche krank Gender-Ungerechtigkeit Es ist ein Skandal, dass alleinerziehend zu sein bei 41,6 % der davon betroffenen Eltern (in 88 % der Fälle sind dies Frauen) mit Einkommensarmut verbunden ist. Dies zeigt sehr eindringlich auf, dass es eine weiterhin bestehende deutliche Gender-Ungerechtigkeit in unserer Gesellschaft gibt. Begriffe wie ➤ Gender-Pay-Gap (GPG) ➤ Equal-Pay Day (EPD) ➤ Gender-Pension-Gap (GPG) ➤ Gender-Data-Gap (GDG) ➤ Care-Arbeit weisen auf eine ungerechte Bezahlung und Wertschätzung von genderspezifischen Merkmalen, insbesondere der ungleichen Bezahlung zwischen Männern und Frauen und der Nichtberücksichtigung von elementarem gesellschaftlichem Handeln (Care-Arbeit) im Hinblick auf Honorierung und Generierung von Rentenansprüchen, hin. Die GPG stellt den prozentualen Unterschied zwischen dem durchschnittlichen Bruttostundenverdienst von Frauen zu dem der Männer dar, bezogen auf ein Arbeitsalter zwischen 16 und 64 Jahren und einer Wochenarbeitszeit von mindestens 15 Stunden (BMFSFJ, 2009). Im Jahre 2021 verdienten Frauen durchschnittlich 18 % pro Arbeitsstunde weniger als Männer. Der Stundenlohn bei Frauen liegt bei durchschnittlich 19,12 €, der bei den Männern bei 23,20 € (Statistisches Bundesamt, 2022). Weiterhin kann festgestellt werden, dass Frauen häufiger in Branchen und Berufen arbeiten, in denen tendenziell schlecht bezahlt wird (horizontale Segregation). Zudem erreichen sie seltener als Männer gut bezahlte Führungspositionen (vertikale Segregation). Immer noch arbeiten in Führungspositionen von Unternehmen deutlich mehr Männer als Frauen. Die Erwerbsbiografien von Frauen sind aufgrund einer wenig modifizierten Geschlechterrollen-Definition in unserer Gesellschaft von Erwerbsunterbrechungen geprägt durch Mutterschaft, Kindererziehung und die Pflege von Angehörigen. Wichtige Maßnahmen zur Verbesserung der Rahmenbedingungen im Hinblick auf eine Vereinbarkeit von Familie und Beruf wären unter anderem: Ausbau der Kinderbetreuung, steuerliche Absetzbarkeit der Kinderbetreuungskosten, Elterngeld als Lohnersatzleistung (Elterngeld plus Kindergeld entspricht ca. 86 % des vorherigen Einkommens einer Frau im Jahr 2021), eine Gleichstellungspolitik und damit die Vermeidung der horizontalen und vertikalen Segregation, Intensivierung des Aktionsprogrammes „Perspektive Wiedereinstieg“ und vieles mehr. Welche Auswirkungen hat die Einkommensarmut auf die Gesundheit von Kindern und Jugendlichen? Gesundheitsbzw. Krankheitsfakten Eine der wichtigsten Studien zur Beschreibung der gesundheitlichen Situation von Kindern und Jugendlichen stellt die„Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland“, die sogenannte KiGGS-Studie des Robert-Koch-Instituts dar (Kurth 2007; Kurth et al. 2008; Kurth et al. 2016). Die Grundlagenerhebung fand von 2003 bis 2006 statt und umfasste körperliche Untersuchungen, Messungen und Tests sowie Befragungen. Von 2009 bis 2012 folgte eine telefonische Befragung (in KiGGS-Welle 1). Bei dieser Befragung wurden die ehemaligen Teilnehmenden der KiGGS- Grundlagenerhebung erneut eingeladen (Lange et al. 2014). Eine weitere wichtige Studie zur Kinder- und Jugendgesundheit ist die von der WHO koordinierte Untersuchung „Health Behaviour in School-aged Children“ (HBSC). In dieser Untersuchung wird ein Schwerpunkt auf das Gesundheitsverhalten und die psychosoziale Gesundheit von 11bis 15-jährigen Jugendlichen gelegt. 468 uj 11+12 | 2022 Armut macht Kinder und Jugendliche krank Die Telefonbefragung der Eltern zum Gesundheitszustand ihrer Kinder im Rahmen der KiGGS-Welle 1 ergab, dass Eltern mit niedrigem Sozialstatus den allgemeinen Gesundheitszustand ihrer Kinder am häufigsten als nur mittelmäßig bis sehr schlecht einschätzten (Lampert et al. 2014). Bei der Auswertung der gesamten Studienergebnisse kann festgestellt werden, dass je niedriger der Sozialstatus der Familie ist, desto häufiger der allgemeine Gesundheitszustand der Kinder von ihren Eltern als sehr schlecht, schlecht oder nur mittelmäßig beurteilt wird. Auch die Auswertung der HBSC- Studie zeigt, dass der Gesundheitszustand der Jugendlichen aus Familien mit einem niedrigen Sozialstatus deutlich häufiger als nur „einigermaßen“ oder „schlecht“ eingeschätzt wird (HBSC Studienverbund Deutschland 2015). Bei beiden Studien trifft diese Bewertung sowohl auf Mädchen als auch auf Jungs zu. Bezüglich einer Einschätzung im Hinblick auf vorliegende Entwicklungsstörungen im Kindesalter liefern die Einschulungsuntersuchungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes wichtige Ergebnisse. Hierbei ergaben die Untersuchungen eindeutig, dass bei Kindern aus sozial benachteiligten Familien deutlich häufiger körperliche, sprachliche, kognitive und motorische Entwicklungsdefizite vorlagen im Vergleich zu den Kindern aus sozial bessergestellten Familien (Landesamt für Verbraucherschutz Sachsen-Anhalt 2013; Niedersächsisches Landesgesundheitsamt 2015; Landesamt für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz Brandenburg 2016). Ein weiteres Ergebnis der KiGGS-Studie zeigt, dass die Kinder und Jugendlichen aus der niedrigen Statusgruppe vermehrt an Asthma bronchiale leiden sowie eine höhere Auftrittsquote einer Maserninfektion aufweisen (Lampert et al. 2015). Die Daten der Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS) belegen, dass je niedriger der soziale Status der Familie ist, umso häufiger Karies und andere Zahnerkrankungen auftreten (Frühbuß/ Schäfer 2009; Schwendicke et al. 2015). Während diese Studie im Jahresvergleich zwischen 2007 und 2015 insgesamt eine sukzessive Zahngesundheitsverbesserung bei Kindern ergab, konnte dieser Trend bei den Kindern aus sozial benachteiligten Familien nicht verifiziert werden. Ganz im Gegensatz muss festgestellt werden, dass sich in diesem Zeitraum die Zahngesundheit bei Kindern aus Familien mit einem niedrigen Sozialstatus sogar verschlechtert hat. Unfallverletzungen Bezüglich des Auftretens von Unfallverletzungen kann kein Unterschied zwischen den Kindern aus Familien mit einem höheren oder niedrigeren sozialen Status erhoben werden. Interessant ist allerdings, dass bei einem Unfall sozial Benachteiligte länger im Krankenhaus behandelt werden als Gleichaltrige aus einer höheren Statusgruppe. Dies könnte verschiedene Ursachen implizieren, jedoch muss dieses Behandlungsszenario auch im Kontext etwaig höherer Schweregrade, was die Verletzungen angeht, interpretiert werden (Saß et al. 2014). Dies könnte auch im Zusammenhang mit den Ergebnissen der KiGGS-Grundlagenstudie stehen, in der nachgewiesen wurde, dass Kinder und Jugendliche aus niedrigeren Statusgruppen seltener Helme und Protektoren beim Inlineskaten und Fahrradfahren nutzen (Kahl et al. 2007). Kindesvernachlässigung und Kindesmisshandlung Kindesmisshandlung wird i. d. R. als übergeordneter Begriff für verschiedene Gewaltformen verwendet und als das direkte Zufügen eines physischen oder psychischen Schadens oder das Unterlassen bestimmter Handlungen durch die Eltern oder einer anderen Betreuungsperson des Kindes definiert (Lukesch 2016). 469 uj 11+12 | 2022 Armut macht Kinder und Jugendliche krank In Familien mit prekären sozioökonomischen Bedingungen treten Kindesmisshandlungen und Kindesvernachlässigungen häufiger auf. Hierbei sind verschiedene sozioökonomische Bedingungen innerhalb der Familie von zentraler Bedeutung. Dazu gehören Belastungsfaktoren, wie zum Beispiel niedrige finanzielle Ressourcen, Bildungs- und Ausbildungsdefizite, Arbeitslosigkeit, Alkoholoder/ und generell Drogenmissbrauch, psychosozialer Stress aufgrund der Lebenssituation, sowie auch psychische Erkrankungen und Verhaltensauffälligkeiten der Eltern (Lukesch 2016). Interessant ist in diesem Kontext, dass soziale Isolation und der Mangel an sozialer Unterstützung charakteristischer für vernachlässigende Eltern sind als für körperlich misshandelnde Eltern (Engfer 2016). Zahlreiche Studien bestätigen, dass Misshandlungen sich überzufällig häufig in einem Milieu finden, das durch Armut, Arbeitslosigkeit und soziale Deprivation gekennzeichnet ist, was jedoch Misshandlungen in sozial bessergestellten Milieus nicht ausschließt (Bender/ Lösel 2016). Bei einer Risikoanalyse bezüglich des Verhaltens Erwachsener, Gewalt gegenüber Kindern auszuüben, ist ein zentraler Faktor das Thema eigener Gewalterfahrungen und Viktimisierungen, die Eltern bzw. generell Erwachsene in ihrer Kindheit oder zu einem anderen Zeitpunkt erlitten haben. So finden zahlreiche davon betroffene Eltern sozialisationsbedingt keine anderen Mittel außer dem Mechanismus der Übertragung eigener Gewalterfahrungen auf die nächste Generation, als pseudoerzieherische Maßnahme zu transformieren bzw. anzuwenden (Bender/ Lösel 2016). Gleichzeitig muss allerdings auch festgestellt werden, dass mehr als die Hälfte der Personen, die Gewalt in ihrer Kindheit erfahren haben, diesen Kreislauf durchbrechen und sich dank ausreichender Ressourcen für eine gewaltfreie Erziehung ihrer Kinder entscheiden (Lukesch 2016). Psychische Auffälligkeiten Zur Erfassung psychischer Auffälligkeiten wurde in der KiGGS-Welle-1-Studie ein Screening- Instrument eingesetzt, das unter anderem Hinweise auf emotionale Probleme, Verhaltensprobleme, Aufmerksamkeitsstörungen und Probleme im Umgang mit Gleichaltrigen liefert (Goodman 1997). Die Ergebnisse dieser Screening-Methode lassen sich in einem Gesamtproblemwert ausdrücken, der es dann wiederum erlaubt, im Vergleich zu einer Normstichprobe Risikogruppen zu klassifizieren. Kinder und Jugendliche, die in sozial prekären Verhältnissen leben, sind zu einem Drittel der Risikogruppe zuzurechnen, während dies bei Kindern aus privilegierten gesellschaftlichen Schichten deutlich seltener zutrifft (Hölling 2014). Bezüglich des Krankheitsbildes Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADHS) sind deutliche soziale Unterschiede festzustellen. Bei den Jugendlichen und Kindern aus der niedrigen Statusgruppe liegt die Erkrankungsprävalenz bei 8,1 %, während sie in der mittleren und hohen Statusgruppe bei 4,5 bzw. 3 % liegt. Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass Depressionen bei Kindern nicht die klassischen Erwachsenen-Depressionssymptome aufzeigen. Nicht selten zeigen depressive Kinder Symptome, die dem ADHS ähneln wie verminderte Aufmerksamkeit, Unruhe und aggressives Verhalten. Es ist daher die Hypothese erlaubt, dass gerade bei Kindern in sozial benachteiligten Lebensverhältnissen die häufig gestellte Erkrankungsdiagnose Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom fehlerhaft sein könnte und die Kinder eventuell in Wahrheit unter einer Depression leiden. Hier müssen gezielte Untersuchungen und Studien durchgeführt werden. Verschiedene Schuleingangsuntersuchungen belegen immer wieder, dass Kinder aus Familien mit niedrigem Sozialstatus deutlich häufiger von einer emotionalen bzw. sozialen Störung betroffen sind als Kinder aus Familien mit einem höheren sozialen Status (Landesamt für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz Brandenburg 2016). 470 uj 11+12 | 2022 Armut macht Kinder und Jugendliche krank Was bedeutet es, von den sozialen Transferleistungen Sozialgeld/ Arbeitslosengeld II leben zu müssen? Gesundheitsrisikofaktoren im Kontext sozialer Benachteiligung? Was beeinflusst die Gesundheit von Menschen, die von sozialer Benachteiligung betroffen sind? Natürlich ist von einem multikausalen Geschehen auszugehen. Individuelles Risikoverhalten (Ernährungsgewohnheiten, Zigaretten- und Alkoholkonsum, Bewegungsmangel), Belastungen durch Arbeit oder auch Arbeitslosigkeit, einschneidende Lebensereignisse (Trennung, Scheidung, Tod des/ der PartnerIn usw.), Wohnort und damit einhergehende Umweltbelastungen (Lärm, Luftverschmutzung), Bildung, aber auch gesellschaftsstrukturelle Faktoren sind beeinflussende, bestimmende Parameter. Die Gesundheitsrisikofaktoren „Soziale Transferleistungen“ und „Gesundheitsversorgungssystem“ werden immer noch zu selten hinterfragt und kritisch reflektiert. Zuzahlungen und Zusatzbeiträge, Eigenbeteiligungen, komplizierte administrative Antragsverfahren behindern und verhindern den Zugang zum Gesundheitsversorgungssystem. Hieraus folgt die Erkenntnis: Die derzeitige Gesundheitsversorgung von zahlreichen Bevölkerungsgruppen ist absolut unzureichend. Zahnbehandlungen, notwendige Brillenanschaffungen, Hörgerätezusatzmaterialien (Hörgerätebatterien), physikalische Maßnahmen, um nur einige wenige zu benennen, sind für von Armut betroffene Menschen nicht finanzierbar! Das notwendige Geld kann von 449 € (soziale Transferleistung für einen Einpersonenhaushalt im Jahr 2022) nicht angespart werden. Ca. 17,14 € Gesundheitsbudget innerhalb des Regelsatzes (2022) sind für eine sinnvolle und notwendige Gesundheitsfürsorge zu wenig, und dies insbesondere in Pandemiezeiten. Deshalb an dieser Stelle die konkreten Fakten und Daten bezüglich der sozialen Transferleistungen. Die folgende Abbildung zeigt die einzelnen Budgets, die im Arbeitslosengeld-II-Satz für eine alleinstehende erwachsene Person zur Verfügung stehen: Hartz IV-Regelsatz, 2022 Beherbergungs- und Gaststättendienstleistungen 11,73 € Freizeit, Unterhaltung, Kultur 43,82 € Bekleidung, Schuhe 37,26 € Nahrungsmittel, Getränke 155,82 € Post, Telekommunikation 40,15 € andere Waren und Dienstleistungen 35,77 € Innenausstattung, Haushaltsführung 27,35 € Bildungswesen 1,62 € Verkehr 40,27 € Gesundheitspflege 17,14 € Wohnungsmieten, Energie, Instandhaltung 38,07 € Gesamt: 449,00 € Abb. 2: Hartz IV-Regelsatz 2022 (Datenquelle: Bundesregierung vom 15. 9. 2021) 471 uj 11+12 | 2022 Armut macht Kinder und Jugendliche krank Tabelle 2 zeigt die konkreten finanziellen Leistungen für die Kategorien Ernährung, Gesundheit und Bildung für Kinder und Jugendliche. Was ist zu tun? Zu Beginn erscheint es mir wichtig festzustellen, dass Armutsbekämpfung und Gesundheitsförderung sowie Gesundheitskonsolidierung von sozialbenachteiligtenMenscheneineinterdependente Herausforderung sind. Verantwortlich hierfür sind: ➤ der/ die einzelne Betroffene ➤ die Öffentlichkeit im engeren und weiteren Sinne: FreundInnen, Nachbarschaft, Lehrpersonen, ArbeitgeberInnen, … ➤ die professionell und ehrenamtlich Tätigen ➤ Staat, Land, Kommune als den gesetzlichen Rahmen und die Versorgungsstrukturen Gestaltende. Eine zentrale Forderung muss eine Reformierung der Gesundheitsversorgung sein: Keine weitere Privatisierung, Einführung von Härtefallklauseln und finanzielle Befreiungen und Entlastungen von sozial benachteiligten Menschen. Die Konzepte der sogenannten Bürgerversicherung und die Ergebnisse der Reformkommission des DGB unter Beteiligung zahlreicher ExpertInnen zeigen ein sozial gerechteres Versorgungssystem auf, das dem Zugang zu einer adäquaten Gesundheitsversorgung armer Menschen entgegenkommt. Ein weiterer wichtiger Beitrag zur Verbesserung der Gesundheitssituation ist die Verbesserung der finanziellen Versorgungssituation. Nach einer Expertise des Deutschen Paritätischen Wohlfahrtsverbandes sowie des Deutschen Caritasverbandes müssten, aufgrund der Preisentwicklung in Deutschland, die sozialen Transferleistungen (Arbeitslosengeld II sowie Sozialgeld) um mindestens 20 % erhöht werden. Schon seit Jahren fordern die Nationale Armutskonferenz und alle Wohlfahrtsverbände eine Erhöhung des Hartz-IV- Satzes um 200 € pro Monat. Gerade in der Gegenwart mit den deutlich gestiegenen Energiekosten und Lebensmittelkosten muss eine Erhöhung dieser sozialen staatlichen Transferleistungen unverzüglich erfolgen! Darüber hinaus gilt es, konkret praktische Versorgungskonzepte klientenzentriert und lebensraumorientiert zu verwirklichen. Pathogenese versus Salutogenese, Resilienzförderung Immer noch ist unser Gesundheitssystem zu sehr pathogenetisch ausgerichtet, d. h. es wird nach krankheitsverursachenden Faktoren gesucht. Hierbei wird der salutogenetische Aspekt, d. h. die Suche nach gesundheitsfördernden Faktoren, vernachlässigt. Die Salutogenese muss mehr in den Mittelpunkt von Gesundheitsprophylaxe und Prävention gerückt werden. Hierbei scheint die Resilienzforschung ein interessanter Ansatz zu sein, sie beschäftigt sich mit protektiven Faktoren: Was reduziert die psychische und physische Vulnerabilität von Kindern und Jugendlichen, was stärkt den Gesundheitsstatus, was macht sie weniger ,verwundbar‘? In diesem Zusammenhang spielen Begriffe wie Alter Hartz-IV- Gesamtbudget davon: für Ernährung davon: für Gesundheit davon: für Bildung 0 - 5 Jahre 6 -14 Jahre 15 - 17 Jahre erwachsen (Single) 285 € monatlich 311 € monatlich 376 € monatlich 449 € monatlich 3,30 € täglich 4,19 € täglich 5,90 € täglich 5,20 € täglich 9,01 € monatlich 7,81 € monatlich 9,40 € monatlich 17,16 € monatlich 0,86 € monatlich 0,56 € monatlich 0,26 € monatlich 1,62 € monatlich Tab. 2: Arbeitslosengeld/ Sozialgeld (Hartz IV) 2022 472 uj 11+12 | 2022 Armut macht Kinder und Jugendliche krank Selbstvertrauen, positives Selbstkonzept, Gefühl der Selbstwirksamkeit, Fähigkeit zu konstruktivem Denken, Kohärenzsinn usw. eine zentrale Rolle. Die Resilienzentwicklung und -stärkung hat somit sehr viel mit Bildung und Wissensvermittlung bzw. mit dem Zugang zu Bildung, zu Bildungsstätten zu tun. Parallel zur Ressourcenbildung, -förderung und -stärkung sind gesellschaftliche Strukturen der Teilhabe zu schaffen und gegebenenfalls zu fordern, die die Chance einer Verwirklichung dieser individuellen Ressourcen ermöglichen bzw. erhöhen. Genau hier ist der von Sen beschriebene Capabilities-Ansatz (Sen 2010; Oelkers et al. 2010) von wegweisender Bedeutung. Er sieht die Gesellschaft und besonders auch den Staat in der Hauptverantwortung, durch Schaffung von Rahmenbedingungen die Gesellschaftsmitglieder zu befähigen, die eigenen Lebensziele zu verwirklichen. Unterschiede aufgrund des Sozialstatus, mit der Folge ungleicher Startbedingungen, dürfen sich nicht negativ auf die individuelle Lebensentwicklung bzw. -planung auswirken (Boecker/ Schraad-Tischler 2012). Dieser Capabilities-Ansatz von Sen wurde von Nussbaum weiterentwickelt. Hierbei werden drei zentrale Orientierungsleitlinien, und zwar Gleichheit, Freiheit (speziell Entscheidungsfreiheit) und Menschenwürde als gesellschaftliche Handlungsbasis zugrunde gelegt (Albus/ Andresen 2009). In diesem Kontext ist auch der Ansatz von Bourdieu im Hinblick auf soziales, kulturelles und ökonomisches Kapital als bestimmende Faktoren im Kontext der Gesundheit zu berücksichtigen. Untersucht man das Gesundheitsverhalten der von Armut betroffenen Familien, so fällt auf, dass sie das bestehende medizinische Angebot aus verschiedenen Gründen nicht ausreichend wahrnehmen bzw. dass das medizinische Versorgungssystem diese Mitmenschen nicht mehr erreicht. Präventive Gesundheitsangebote wie z. B. Vorsorgeuntersuchungen und Impfmaßnahmen werden seltener wahrgenommen. Viele Angebote sind für die Betroffenen zu hochschwellig. Aufgrund der Feststellung, dass das bestehende Gesundheitssystem viele arme Menschen nicht erreicht, sind Überlegungen im Sinne einer Umstrukturierung der medizinischen Versorgung notwendig. Die klassische Komm-Struktur im ärztlichen Bereich (PatientInnen kommen zu ÄrztInnen) ist durch die Praktisierung einer Geh-Struktur, die ÄrztInnen gehen zu PatientInnen, zu ergänzen. Ein niedrigschwelliges medizinisches Versorgungsangebot „vor Ort“, innerhalb sozialer Brennpunkte, Schulen, Kindergärten wurde partiell in den vergangenen Jahren verschiedentlich praktisch umgesetzt. Dies sollte interdisziplinär durch eine enge Zusammenarbeit von Sozialarbeit und Medizin geschehen und ausgedehnt sowie erweitert werden. Auf der Internetplattform www.gesundheitliche-chancengleich heit.de sind zahlreiche good-practice-Projekte aufgeführt. Die ersten Erfahrungen in derartig konzipierten Einrichtungen sind durchgehend positiv. Die Aufgabenbereiche des Öffentlichen Gesundheitsdienstes sind im Hinblick auf die Zunahme von Armut in unserer Gesellschaft zu erweitern bzw. als eine originäre Aufgabe anzusehen. Das Ziel dieser komplementären Versorgungsstrukturen ist neben der konkreten praktischen Hilfe die Reintegration der Betroffenen in das bestehende Regelsystem, im Sinne einer Implementierung der Versorgungsangebote. Zusätzlich müssen neue kreative Zugangswege, z. B. die Nutzung des Internets als Interventions-, Informations- und Präventionsmöglichkeit, gerade für Jugendliche und junge Erwachsene verstärkt entwickelt und angeboten werden. Ideenkatalog für eine betroffenenzentrierte Gesundheitsversorgung gerade im Hinblick auf von Armut betroffene Kinder und Jugendliche ➤ eine stärkere Berücksichtigung des Problems Armut und Gesundheit speziell im Hinblick auf Kinder in Forschung und Lehre 473 uj 11+12 | 2022 Armut macht Kinder und Jugendliche krank ➤ eine interdisziplinäre Ausbildung von SozialpädagogInnen/ -arbeiterInnen und ÄrztInnen zum Beispiel in gemeinsamen Lehrveranstaltungen ➤ die Einführung einer Screening-Untersuchung im Kindergarten (Stichwort: Frühförderung) ➤ eine Gesundheitserziehung von Kindern im Kindergarten und in der Schule ➤ eine Gesundheitserziehung von Eltern sozialer Risikogruppen (z. B. alleinerziehender Eltern, arbeitsloser Eltern) ➤ das Angebot von Gesundheits- und insbesondere Ernährungsinformationen in sozialen Brennpunkten ➤ eine Gesundheitsförderung, die entsprechend den Bedürfnissen sozial benachteiligter Menschen konzipiert und strukturiert ist (Die Komm-Struktur der meisten Präventionsangebote ist eine Zugangsbarriere; Gesundheitsförderung und Prävention sind zu stark mittelschichtsorientiert.) ➤ eine niedrigschwellig angelegte medizinische Versorgung, wie Impfangebote vor Ort, in sozialen Brennpunkten ➤ eine Impfscreening-Untersuchung in der Schule (z. B. in der Grundschule, nicht nur bei der Einschulung; bzw. Einschulungsuntersuchung wiedereinführen), gekoppelt mit einer Informationsveranstaltung für Eltern ➤ Vorsorgeuntersuchungen (U1 bis U9) in sozialen Brennpunkten ➤ eine Stärkung von Selbsthilfe-Ressourcen und der Eigeninitiative von betroffenen Familien ➤ ein Angebot von Kurzzeit-Kinderbetreuungsmöglichkeiten bei Arztbesuchen der Eltern oder Geschwister; kostenfreie Fahrt zu KinderärztInnen bzw. in die Kinderklinik (Beförderungsgutscheine) ➤ eine stärkere Vernetzung vorhandener zielgruppenorientierter Einrichtungen (KIGA, KITA, Schule, Jugendhilfe, Jugendamt, Landeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Gesundheitsamt usw.) ➤ eine stärkere Berücksichtigung und Realisierung von Grün-Spielflächen in Wohngebieten Nicht-Handeln trotz Wissen ➤ Obwohl das Bundesverfassungsgericht seit Jahren die Benachteiligung von Familien, von Eltern oder Elternteilen mit Kindern beanstandet und im Zusammenhang mit der Armutsentwicklung in Deutschland mittlerweile von einer Infantilisierung bzw. Familialisierung von Armut gesprochen wird; ➤ obwohl wir wissen, dass sich die psychosoziale und sozioökonomische Lage, in der Menschen leben, auf die Gesundheit auswirkt und dass dies insbesondere für Kinder und Jugendliche in verstärktem Maße zutrifft; ➤ obwohl Kinder, die in Armut aufwachsen, einer erhöhten Krankheitsbelastung ausgesetzt sind und obwohl es darüber hinaus Hinweise auf einen Kausationseffekt (wer in Armut aufwächst, hat als ErwachseneR eine schlechtere Gesundheit) gibt; fehlt es bis heute in Deutschland an tiefgreifenden und nachhaltigen Konsequenzen. Klassismus Neben den gesellschaftlichen Unterdrückungs- und Ausgrenzungsmechanismen, die sich in den Begriffen „Rassismus“ und „Sexismus“ widerspiegeln, muss immer häufiger der Begriff des Klassismus in die kritische Diskussion eingebracht werden. Kemper (2016) bezeichnet Klassismus verkürzt als klassenbezogene Diskriminierung, die aufgrund der sozialen Herkunft oder/ und der sozialen Position entsteht. Kemper schreibt (2016, 3): „Auf den Punkt gebracht: Klassismus ist Ausbeutung, Marginalisierung, Gewalt, Macht und Kulturimperialismus aufgrund der sozialen Herkunft oder Position.“ 474 uj 11+12 | 2022 Armut macht Kinder und Jugendliche krank Fazit Richard Wilkinson und Kate Pickett (2009) veröffentlichten im Jahr 2009 die wissenschaftliche Expertise: „The Spirit Level. Why More Equal Societies Almost Always Do Better“. Darin belegen sie anhand zahlreicher fundierter wissenschaftlicher Analysen, dass mit zunehmender Ungleichverteilung der vorhandenen gesellschaftlichen Ressourcen bei Armen, wie interessanterweise auch bei Reichen, die Problemkonstellationen ansteigen. Physische sowie psychische und soziale Probleme und im weitesten Sinne Störungen nehmen zu, wie Stress, Depressionen, Gewalt, Konkurrenz, soziale Verwahrlosung; die Lebenserwartung fällt geringer aus. Mehr Gleichheit hingegen fördert das gegenseitige Vertrauen, mit den Folgen, dass die Menschen glücklicher sind, und damit in allen gesellschaftlichen Klassen die Lebenserwartung steigt, Depressionen deutlich geringer festgestellt werden, die Quote von Gewalttaten geringer ausfällt und vieles mehr. Sinngemäßes Fazit der AutorInnen: Wir benötigen nicht mehr Wachstum, wir benötigen mehr Gleichheit. In Deutschland nimmt die Ungleichheit in den letzten beiden Jahrzehnten, besonders in den letzten Jahren, deutlich zu. Dies wird uns in Pandemiezeiten nochmals deutlich vor Augen geführt. Wir sollten, nein wir müssen Haltung einnehmen, uns über das Vorhandensein von Kinderarmut und deren Auswirkungen auf die kindliche Physis und Psyche empören. Fangen wir an, uns konstruktiv und konsequent zu engagieren, in Solidarität mit und unter Beteiligung von betroffenen Menschen. Prof. Dr. Gerhard Trabert E-Mail: gerhard.trabert@hs-rm.de Literatur Albus, S., Andresen, S., Fegter, S., Richter, M. (2009): Wohlergehen und das „gute Leben“ in der Perspektive von Kindern. Das Potenzial des Capability Approach für die Kindheitsforschung. Zeitschrift für Soziologie der Erziehung und Sozialisation 29 (4), 346 - 358 Boecker, M., Schraad-Tischler, D. (2012): Teilhabegerechtigkeit für gegenwärtige und zukünftige Generationen - Nachhaltigkeit im Kontext der Bertelsmann Stiftung. In: Bertelsmann Stiftung (Hrsg.): Politik nachhaltig gestalten. Wie man nachhaltige Politik macht, kommuniziert und durchsetzt. Bertelsmann Stiftung, Gütersloh, 31 - 50 Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend [BMFSFJ] (2009): Entgeldungleichheit zwischen Frauen und Männern in Deutschland. Vogt, Berlin Der Paritätische Gesamtverband Deutschland (2022): Paritätischer Armutsbericht 2022. Zwischen Pandemie und Inflation. Juni 2022. Paritätischer Gesamtverband, Berlin Frühbuß, J., Schäfer, M. (2009): Ungleichheit in der Mundgesundheit. Herausforderungen an den öffentlichen Gesundheitsdienst. Prävention und Gesundheitsförderung 4 (2), 105 - 112 Goodman, R. (1997): The Strengths and Difficulties Questionnaire: A Research Note. Child Psychol Psychiatry 38 (5), 581 - 586 HBSC-Studienverbund Deutschland (2015): Faktenblatt zur Studie Health Behaviour in School-aged Children 2017/ 18. Subjektive Gesundheit von Kindern und Jugendlichen. In: http: / / hbsc-germany.de/ wpcontent/ uploads/ 2020/ 03/ Faktenblatt_Subjektive Gesundheit_2018-final-05.02.2020.pdf, 17. 8. 2022 Hölling, H., Schlack, R., Petermann, F. et al. (2014): Psychische Auffälligkeiten und psychosoziale Beeinträchtigungen bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 3 bis 17 Jahren in Deutschland. Prävalenz und zeitliche Trends zu 2 Erhebungszeitpunkten (2003 - 2006 und 2009 - 2012). Ergebnisse der KiGGS-Studie. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 57 (7), 807 - 819 Kahl, H., Dortschy, R., Ellsäßer, G. (2007): Verletzungen bei Kindern und Jugendlichen (1 - 17 Jahre) und Umsetzung von persönlichen Schutzmaßnahmen. Ergebnisse des bundesweiten Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS). Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 50 (5/ 6), 718 - 727 475 uj 11+12 | 2022 Armut macht Kinder und Jugendliche krank Kemper, A. (2016): Klassismus. Eine Bestandsaufnahme. In: https: / / library.fes.de/ pdf-files/ bueros/ erfurt/ 12716.pdf, 17. 8. 2022 Kurth, B. M. (2007): Der Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS). Ein Überblick über Planung, Durchführung und Ergebnisse unter Berücksichtigung von Aspekten eines Qualitätsmanagements. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 50 (5/ 6), 533 - 546 Kurth, B. M., Kamtsiuris, P., Hölling, H. et al. (2008): The Challenge of Comprehensively Mapping Children’s Health in a Nation-wide Health Survey. Design of the German KiGGS-Study. BMC Public Health 8, 196 Kurth, B. M., Kamtsiuris, P., Hölling, H. et al. (2016): Strategien des Robert Koch-Instituts zum Monitoring der Gesundheit von in Deutschland lebenden Kindern und Jugendlichen. Kinder- und Jugendmedizin 16 (3), 173 - 176 Lampert, T., Kuntz, B., KiGGS Study Group (2015): Gesund aufwachsen - Welche Bedeutung kommt dem sozialen Status zu? GBE Kompakt 6 (1). In: https: / / www. rki.de/ DE/ Content/ Gesundheitsmonitoring/ Gesund heitsberichterstattung/ GBEDownloadsK/ 2015_1_ gesund_aufwachsen.pdf? __blob=publicationFile, 17. 8. 2022 Lampert, T., Müters, S., Stolzenberg, H. et al. (2014): Messung des sozioökonomischen Status in der KiGGS- Studie. Erste Folgebefragung (KiGGS Welle 1). Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 57 (7), 762 - 770 Landesamt für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz Brandenburg (2016): Ergebnisse der Schuleingangsuntersuchungen zum Zusammenhang von Sozialstatus und Gesundheit. In: https: / / lavg.brandenburg.de/ sixcms/ media.php/ 9/ Broschur_INPUNC- TO-2017.pdf, 30. 3. 2017 Landesamt für Verbraucherschutz Sachsen-Anhalt (Hrsg.) (2013): Gesundheit von einzuschulenden Kindern in Sachsen-Anhalt. Ergebnisse der Schuleingangsuntersuchung der Gesundheitsämter. Update Nr. 1. Untersuchungsjahre 2010 - 2012 und 5-Jahres-Zeittrend seit 2008. LAV Sachsen-Anhalt, Magdeburg Lange, M., Butschalowsky, H. G., Jentsch, F. et al. (2014): Die erste KiGGS-Folgebefragung (KiGGS Welle 1). Studiendurchführung, Stichprobendesign und Response. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 57 (7), 747 - 761 Lietzmann, T., Wenzig, C. (2020): Materielle Unterversorgung von Kindern. In: https: / / www.bertelsmannstiftung.de/ fileadmin/ files/ BSt/ Publikationen/ Graue Publikationen/ 294-2020_BST_IAB_Studie_Kinder armut_2020_ID983.pdf, 17. 8. 2022 Niedersächsisches Landesgesundheitsamt (2015): Kindergesundheit im Einschulungsalter. Ergebnisse der Schuleingangsuntersuchung 2014. NLGA, Hannover Oelkers, N., Otto, H.-U., Ziegler, H. (2010): Handlungsbefähigungen und Wohlergehen. Der Capabilities- Ansatz als alternatives Fundament der Bildungs- und Wohlfahrstforschung. In: Otto, H.-U., Ziegler, H. (Hrsg.): Capabilities. Handlungsbefähigung und Verwirklichungschancen in der Erziehungswissenschaft. VS Verlag der Sozialwissenschaften, Wiesbaden, 85 - 89 Saß, A. C., Poethko-Müller, C., Rommel, A. et al. (2014): Das Unfallgeschehen im Kindes- und Jugendalter - Aktuelle Prävalenzen, Determinanten und Zeitvergleich. Ergebnisse der KiGGS-Studie - Erste Folgebefragung (KiGGS Welle 1). Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 57 (7), 789 - 797 Schwendicke, F., Dörfer, C. E., Schlattmann, P. et al. (2015): Socioeconomic Inequality and Caries. A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Dental Research 94 (1), 10 - 18 Sen, A. (2010): Die Idee der Gerechtigkeit. Beck, München Statistisches Bundesamt (2022): Gender Pay Gap 2021. Frauen verdienten pro Stunde weiterhin 18 % weniger als Männer. In: https: / / www.destatis.de/ DE/ Presse/ Pressemitteilungen/ 2022/ 03/ PD22_088_621.html, 5. 6. 2022 Wilkinson, R., Pickett, K. (2009): The Spirit Level: Why More Equal Societies Almost Always Do Better. Allen Lane, London