Fachbeitrag VHN, 78. Jg., S. 308 - 320 (2009) © Ernst Reinhardt Verlag München Basel 308 Selektiver Mutismus bei Kindern: Ein Thema für die Sprachtherapie? Nitza Katz-Bernstein, Katja Subellok Technische Universität Dortmund n Zusammenfassung: In diesem Beitrag wird untersucht, welche Fachdisziplin für die Diagnostik und Therapie des selektiven Mutismus bei Kindern zuständig sein soll und kann. Angesichts der Tatsache, dass hinter dem Mutismus bei über 50 % der Fälle Sprachauffälligkeiten einschließlich solcher, die in Zusammenhang mit Mehrsprachigkeit stehen, den Hintergrund bilden, zeigt die internationale aktuelle Fachliteratur eine starke Tendenz, das Fachgebiet der Sprachtherapie auf keinen Fall auszuschließen. Es wird hier aufgezeigt, welche diagnostischen und therapeutischen Voraussetzungen sowie besonderen Qualitäten der Fachkraft (z. B. Einbezug von „soft skills“) in einem interdisziplinären Kontext notwendig sind, um diesem komplexen Störungsbild gerecht zu werden. Schlüsselbegriffe: Selektiver Mutismus, Sprachtherapie, Psychotherapie, Interdisziplinarität, „Soft Skills“ Selective Mutism in Children: A Subject for Speech and Language Therapy? n Summary: In this article the authors analyse which experts of what special field should or can be responsible for diagnosis and therapy of selective mutism in children. Considering the fact that mutism comes along with speech and language disorders - including those connected with multilingualism - in more than 50 % of the cases, a strong tendency to include speech and language therapy can be noticed in the current international specialist literature. The authors demonstrate what diagnostic and therapeutic preconditions and what special qualities of the experts are necessary in an interdisciplinary context in order to meet the requirements of children with such a complex syndrome. Keywords: Selective mutism, speech and language therapy, psychotherapy, interdisciplinarity, „soft skills“ 1 Was ist selektiver Mutismus? Problemaufriss Das typische Schweigen der (selektiv) mutistischen Kinder hat viele Gesichter, Erscheinungsformen und Konstellationen. Den Begriff „Mutismus“ (lat. mutus = stumm) prägte Tramer 1934 (totaler/ elektiver Mutismus). Aktuell hat sich in der Fachliteratur die Bezeichnung selektiver Mutismus durchgesetzt. Dow u. a. (1999) liefern eine allgemeine phänomenologisch beschreibende Definition: „Selektiver Mutismus ist eine Störung der Kindheit, die als eine umfassende Sprachlosigkeit in mindestens einer spezifischen Situation auftritt, trotz der Fähigkeit, in anderen Situationen zu sprechen“ (Dow u. a. 1999, 19, Übers. K. B.). Das „Diagnostische und Statistische Manual Psychischer Störungen“ (DSM) definiert die diagnostischen Kriterien des (s)elektiven Mutismus wie folgt: A. „Andauernde Unfähigkeit, in bestimmten Situationen zu sprechen (in denen das Sprechen erwartet wird, z. B. in der Schule), wobei in anderen Situationen normale Sprechfähigkeit besteht. B. Die Störung behindert die schulischen oder beruflichen Leistungen oder die soziale Kommunikation. C. Die Störung dauert mindestens einen Monat (und ist nicht auf den ersten Monat nach Schulbeginn beschränkt). VHN 4/ 2009 309 Selektiver Mutismus bei Kindern D. Die Unfähigkeit zu sprechen ist nicht durch fehlende Kenntnisse der gesprochenen Sprache bedingt, die in der sozialen Situation benötigt werden oder dadurch, dass der Betroffene sich in dieser Sprache nicht wohl fühlt. E. Die Störung kann nicht besser durch eine Kommunikationsstörung (z. B. Stottern) erklärt werden und tritt nicht ausschließlich im Verlauf einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung, Schizophrenie oder einer anderen Psychotischen Störung auf“ (Saß u. a. 1998, 155f ). Folgende Ausschlusskriterien des Selektiven Mutismus (F94.0) werden durch die ICD (DIMDI 2008) definiert: n Tiefgreifende Entwicklungsstörungen (F 84), n Schizophrene Störung (F 20), n Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache (F 80), n Passagerer Mutismus als Teil einer Störung mit Trennungsangst bei jungen Kindern (F 93.0). Der derzeitige Forschungsstand lässt keine lineare, klar abgegrenzte Ätiologie des Mutismus zu. Es bedarf weiterer Studien, um deutliche Zusammenhänge zwischen neurologischen Komponenten, Störungen prä-, peri- und postnataler Art, exogenen Faktoren wie Modelllernen, Traumata und/ oder Kulturwechsel sowie Erschwerungen des Spracherwerbs als sich gegenseitig beeinflussende Risikofaktoren für den Mutismus nachzuweisen (vgl. Hartmann 1997; Bahr 1996; Dow u. a. 1999; Schoor 2002; Spasaro/ Schaefer 1999). In jedem Fall handelt es sich um eine Störung, die Bildungs- und Entwicklungsverläufe von Kindern gravierend beeinträchtigt und betroffene Erwachsene in ihrer Partizipation im Sinne der ICF (DIM- DI 2005) einschneidend behindert. Häufig werden anderweitige kindliche Sprachstörungen vom Mutismus überlagert. So benennen Saß u. a. (1998) „Nebenmerkmale“ des elektiven Mutismus wie Artikulationsstörungen und expressive bzw. rezeptive Sprachentwicklungsstörungen. Eine Sichtung der Fachliteratur zeigt, dass in etwa 50 % der Fälle von kindlichem Mutismus begleitende Sprachstörungen als typische oder „ko-morbide“ Erscheinungen attestiert werden (z. B. Luchsinger/ Arnold 1970; Rösler 1981; Wilkins 1985; Hartmann 1997; Steinhausen/ Juzi 1996). Auch Cline und Baldwin (2004, 26) gehen von einer erhöhten Tendenz zum Auftreten von Sprachstörungen verschiedener Art bei mutistischen Kindern aus. Ihrer Meinung nach sollte diesen eine signifikante Rolle in der Mitverursachung der mutistischen Störung zugeschrieben werden. Das Kind, so die Autoren, nimmt die Defizite wahr und entwickelt Scham und Sprechangst. Auch wir haben andernorts Sprachentwicklungstheorien aufgezeigt, die ätiologisch das Phänomen Mutismus als eine Störung im pragmatisch-kommunikativen Bereich erklären, welche sich mit anderen linguistischen Defiziten potenziert (Katz-Bernstein 2007, 34ff ), auch im Kontext von Mehrsprachigkeit (Kracht/ Schümann 1994; Wagner 2004). Eine weitere Perspektive eröffnet eine Studie aus Norwegen (Kristensen/ Torgersen 2001 in Cline/ Baldwin 2004) mit über 50 Elternpaaren mutistischer Kinder mit oder ohne Sprachstörungen. Es wurden Hinweise - die allerdings noch abzusichern wären - auf eine unterschiedliche Persönlichkeitsstruktur der beiden Elterngruppen gefunden. Beim derzeitigen Stand der Forschung bleibt folglich offen, ob Sprach(erwerbs)störungen vom Mutismus tatsächlich überlagert werden, ob sie selbst als bedeutende verursachende Faktoren in Frage kommen oder aber ob Spracherwerbsstörungen ätiologisch eher randständig zu behandeln sind, weil weitere Komponenten, zum Beispiel psychosozialer Art, dominieren. Wie auch immer diese ätiologische Frage zu klären sein wird, man stößt dennoch auf einen nicht aufgelösten Widerspruch: Einerseits wird in circa 50 % der Fälle von kindlichem Mutismus von begleitenden Sprachstörungen ausgegangen, andererseits will die ICD (DIMDI VHN 4/ 2009 310 Nitza Katz-Bernstein, Katja Subellok 2005) Entwicklungsstörungen der Sprache und des Sprechens als Ausschlusskriterium definiert wissen (vgl. auch DSM, Saß u. a. 1998). Dies kommt in Deutschland beispielsweise in dem immer noch aktuellen Dilemma zum Tragen, ob Kostenträger für (sprach-)therapeutische Interventionen bei selektivem Mutismus aufkommen (Hartmann/ Katz-Bernstein 2005; Grohnfeldt 2008). Ähnlich wie beim Stottern scheint hier ein „idiografischer“ diagnostischer und therapeutischer Zugang (Motsch 1992) angesagt. Logische Konsequenz wäre eine interdisziplinäre Zusammenarbeit bzw. Transdisziplinarität, um in Diagnostik und Therapie gezielt und koordiniert agieren zu können. Die Fachdisziplin der Sprachtherapie kann sich - zumindest für den Mutismus bei Kindern - dieser komplexen Aufgabe nicht entziehen. 2 Welche Berufsgruppe fühlt sich zuständig? Zwei der für den selektiven Mutismus evidenten therapeutischen Zugänge sind (neben psychiatrischer Abklärung und Diagnostik) die Psychotherapie und die Sprachtherapie bzw. Logopädie (Spasaro/ Schaefer 1999; Dow et al. 1999; Cleator/ Hand 2001; Johnson/ Wintgens 2001; Sage/ Sluckin 2004). In Deutschland erhalten Psychologen die Berechtigung zu klinisch-therapeutischer Behandlung in der Regel nach einer psychotherapeutischen Zusatzqualifikation in analytischer oder verhaltenstherapeutischer Ausrichtung; akademische Sprachtherapeuten, klinische Linguisten oder Logopäden können dann sprachtherapeutisch tätig werden, wenn bestimmte theoretische und klinische Voraussetzungen für die Zulassung als Heilmittelerbringer erfüllt sind (GKV Spitzenverband 2008). Langjährige klinische Erfahrungen im Bereich Mutismus zeigen, dass unabhängig von Studium und Ausbildung für beide Fachgruppen eine Spezialisierung durch Weiterbildung und längerfristige Interventionen begleitende Supervision unerlässlich sind. Der Unterschied zeigt sich dort, wo sich das identifizierte Selbstbild beider Gruppen abbildet: Soll oder kann sich ein Psychobzw. Sprachtherapeut als zuständig fühlen? Was wird, von außen betrachtet, von ihm erwartet? Mit der Position von Fachpersonen, ob und inwieweit der selektive Mutismus bei Kindern ein Thema für die Sprach- oder Psychotherapie ist, beschäftigten sich zwei informelle, im qualitativen Design angelegte wissenschaftliche Arbeiten, eine Diplomarbeit an der Technischen Universität Dortmund (Hackhausen 2007) und eine Master-Abschlussarbeit an der Tel- Aviv-University (vgl. Ezrati/ Katz-Bernstein 2007). Insgesamt wurden zwölf Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten und dreizehn Sprachtherapeuten interviewt. Quantitativ greifen beide Berufsgruppen dieser nicht repräsentativen Stichproben auf vergleichbar viele Behandlungsfälle zurück. Das Fazit beider Studien ist ähnlich. Die Psychologen fühlen sich für die anstehenden diagnostischen und therapeutischen Aufgaben besser ausgebildet. Beide Gruppen geben an, dass es sich um eine sehr komplexe Störung handelt. Beide betonen das Erfordernis einer Arbeit mit der Familie, die Notwendigkeit eigener Erfahrungen und supervisorischer Begleitung. Auch die Erfolgschancen werden von beiden Gruppen ähnlich hoch eingeschätzt. Je erfahrener die Therapeuten sind, desto höher ist die eingeschätzte Erfolgsrate! Einzig in einer Hinsicht unterscheiden sich die Befunde: Für Sprachtherapeuten ist die Sensibilität für Sprachstörungen, die sich hinter dem Mutismus verbergen können, die Notwendigkeit ihrer Diagnostik und ihre Berücksichtigung in der Therapie durchgehend vorhanden. Von den Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten werden diese Merkmale nicht oder kaum erwähnt. Die Psychotherapeuten akzentuieren die Notwendigkeit von Kenntnissen über schwere emotionale und systemische Probleme sowie Traumata und den entsprechenden Umgang damit. Diese Erscheinungen werden in den oben erwähnten Untersuchungen von VHN 4/ 2009 311 Selektiver Mutismus bei Kindern beiden Berufsgruppen als Begründung für die Zuständigkeit der Psychotherapeuten in der Behandlung von Kindern mit selektivem Mutismus aufgeführt. Auch wenn diese Ergebnisse nicht verallgemeinert werden dürfen, so könnten sich je nach Indikation unterschiedliche Zuständigkeitsbereiche von Berufsgruppen bzw. Fachdisziplinen abzeichnen. Diese müssten allerdings eindeutiger bestimmt und nicht zuletzt für Klassifikationssysteme, Gesundheitsbehörden und Kostenträger kriteriengeleitet verfeinert werden. 3 Welche Fachdisziplin ist zuständig? Perspektiven der Sprachtherapie Einen klaren Standpunkt in der internationalen Fachdiskussion beziehen Johnson und Wintgens, die ein Manual zur Erfassung und Behandlung des selektiven Mutismus präsentiert haben: „We do not believe that any discipline ‚owns‘ selective mutism, but it seems that a speech and language therapist’s skills in communication assessment, and a psychologist’s behavioural approach in devising appropriate treatment plans, provide a particularly effective combination“ (Johnson/ Wintgens, 2001, 28). Demzufolge kommt der Sprachtherapie in Kombination mit Psychotherapie eine bedeutende Rolle zu. Dabei wird begründet, dass auch beim Autismus oder anderen schweren Behinderungen eine umfassende Kommunikations- und Sprachtherapie von Sprachtherapeuten vorgenommen wird. Einige Jahre zuvor hatten bereits Cline und Baldwin ( 2 2004 bzw. 1 1998) auf die spezifischen Zuständigkeiten von Sprachtherapeuten in der Behandlung des selektiven Mutismus aufmerksam gemacht: „The option of speech and language therapy has received little attention in the most of the recent literature“ (Cline/ Baldwin 2004, 185). Die Autoren zeigen, wie Sprachtherapie zur Behandlung des Mutismus beitragen kann, limitieren dies jedoch auf rein sprachliche und weniger kommunikative, nonverbale und psychische Aspekte. Sage und Sluckin beschreiben in ihrer Publikation „Silent Children, Approaches to Selective Mutism“ (2004) viele Aspekte dieses Phänomens. Ihre Schrift wurde von SMIRA, einer an der Leicester-University (GB) angesiedelten Selbsthilfegruppe von Angehörigen, herausgegeben. Es kommen Fachpersonen wie Forscher, Lehrer, schulische Sonderpädagogen, Gemeindehelfer, Therapeuten und betroffene Eltern zu Wort, allerdings keine Psychotherapeuten. Es handelt sich insgesamt um eine weltweit seltene Initiative zum selektiven Mutismus, die auf eine Aktivität des Lehrstuhls für Speech Pathology zurückgeht. Die Sprachtherapeutin Smith (2004) beschreibt hier eine Entscheidungs- Diagnostik, ob das Kind in der Sprachtherapie bleibt oder aber an andere, nicht näher spezifizierte Fachpersonen weitergeleitet wird. Geschildert wird ein integratives Vorgehen, das eine Zusammenarbeit mit Eltern betont, einen direktiven, „intersubjektiven“, sprich psychodynamischen, und adaptiven Zugang wählt, der schließlich zum Aufbau von nonverbaler und, „step by step“, zu verbaler Kommunikation führt (ähnlich wie bei Katz-Bernstein 2007). Diese Ausführungen referieren auf die einleitenden Gedankengänge, die in die Frage münden: Welche Zuständigkeiten werden aktuell von der Disziplin der Sprachtherapie verlangt? Baumgartner (2008) plädiert in seinem umfassenden Buch über Kindersprachtherapie durchwegs für ein wissenschaftliches Vorgehen, das der Komplexität von Sprachstörungen gerecht wird: „Die crosskategoriale Kindersprachtherapie steht vor der Aufgabe, im interdisziplinären Dialog integrative Theorien zu entwickeln, die den Gegenstand abbilden, der für die sprachtherapeutische Praxis Wirklichkeit ist“ (2008, 34). Gerade der selektive Mutismus bildet in seiner Komplexität ein Beispiel für die Notwendigkeit einer solchen interdisziplinären Verzahnung des Faches mit anderen Fachdisziplinen. Angesichts der angloamerikanischen, aber insbesondere der aktuellen deutschsprachigen VHN 4/ 2009 312 Nitza Katz-Bernstein, Katja Subellok Publikationen über selektiv mutistische Kinder und Jugendliche (z. B. Hartmann 1992, 1997, 2006; Bahr 1996; Schoor 2001; Dobslaff 2005; Katz-Bernstein 2007; Katz-Bernstein u. a. 2007; Hartmann/ Lange 2003; vgl. auch Bahrfeck- Wichitill 2007 a, 2007 b; Pitschmann 2007; Schröder 2007; Subellok/ Bahrfeck-Wichitill 2007; Wyler-Sidler 2007; Kramer 2001; Franke 1996; Winter 2007) scheint nun, rein pragmatisch, das Thema tatsächlich zur Wirklichkeit der Sprachtherapie geworden zu sein. Diese Fachdisziplin war im Jahre 2001 eine treibende Kraft zur Initiierung einer Selbsthilfegruppe in Deutschland (www.mutismus.de), die vorwiegend von betroffenen Erwachsenen und Eltern sowie Sprachtherapeuten gegründet wurde und seitdem rege Tätigkeiten wie Tagungen, Informations-, Publikations- und Austauschforen zu verzeichnen hat. An der Technischen Universität Dortmund, im universitären „Zentrum für Beratung und Therapie“, Abteilung Sprachtherapeutisches Ambulatorium, hat sich ein „Mutismus-Netzwerk“ etabliert, das Information, Weiterbildung, Beratung, Supervisions- und Therapieangebote, Begleitung von Lehrpersonen sowie Kooperationen mit Schulen anbietet, und das sich wiederum wegen der nicht abebbenden großen Nachfrage immer weiter optimiert. Ein innovatives Projekt mit Modellcharakter ist durch enge Zusammenarbeit mit zwei Schulen mit dem Förderschwerpunkt Sprache entstanden (Katz-Bernstein u. a. 2009; Wagner 2004). Studierende aus höheren Semestern mit ausgewiesenen fachspezifischen Kenntnissen und praktischen Erfahrungen durch Hospitation und Beteiligung an Therapien übernehmen die Förderung einzelner Kinder „vor Ort“ und werden von einer Sprachtherapeutin des Ambulatoriums engmaschig supervisorisch begleitet. Dadurch werden auch solche Kinder sprachtherapeutisch betreut, deren Angehörige nicht in der Lage wären, für eine ambulante Therapie Sorge zu tragen. Die Studierenden bekommen einen vertieften Einblick in ein für die Sprachtherapie innovatives Thema und haben darüber hinaus die Möglichkeit, an einem entsprechenden Forschungsprojekt zu partizipieren. Ein ähnliches Netzwerk ist an der Tel-Aviv- University in Israel, Department of Communication Disorders, geplant. Zu konzedieren wäre jedoch redlicherweise, dass das in das Thema Mutismus involvierte sprachtherapeutische Fachpersonal oft über eine Doppelausbildung bzw. Weiterbildung verfügt und interdisziplinär ausgerichtet ist (um einige Personen im deutschsprachigen Raum zu erwähnen: die Verfasserinnen dieses Beitrags; Bahrfeck-Wichitill 2007 a, 2007 b; Schoor 2001, 2002; Wyler-Sidler 2007). Eine ausschließliche „Vereinnahmung“ des Störungsbildes durch die Sprachtherapie würde dem Mutismus, wie auch Dow u. a. (1999) meinen, nicht gerecht: „In our opinion, any child referred for selective mutism deserves a comprehensive assessment that addresses neurological, psychiatric, audiological, social, academic, and speech and language concerns“ (1999, 39). Anhand der Kompetenzen und Zuständigkeiten jeder Disziplin sowie der geschilderten personellen Erfahrungen ist die Frage weiter zu verfolgen: Welche Umstände, Bedingungen, Ausprägungen und Ursachen weisen auf den optimalen Förder- und Therapieort für das jeweilige Kind hin? 4 Interventionen zwischen Psycho- und Sprachtherapie Im Folgenden werden diagnostische und therapeutische Perspektiven für den selektiven Mutismus angeführt, Problembereiche diskutiert und thematisiert, in welchem fachdisziplinären Zuständigkeitsbereich - also Psycho- oder Sprachtherapie - die jeweiligen Maßnahmen anzusiedeln sind. Dow u. a. fassen die unterschiedlichen diagnostischen Abklärungen für den selektiven Mutismus zusammen. Erhebungen n des Symptoms, n der sozialen Interaktion, n der psychiatrischen Befunde, VHN 4/ 2009 313 Selektiver Mutismus bei Kindern n der medizinischen Befunde, n der audiologischen Befunde, n der schulischen und kognitiven Kompetenzen sowie n der vergangenen und aktuellen Sprech- und Sprachleistungen sollen ermöglichen, sich ein umfassendes Bild der jeweiligen Art und des Umfangs der Störung zu machen (1999, 26f ). Hier zeigt sich, dass die (nicht medizinische) Diagnostik von beiden Berufsgruppen zu erheben wäre. Der Psychotherapeut würde sich „genuin“ mit emotionalen Problemen, Bindungsmustern, affektiven Regulationen und Traumata sowie der systemischen Konstellation befassen, die hier nicht weiter vertieft werden. Auf der anderen Seite liegen die über die Abklärung des HNO-Arztes hinausgehende auditive sowie die linguistische Diagnostik in den Händen des Sprachtherapeuten. Ebenso muss er den pragmatischen Gebrauch von Sprache sowie die kommunikativen und diskursiven Kompetenzen (vgl. Quasthoff/ Katz-Bernstein 2007) diagnostisch berücksichtigen, zumal genau diese Fähigkeiten vielen mutistischen Kindern zu fehlen scheinen. Es wird deshalb vorgeschlagen, Kriterien in die sprachtherapeutische Diagnostik bei mutistischen Kindern einzubeziehen, welche die kommunikativen, interaktiven, nonverbalen Kompetenzen beschreiben und die als Vorläuferkompetenzen der Sprache und des Erzählens gelten (vgl. Zollinger 1995; Andresen 2005). Beispiele dafür sind bei Johnson und Wintgens (2001) sowie bei Katz-Bernstein (2007) zu finden. Problemfelder sind und bleiben die in der Fachliteratur angeführten differenzialdiagnostischen Kriterien. Die eingangs zitierte Definition von Dow u. a. (1999, 19) scheint weder umfassend genug zu sein, um den selektiven Mutismus von einer Kommunikationsstörung, die z. B. durch Stottern zu erklären ist, abzugrenzen noch wird hier die Unfähigkeit, auf der Basis eines ‚sich nicht Wohlfühlens‘, in einer bestimmten Sprache zu sprechen (DSM, Saß u. a. 1998, 155), als Ausschlusskriterium definiert. Diagnostisch gesehen gehören jedoch Sprachstörungen sowie Sprach- und Redeunsicherheiten infolge von Mehrsprachigkeit zu den ausgesprochenen Risikofaktoren für den selektiven Mutismus, wie bereits zitierte Studien belegen. Scheinbar weniger problematisch und in der Literatur nicht umstritten scheinen die Ausschlusskriterien der tief greifenden Entwicklungsstörungen sowie der kindlichen Psychosen und der Schizophrenie zu sein. Jedoch zeigen mehrere klinische Erfahrungswerte sowie Einzelfallstudien, dass gleitende und sich potenzierende ätiologische Faktoren zwischen Störungen im autistischen Spektrum und Mutismus zu finden sind, die zwar erschwert, doch sprachtherapeutisch durchaus erfolgreich behandelt werden können (Nierobisch 2007). Auch hier ergibt sich die Notwendigkeit, das Phänomen der Co-Morbidität „Mutismus - autistische Züge“ weiter zu untersuchen (Kramer 2006), um die oben erwähnten Ausschlusskriterien zu differenzieren. Die verschiedenen Ansätze zur Therapie des selektiven Mutismus lassen sich (neben medizinischen Behandlungen) in fünf Hauptkategorien differenzieren: n Verhaltensmodifikatorische Interventionen: direkte Arbeit mit dem Symptom, Aufbau der verbalen Kommunikation (Hartmann 2006; Johnson/ Wintgens 2001, Katz-Bernstein 2007) n Psychodynamische Interventionen: Verarbeitung von Ängsten, Kognitionen und Aggressionen sowie Copingstrategien innerhalb einer reflektierten, therapeutischen Beziehung (Katz-Bernstein 2007, 2008; Shreeve 1999) n Systemische Interventionen: Zusammenarbeit mit Familien, Eltern, Angehörigen (Meyers 1999; Hartmann 2004 b; Katz-Bernstein 2007) n Alternative therapeutische Methoden und Zugänge: Kunst-, Gestalt-, Hypno-, Spiel-, Bewegungs- und Musiktherapie u. a. (Meili-Schneebeli VHN 4/ 2009 314 Nitza Katz-Bernstein, Katja Subellok 2007; Wyler-Sidler 2007) sowie Theraplay (Franke 1996) n Sprachtherapeutische Interventionen: Arbeit an sprachlichen Auffälligkeiten (Hartmann 2004 b; Katz-Bernstein 2007; Johnson/ Wintgens 2001), Aufbau von präverbalen Kompetenzen (Smith 2004; Bahr 2002; Cline/ Baldwin 2004; Katz-Bernstein 2007; Dow u. a. 1999; Subellok/ Bahrfeck-Wichitill 2007) Da Mutismus zu den Angststörungen und der sozialen Phobie zählt, die häufig mit depressiven Störungen verbunden sein kann und das Leben der Betroffenen gravierend beeinträchtigt, stehen auch medikamentöse Verabreichungen zur fachlichen Diskussion (vgl. dazu Hartmann 2006; Katz-Bernstein 2007). Auf diese wird hier zwar nicht näher eingegangen, doch sie geben einen deutlichen Hinweis - insbesondere in Richtung Kostenträger - und machen auf das mögliche Ausmaß der Störung aufmerksam. Wie ersichtlich wird, spiegelt sich in der Fachliteratur eine Pluralität therapeutischer Zugänge mit schwerpunktmäßig unterschiedlicher fachdisziplinärer Zuständigkeit wider. Es gibt unseres Erachtens jedoch qualitative Querebenen, die sich aus der Spezifität der Störung ergeben und von allen zuständigen Berufsgruppen zu berücksichtigen sind. Hierzu gehören (mod. nach Katz-Bernstein/ Wyler 2007, 14ff ): n eine „idiografische“ Anpassung der Maßnahmen an das jeweilige Kind und seine Lebenswelt, n eine besondere Arbeit mit dem fast immer vorhandenen Widerstand, n das Wissen, wie mit kindlichen Ängsten und Ambivalenzen umzugehen ist, n die Besonderheit sprachtherapeutischer und -aufbauender Arbeit mit nicht-sprechenden Kindern, n ein Einbezug von interaktiven und psychodynamisch orientierten Zugängen, n eine spezielle Gestaltung der Arbeit mit Eltern, die auch Hilfe bei Milieuwechsel, Heim- oder stationärer Unterbringung beinhalten kann, n eine Einstellung auf längerfristige Involviertheit, die durch Rückfälle, Abbrüche und Wiederaufnahmen der Maßnahmen gekennzeichnet ist, n eine enge Zusammenarbeit mit professionellen Fachkräften und Bezugspersonen. Diese Maßnahmen variieren sowohl im Hinblick auf die Individualität des Kindes als auch hinsichtlich der Ausprägung des Mutismus und sind vom Therapeuten, seinem Ausbildungs- und Erfahrungsrepertoire sowie seinen Möglichkeiten einer Zusammenarbeit mit weiteren Fachpersonen abhängig. Bisher scheinen die zum Erfolg führenden Wirkfaktoren weniger Techniken der einzelnen Maßnahmen zu sein, sondern vielmehr ein junges Alter des Kindes, der Vertrauensgewinn des Kindes und seiner Angehörigen sowie die Souveränität des Therapeuten im Umgang mit Krisen und unvorhergesehenen Entwicklungen. Zudem zeigt sich, dass neben einem systematischen Vorgehen von der nonverbalen zur verbalen Sprache die so genannten „Soft Skills“ oder sozialen Kompetenzen (von Landsberg 1997; Stangl 2001) des Therapeuten eine wesentliche Rolle spielen. Damit sind beziehungsgestaltende Elemente wie Verbindlichkeit, Empathie, Akzeptanz, Responsivität, Humor usw. gemeint (vgl. Katz- Bernstein 2008; konkretisiert für die Sprachtherapie z. B. in Bahrfeck-Wichitill/ Subellok 2004; Subellok 2008). Für den Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie definieren Karver u. a. (2006) unter dem Begriff „therapists’ interpersonal skills“ Qualitäten wie „empathy, positive regard, warmth and genuineness“ (2006, 59) als wichtige Prädiktoren für den Therapieerfolg. Auch die Zusammenarbeit mit Eltern und pädagogischem Fachpersonal (Kindergarten, Schule) sind für das sprachtherapeutische Handeln unverzichtbar (Dobslaff 2005; Schoor VHN 4/ 2009 315 Selektiver Mutismus bei Kindern 2002; Hartmann 2004 a; Bahr 1996). Wiederum zeigt sich hier die Notwendigkeit eines multidisziplinären, koordinierten Vorgangs. Dazu sind sowohl Sprachtherapeuten als auch Psychotherapeuten verpflichtet, soll jegliche Maßnahme effizient werden. Der Anspruch, die Aneignung von „Soft Skills“ sowie von Beratung und Zusammenarbeit in interdisziplinären Teams einzufordern und dazu überzeugende theoretische Begründungen zu liefern, wird mit der Akademisierung der Sprachtherapie in Deutschland immer häufiger gefordert und konkretisiert (Homburg/ Lüdtke 2003; Baumgartner 2008; Subellok 2008). Es ist den Verfasserinnen bewusst, dass diese Vorgabe angesichts von Sparmaßnahmen, Alltagsbelastungen und wachsender Beschäftigung mit der Dokumentation qualitätssichernder Maßnahmen nicht einfach einzulösen ist. Jedoch gerade in der Komplexität des selektiven Mutismus kristallisiert sich die Notwendigkeit heraus, solche Kompetenzen einzufordern (vgl. Subellok 2008), will man nicht auf dessen Einbezug in die Sprachtherapie ganz verzichten. Dies würde allerdings internationalen Bestrebungen, wie gezeigt, zuwiderlaufen. 5 Konklusion und Fazit: Sprachtherapie und/ oder Psychotherapie? Basierend auf dem aktuellen Erkenntnisstand zum selektiven Mutismus werden im Folgenden Kriterien für disziplinäre Zuständigkeiten in den Bereichen Diagnostik, Therapie und interdisziplinäre Arbeit zusammengefasst und störungsspezifische Besonderheiten herausgestellt. In der Versorgung mutistischer Kinder ist einerseits die Sprachtherapie unverzichtbar, da in ca. der Hälfte aller Fälle auf Sprach(entwicklungs)störungen im Hintergrund verwiesen wird. Andererseits ist die Expertise der Psychotherapie gefragt, weil der Charakter der Störung grundsätzlich psychogener Art ist. Würden weitere Studien bereits in der Eingangsdiagnostik präzise Unterscheidungen zwischen mutistischen Kindern mit und ohne sprachliche Auffälligkeiten ermöglichen (Cleator/ Hand 2001), wäre damit vielleicht ein eindeutiges Kriterium einer fachdisziplinären Zuordnung eruiert. Wie klinische Erfahrungen in unterschiedlichen Kontexten allerdings zeigen, ist eine „saubere Trennung“ beider Gruppen erst im Verlauf einer Therapie möglich, da oftmals die sprachlichen Leistungen nicht zuverlässig in der Erstdiagnostik überprüft werden können. Meistens wird erst nach der Schaffung eines Vertrauensverhältnisses zu Kind und Eltern das Ausmaß der sprachlich-kommunikativen sowie der weiteren Auffälligkeiten psychisch-emotionaler und systemischer Art sichtbar. Eine idealtypischer Weise interdisziplinär sowie unter Supervision erfolgte (Eingangs-) Diagnostik (Johnson/ Wintgens 2001; Cline/ Baldwin 2004) schafft folglich eine hinreichend gute, doch keine zuverlässige Basis für eine fachdisziplinäre Zuweisung in Richtung Sprach- oder Psychotherapie. Vor dem Hintergrund dieser (diagnostischen) Vorbehalte werden allgemeine Entscheidungskriterien zur Beurteilung der jeweiligen Zuständigkeit von Sprach- und Psychotherapie oder auch Psychiatrischer Behandlung formuliert. n Psychiatrische Diagnostik und Begleitung sind in vielen Fällen unverzichtbar, insbesondere bei speziellen Formen von Entwicklungsstörungen aus dem Autismus-Spektrum, bei auftauchenden (prä-)psychotischen Erscheinungen und Realitätsverlusten, bei psychosomatischen Auffälligkeiten (Enuresis oder Enkopresis, Neurodermitis, Trichotillomanie u. a. m.), bei jeglichem Verdacht auf Depression, Suizidalität, Misshandlung, Kriminalität oder Suchtproblematik sowie für Fragen der Medikation. n Psychotherapie ist angesagt, wenn es sich um einen reaktiven Mutismus (Hayden 1980) handelt, der auf ein traumatisches Erlebnis zurückzuführen ist oder wie er bei massiven systemischen Problemen wie Vernachlässigung, Misshandlung oder Gewalterfahrungen sowie weiteren gravierenden emo- VHN 4/ 2009 316 Nitza Katz-Bernstein, Katja Subellok tionalen Problemen auftreten kann. Auch sprechen massive Verhaltensprobleme für eine psychotherapeutische Betreuung. n Sprachtherapie wird dann evident, wenn kommunikative und sprachliche Auffälligkeiten als Hintergrund des Mutismus diagnostiziert werden. Dabei sind insbesondere Einschränkungen der pragmatischen und diskursiven Kompetenzen zu berücksichtigen. Die oft anzutreffenden Zusatzqualifikationen der involvierten Sprachtherapeuten in Bereichen der Spiel-, Verhaltens- oder Systemischen Therapie ermöglichen eine entsprechende Erweiterung der Interventionsmöglichkeiten. Diese ergänzende „Transdisziplinarität“ scheint - je länger und je mehr - für den Bereich Mutismus angesagt, entweder in Form von eigenen Weiterbildungen oder gewährleistet durch kontinuierliche Supervision. Neben diesen allgemeinen Unterscheidungskriterien gibt es übergreifende Aspekte, die für eine disziplinenunabhängige Therapie des selektiven Mutismus immer zu beachten wären: n Die „Soft skills“ oder sozialen Kompetenzen des Therapeuten (bzw. „interpersonal skills“) sind oft entscheidend für die Entstehung eines Vertrauensverhältnisses zu Kind und Angehörigen, das als Grundlage und für die Nachhaltigkeit jeglicher Therapie unerlässlich ist (Karver u. a. 2006). Genauso entscheidend erscheint die Begleitung der Angehörigen (Subellok 2005; Hartmann 2006; Katz-Bernstein 2007). n Ein „Case-Manager“ kann - in idealtypischer Weise - eine Koordination von Maßnahmen, Personen und Institutionen gewährleisten. Dies scheint für den Mutismus besonders angesagt, da oft additive Maßnahmen erfolgen und in Fällen von Therapieabbrüchen eine Kontinuität ermöglicht wird. n Abbrüche von Maßnahmen gehören oft dazu. Allerdings kann sich ein Wechsel der therapeutischen Zuständigkeit, der nach genauerer diagnostischer Abklärung im Nachhinein angemessen erscheint, in vielen Fällen als eher kontraproduktiv erweisen, insbesondere wenn Kind und Eltern bereits Vertrauen in den Therapeuten - welcher Berufsgruppe auch immer - gefasst haben. n Durch den derzeitigen Mangel an koordinierten Anlaufstellen und Defiziten in der fachlichen Netzwerkarbeit greifen oft pragmatische Kriterien wie bspw. die Verfügbarkeit von Therapeuten jeglicher Art, Vorerfahrungen sowie „Mundpropaganda“ und Reputation. Neben den Vorteilen solcher „naturwüchsigen Lösungen“ öffnen derartige Zustände, wie die Praxis zeigt, Tür und Tor für Überforderungen, Fehlplatzierungen bis zur Scharlatanerie, die bei dieser Störungsart gravierende Folgen haben können. Therapeutennetzwerke (z. B. www. selektiver-mutismus.de), Selbsthilfegruppen (z. B. www.mutismus.de und www.mutis mus.ch) und Öffentlichkeitsarbeit bleiben deshalb weiter auszubauen. Fazit: Erfahrungswerte aus vielen Jahren therapeutischer und supervisorischer Arbeit in einer universitären Einrichtung zeigen, dass nicht eine jeweilige Fachdisziplin an sich, also Sprach- oder Psychotherapie, zum Erfolg führt, sondern vielmehr sind es bestimmte Bedingungen und Konstellationen, die innerhalb beider Fachdisziplinen abzusichern wären. Zu diesen zählen folgende optimierende, qualitätssichernde Faktoren (vgl. auch Katz-Bernstein u. a. 2007): n mehrfache bzw. mehrjährige Erfahrung mit der Störung, n entsprechende Ausbzw. Weiterbildung, n Zugang zu super- und intervisorischen Maßnahmen, n gesichertes Netz von Fachpersonen zur Ermöglichung eines Austausches, n Case-Management in Form von Begleitung über Zeit- und Kontexträume hinweg, n interdisziplinär koordiniertes Vorgehen zwischen Psychiatrie, Psychotherapie, erzieherischen und schulischen Institutionen sowie VHN 4/ 2009 317 Selektiver Mutismus bei Kindern sprachtherapeutischen Maßnahmen als optimale Art der Intervention, n Selbsthilfemaßnahmen und Austauschforen für die Betroffenen. Dass die im Titel dieses Beitrags gestellte Frage, ob der selektive Mutismus (auch) ein Fall für die Sprachtherapie ist, eindeutig bejaht werden kann, dürfte deutlich geworden sein. Allerdings sind damit Konsequenzen für die Ausbildung von Logopäden bzw. Sprachtherapeuten verbunden. Selektiver Mutismus ist unseres Erachtens unausweichlicher Bestandteil des Lehrprogramms der Redestörungen, genauso wie die Unterstützte Kommunikation in der Sprachanbahnung bei Kindern mit Down-Syndrom oder autistischem Syndrom unentbehrlich ist. Daher wird hier dafür plädiert, dass die Pragmatik, welche die interaktive Dimension der prä- und nonverbalen kommunikativen Fähigkeiten sowie die narrativen Kompetenzen einschließt, in der Ausbildung berücksichtigt wird. Genauso gehören professionelle beziehungsgestaltende Elemente wie „Soft Skills“ zu den elementar wichtigen curricularen Bestandteilen (Subellok 2008), und Beratungs- und Kooperationsqualifikationen machen unumstritten relevante Schlüsselkompetenzen akademischer Sprachtherapeuten aus. Es kann für die Arbeit im Bereich des selektiven Mutismus nicht genug herausgestellt werden, wie wichtig fachlicher Austausch und Zusammenarbeit sein können, um therapeutische Entscheidungen verantwortungsvoll, möglichst optimal koordiniert und durchdacht zu gewährleisten. Und es ist zu hoffen, dass die Notwendigkeit des erlernten Umgangs mit einem interdisziplinären Team deutlich geworden ist. Gerade der (selektive) Mutismus macht deutlich, dass die Zeiten der (sprach-)therapeutischen Arbeit im stillen Kämmerchen endgültig vorbei sind. Literatur Andresen, H. (2005): Vom Sprechen zum Schreiben: Sprachentwicklung zwischen dem vierten und siebten Lebensjahr. Stuttgart: Klett-Cotta Bahr, R. (1996): Schweigende Kinder verstehen. Kommunikation und Bewältigung beim selektiven Mutismus. Heidelberg: Schindele Bahr, R. (2002): Wenn Kinder schweigen. Redehemmungen verstehen und behandeln. Ein Praxisbuch. Düsseldorf/ Zürich: Walter Bahrfeck-Wichitill, K. 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Bern: Haupt Prof. Dr. Nitza Katz-Bernstein PD Dr. Katja Subellok Technische Universität Dortmund Fakultät Rehabilitationswissenschaften Sprach-, Kommunikations- und Hörstörungen Emil-Figge-Straße 50 D-44221 Dortmund Tel.: ++49 2 31 7 55 - 71 13 (Sekretariat) E-Mail: nitza.katz@tu-dortmund.de katja.subellok@tu-dortmund.de