67 VHN, 80. Jg., S. 67 - 70 (2011) © Ernst Reinhardt Verlag München Basel 1 Die Situation in der Schweiz Die Lebenserwartung von Menschen mit - vor allem einer schweren - Behinderung ist in den letzten Jahrzehnten erheblich gestiegen. Das System der Sozialen Sicherheit einerseits und die Verteilung der Aufgaben zwischen den verschiedenen staatlichen Ebenen (Bund, Kanton und Gemeinde) andererseits werden sich diesem erfreulichen Umstand noch weiter anpassen müssen. Gefordert ist eine Klärung der Zuständigkeiten insbesondere unter den verschiedenen Sozialversicherungszweigen (Alters- und Hinterlassenenversicherung AHV, Invalidenversicherung IV, Ergänzungsleistungen zur AHV und zur IV, Krankenversicherung), aber auch eine Regelung von neu geschaffenen Schnittstellen zwischen Bund und Kantonen. Auch das neue Erwachsenenschutzrecht, das spätestens im Jahre 2014 in Kraft gesetzt werden soll, wird teilweise eine Anpassung der institutionellen Rahmenbedingungen zur Folge haben. Dieses Gesetz stärkt insbesondere die Rechte der ganz oder teilweise urteilsunfähigen Person in einer Behinderten- oder Alterseinrichtung. 2 Individuelle Leistungen bis zum Erreichen des ordentlichen Rentenalters 2.1 Medizinische Behandlung Die Invalidenversicherung (IV) gewährleistet eine umfassende medizinische Versorgung von Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten Behinderte Menschen im Alter - Rechtliche Rahmenbedingungen im Wandel. Ein Blick auf Schweizer Verhältnisse Thomas Bickel Zentralsekretär Integration Handicap - Schweizerische Arbeitsgemeinschaft zur Eingliederung Behinderter, Zürich Trend 20. Altersjahr 1 . Mit der Einführung eines Intensivpflegezuschlags (in Ergänzung zur Hilflosenentschädigung) wurde es zudem vielen Familien ermöglicht, ihre schwer behinderten Kinder zu Hause selber zu pflegen. Ab dem 20. Altersjahr richtet sich die Finanzierung nach dem Bundesgesetz (BG) über die Krankenversicherung. Zusätzlich kann ein Anspruch auf die Übernahme nicht gedeckter Krankheits- und Behinderungskosten im Rahmen der Ergänzungsleistungen bestehen 2 . 2.2 Schulische und berufliche Maßnahmen/ Abgabe von Hilfsmitteln Bis Ende 2007 sorgte die IV für die schulische Förderung auch schwerst behinderter Kinder und Jugendlicher längstens bis zur Vollendung des 20. Altersjahres. Bei den seit 1. 1. 2008 zuständigen Kantonen wird - trotz Wortlaut der Bundesverfassung 3 - der Anspruch auf schulische Förderung über das 16. Altersjahr hinaus tendenziell in Frage gestellt, wenn keine ausreichende Aussicht auf eine spätere relevante Erwerbstätigkeit besteht. Diese sich abzeichnende Beschränkung könnte sich nachteilig auf das Ausmaß an Selbstständigkeit im Alter auswirken. Weiterhin zuständig ist die IV für die berufliche Eingliederung aller Versicherten im Jugend- und Erwachsenenalter. Darunter fällt ausdrücklich die Vorbereitung auf eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte 4 , womit bis vor Kurzem fast jede/ r Jugendliche Anspruch VHN 1/ 2011 68 Thomas Bickel auf eine minimale „erstmalige berufliche Ausbildung“ erhielt 5 . Schließlich finanziert die IV ein umfassendes Angebot an Hilfsmitteln zur Unterstützung bzw. Ermöglichung der beruflichen und gesellschaftlichen Eingliederung 6 . 2.3 Existenzsicherung Die materielle Sicherung von Personen mit Behinderung erfolgt ab dem 18. Altersjahr zunächst durch Renten und Hilflosenentschädigungen der IV. Als Sozialversicherung garantiert die IV allen Versicherten das Anrecht auf eine Mindestrente, auch wenn sie selber nie eigene Beiträge einbezahlt haben; diese Rente beträgt mindestens 133 1/ 3 % der minimalen Vollrente 7 . Es versteht sich, dass Rente und Hilflosenentschädigung keinesfalls zur Existenzsicherung ausreichen, weshalb zusätzlich ein Recht auf Ergänzungsleistungen zur IV- (und später zur AHV-) Rente besteht 8 . 3 Situation nach Erreichen des AHV-Alters 3.1 Medizinische Behandlung Nach vollendetem 20. Altersjahr richten sich die Leistungen für die medizinische Behandlung und Pflege nach den Bestimmungen der obligatorischen Krankenversicherung 9 . Für die Finanzierung der Pflege von Versicherten mit einer Behinderung ist vor allem die am 1. 1. 2011 in Kraft tretende Neuordnung der Pflegefinanzierung wichtig. Damit wird die Aufteilung der Kostenübernahme durch Krankenkasse, versicherte Person („Selbstbehalt“), Kanton und Gemeinde geregelt. Derzeit arbeiten einige Kantone noch an den Ausführungsbestimmungen 10 . 3.2 Hilfsmittel Wohl sieht auch das AHV-Gesetz die Abgabe gewisser Hilfsmittel vor 11 , doch ist deren Liste wesentlich eingeschränkter. Deshalb gilt ein Besitzstand für Hilfsmittel, auf die bereits vor Erreichen des AHV-Alters ein Anspruch bestand 12 . 3.3 Geldleistungen Auch für die Geldleistungen (Altersrente und Hilflosenentschädigung) ist ausdrücklich ein Besitzstand vorgesehen 13 . Die Altersrente und die Hilflosenentschädigung entsprechen mindestens dem Betrag der vorangegangenen Leistungen der IV. Gleiches gilt für die Ermittlung der Ergänzungsleistungen, wobei einzig allfällig vorhandenes Vermögen stärker angerechnet wird 14 . 3.4 Beurteilung Der Gesetzgeber hat - zur allgemeinen Überraschung - eine Bestimmung aufgenommen, wonach „in der Regel“ niemand wegen Pflegebedürftigkeit auf Sozialhilfe angewiesen sein sollte. Es wird abzuwarten sein, wie die Kantone diese Vorgabe umsetzen und vor allem wie die Kostenaufteilung zwischen Kanton und Wohngemeinde geregelt sein wird. Davon wird es abhängen, inwieweit behinderte Personen auch im AHV-Alter entscheiden können, wo die Pflege geleistet werden soll. 4 Finanzierung des Aufenthaltes in einer stationären Einrichtung 4.1 Besitzstandsregelung des IV-Gesetzes Bis Ende 2007 war die IV für die Regelung der Finanzierung des Baus und Betriebs von Behinderteninstitutionen zuständig 15 . Es war ausdrücklich geregelt, dass die Beiträge weiterhin ausgerichtet werden, „wenn die in den genannten Einrichtungen untergebrachten Personen das Rentenalter der AHV erreichen“. Voraussetzung war somit einzig, dass die behinderte Person vorher in die Institution, sei es eine Wohn-, Werk- oder Beschäftigungsstätte, eingetreten sein musste. VHN 1/ 2011 69 Behinderte Menschen im Alter 4.2 Rahmengesetz des Bundes: IFEG Seit dem 1.1.2008 sind die Kantone für die Finanzierung der Leistungen der Behinderteninstitutionen zuständig. Dank der seinerzeitigen massiven Opposition der Behindertenverbände gegen die Kantonalisierung wesentlicher Bereiche der privaten Behindertenhilfe gelang es immerhin, ein Rahmengesetz des Bundes 16 zu bewirken. In diesem sind gewisse Leitplanken enthalten, an welche sich die Kantone bei der künftigen Finanzierung zu halten haben. Im Rahmen der Vorarbeiten zu diesem Gesetz wurde die Frage der Aufnahme einer analogen Besitzstandsgarantie lange erörtert. Schließlich wurde darauf verzichtet. Immerhin legte der Bundesrat in seiner Botschaft an das Parlament Folgendes dar: „Die invaliden Personen, die bereits vor der Erreichung des AHV-Alters von einer Institution betreut wurden und die es auch im AHV-Alter noch sind, verlieren ihren Invalidenstatus nach IFEG nicht (…). Hingegen sollen Personen, welche erst nach der Erreichung des AHV-Alters von einer Behinderung betroffen sind, nicht unter das IFEG fallen. Sie sind auch heute nicht dem Artikel 73 IVG unterstellt. Es ist Sache der Kantone, die Betreuung dieser Personen in Institutionen zu regeln.“ 17 4.3 Kantonale Behindertenkonzepte Wie nun einige Entwürfe zu den von den Kantonen zu erstellenden Behindertenkonzepten zeigen, tun sich die meisten noch schwer mit der konkreten Anwendung dieser Besitzstandsvorgabe. Dabei wird in der Regel zwischen Wohnstätte und Tagesstruktur (Werkstätte oder Tagesstätte) unterschieden. So hielt die SODK- Ost 18 zum Thema Alter fest, dass „Menschen mit Behinderung wie Menschen ohne Behinderung einen Anspruch darauf haben sollen, so lange wie möglich in ihrem gewohnten Umfeld zu leben“ 19 . Dieser Anspruch wird für die Wohnsituation grundsätzlich nicht in Frage gestellt, hingegen bestehen Vorbehalte bezüglich der Tagesstruktur. So hieß es in einem in die Vernehmlassung gegebenen Entwurf eines Ostschweizer Kantons zunächst, dass „kein Anspruch auf bezahlte Arbeit in einer geschützten Werkstatt und auf Nutzung von vom Kanton … subventionierten Tagesstrukturen“ bestehe. Im überarbeiteten Entwurf wurde diese schroffe Aussage relativiert: Im Kanton … „können Menschen mit Behinderung, die vor Erreichen des AHV- Alters in den Wohnbereich mit Tagesstruktur eingetreten sind, auch nach der Pensionierung in der Einrichtung bleiben. Bei hohem Pflegebedarf, der auch bei Menschen ohne Behinderung den Umzug in ein Pflegeheim erfordert, ist ein Wechsel in eine Einrichtung mit Beitragsleistungen der Krankenkasse vorzunehmen. Sofern für das Wohlbefinden des Nutzers eine Beschäftigung in der Tagesstätte angezeigt ist, ist der Fachstelle Heimwesen ein Gesuch zur Prüfung einzureichen. Menschen mit Behinderung, die in einer Werkstätte tätig sind, gehen mit Erreichen des AHV-Alters in Pension.“ Damit wird auch die Problematik aufgeworfen, inwieweit die sozialpädagogisch konzipierten Wohnstätten Pflegeleistungen im Sinne des KVG erbringen sollen und können. Die Heime müssten die im KVG 20 geltenden Grundsätze für stationäre Leistungserbringer erfüllen, was zu erheblichen konzeptionellen Änderungen führen könnte. Noch ist eine Aussage verfrüht, wie die Kantone mit den Schnittstellen Alter und Pflege konkret umgehen wollen. Zunächst müssen sich auch die Institutionen Gedanken machen, inwiefern sie bereit sind, Pflegeleistungen selbst zu erbringen oder zu beschaffen (z. B. Spitex- Dienste). 5 Mehr Schutz für urteilsunfähige Personen Das neue Erwachsenenschutzrecht wird vor allem die Rechte nicht oder nur teilweise urteilsfähiger Personen stärken und ihnen im Rahmen ihrer verbliebenen Urteilsfähigkeit zu mehr Autonomie und Selbstbestimmung ver- VHN 1/ 2011 70 Thomas Bickel helfen. Für die Betreuung von Personen in Institutionen wird sich das - ab 2013 oder 2014 gültige - neue Recht wie folgt ändern: 5.1 Aufenthalt in einer Wohn- oder Pflegeeinrichtung Für den Aufenthalt in einer Wohn- oder Pflegeeinrichtung muss in einem Betreuungsvertrag schriftlich festgelegt sein, welche Leistungen die Einrichtung erbringt und welches Entgelt dafür geschuldet ist. Erstmals klar geregelt ist das Vorgehen bei Maßnahmen, welche die Institution zur Einschränkung der Bewegungsfreiheit vornimmt. Diese müssen künftig begründet und protokolliert werden; die zur Vertretung berechtigte Person und allenfalls die Behörde müssen umgehend informiert werden. Schließlich werden einzelne Aspekte des Schutzes der Persönlichkeit explizit im Gesetz geregelt. So muss sich die Institution um die Förderung der Kontakte mit außenstehenden Personen kümmern. Zudem muss die freie Arztwahl gewährleistet bleiben. 5.2 Entscheid bezüglich medizinischer Behandlung Generell geregelt ist schließlich, wie bei der medizinischen Behandlung von urteilsunfähigen Personen zu entscheiden ist. Bei medizinischen Maßnahmen gibt es künftig einheitliche und klare Regeln, wie vorzugehen ist; damit werden die heutigen Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften SAMW 21 durch eine gesetzliche Regelung ersetzt. Anmerkungen 1 Verordnung über die Geburtsgebrechen vom 9. 12. 1985 (GgV) 2 Artikel 14 ELG; seit 1. 1. 2008 sind die Kantone für die Regelung zuständig. 3 Die Kantone sorgen für eine ausreichende Sonderschulung aller behinderten Kinder und Jugendlichen bis längstens zum vollendeten 20. Altersjahr (Artikel 62 Absatz 3) 4 Artikel 16 Absatz 2 Bst. a IVG 5 Eine der vorgesehenen Sparmaßnahmen im Rahmen der 6. IV-Revision sieht allerdings eine wesentliche Begrenzung dieses Rechts auf berufliche Bildung vor. 6 Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die IV vom 29. 11. 1976 (HVI) 7 Artikel 37 Absatz 3 IVG; derzeit CHF 1’520 pro Monat 8 BG über Ergänzungsleistungen vom 6. 10. 2006 9 BG über die Krankenversicherung vom 18. 3. 1994, Artikel 25 10 Wie hoch die Beteiligung der versicherten Person sein wird, lässt sich noch nicht definitiv sagen, sie wird jedoch kaum 16 Franken pro Tag übersteigen. 11 Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die AHV vom 28. 8. 1978 (HVA) 12 Artikel 4 HVA 13 Artikel 33 bis Absatz 1 AHVG 14 Artikel 11 Absatz 1 Bst. c ELG 15 Artikel 73 IVG 16 BG über die Institutionen zur Förderung der Eingliederung invalider Personen vom 6. 10. 2006 (IFEG) 17 Botschaft des Bundesrates vom 7. 9. 2005/ Bundesblatt Nr. 42 S. 6205 18 Konferenz der Sozialdirektorinnen und -direktoren der Ostschweizer Kantone 19 Musterkonzept vom 4. 6. 2009/ Konzeptentwürfe Kantone St. Gallen und Glarus 20 Artikel 39 21 Medizinische Behandlung und Betreuung von Menschen mit Behinderung. Medizinischethische Richtlinien und Empfehlungen vom 20. Mai 2008 Thomas Bickel Zentralsekretär Integration Handicap Bürglistraße 11 8002 Zürich Tel. 0 44 2 01 58 26 thomas.bickel@integrationhandicap.ch www.integrationhandicap.ch