eJournals Vierteljahresschrift für Heilpädagogik und ihre Nachbargebiete 81/4

Vierteljahresschrift für Heilpädagogik und ihre Nachbargebiete
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0017-9655
Ernst Reinhardt Verlag, GmbH & Co. KG München
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2012
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Das provokative Essay: Evidenzbasierte Praxis - das Ende der sprachtherapeutischen Methodenfreiheit?

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2012
Hans-Joachim Motsch
„Evidenzbasiert“ steht als Modevokabel in der Gefahr, von ambivalenten Bedenkenträgern falsch verstanden und totgeredet zu werden. Die Diskussion hat oft wenig mit der sprachtherapeutischen Realität einerseits und mit sprachtherapeutischer Forschung andererseits zu tun. Für den Autor ist das Erbringen von Wirksamkeitsnachweisen für sprachtherapeutische Methoden als ethisches Muss eine Selbstverständlichkeit. Evidenzbasierte Praxis wird zum Beginn einer begründeten sprachtherapeutischen Methodenwahl.
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277 Das Provokative essay Evidenzbasierte Praxis - das Ende der sprachtherapeutischen Methodenfreiheit? Hans-Joachim Motsch Universität zu köln Zusammenfassung: „Evidenzbasiert“ steht als Modevokabel in der Gefahr, von ambivalenten Bedenkenträgern falsch verstanden und totgeredet zu werden. Die Diskussion hat oft wenig mit der sprachtherapeutischen Realität einerseits und mit sprachtherapeutischer Forschung andererseits zu tun. Für den Autor ist das Erbringen von Wirksamkeitsnachweisen für sprachtherapeutische Methoden als ethisches Muss eine Selbstverständlichkeit. Evidenzbasierte Praxis wird zum Beginn einer begründeten sprachtherapeutischen Methodenwahl. Schlüsselbegriffe: Evidenzbasierte Praxis, Sprachtherapie evidence-based Practice - the end of the Free Choice of Methods in speech and Language therapy? summary: “Evidence-based” has become a buzzword, which runs the risk to be misunderstood by some ambivalent doubters. The current discussion has often little to do with the reality of speech therapy and speech therapy research. The author considers the provision of proofs of effectiveness for the methods in speech and language therapy as an ethical must and a matter of course. Evidence-based practice becomes the starting point of a wellfounded choice of methods in speech and language therapy. Keywords: Evidence-based practice, speech and language therapy VHN 4 | 2012 Falsche Frage - nächste Frage Die im Titel aufgeworfene Frage wurde vor Jahren bereits von dem „Tief- und Querdenker“ Stephan Baumgartner (Maihack in Baumgartner 2008, 11) gestellt: „Ist die evidenzbasierte Praxis ein den Freiraum sprachtherapeutischen Handelns begrenzendes Korsett? “ (Baumgartner 2008, 311) Die darin anklingende Gefahr für eine wohl besser vermutete Realität ohne Evidenzbasierung kann beunruhigen. Um dieses Gefahrenpotenzial auszuloten, beginne ich mit zwei Begebenheiten: n In unserer Beratungsstelle für Sprachrehabilitation wurde kürzlich ein Mädchen (Alter 5; 8 Jahre) mit einer spezifischen Sprachentwicklungsstörung wegen fehlender Therapiefortschritte von ihren Eltern vorgestellt. Das Kind war seit seinem 3. Lebensjahr in logopädischer Behandlung. In jährlichen Abständen erfolgte die Kontrolluntersuchung an einem Sozialpädiatrischen Zentrum. Das Mädchen hatte trotz mittlerweile 70 Therapieeinheiten u. a. die Verbzweitstellungsregel des Deutschen nicht erworben, obwohl der Therapieschwerpunkt über die ganze Zeit auf dem grammatischen Bereich lag. Auf Nachfrage bei der behandelnden Logopädin, nach welcher Therapiemethode für grammatische Störungen sie arbeite, fragte diese erstaunt zurück, ob es denn dafür Methoden gebe. Sie mache stattdessen Spiele, sei aber erstaunt über die Hartnäckigkeit der Störung. tH eMenstrang evidenzbasierte Logopädie/ sprachheilpädagogik VHN 4 | 2012 278 HaNs-JoacHim motscH Evidenzbasierte Praxis - Ende der methodenfreiheit? Das Provokative essay n Eine private Fachhochschule versucht aktuell in der BRD andere Fachhochschulen mit dem BA in Logopädie als Franchise-Kooperationspartner zu generieren. Merkmal dieser Fach„hoch“schulausbildung wäre u. a. das Obligatorium der Vermittlung einer Methode für kindliche Sprachentwicklungsstörungen. Controller sollen das Einhalten der „reinen Lehre“ der geklonten Ausbildungsgänge überwachen. Vielerorts wäre es als Fortschritt anzusehen, wenn überhaupt eine Methode professionell umgesetzt würde oder eine zweite wenigstens bekannt wäre. Die Existenz und die Anwendung von Kriterien zur Beurteilung der Effektivität und der individuellen Einsetzbarkeit dieser zwei Methoden wäre ein Quantensprung der Qualitätssicherung. Für viele Praktiker scheint die Chance einer Methodenvielfalt mit dem Berufseinstieg beendet zu sein. Das in der Ausbildung erhaltene methodische Wissen ist dann bis zur Berentung gesetzt. Wie anders lässt sich erklären, dass methodischer Nonsens aus den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts wie Satzmusterübungen in der grammatischen Therapie in vielen Institutionen bis heute „state oft the art“ ist? Beushausen (2012, 100) leitet aus dem Konzept der Evidenzbasierten Praxis die ethische Grundhaltung zur lebenslangen selbstständigen Weiterbildung ab. Dieser Effekt allein wäre bereits ein Argument zur Annahme des Konzepts. Aktuell werden Sprachtherapeutinnen in der BRD durch den Zwang der Krankenkassen, Fortbildungspunkte nachzuweisen, zur Fortbildung gebracht. Wo dieser Zwang fehlt (bspw. bei Sprachheillehrerinnen), sinkt die aktualisierte Methodenkompetenz reziprok zum Alter der Betroffenen. Die Macht des Bösen Seitdem der große Schweizer Heilpädagoge Emil E. Kobi die Medizin als virtuellen Sparring-Partner für die Sonderpädagogik entdeckt und in amüsant zu lesenden Schwarz- Weiß-Malereien zur Schärfung der Unterschiede des medizinischen versus des heilpädagogischen Paradigmas verwendet hat (Kobi 1979), finden sich immer wieder Trittbrettfahrer, von denen das „naturwissenschaftliche Paradigma“ als Feindbild aufgebaut wird (Bürki u. a. 2011). So kommt doch auch aus der Medizin dieses suspekte Konzept der Evidenzbasierten Praxis. Doch welche Häme: 51 % der ärztlichen Behandlungsmethoden sind ohne wissenschaftliche Evidenz, und nur 4 % verfügen über eine robuste Evidenz (Baumgartner 2008, 313). Das hat doch keine Vorbildfunktion! Also lieber gleich das Kind mit dem Bade weggießen? „Wir empfehlen dringend eine Abkehr von (…) evidenzbasierten Herleitungen und Legitimierungen (…)“ (Bürki u. a. 2011, 32). Bevor das zarte Pflänzchen sprachtherapeutischer Evidenzforschung so richtig das Licht der Welt erblicken kann, soll es als Unkraut radikal untergepflügt werden. Die „Wende zur Ökologie, Kooperation und Kontext“ wird angemahnt, wir sollen uns wegbewegen „von der Effektivität zur Sinnhaftigkeit“ (Bürki u. a. 2011, 31). Die Sinnhaftigkeit entzieht sich nun wirklich beckmesserischer Quantifiziererei. Schmerzfrei führt uns diese Worthülsenakrobatik zurück ins Nirwana der Beliebigkeit. Aber waren nicht die Begründer des systemischen, ökologischen Konstruktivismus chilenische Naturwissenschaftler? (Maturana/ Varela 2012) Wer immer noch nicht überzeugt in die evidenzfreie Zone eintreten will, dem wird nun mit dem aus dem Hut auftauchenden Therapeuten der Todesstoß versetzt: der Therapeut ist wichtiger als jede Methode. „Konkrete methodische Ansätze spielen eine nebengeordnete Rolle.“ (Bürki u. a. 2011, 32) VHN 4 | 2012 279 HaNs-JoacHim motscH Evidenzbasierte Praxis - Ende der methodenfreiheit? Das Provokative essay In der Tat referiert Hartmann (2012, 62), dass es neben der externen (empirischen) Evidenz als zweite Wissenskomponente die Therapeutenkompetenz als interne Evidenz gibt. Die EU- Empfehlung zur wissenschaftlichen Ausbildung von Sprachtherapeutinnen wurde bis heute in der BRD nicht umgesetzt. Dieses Festhalten am Fachschulniveau der Logopädenausbildung hat sich als Kostendämpfungsmaßnahme des Gesundheitswesens bestens bewährt. Der Preis dafür ist, dass Deutschland im Europa- und Weltvergleich eine beschämende Rolle als logopädisches Schwellenland spielt. Vielleicht sollten wir zumindest in Deutschland nicht so vollmundig von der internen Evidenz reden? Der generalverdacht Vielleicht wird übersehen, dass selbst das Wissen erfahrener Therapeutinnen Evidenz besitzt. Oder es kann nicht akzeptiert werden, dass dies die unterste Stufe in den Evidenzhierarchien ist, während Metaanalysen und randomisierte und kontrollierte Interventionsstudien (RCT) die oberste Stufe, der „Goldstandard“, sein sollen? Ergebnisse von RCT’s sind offensichtlich für konkrete Einzelfälle nur bedingt anzuwenden (Bürki/ Steiner 2012, 185), denn in der Sprachtherapie geht es um „komplexe Entwicklungsverläufe“. Diese Komplexität, so wird behauptet, spricht methodisch für qualitative Einzelfallstudien (Bürki u. a. 2011, 31). RCT, Einzelfallmessung und qualitative Einzelfallbetrachtung sind aber durchaus vereinbar: In den RCT’s zur Evaluation grammatischer und lexikalischer Therapieformate wurden neben interferenzstatistischen Gruppenberechnungen die individuellen Entwicklungen jedes Kindes mithilfe des exakten Fisher-Tests (De Bleser u. a. 2004) überprüft und dokumentiert (Motsch/ Schmidt 2008; Motsch/ Ulrich 2012). Zusätzlich wurden qualitative Einzelfallstudien von einer Stichprobe der Kinder erstellt (Schneggenburger 2010). „Die Komplexität des Gegenstandes ,Kindersprachtherapie‘ dürfte (…) kein Argument sein, gegen seine empirische Erforschung Stellung zu beziehen.“ (Baumgartner 2008, 293) Auch bei Interventionen, die durch ein komplexes interaktives Geschehen gekennzeichnet sind, können Outcome-Parameter definiert werden, die im Prä- und Posttest überprüfbar sind, wobei die Gruppengröße dabei keine Rolle spielt. RCT, Kleingruppenstudien ohne Randomisierung und Onecase-studies sind keine Gegensätze, sondern akzeptierte Forschungsdesigns mit unterschiedlicher Aussagekraft. Erforderlich ist sicherlich eine Anpassung des evidenzbasierten Ansatzes an die Spezifität sprachtherapeutischer Realität in den unterschiedlichen Handlungsfeldern (Motsch 2010, 17). Bereits Thomas und Pring (2004) und Taylor (2007) plädierten dafür, alle Stufen evidenzbasierter Praxis wertzuschätzen. Im axiomatischen Versuch, bestimmte Forschungsdesigns im Vorhinein als ungeeignet auszuschließen, steckt m. E. wenig Forschungserfahrung mit dem kritisierten Gegenstand. es gibt viel zu tun, packen wir es an! Desiderat für Gegenwart und Zukunft bleibt es also, „eine(r) sich gerade (…) entwickelnde(n) Sprachtherapieforschung“ (Beushausen 2012, 99) weiter zu entwickeln und nicht aufgrund der argumentativ kaum nachvollziehbaren Einwände selbstzweiflerischer Bedenkenträger zu Grabe zu tragen. Dass wir im deutschsprachigen Europa noch (zu) wenig Sprachtherapieforschung vorzuweisen haben, wird vor dem Hintergrund bremsender Rahmenbedingungen verstehbar. Genannt wurde bereits das Fachschulniveau der größten Behandlergruppe (Logopädinnen) der BRD. Aber auch die Kostenübernahme der Sprachtherapie durch Krankenkassen oder das Schulministerium wirkt bremsend. VHN 4 | 2012 280 HaNs-JoacHim motscH Evidenzbasierte Praxis - Ende der methodenfreiheit? Das Provokative essay Einer der Gründe, warum das in Australien entwickelte Lidcombe-Programm für stotternde Vorschulkinder, ein operantes Eltern- Cotherapieprogramm, weltweit die höchste Evidenz unter den Therapiemethoden des Stotterns hat, liegt darin begründet, dass die Eltern in Australien die Therapie ihrer stotternden Kinder selbst bezahlen müssen. Die Therapie des Stotterns wird ohnehin gern zitiert, wenn es um die Fragwürdigkeit von definierten Therapiezielen und Therapieerfolg geht. Therapieerfolg kann sicherlich auch anders definiert werden als das Unterschreiten der 1 %-Grenze von Stotter-Ereignissen betroffener Wörter. Grundsätzlich spricht dies aber nicht gegen das operationalisierte und dadurch intersubjektiv überprüfbare Ziel. Andere Untersuchungen können sich andere Ziele setzen, deren Erreichen aber auch überprüfbar sein sollte. Am Beispiel der vielen publizierten Evaluationsstudien mit dem Lidcombe-Programm (Lattermann 2010) zeigt sich, dass durchaus auch andere Faktoren wie Gefühle und Schwierigkeiten der Eltern und Veränderungen der Mutter-Kind-Interaktionen untersucht wurden (Goddhue u. a. 2010). Somit sollte man nicht von einer Untersuchung die Beantwortung aller denkbaren Fragen erwarten. Aber selbst bei der robusten Evidenz einer seit Jahrzehnten in Australien zum Einsatz kommenden Therapie erheben deutsche Zweifler mahnend den Finger mit der Frage, ob die unbestrittenen Erfolge wirklich auf die dem Programm zugrunde liegende operante Lerntheorie zurückzuführen sei. „Evidenz ohne Theorie ist suspekt.“ (Baumgartner 2008, 308) Hier wird die Diskussion sehr akademisch: Welcher Todkranke würde ein lebensrettendes Medikament ablehnen, weil die Medizin die letzten Wirkmechanismen theoretisch noch nicht erklären kann? Evidenzbasierte Praxis ist nicht das Ende der Methodenvielfalt, sondern das Ende der Methodenbeliebigkeit. Die Forschungsergebnisse helfen die Frage zu beantworten, welche Methode in Passung zu den Merkmalen des sprachbehinderten Kindes, Jugendlichen oder Erwachsenen den größten und schnellsten Erfolg verspricht. Sie unterstützt eine kriteriengeleitete Auswahl wissenschaftlich evaluierter Therapiemethoden. Evidenzbasierung darf nicht zu einem (zu) häufig benutzten Modewort mit raschem Verfallswert degradiert werden, zu einer weichgespülten „fuzzy categorie“ (Bernstein Ratner 2005, 165), einem Phänomen mit unscharfen Konturierungen. Nicht die Negation, sondern die Berücksichtigung externer Evidenz führt uns Schritt für Schritt in die Richtung der von Hartmann (2012) geforderten besten Praxis. Literatur Baumgartner, s. (2008): Kindersprachtherapie. Eine integrative Grundlegung. münchen: Ernst Reinhardt Bernstein Ratner, N. (2005): Evidence-based Practice in stuttering: some Questions to consider. in: Journal of Fluency Disorders 30, 163 -188 Beushausen, U. (2012): Logik der Evidenz-basierten sprachtherapie. in: VHN 81, 99 -111 Bürki, m.; Kempe, s.; Kohler, J.; steiner, J. (2011): Logopädie und Wirksamkeit. in: Forum Logopädie 25, 28 -33 Bürki, m.; steiner, J. (2012): Die vermessen(d)e sprachtherapie: anmerkungen zu einem adäquaten Rahmen für Wirksamkeit. in: VHN 81, 185 -190 De Bleser, R.; cholewa, J.; stadie, N.; tabatabaie, s. (2004): Lemo - Lexikon modellorientiert. Einzelfalldiagnostik bei aphasie, Dyslexie und Dysgraphie. Handbuch. münchen: Urban & Fischer Goodhue, R.; onslow, m.; Quine, s.; o’Brian, s.; Hearne, a. (2010): the Lidcombe Program of Early stuttering intervention: mothers’ Experiences. in: Journal of Fluency Disorders 35, 70 -84 Hartmann, E. (2012): Wenn professionelle Expertise zu kurz greift: auftakt zum themenstrang „Evidenzbasierte Logopädie/ sprachheilpädagogik“. in: VHN 81, 60 -63 VHN 4 | 2012 281 HaNs-JoacHim motscH Evidenzbasierte Praxis - Ende der methodenfreiheit? Das Provokative essay Kobi, E. E. (Hrsg.) (1979): Kinder zwischen medizin und Pädagogik. Luzern: schweizerische Zentralstelle für Heilpädagogik Lattermann, c. (2010): Das Lidcombe-Programm zur Behandlung frühkindlichen stotterns. Neuss: Natke maturana, H.; Varela, F. (2012): Der Baum der Erkenntnis. Die biologischen Wurzeln menschlichen Erkennens. 5. aufl. Frankfurt: Fischer motsch, H.-J. (2010): Kontextoptimierung. Evidenzbasierte intervention bei grammatischen störungen in therapie und Unterricht. münchen: Ernst Reinhardt motsch, H.-J.; schmidt, m. (2008): Frühtherapie grammatisch gestörter Kinder in Gruppen - interventionsstudie in Luxembourg. in: Frühförderung interdisziplinär 28, 115 -123 motsch, H.-J.; Ulrich, t. (2012): Effects of the strategy therapy „Lexicon Pirate“ on Lexical Deficits in Preschool age - a Randomized controlled trial. in: child Language teaching and therapy 28, 159 -175 schneggenburger, K. (2010): modellorientierte analyse unterschiedlicher Effekte einer lexikalischen strategietherapie. Unver. Diplomarbeit, Universität zu Köln taylor, m. c. (2007): Evidence-based Practice for occupational therapists. 2nd ed. Weinheim: Wiley thomas, G.; Pring, R. (Hrsg.) (2004): Evidencebased Practice in Education. maidenhead: open University Press anschrift des autors Prof. Dr. Hans-Joachim Motsch Universität zu Köln Humanwissenschaftliche Fakultät Department Heilpädagogik und Rehabilitation Klosterstr. 79 b D-50931 Köln E-Mail: j.motsch@uni-koeln.de