Fachbeitrag VHN, 80. Jg., S. 226 - 234 (2011) DOI 10.2378/ vhn2011.art16d © Ernst Reinhardt Verlag München Basel 226 Atmung bei Menschen mit schwersten Behinderungen - grundlegende Lebensfunktion und basale Kommunikationsform Helga Schlichting Förderzentrum „Janusz Korczak“, Weinbergen-Höngeda n Zusammenfassung: Der vorliegende Artikel wirft einen interdisziplinären Blick auf die Atmung von Menschen mit schwersten Behinderungen. Menschen mit schwersten Behinderungen haben infolge mangelnder Bewegung, starken Skelettdeformationen, extremen Verschleimungen und allgemeiner Immunschwäche häufig Probleme mit der Atmung bzw. sind oft von Atemwegserkrankungen betroffen. Der Artikel zeigt, wie diesen durch pflegerische und therapeutische Maßnahmen prophylaktisch begegnet werden kann. Die Atmung kann für Menschen mit schwersten Behinderungen eine von wenigen Möglichkeiten der Mitteilung darstellen. Zudem bietet die Atmung die Chance, mit betroffenen Menschen in einen kommunikativen Austausch, in einen Dialog, einzutreten. Schlüsselbegriffe: Atmung, schwerste Behinderung, Pflege, basale Kommunikation Respiration of Individuals with Profound Disabilities - Elementary Vital Function and a Means of Basal Communication n Summary: The present article deals with the respiration of individuals with profound disabilities from an interdisciplinary perspective. People with profound disabilities are frequently afflicted with breathing problems or affected by respiratory diseases due to a lack of movement, substantial deformations of the skeleton, extreme mucous congestion or a general immunodeficiency. The article delineates preventive measures for handling such problems by nursing and therapeutic measures. For many individuals with profound disabilities respiration may be one of the few possibilities to communicate. Furthermore, respiration affords the opportunity to enter into a dialog with the persons concerned. Keywords: Respiration, profound disability, care, basal communication 1 Die Dimensionen der Atmung „Der Beginn des Atmens markiert den ersten Moment der Autonomie des Organismus, und damit wird der Zusammenhang von Atmung und Autonomie zum Symbol unserer Existenz (…).“ (Navarro 1986 in Inhester 2000, 2) Unser Leben beginnt und endet mit einem Atemzug. Deshalb kam und kommt dem Atmen in vielen Kulturen zu allen Zeiten eine besondere Bedeutung zu, die weit über den physiologischen Vorgang hinausgeht. Das Atmen beinhaltet spirituelle, psychische und soziale Dimensionen. In der christlichen Schöpfungsgeschichte wird der aus einem Klumpen Erde geformte Mensch erst durch das Einhauchen des göttlichen Odems (also Atems) zu einem „Seelenwesen“. Die altindische Philosophie sieht im Atem des Menschen den Träger der eigentlichen Lebenskraft (Schröder 2000, 13). Unsere Atmung (und damit ist die sog. äußere Atmung gemeint) ist ein elementares Bindeglied zwischen körperlicher und psychischer Befindlichkeit und deren Ausdrucksformen (Schürenberg 2000, 140). Dies wird in vielen Redewendungen deutlich: Wenn etwas ungewöhnlich spannend bzw. erregend oder schnell ist, dann „verschlägt es einem den Atem“. Ein solches Ereignis kann uns auch „in Atem halten“ oder „vor Schreck den Atem anhalten las- VHN 3/ 2011 227 Atmung bei Menschen mit schwersten Behinderungen sen“. Wenn unsere Spannung wieder gelöst ist, Druck von uns genommen wird, können wir „aufatmen“. Die Atmung als physiologische Funktion ist eine grundlegende und elementare, die wohl am meisten als lebensbedrohlich erlebt wird, wenn sie einer Störung unterworfen ist. Gleichzeitig stellt die Atmung ein wichtiges Ausdrucksmittel des Menschen dar und kann als basale Form der Kommunikation genutzt werden. Im folgenden Artikel werden physiologische Probleme der Atmung bei Menschen mit schwersten Behinderungen dargestellt. Es soll aufgezeigt werden, wie diesen Schwierigkeiten durch pflegerische und therapeutische Maßnahmen begegnet werden kann. Im Weiteren werden Möglichkeiten erörtert, wie die Kommunikation mit Betroffenen über deren Atmung möglich ist und wie diese Art der Kommunikation durch Berührungen oder musikalische Angebote zusätzlich unterstützt werden kann. 2 Physiologie der Atmung Mit „äußerer Atmung“ bezeichnet man die Prozesse des Gasaustausches, die sich in der Lunge vollziehen. Beim Einatmen vergrößert sich durch das Zusammenziehen der Atemmuskulatur (Zwischenrippenmuskulatur, Zwerchfell) das Volumen des Brustkorbes. Dabei dehnt sich die Lunge aus, und es entsteht ein Unterdruck, Luft strömt durch die Atemwege in die Lunge. Beim Ausatmen entspannt sich die Atemmuskulatur, und die Luft wird durch das Zusammenziehen der elastischen Fasern der Lunge wieder durch die Atemwege hinausgedrückt. Gesteuert wird die Atmung durch das Gehirn beziehungsweise das Atemzentrum im verlängerten Rückenmark. Ausschlaggebend ist dabei die Reaktion von Chemorezeptoren auf den Kohlendioxid-Gehalt des Blutes. Übersteigt dieser einen gewissen Schwellenwert, setzt der Atemreiz ein. Die Atemluft gelangt über die Nase in die Bronchien und in die Lungenbläschen (Alveolen). In den Kapillargefäßen, die um die Lungenbläschen verlaufen, findet der eigentliche Gasaustausch statt. Der Sauerstoff wird im Blut an den roten Blutfarbstoff, das Hämoglobin, gebunden und gelangt über den Blutkreislauf in alle Bereiche des Körpers. Das Kohlendioxid wird als Abfallprodukt an die Lungenbläschen abgegeben und verlässt den Körper über die Ausatmung (Klaas 1999, 29). Als „innere Atmung“ oder Zellatmung werden die Stoffwechselprozesse bezeichnet, die dem Energiegewinn der Zellen dienen. Insbesondere versteht man hierunter die biochemischen Vorgänge der Atmungskette in der inneren Membran der Mitochondrien, an deren Ende die energiereiche Verbindung ATP (Adenosintriphosphat) synthetisiert wird. 3 Probleme der Atmung bei Menschen mit schwersten Behinderungen Atmen ist ein wichtiges, vielleicht sogar das wichtigste Grundbedürfnis des Menschen. Ringt ein Mensch um Luft, treten alle anderen Bedürfnisse und Vorhaben wie etwa Essen, Spielen oder Lernen in den Hintergrund (Klaas 1999, 31). Viele Menschen mit schwersten Behinderungen haben große Probleme beim Atmen. Sie sind häufig verschleimt, können nicht ausreichend abhusten und sind oft von chronischen oder akuten Erkrankungen wie Bronchitis und Lungenentzündungen betroffen. Erkrankungen der Atemwege stellen für die Betroffenen nach wie vor ein großes gesundheitliches Risiko dar. Lungenentzündungen und chronische Bronchitis zählen bei diesem Personenkreis auch heute noch zu den Erkrankungen, die häufig mit der Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung verbunden sind (Mau 2004, 20) oder gar zum Tod führen können. Menschen mit schwersten Behinderungen leiden meist unter starken Bewegungseinschränkungen bis hin zur fast völligen Bewegungsunfähigkeit. Oft nehmen sie über lange Zeiten die Rückenlage ein oder befinden sich sitzend oder halbliegend im Rollstuhl. Sie atmen deshalb sehr flach, was zu einer geringen bzw. einseitigen VHN 3/ 2011 228 Helga Schlichting Belüftung und Durchblutung der Lunge führen kann. Besonders die hinteren unteren Lungenabschnitte werden zu wenig durchlüftet. Durch die Bewegungseinschränkungen, die häufig mit einer schweren Spastik verbunden sind, kommt es bei den Betroffenen nicht selten schon im Kindesalter zu Skelettdeformationen in Form von schweren Rückgratverkrümmungen (Skoliosen, Kyphosen) und Anomalien in der Stellung des Brustbeins (Kiel- oder Trichterbrust) (Neuhäuser 2002, 98). Diese können zu einer Verlagerung von Teilen der Lunge führen. Oft ist der Schleim bei Menschen mit schwersten Behinderungen, u. a. wegen der meist ungenügenden Trinkmenge, sehr zäh. Außerdem fehlt ihnen aufgrund ihrer allgemeinen Muskelschwäche häufig die Kraft zum Abhusten (Traub 2000, 234). Eine flache Atmung, Verlagerung von Lungenabschnitten und eine starke Verschleimung bergen das Risiko, dass einzelne Lungenbereiche nicht mehr am Gasaustausch teilnehmen können. Die Lungenbläschen in diesen Lungenabschnitten kollabieren, d. h. sie sind luftleer und ihre Wände liegen aneinander. Sekretstau, Mangelbelüftung und schlechte Durchblutung führen einerseits zu einer Verringerung der Atemkapazität und begünstigen andererseits die Ansiedlung von Bakterien und Viren in der Lunge und damit das Entstehen von Infektionen (Schäffler u. a. 1997, 113; Klaas 1999, 30f; Fröhlich 2003, 94). Viele Menschen mit schwersten Behinderungen können ihren Mund nicht schließen und atmen fast ausschließlich durch diesen. Hierbei wird die Luft nicht wie bei der Nasenatmung vorgewärmt und von Schadstoffen wie Pollen, Staubpartikeln, Bakterien, Viren usw. gereinigt. Einerseits führt das zu einer zusätzlichen Reizung der Atemwege, und andererseits wird die Tätigkeit der Flimmerhärchen in den Bronchien und Bronchiolen beeinträchtigt und damit der Abtransport von Schleim verhindert. Chronische Atemwegserkrankungen, von denen viele Menschen mit schwersten Behinderungen betroffen sind, führen zur weiteren Schädigung der Schleimhäute und zu einem Absterben der Flimmerhärchen. Husten und Schleimbildung nehmen zu, was wiederum der Chronifizierung Vorschub leistet (Konietzko 2000, 241). Wenn sich viel zäher Schleim ansammelt und die Kraft zum Abhusten fehlt, kann es zu akutem Atemnoterleben kommen. Oft hilft hier nur das Absaugen des Schleims. Wegen massiver Verschleimungen können viele Menschen mit schwerster Behinderung nicht gut essen und trinken, weil das Schlucken durch den zähen Schleim zusätzlich erschwert wird. Ein weiteres Problem, das häufig unterschätzt wird, ist die Aspiration, das Einatmen von Nahrungsbestandteilen als Folge von Schluckstörungen. Gelangt Nahrung in die Luftröhre und wird dabei auch der schützende Hustenreflex nicht oder nicht rechtzeitig ausgelöst, können Nahrungsbestandteile in tiefere Bereiche der Lunge gelangen. Dies kann schlimmstenfalls zum Ersticken führen oder Entzündungen der Lunge hervorrufen (Schäffler u. a. 1997, 202). 4 Unterstützende Maßnahmen der Atmung und Vorbeugung von Atemwegserkrankungen 4.1 Förderung der Lungenbelüftung Die wichtigste Maßnahme zur Förderung einer möglichst vollständigen Lungenbelüftung ist Bewegung bzw. ein häufiger Wechsel der Körperposition, weil dadurch die Luft immer wieder in andere Lungenteile strömen kann (Davies 1995, 82; Hedderich/ Dehlinger 1998, 52). Menschen mit schwersten Behinderungen sollten deshalb nur für begrenzte Zeit in derselben Position verharren. Gerade ein zusammengesunkenes Sitzen im Rollstuhl, das Sitzen in einem Sitzsack oder das Liegen in Rückenlage sind einseitig und bewirken, dass nur die vorderen und die oberen Teile der Lunge belüftet werden. Günstig ist ein häufiger Wechsel zwischen Sitzen, Liegen in Rücken-, Seiten- und VHN 3/ 2011 229 Atmung bei Menschen mit schwersten Behinderungen Bauchlage und möglichst auch Stehen. Es sollten dazu Positionen gefunden werden, aus denen heraus der Betroffene sich selbst bewegen und seine Stellung aktiv verändern kann. Die Veränderung der Körperposition und Bewegung sind nicht nur für die Atmung wichtig, sondern verhindern auch das Entstehen von Druckstellen und wirken Wahrnehmungs- und Aufmerksamkeitsverlusten entgegen. Um die Atmung zu vertiefen bzw. sicherzustellen, dass alle Lungenteile belüftet werden, können Menschen mit schwersten Bewegungseinschränkungen in sog. „Dehnungslagerungen“ gebracht werden. Zusammengerollte Kissen, Decken oder Lagerungsschlangen werden derart unter dem Betreffenden positioniert, dass bestimmte Lungenabschnitte aufgedehnt werden (Klaas 1999, 35f; Kellnhauser u. a. 2000, 511). Entzündliche Prozesse entstehen zumeist in den hinteren unteren Lungenabschnitten, besonders im Bereich der sog. Unterlappen der rechten und linken Lunge. Diese Gebiete werden durch ein langes Halbsitzen oder Liegen auf dem Rücken wenig belüftet. Deshalb ist es besonders wichtig, Lagerungen zu finden, bei denen gezielt diese Lungenbereiche aufgedehnt und belüftet werden. Dazu eignen sich die 135°- Lagerung (s. Abb. 1) und die Bauchlage am besten. Diese sollten im Tagesverlauf immer wieder angeboten werden (Lückhoff/ Röder 2007). Diese Positionen verhindern auch, dass Schleim in den unteren Bereichen der Lunge „versackt“. Eine weitere Maßnahme, die Atmung zu vertiefen bzw. Luft in andere Bereiche der Lunge strömen zu lassen, ist die Kontaktatmung. Dabei werden die Hände auf die Bereiche der Lunge aufgelegt, die stärker belüftet werden sollen. Die Berührung durch die Hände übt einen Reiz auf die Dehnungsrezeptoren der Lungenmuskulatur aus und bewirkt eine unbewusste Belüftung der stimulierten Areale (Enderling 2000, 175f ). Noch wirkungsvoller ist die Kontaktatmung, wenn die Atmung mit den Händen begleitet wird. Dabei wird die Atemluft durch leichten Zug der Hände beim Einatmen in die Lunge „hineingezogen“ bzw. „gelockt“ und beim Ausatmen durch leichten Druck wieder „herausgetragen“ (Lückhoff/ Röder 2007). Hierbei sollte versucht werden, das Ausatmen zu verlängern, denn nur wenn gut ausgeatmet wird, kann wieder ausreichend frische Luft in die Lunge strömen. Um immer wieder andere Bereiche einer Belüftung zugänglich zu machen, werden die Hände oben, unten bzw. seitlich am Brustkorb aufgelegt (s. Abb. 2). Damit die betreuende Person die Atembewegung des betroffenen Menschen begleiten kann, ist es notwendig, dass sie dessen Atemrhythmus aufnimmt. Beide können darüber in einen somatischen Dialog (Fröhlich 2003, 67; 2007, 1) treten, der sich einerseits über die Berührung und die Wärme der Hände und ande- Abb. 1: Spielen in 135°-Lage Abb. 2: Kontaktatmung VHN 3/ 2011 230 Helga Schlichting rerseits über den Atemrhythmus vollzieht. Über einen berührungsgelenkten Austausch erfährt der Mensch mit schwersten Behinderungen, wie er atmet und wie er möglicherweise durch Veränderungen der Atmung in einen „Atmungsdialog“ mit seinem Gegenüber treten kann. Eine weitere Möglichkeit, Atemräume zu erweitern und Atmung zu vertiefen, stellt die von Christel Bienstein (1999, 161) im Rahmen der „Basalen Stimulation in der Pflege“ entwickelte Atemstimulierende Einreibung dar. Sie soll die Atmung bei Menschen mit schwersten Erkrankungen und Behinderungen, Frühgeborenen, Menschen mit Demenz bzw. Menschen im Koma vertiefen und sie beruhigen, entspannen und ihnen ihre Ängste nehmen. Die Atemstimulierende Einreibung kann den betroffenen Menschen dabei helfen, ihren Körper und ihre Atmung bewusster wahrzunehmen, sowie Kommunikation über die Atmung anregen (Schürenberg 2000, 139f ). Auch bei dieser Methode ist es notwendig, dass der Betreuende den Atemrhythmus des Menschen mit schwersten Behinderungen aufnimmt. Der Bewegungsfluss der Hände auf dem Rücken des betroffenen Menschen ist in Abbildung 3 zu sehen. Während des Ausatmens streichen die Hände mit erhöhtem Druck in Daumen und Zeigefinger parallel zur Wirbelsäule (1); danach fallen die Fingerspitzen nach außen, und der Handballen beschreibt einen kleinen Kreis (2), wobei der Druck in den kleinen Fingern und der Kleinfingerkante erhöht ist. Während des Einatmens wird der Kreis mit der Hand zurück in Richtung Wirbelsäule geschlossen (3), wobei der Druck nachlassen soll. Durch die Aufwärtsbewegung der Hand bekommen die Rippenbögen den Impuls, sich zu heben, und auf diese Weise wird die Einatmung forciert (Schürenberg 2000, 142). Bei der Atemstimulierenden Einreibung sollen die Berührungsregeln der Basalen Stimulation eingehalten werden, wie das Halten von Hautkontakt, die Durchführung von großflächigen Berührungen mit gleichmäßigem Druck und mit geschlossener Hand (ebda.). 4.2 Förderung der Schleimlösung und des Schleimabflusses Starke Verschleimung stellt für viele der betroffenen Menschen, vor allem in den Herbst- und Wintermonaten, ein großes Problem dar. Oft sammelt sich Sekret in den schon genannten, meist wenig belüfteten hinteren unteren Lungenlappen. Manchmal kann man dieses Sekret als Brummen oder Brodeln fühlen, wenn man die Hand auf den Brustkorb oder den Rücken legt. Zum Schleimabfluss müssen Positionen gefunden werden, bei denen die betreffenden Lungenanteile höher liegen als die Atemwege, um ein Abfließen in Richtung Hauptbronchus zu bewirken. Solche Positionierungen werden in der Krankenpflege als „Drainagelagerungen“ bezeichnet. Damit das Sekret im Fall einer Ansammlung im rechten unteren Lungenlappen abfließen kann, sollte man die Person auf die linke Seite legen und Taille und Hüfte so mit Kissen unterstützen, dass sich der betroffene Lungenanteil höher als die Luftröhre befindet (Klaas 1999, 33). Ganz grundsätzlich sollten Menschen mit starken Verschleimungen in Seiten- oder Bauchlage gebracht werden, damit das Sekret die Atemwege nicht zusätzlich behindert (Da- Abb. 3: Durchführung der Atemstimulierenden Einreibung VHN 3/ 2011 231 Atmung bei Menschen mit schwersten Behinderungen vies 1995, 82; Hedderich/ Dehlinger 1998, 52). Eine Lagerung über einen Gymnastikball, eine große Rolle (s. Abb. 4) oder zwei dachförmig gegeneinander stehende Keile können das Abfließen von Sekret ebenfalls erleichtern (Fröhlich 2003, 109). Eine Positionierung über Keil oder Gymnastikball wird von den meisten betroffenen Menschen als sehr angenehm erlebt, weil der Rücken mit der fast immer stark verkrümmten Wirbelsäule entlastet wird. Zur Schleimlösung können Inhalationen durchgeführt werden. Als Inhalat wird zumeist eine Kochsalzlösung verwendet, die den Schleim besser löst als Wasser (Klaas 1999, 33). Auch Medikamente mit besonderer Wirkung, wie z. B. Substanzen, die die Bronchien erweitern oder den Schleim verflüssigen, können inhaliert werden. Zur Inhalation sind besondere Geräte (z. B. Ultraschallvernebler) erforderlich, da für die Schleimlösung in den Bronchien eine bestimmte Tröpfchengröße des Inhalats nötig ist. Wichtig ist zudem, dass in der Einatemphase inhaliert wird. Eine weitere Möglichkeit der Schleimlösung ist die Vibration mit elektrischen Geräten oder mit den Händen. Durch die Erschütterungen wird die Geschwindigkeit des Luftstroms in den Bronchien beschleunigt, was eine Verbesserung der Sekretlösung zur Folge hat (Konietzko 2000, 244). Beim Einsatz von Vibrationen zur Schleimlösung sollten die zu behandelnden Lungenabschnitte oben liegen, um optimale Belüftungsverhältnisse zu schaffen und der Schleim unter Schwerkrafteinwirkung abfließen kann. Vibriert werden sollte in die Ausatembewegung (Konietzko 2000, 244; Lückhoff/ Röder 2007). 5 Atmung als Ausdrucksmittel des Menschen Oft sind körperliche Reaktionen die einzigen Möglichkeiten der betroffenen Menschen, auf Befindlichkeiten, Bedürfnisse und Wünsche aufmerksam zu machen (Fröhlich/ Simon 2004, 50ff ). So kann eine beschleunigte Atmung als Folge von Atembeeinträchtigung bei Bronchitis und Lungenentzündung, bei Fieber oder bei einer Herzschwäche auftreten. Sie kann aber auch Ausdruck von Schmerz, Angst oder Erschrecken sein. Eine beschleunigte Atmung kann jedoch genauso auftreten bei Freude oder erhöhter Aufmerksamkeit und Konzentration. Eine langsame, ruhige Atmung kann die Folge von Müdigkeit, allgemeiner Schwäche oder Erschöpfung sein. Sie kann aber auch Entspannung, Wohlfühlen oder Ausgeglichenheit ausdrücken. Ein Stocken oder Innehalten der Atmung kann bei Atemstörungen auftreten, aber auch Ausdruck von Erschrecken oder erhöhter Aufmerksamkeit sein. Bei Menschen mit schwersten geistigen und körperlichen Behinderungen, bei Frühgeborenen, schwerst erkrankten Menschen und Menschen in komatösen Zuständen sind solche physiologische Parameter, insbesondere die Atmung, die Körperspannung, die Hautfarbe oder stimmliche Äußerungen wie Stöhnen, Seufzen oder Jammern, die einzigen Ausdruckmittel. Um sie richtig interpretieren zu können, ist es wichtig, die betroffene Person gut zu kennen und den Kontext zu beachten, in dem ein bestimmtes Verhalten gezeigt wird. Abb. 4: Liegen über eine Halbrolle VHN 3/ 2011 232 Helga Schlichting 6 Atmung als Kommunikationsmittel Menschen mit schwersten Behinderungen sind in ihren sozialen Austauschprozessen zumeist sehr eingeschränkt. Sie können der Sprache und „normalen“ nonverbalen Signalen keine oder nur wenige Informationen entnehmen. Erschwernisse in der Kommunikation stellen ein wesentliches Bestimmungsmerkmal schwerster Behinderung dar (Fröhlich/ Simon 2004, 50ff ). Sie führen bereits in frühester Kindheit zur Erfahrung, nicht verstanden zu werden, die Umwelt nicht beeinflussen zu können, abhängig und ausgeliefert zu sein, was wiederum Frustration, die Entwicklung massiver Ängste und extreme Isolation zur Folge haben kann (Kristen 2002, 37). Mall (1995, 37) beschreibt die Kommunikationssituation von Menschen mit schwersten Behinderungen als „permanentes Missverstehen“. Das kann so weit führen, dass betroffene Menschen zu selbstverletzenden Verhaltensweisen greifen, um sich mit diesem „letzten Mittel“ mitzuteilen. Die zentrale Aussage von Martin Buber, „Der Mensch wird am Du zum Ich“ (1997), impliziert geradezu die Verpflichtung, sich auf die Kommunikationssituation von Menschen mit schwersten Behinderungen einzustellen. Menschen können ihr „Ich“, ihre Persönlichkeit nur in Beziehungen, in der Begegnung mit einem „Du“ entwickeln. Aus dieser Erkenntnis ergibt sich der grundlegende pädagogische Auftrag, in Beziehung zu Menschen mit schwersten Behinderungen zu treten. Die Suche nach möglichen Kommunikationsformen und das Sich- Einlassen auf elementarste Formen ist die Grundvoraussetzung dafür, dass sich unser Gegenüber weiterentwickeln, sich als Person erleben und sich von seiner Umwelt abgrenzen kann. Bietet man Menschen mit schwersten Behinderungen die Begegnung über basale Kommunikationsformen nicht an, verweigert man ihnen letztlich ihre Persönlichkeitsentwicklung. Als Wege der Mitteilung, die betroffenen Menschen möglich und zugänglich sind und die als Grundlage eines dialogischen Austausches genutzt werden können, nennt Mall (1995) in seinem Konzept der „Basalen Kommunikation“ Berührungen, Bewegungen, lautliche Äußerungen, Blickkontakt und als elementarste Form das Atmen. Wie eine kommunikative Situation hergestellt werden kann, zeigt Mall in seinem „Kreislauf der primären Kommunikation“ (s. Abb. 5). Basale Kommunikation vollzieht sich für Mall zunächst in der Anerkennung eines Verhaltens - in diesem Fall das Atmen eines Menschen - als ein kommunikatives Verhalten. Grundlage für Kommunikation bzw. Dialog ist das Antworten eines Der Andere tut etwas/ zeigt ein Verhalten Ich beziehe den Anderen und sein Tun/ Verhalten auf mich, nehme sein Verhalten als Äußerung wahr Der Andere nimmt mein Tun/ Verhalten als auf ihn bezogene Antwort wahr Ich antworte mit einem passenden Tun/ Verhalten ➡ ➡ ➡ ➡ Abb. 5: Kreislauf der primären Kommunikation (in Anlehnung an Mall 1995, 34) VHN 3/ 2011 233 Atmung bei Menschen mit schwersten Behinderungen Gegenübers. Dabei muss die Antwort, damit sie verstanden wird, in der „Sprache“ des Menschen mit schwersten Behinderungen gegeben werden. Mall (1995, 34f ) schlägt dazu vor, mit einem „passenden Tun“ zu antworten, in unserem Beispiel also mit dem Atmen im gleichen Rhythmus. Weitere Antworten sind für Mall z. B. das Ausstreichen der Arme von den Schultern in Richtung der Hände oder das Erzeugen von Schwingungen im Schulterbereich während der Phase des Ausatmens. Geglückt ist die Kommunikation dann, wenn der betroffene Mensch die Mitteilung des anderen als Antwort wahrgenommen hat und den Austausch fortsetzen möchte. Eine weitere Möglichkeit, über die Atmung einen Dialog aufzubauen, bieten Stimme und Musik. Bei vielen Menschen mit schwersten Beeinträchtigungen treten beim Ausatmen Töne auf, z. B. ein Hauchen, Röcheln, Krächzen oder Brummen. Diese können aufgenommen und mit der eigenen Stimme begleitet oder verstärkt werden (Meyer 2009, 114). Auch das Spiegeln der Ein- und Ausatmung mit einfachsten musikalischen Mitteln, wie Summen oder Singen von Silben (la-la) oder des Namens, sind Kommunikationsangebote für den betroffenen Menschen. Das Begleiten der Atmung ist genauso mit Instrumenten möglich. Gut eignen sich die verschiedenen Flöten, eine Gitarre, eine Klangschale, eine weiche Trommel und andere Instrumente. Dabei reicht es, nur das Ausatmen mit einem Ton zu begleiten oder das Ein- und das Ausatmen mit zwei verschiedenen Tönen anzuspielen. Auch musikalische Laien können also einen solchen Dialog führen. In musiktherapeutischen Settings werden oft auch Tempo, Rhythmus, Lautstärke und Ausdruck der Atmung (kräftig, flüchtig, flach, hastig …) aufgenommen und in Melodien umgesetzt (Gustorff 2000, 29f ). Ebenso ist es möglich, die vermuteten Stimmungen und Gefühle aufzunehmen und im Atemrhythmus zu spiegeln. So könnten bei trauriger Stimmung oder bei der Vermutung von Unwohlsein und Schmerzen Moll-Töne oder Dissonanzen zur Begleitung der Atmung gewählt werden (Meyer 2009, 118f ). Für alle Begegnungssituationen mit Menschen mit schwersten Behinderungen, die sich in großer Nähe und Körperlichkeit vollziehen - wie dies bei der Kommunikation über Berührungen oder über die Atmung der Fall ist -, gilt, dass genau beobachtet werden muss, ob ein Angebot noch „stimmig“ ist oder ob die Gefahr besteht, persönliche Grenzen zu überschreiten. Denn: „Atem ist etwas sehr Persönliches und Eigenes. Wenn wir den Atem eines Menschen begleiten, so sollte dies sehr respektvoll geschehen und immer ein bisschen wie das Eindringen in eine Intimsphäre des anderen angesehen werden.“ (Meyer 2009, 106) Literatur Bienstein, C. (1999): Berühren ist Begegnen. In: Bienstein, C.: Zegelin, A. (Hrsg.): Handbuch Pflege. Düsseldorf: selbstbestimmtes leben Buber, M. (1997): Das dialogische Prinzip. 8. Aufl. Gerlingen: Schneider Davies, P. M. (1995): Wieder Aufstehen. Frühbehandlung und Rehabilitation für Patienten mit schweren Hirnschädigungen. Berlin: Springer Enderling, G. (2000): Trainingsgeräte und Atemprogramme. In: Bienstein, C.; Klein, G.; Schröder, G.: Atmen: Die Kunst der pflegerischen Unterstützung der Atmung. Stuttgart: Thieme, 172 - 181 Fröhlich, A. (2003): Basale Stimulation. Das Konzept. 4. Aufl. Düsseldorf: selbstbestimmtes leben Fröhlich, A. 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