Vierteljahresschrift für Heilpädagogik und ihre Nachbargebiete
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0017-9655
Ernst Reinhardt Verlag, GmbH & Co. KG München
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Evidenzbasierte Praxis in der Unterstützten Kommunikation
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Susanne Nußbeck
Maßnahmen der Unterstützten Kommunikation (UK) finden in den letzten Jahren eine weite Verbreitung in Schulen und Einrichtungen der Behindertenhilfe, sodass sich die Frage nach dem Nachweis der Effektivität der Interventionen dringend stellt, wenn kommunikative Hilfen wirkungsvoll sein sollen. Im vorliegenden Beitrag werden Grundlagen der UK vorgestellt und die Schwierigkeit von Wirksamkeitsüberprüfungen in dem sehr heterogenen Feld diskutiert. Ergebnisse aus Studien und Metaanalysen zur Wirksamkeit von UK allgemein und von PECS, Grafischen Symbolen und Gebärden im Besonderen werden berichtet. Generell sind die Maßnahmen nur auf einem sehr elementaren Level der UK evaluiert und können überwiegend als bedingt schlüssig klassifiziert werden. Im deutschsprachigen Raum fehlen Studien fast gänzlich.
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11 VHN, 82. Jg., S. 11 -21 (2013) DOI 10.2378/ vhn2013.art01d © Ernst Reinhardt Verlag Evidenzbasierte Praxis in der Unterstützten Kommunikation Susanne Nußbeck Universität zu Köln Zusammenfassung: Maßnahmen der Unterstützten Kommunikation (UK) finden in den letzten Jahren eine weite Verbreitung in Schulen und Einrichtungen der Behindertenhilfe, sodass sich die Frage nach dem Nachweis der Effektivität der Interventionen dringend stellt, wenn kommunikative Hilfen wirkungsvoll sein sollen. Im vorliegenden Beitrag werden Grundlagen der UK vorgestellt und die Schwierigkeit von Wirksamkeitsüberprüfungen in dem sehr heterogenen Feld diskutiert. Ergebnisse aus Studien und Metaanalysen zur Wirksamkeit von UK allgemein und von PECS, Grafischen Symbolen und Gebärden im Besonderen werden berichtet. Generell sind die Maßnahmen nur auf einem sehr elementaren Level der UK evaluiert und können überwiegend als bedingt schlüssig klassifiziert werden. Im deutschsprachigen Raum fehlen Studien fast gänzlich. Schlüsselbegriffe: Unterstützte Kommunikation, PECS, Grafische Symbole, Gebärden, Evidenzkriterien Evidence-based Practice in Augmentative and Alternative Communication (AAC) Summary: In the past few years AAC interventions are wide spread in schools and facilities for people with disabilities. Thus effectivity and efficacy have to be questioned to determine which communication aid works best. Basics of AAC are as well reported as the difficulties of evaluating effectiveness in this quite heterogeneous field. Results of studies and metaanalysis concerning AAC as a whole and especially concerning PECS, graphic symbols, and signing are reported. All in all only AAC interventions on a very basic level are evaluated as to be conclusive. In the German speaking area studies concerning evidence are almost completely missing. Keywords: AAC, PECS, graphic symbols, gestures, criteria of evidence FAChbE itrAg thEmE NStrANg Evidenzbasierte Logopädie/ Sprachheilpädagogik 1 grundbegriffe der Unterstützten Kommunikation Unter dem Begriff Unterstützte Kommunikation (UK; Augmentative and Alternative Communication, AAC) werden sehr unterschiedliche Interventionen zusammengefasst, die Menschen ohne funktionale Lautsprache oder nach Verlust der expressiven Sprache zu einer mehr oder weniger effektiven Kommunikationsfähigkeit verhelfen sollen. Bei der Alternativen Kommunikation werden den betroffenen Personen lautsprachersetzende Mittel (Symbolsysteme, Bildkarten, einzelne Gebärden usw.) angeboten, während bei der Augmentativen Kommunikation die in Ansätzen vorhandene Lautsprache unterstützt und ihr Erwerb gefördert werden soll. Je nach Lautsprachkompetenzen werden verschiedene Zielgruppen unterschieden. Wenn Sprachverständnis vorhanden ist und/ oder keine wesentlichen Einschränkungen in den kognitiven Fähigkeiten vorliegen, wird die vorhandene Sprachkompetenz ausgenutzt und die fehlende Sprachproduktion durch andere Mittel (z. B. Buchstabentafeln, Computer mit besonderen Ansteue- VHN 1 | 2013 12 SuSaNNE NuSSbEck EbP in der unterstützten kommunikation FAChbE itrAg rungshilfen usw.) ersetzt (Tetzchner/ Martinsen 2000). Bei Kindern, deren Lautsprachentwicklung extrem verzögert ist, kann UK zur Unterstützung der Sprachentwicklung (Binger u. a. 2011) und zur Überbrückung der durch die Zeit der „Sprachlosigkeit“ bedingten sozialen Probleme angeboten werden (Sevcik u. a. 2008). Wenn auch das Sprachverständnis eingeschränkt ist und eine Lautsprachentwicklung aller Voraussicht nach ausbleiben wird, also u. a. bei Personen mit schwerer geistiger Behinderung oder bei nicht sprechenden Menschen mit Autismus, spielt der Bezug zur Lautsprache bei der Auswahl der Mittel (z. B. Symbole, Bildkarten und -systeme, einzelne Gebärden und Handzeichen) eine untergeordnete Rolle (Tetzchner/ Martinsen 2000). Im besten Fall führt das alternative Kommunikationsmittel zu einer funktionalen Kommunikation in natürlichen Kontexten, was jedoch bei Weitem nicht immer erreicht wird. Es werden körpereigene Kommunikationsmittel (unaided) wie Gestik und einzelne Gebärden von externen Kommunikationshilfen (aided) unterschieden, die elektronisch (Computer, „Talker“) oder nicht elektronisch (Buchstaben-, Bildtafeln, -karten) sein können, mit Sprachausgabe (Voice Output Communication Aid, VOCA, Speech Generating Device, SGD) oder ohne. Vorteil der körpereigenen Mittel ist die permanente Verfügbarkeit, während externe Hilfen an das Bereitstellen und Mitführen von Tafeln oder Geräten gebunden sind. Grundsätzlich unterscheidet sich die Unterstützte Kommunikation von natürlich gewachsenen Sprachen dadurch, dass sie nicht von den Sprachbenutzern selbst entwickelt wird wie die Laut- oder die Gebärdensprachen, sondern von Eltern, Lehrern oder Betreuern „von außen“ an die Personen herangetragen und entsprechend den sprachlichen, kognitiven und motorischen Fähigkeiten angebahnt und eingesetzt werden muss (Nußbeck 2008). Dadurch entsteht neben dem generellen Problem der Wahl der effektivsten Intervention auch ein spezielles didaktisches und diagnostisches Problem, denn die von Nicht-Betroffenen entwickelten und für angemessen gehaltenen UK- Mittel müssen unter Berücksichtigung der kommunikativen und kognitiven Fähigkeiten für die Betroffenen ausgewählt und ihnen vermittelt werden, und die Nutzer müssen deren Bedeutung für die Erleichterung ihrer Kommunikation erkennen. Jedoch erfolgen Entwicklung, Auswahl und Einsatz der Mittel oft noch sehr unsystematisch, theoretische Konzeptionen fehlen bislang weitgehend, und evidenz-basierte Praxis beginnt sich erst in den letzten Jahren zu etablieren. Erst in jüngster Zeit wird auch die Bevorzugung bestimmter UK-Mittel durch den Nutzer selbst in den Blick genommen (van der Meer u. a. 2011). Unterstützte Kommunikation wird heute häufig in Schulen oder Einrichtungen der Behindertenhilfe angeboten, und UK-Beratungsstellen haben sich etabliert. Für welche der vielen Möglichkeiten der UK unter welchen Bedingungen und bei welchem Personenkreis die Wirksamkeit und Nachhaltigkeit nachgewiesen sind, soll in diesem Beitrag erörtert werden. 2 beurteilung der Evidenz der Unterstützten Kommunikation Nach den üblichen Evidenzkriterien, z. B. der Cochrane Collaboration (www.cochrane.org), gilt eine Intervention im Allgemeinen als sicher wirksam, wenn gut randomisierte Kontrollgruppenstudien vorliegen (RCT: Randomized Controlled Trial). Von weniger gut nachgewiesener Effektivität geht man aus, wenn nicht-randomisierte Studien mit gutem Design publiziert oder einzelne Vor-Nach-Interventionsergebnisse für Gruppen oder Serien von Einzelfallstudien vorhanden sind. Nicht-experimentelle Studien mit guten Designs von mehr als einer Forschergruppe liegen auf einem niedrigeren Level, und schließlich stehen die Meinung respektierter Experten oder Expertengruppen sowie deskriptive VHN 1 | 2013 13 SuSaNNE NuSSbEck EbP in der unterstützten kommunikation FAChbE itrAg Studien auf der niedrigsten Stufe. Über ausreichende Follow-up-Studien sollte darüber hinaus die Beständigkeit der durch die Intervention erreichten Erfolge nachgewiesen werden. Praktiker haben jedoch ein Problem, wenn sie nach diesen Kriterien evidenzbasiert eine Intervention aus dem Spektrum der Unterstützten Kommunikation auswählen wollen, denn die Adressatengruppen bestehen meist nur aus einer kleinen Zahl von Personen mit extrem divergierenden Voraussetzungen, für die unterschiedliche, individuell angepasste Interventionsziele formuliert werden. Diese reichen von einer elementaren Ausdrucksmöglichkeit von Wünschen und Bedürfnissen bis hin zu einer elaborierten schriftsprachlichen Kommunikation. Das hat zur Folge, dass es nur wenige Studien mit randomisierten Kontrollgruppendesigns gibt. Im angloamerikanischen Raum findet man überwiegend mehr oder weniger gut kontrollierte Einzelfallstudien mit oft nur wenigen Fällen, im deutschsprachigen Raum ausschließlich anekdotische Berichte. Insgesamt wird allerdings die unzureichende Qualität vieler Untersuchungen beklagt (Alant u. a. 2006; Pennington u. a. 2007; Schlosser 2003). Die Daten sind oft lückenhaft, Designs nicht angemessen, Lern- oder Lehrkriterien werden nicht angegeben und Instruktionen nicht angepasst (Preston/ Carter 2009). Alter, kognitiver Entwicklungsstand oder Art der Beeinträchtigung sind wichtige Einflussfaktoren, die ebenfalls oft nicht erwähnt werden (Tincani/ Devis 2011). Auch ob die Maßnahme so durchgeführt wurde, wie sie beabsichtigt war (treatment integrity/ fidelity), ist für ihre Evaluation ein wichtiger Faktor. Naturgemäß lässt sich die treatment integrity bei manualisierten Interventionen leichter bestimmen. Aber selbst hier wird sie oft nicht geprüft (Preston/ Carter 2009; Sulzer-Azaroff u. a. 2009). Zwar ist die Zahl von Untersuchungen in den letzten Jahren deutlich angewachsen, jedoch ist die Qualität der Studien für Metaanalysen, durch welche die in Studien mit geringer Teilnehmerzahl gefundenen Ergebnisse auf eine breitere Basis gestellt werden könnten, oft nicht ausreichend. Für die Evidenz von Nicht-RCTs, die im Zusammenhang mit UK am häufigsten vorzufinden sind, werden verschiedene Bewertungskriterien diskutiert (Slavin 2008; Snell u. a. 2010). Meist zielen sie auf eine genaue Beschreibung der Untersuchungsbedingungen, die Qualität der eingesetzten Maße und die Nachhaltigkeit der erzielten Effekte ab. Schlosser/ Raghavendra (2004) und Schlosser u. a. (2007) schlagen dagegen sehr viel konkreter vor, nach dem Ausmaß an Kontrolle bei Einzelfallstudien zu klassifizieren, also wie zuverlässig das beobachtete Ergebnis auf die durchgeführte Intervention zurückgeführt und nicht durch andere Faktoren erklärt werden kann. Daraus ergibt sich eine veränderte Hierarchie der Evidenz. An oberster Stelle stehen (1) Metaanalysen von Einzelfallstudien oder quasi-experimentelle Gruppendesigns, gefolgt von (2) einzelnen nicht-randomisierten Kontrollstudien und experimentellen Einzelfallstudien mit diversen Designs hoher interner Validität (z. B. Adapted Alternating Treatement Design, AATD; Parallel Treatment Design, PTD; Alternating Treatment Design, ATD; Changing Criterion Design, CCD), (3) nicht-metaanalytischen, quantitativen Reviews oder narrativen Reviews, (4) vor-experimentellen Designs (z. B. Vor- und Nachtest ohne Kontrollgruppe) und (5) nichtexperimentellen Designs (anekdotische Fälle, Expertenmeinung usw.). Für den Level 1 und 2 gilt potenzielle Wirksamkeit, für alle anderen gilt die Wirksamkeit nicht als schlüssig nachgewiesen (Schlosser/ Raghavendra 2004). Als Maß für die Effektivität wird bei Einzelfallstudien meist der Prozentsatz nicht überlappender Daten (PND) von Baseline und Interventionsphase berechnet. Eine relativ leicht anzuwendende Methode der Effektstärkenberechnung ist die Bestimmung der Improvement Rate Difference (IRD) (Parker u. a. VHN 1 | 2013 14 SuSaNNE NuSSbEck EbP in der unterstützten kommunikation FAChbE itrAg 2009). Dabei wird die Anzahl verbesserter (nicht-überlappender) Datenpunkte in Baseline und Interventionsphasen ins Verhältnis zur Gesamtzahl der Datenpunkte gesetzt. In Abhängigkeit von der Anzahl der Datenpunkte und der Größe der Unterschiede können Vertrauensbereiche berechnet werden, sodass ein die visuelle Inspektion ergänzendes, leicht zu interpretierendes Maß zur Verfügung steht, das sensibler ist als die bekannten PNDs (Parker u. a. 2009). 3 Ergebnisse von Effektivitätsstudien zur Unterstützten Kommunikation 3.1 metaanalysen und randomisierte gruppenvergleiche Aus den oben beschriebenen Gründen gibt es nur wenige Metaanalysen zur allgemeinen Wirksamkeit der Unterstützten Kommunikation. Schlosser/ Lee (2000) konnten in einer frühen Metaanalyse mit insgesamt 232 Probanden mit geistiger Behinderung, Körperbehinderung und Autismus aus 50 Einzelfallstudien zeigen, dass nur in 28,4 % der eingeschlossenen Studien mit hoher interner Validität die Effektivität der UK-Maßnahme sicher nachgewiesen werden konnte. In allen anderen Fällen war die Intervention nur vermutlich wirksam oder die Wirksamkeit blieb fraglich. Zur Beurteilung von Generalisierung und Nachhaltigkeit fand sich für die Metaanalyse keine ausreichende Zahl an Studien. Ganz u. a. (2012 b) analysierten in einer neueren Metaanalyse 24 Einzelfallstudien zu externen Kommunikationshilfen (Picture Exchange Communication System, andere Bildsysteme, Sprachausgabegeräte) bei Menschen mit Autismus und nutzten dabei das IRD als Maß für die Effektstärken. Es konnten starke Effekte auf die Kommunikationsfähigkeit und mildere auf die Verbesserung der sozialen Interaktion und den Rückgang herausfordernder Verhaltensweisen nachgewiesen werden. Das Picture Exchange Communication System und die Sprachausgabegeräte zeigten stärkere Effekte als andere Bildsysteme. Die Variation zwischen den Studien war jedoch groß, die geringsten Effekte wurden bei älteren Probanden und bei zusätzlichen multiplen Entwicklungsstörungen festgestellt (Ganz u. a. 2011). Der Einfluss auf die Sprachentwicklung bleibt über alle UK-Mittel hinweg moderat (Schlosser/ Wendt 2008) und hängt vermutlich stärker von anderen Faktoren wie dem Grad der kognitiven Einschränkung, dem Alter oder dem Entwicklungsstand als vom eingeführten UK-Mittel ab. In manchen Studien war der Erwerb schriftsprachlicher Kompetenzen Gegenstand der Untersuchung. Meist wurden jedoch lediglich Vor-Konzepte von Schrift (Literacy) untersucht. Die direkte Literacy-Instruktion, insbesondere beim gemeinsamen Buchlesen mit Textadaptionen und Unterstützung der Inhalte durch konkrete Gegenstände, scheint erfolgversprechend zu sein, um erste Konzepte der Bedeutung von Schrift zu etablieren, allerdings ist die diesbezügliche Datenbasis noch schmal (Machalicek u. a. 2010). Ansätze von Dekodierfähigkeiten und Erkennen der Graphem- Phonem-Korrespondenz konnten bei einzelnen Personen nachgewiesen werden (Fallon u.a. 2004), sodass Leseinstruktionen, die über das Ganzworterkennen hinausgehen, durchaus sinnvoll für UK-Nutzer sein können, denn Dekodierfähigkeiten für Schrift erweitern nicht nur die spontanen Ausdrucksmöglichkeiten, sondern auch die Alltagskompetenzen. 3.2 Picture Exchange Communication System (PECS) Das Picture Exchange Communication System (PECS, Frost/ Bondy 2002) nimmt unter den UK-Mitteln eine Sonderstellung ein, weil VHN 1 | 2013 15 SuSaNNE NuSSbEck EbP in der unterstützten kommunikation FAChbE itrAg es die einzige manualisierte Methode im Bereich der UK ist. In sechs Phasen wird vom (1) Abgeben einer Bildkarte an einen Kommunikationspartner, um ein begehrtes Objekt zu erhalten, über (2) das Anlegen eines Kommunikationsbuches und das Vergrößern der Distanz zwischen Kind und Partner, (3) die Diskrimination zweier Bildkarten, (4) die „Ichmöchte“-Karte kombiniert mit einer Bildkarte und mit verbaler Begleitung, (5) die Beantwortung der Frage „Was möchtest du? “ mit einer Bildkarte zum (6) Training des Austausches von Bildkartenfolgen in Satzmustern (Comments) vorangeschritten, wobei auf die nächst höhere Stufe übergegangen wird, wenn 80 % der Reaktionen korrekt waren (Frost/ Bondy 2002). PECS wurde ursprünglich für Kinder mit Autismus entwickelt, wird aber inzwischen bei vielen Menschen mit schweren Kommunikationsbeeinträchtigungen oder geistiger Behinderung und fehlender Lautsprache eingesetzt (Tincani/ Devis 2011). Wegen der genauen Durchführungsanweisungen ist PECS das am besten überprüfte UK-Mittel, und es liegen mehrere Metaanalysen (Flippin u. a. 2010; Ganz u. a. 2012 a; Hart/ Banda 2010; Millar u. a. 2006; Tincani/ Devis 2011) und systematische Reviews (Ganz u. a. 2011; Sulzer- Azaroff u. a. 2009), einige randomisierte Kontrollgruppenstudien (Carr/ Felce 2007; Gordon u. a. 2011; Howlin u. a. 2007) und zahlreiche Einzelfallstudien zu unterschiedlichen Teilaspekten vor. Unabhängig von Diagnose, Geschlecht, Alter oder erreichter Stufe zeigt PECS durchschnittlich moderate Effekte bei der Implementation und unmittelbar danach (Flippin u. a. 2010; Tincani/ Devis 2011). Die Wirksamkeit der Stufen I bis III kann als gut abgesichert gelten, die Stufen IV bis VI sind jedoch kaum untersucht, so dass unklar bleibt, inwieweit PECS auch als ein differenzierteres und flexibleres Kommunikationsmittel gelten kann (Tincani/ Devis 2011). Cummings u. a. (2012) fanden bei sieben Probanden, dass nach Erreichen der Phase IV das Zielverhalten der beiden restlichen Phasen bereits ohne Training zu beobachten war, sodass sie die Notwendigkeit des in Stufe V und Stufe VI vorgesehenen Vorgehens infrage stellen. PECS fördert nachgewiesenermaßen das spontane Initiieren von einfachen Kommunikationshandlungen wie das Ausdrücken von Wünschen (Carr/ Felce 2007; Gordon u.a. 2011; Howlin u. a. 2007). Allerdings gehen die positiven Effekte zurück, wenn PECS nicht ständig trainiert wird, und weder die Lautsprachleistungen noch die autistische Symptomatik verbesserten sich (Howlin u. a. 2007). Falls Kinder bereits Sprache nutzen, zeigen sich jedoch auch Effekte auf den Sprachgebrauch (Gordon u. a. 2011). PECS scheint besonders geeignet, wenn der Austauschcharakter von Kommunikation noch nicht verstanden wurde. Yoder/ Stone (2006) konnten in einem randomisierten Kontrollgruppenexperiment nachweisen, dass Vorschulkinder, die bereits Joint-Attention- Verhalten zeigen, von einem flexibleren, die Interessen des Kindes aufgreifenden „Milieutraining“ mehr profitieren als von dem relativ starren, manualisierten PECS. Das Austauschen der Bildkarten gegen die gewünschten Gegenstände wird meist schnell gelernt, allerdings ist den Nutzern die Korrespondenz von Bild und verlangtem Objekt nicht immer klar, wie Sigafoos u. a. (2007) an zwei Einzelfällen zeigen konnten. In den inzwischen zahlreichen Einzelfallstudien wurde fast ausschließlich die Lernbarkeit des Systems überprüft, während es über Generalisierung auf andere Situationen und Nachhaltigkeit bisher keine schlüssigen Aussagen gibt (Flippin u. a. 2010; Tincani/ Devis 2011). Bei drei Kindern konnte PECS beispielsweise schnell etabliert werden, blieb aber auf den Trainingskontext beschränkt und zeigte trotz Erleichterung des Transfers kaum eine Übertragung der erworbenen Fähigkeiten in andere Settings (Carré VHN 1 | 2013 16 SuSaNNE NuSSbEck EbP in der unterstützten kommunikation FAChbE itrAg u. a. 2009). Die Generalisierung auf andere Situationen oder Kommunikationspartner konnte auch in den Metaanalysen von Flippin u. a. (2010) und Hart/ Banda (2010) bisher nur bei einigen Einzelfällen und insgesamt nicht schlüssig nachgewiesen werden, z. B. bei Chaabene u. a. (2009), Marckel u. a. (2006), Park u. a. (2011) oder Ziomek/ Rehfeldt (2008). Auch hinsichtlich der Förderung von Sprache sind die Ergebnisse widersprüchlich (Gordon u. a. 2011; Howlin u. a. 2007; Preston/ Carter 2009; Tincani/ Devis 2011). Ganz/ Simpson (2004) berichten von einem schnellen Zuwachs an Wörtern und grammatischen Strukturen bei drei Kindern mit low-functioning- Autismus, ebenso wie Jurgens u. a. (2009) und Charlop-Christy u. a. (2002) einen Zuwachs an gesprochenen Wörtern bei autistischen Kindern gefunden haben, während Flippin u. a. (2010) und Park u. a. (2011) nur geringe oder sogar negative Auswirkungen auf die Sprache fanden. 3.3 grafische Symbole Vor allem bei elektronischen Hilfen mit und ohne Sprachausgabe werden häufig grafische Symbole eingesetzt, die oft für ganze Aussagen oder Fragen stehen. Inzwischen existieren unterschiedliche Sammlungen von Symbolen (z. B. Boardmaker von Rehavista®), die zumeist aus Piktogrammen oder einfachen Zeichnungen bestehen, aber manchmal nicht so leicht in ihrer Bedeutung zu identifizieren sind. Davon unterschieden werden Symbolsysteme, in denen auch Beziehungen zwischen den Symbolen dargestellt werden können. Das bekannteste und komplexeste Symbolsystem ist wohl das Bliss-System (Bliss 1965), das auch Symbole für grammatische Funktionen hat und das Generieren aller möglichen Aussagen erlaubt. Personen, denen Symbole oder Symbolsysteme angeboten werden, haben im Allgemeinen keine produktive Lautsprache ausgebildet oder verwenden weniger als 10 Wörter angemessen (Rispoli u. a. 2010). In der Regel geschieht die Kommunikation über das Auswählen (Zeigen, Antippen, Anschauen oder über Ansteuerungshilfen wie z. B. Headpointer usw.) eines Symbols auf einer Tafel, einem iPod oder einem anderen elektronischen Gerät („Talker“), sodass ein Wunsch oder Bedürfnis ausgedrückt werden kann. Häufig gibt es nur eine Taste (z. B. „Big Mac“). Bei komplexeren Geräten sind die Symbole auf mehreren Ebenen angeordnet oder können zu Phrasen kombiniert werden (z. B. Minspeak), sodass die Anzahl der Auswahlmöglichkeiten erhöht werden kann. Allerdings wird dadurch auch die Handhabung schwieriger und kann von vielen Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen nicht mehr bewältigt werden (Rispoli u. a. 2010). Bei Geräten mit Sprachausgabe erklingt beim Drücken einer Symboltaste eine dem Symbol zugeordnete Aussage oder Frage, die entweder vorher individuell aufgespielt wurde oder standardisiert ist. Mehr noch als bei den meisten anderen UK- Mitteln kommt es bei der Anbahnung auf die Instruktionen an, die oft verhaltenstherapeutisch unterstützt werden müssen (Kagohara u. a. 2010). Durch direkte Instruktion werden die Symbole schneller und sicherer gelernt als wenn die Nutzer sich ihre Bedeutung aus dem Kontext erschließen müssen. Dies gilt insbesondere für nicht sofort ersichtliche (nicht-ikonische) Bedeutungen (Emms/ Gardner 2010). Allerdings lassen sich naturgemäß nicht alle Konzepte ikonisch darstellen. Lund/ Light (2003) und Binger u. a. (2011) konnten zeigen, dass auch einfache grammatische Formen mithilfe von Sprachausgabegeräten (Minspeak) erworben werden können. Unklar bleibt aber, ob tatsächlich die grammatische Regel oder rein assoziativ gelernt wurde, und auch die Nachhaltigkeit und Übertragung in den Alltag bleibt fraglich. VHN 1 | 2013 17 SuSaNNE NuSSbEck EbP in der unterstützten kommunikation FAChbE itrAg Das vielfältige und an die individuellen Bedürfnisse und Fähigkeiten gut zu adaptierende Angebot von grafischen Symbolen und elektronischen Geräten erscheint vielversprechend, es sind aber noch weitere Untersuchungen nötig, bis sie als gute Praxis klassifiziert werden können. Das Review von Rispoli u. a. (2010) erbrachte zwar, dass in 86 % der eingeschlossenen Studien positive Ergebnisse berichtet werden; die Untersuchungsdesigns waren jedoch überwiegend schwach, sodass sie nur mit Vorsicht interpretiert werden können und die Effektivität nicht als schlüssig nachgewiesen gelten kann. 3.4 gebärden Gebärden werden häufig den existierenden Gebärdensprachen der Gehörlosen (American Sign Language, ASL; Deutsche Gebärdensprache, DGS) entnommen, jedoch ohne ihre grammatischen Strukturen. Es existieren aber auch eigene Gebärdensammlungen im Rahmen der Unterstützten Kommunikation mit teilweise vereinfachten Gebärden. Gebärden sind visuell wahrnehmbar, in der Ausführung leicht korrigierbar, nicht so flüchtig wie die Lautsprache, und vor allem die einfachen Gebärden haben oft einen ikonischen Charakter. Andererseits setzen sie motorische Fertigkeiten und Imitationsfähigkeit voraus sowie einen gebärdenkompetenten Partner, und die unterschiedlichen Gebärdensammlungen, die in Einrichtungen verwendet werden, können bei einem Einrichtungswechsel für den Nutzer verwirrend sein. Wenn Kinder von sich aus private Gebärden (Homesigns) und Zeichen nutzen, kann darauf aufgebaut werden, und Gebärden kommen dann für die Betroffenen einem selbstgewählten Kommunikationsmittel nahe. Wenn sie lautsprachunterstützend (bedeutungstragende Wörter werden simultan zur Lautsprache gebärdet) angewendet werden, nimmt man an, dass sie auch die Lautsprachkompetenz verbessern. Schwartz/ Nye (2006) führten eine Metaanalyse über eine Gruppen- und sieben Einzelfallstudien zu Gebärden bzw. simultane oder totale Kommunikation (Gebärden und Sprache) durch. Für keine Bedingung (Gebärde allein, Sprache allein, simultane Kommunikation und alternierend) konnten jedoch signifikante Effektstärken nachgewiesen werden. Insgesamt kann simultane Kommunikation jedoch als vermutlich wirkungsvoller betrachtet werden (Schlosser/ Sigafoos 2006), allerdings konnte eine Verbesserung des Sprachverständnisses nicht nachgewiesen werden. Das Sprachverständnis hängt wahrscheinlich stärker von den individuellen kognitiven Voraussetzungen ab als das Produzieren einzelner Gebärden (Goldstein 2002). Eine Erweiterung des lautsprachlichen Wortschatzes um die Verwendung einzelner Wörter konnte demgegenüber in fünf ausreichend kontrollierten Einzelfallstudien nachgewiesen werden (Millar u. a. 2006). Mindestens aber trifft die Befürchtung, dass UK und speziell Gebärden die Entwicklung von Lautsprache behindere, nicht zu. 4 Zusammenfassung und Ausblick Die Forderung nach evidenzbasierter Praxis hat besonders in den letzten fünf Jahren zu einer deutlichen Zunahme an Studien und Metaanalysen zur Wirksamkeit von einzelnen UK-Mitteln, besonders von PECS, geführt. Alle Mittel konnten als effektiv für das Ausdrücken von elementaren Wünschen und Bedürfnissen nachgewiesen werden mit einer leichten Überlegenheit von PECS und grafischen Symbolen mit und ohne Sprachausgabe gegenüber dem Nutzen von Gebärden. Trotz einer gewissen Euphorie bei den Anbietern, was differenzierte Kommunikationshandlungen angeht, sind die Ergebnisse hierzu als vorläufig anzusehen. Bei den wenigen, methodisch eher schwachen Untersuchungen zu VHN 1 | 2013 18 SuSaNNE NuSSbEck EbP in der unterstützten kommunikation FAChbE itrAg komplexeren Verwendungen ist nicht klar, was neben und gleichzeitig mit UK im Rahmen des normalen Unterrichts oder der Betreuung der betroffenen Personen die Kommunikations- und Sprachkompetenz ebenfalls zu fördern vermag. Insbesondere bei den sehr widersprüchlichen Ergebnissen zu sprachlichen Verbesserungen scheinen andere Faktoren als die untersuchten eine Rolle zu spielen. Es erscheint notwendig, sehr viel mehr als bisher die individuellen kognitiven und motorischen Bedingungen und nicht nur die Diagnosen in den Blick zu nehmen, um zu spezifischeren Aussagen über die unterschiedlichen Bedingungen, unter denen die betroffenen Personen leben, zu kommen und die teilweise sehr kostspieligen und personelle Ressourcen konsumierenden Maßnahmen gezielter und damit effektiver nutzen zu können. Auch die Alltagstauglichkeit der meisten Interventionen und ihre Nachhaltigkeit sind bisher, trotz einiger ermutigender Ergebnisse, noch nicht schlüssig nachgewiesen. Es sind noch viele Fragen offen, besonders im deutschsprachigen Raum gibt es so gut wie keine Forschung zur Wirksamkeit von UK. Das ist besonders bedauerlich, denn die Menschen ohne funktionale Lautsprache haben einen Anspruch auf bestmögliche Intervention, den sie aufgrund ihrer Beeinträchtigung im Allgemeinen nicht selbst artikulieren und vertreten können, so dass den Fachkräften eine besondere Verantwortung zukommt. Literatur alant, Erna; bornman, Juan; Lloyd, Lyle L. (2006): Issues in aac Research: How Much Do We Really understand? In: Disability and Rehabilitation 28, 143 -150 binger, cathy; Maguire-Marshall, Molly; kent- Walsh, Jennifer (2011): using aided aac Models, Recasts, and contrastive Targets to Teach Grammatical Morphemes to children Who use aac. In: Journal of Speech, Language, and Hearing Research 54, 160 -176 bliss, charles (1965): Semantography. Sydney: Semantography Publications carr, Deborah; Felce, Janet (2007): The Effects of PEcS Training Teaching to Phase III on the communicative Interactions between children with autism and Their Teachers. 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