114 VHN, 82. Jg., S. 114 -124 (2013) DOI 10.2378/ vhn2013.art07d © Ernst Reinhardt Verlag Effektivität von Sprachtherapie und Sprachförderung für Late Talker Claudia Hachul Otto-Friedrich-Universität Bamberg Zusammenfassung: In diesem Beitrag werden Evaluationsstudien von Sprachtherapie und Sprachförderung für Late Talker zusammengetragen. Ein systematischer Review, eine Meta-Analyse sowie weitere Studien mit hoher interner Validität auch aus dem deutschsprachigen Raum ergeben eine umfassende empirische Evidenz für die Effektivität von Sprachfrühintervention für Late Talker. Elterntrainings erweisen sich als wirksam in der Förderung von Late Talkern mit isoliert expressiven Wortschatzeinschränkungen. Eine Studie gibt Hinweise darauf, dass eine frühe Sprachtherapie besonders wirksam ist bei Late Talkern mit zusätzlichen Einschränkungen im rezeptiven Wortschatz. Die Frage nach der Effizienz von Sprachfrühintervention ist hingegen noch nicht gut untersucht. Es bleibt also unklar, ob eine Intervention bei Late Talkern effektiver ist als eine Therapie bei bereits ausgeprägten Sprachentwicklungsstörungen. Schlüsselbegriffe: Absolute und relative Effektivität, Effizienz, Sprachfrühintervention, Late Talker Effectiveness of Speech Therapy and Language Training for Late Talkers Summary: In this paper, evaluation studies of speech and language therapy and training for late talkers are brought together. A systematic review, a meta-analysis, and other studies with high internal validity (also from German-speaking authors) indicate an empirical evidence for the effectiveness of early interventions for late talkers. Parental trainings have proven to be effective in the support of late talkers with isolated expressive vocabulary limitations. One study provides indications that early speech and language therapy is particularly effective in late talkers with restrictions in the expressive and receptive vocabulary. The question of efficiency of early language intervention, however, has not yet been sufficiently examined. Therefore, it remains unclear whether an intervention for late talkers is more effective than a therapy for a child with an existing language disorder. Keywords: Absolute and relative effectiveness, efficiency, early language intervention, late talker FaCH B E iTrag TH EmEnSTrang Evidenzbasierte Logopädie/ Sprachheilpädagogik 1 Prävention von Sprachentwicklungsstörungen Für Familien mit sprachentwicklungsgestörten Kindern ist die Frage nach dem Beginn einer Intervention von hoher Relevanz. Hat sich die Sprachentwicklungsstörung bereits verfestigt und haben sich zudem auch Sekundärsymptome wie z. B. Störungsbewusstsein oder Vermeidungsstrategien herausgebildet, so gestaltet sich eine Therapie vermutlich eher langwierig, und ein Therapieerfolg ist wahrscheinlich schwieriger zu erreichen. Zudem kann die Sorge um die Sprachentwicklung des VHN 2 | 2013 115 ClauDIa HaCHul Sprachtherapie und Sprachförderung für late Talker FaCH B E iTrag Kindes ein ungünstiges Kommunikationsverhalten seitens der Eltern bewirken (Ritterfeld 2003). Beginnt eine Intervention relativ früh, so besteht die berechtigte Hoffnung, dass sie effektiver ist, weil die sprachlichen Verzögerungen und abweichenden Entwicklungsverläufe noch nicht so stark ausgeprägt sind und die Ausbildung der Störung verhindert oder vermindert werden kann. Allerdings stellt sich auch die Frage, welche therapeutischen Methoden und Konzepte für die Therapie und Förderung in einem frühen Alter geeignet und wirksam sind. Fest steht, dass Interventionsansätze, die üblicherweise ab einem Alter von drei oder vier Jahren eingesetzt werden, nicht auf jüngere Kinder übertragbar sind. 1.1 Primär- und Sekundärprävention Primäre Prävention versucht als eindeutig vorbeugende Maßnahme die Prävalenz von Störungen zu vermindern und ist somit proaktiv, während Maßnahmen der Sekundärprävention reaktiv sind und bei den ersten Anzeichen einer Störung oder Behinderung greifen (Dannenbauer 2002). Obwohl bereits frühere Anzeichen einer Sprachentwicklungsstörung in den ersten beiden Lebensjahren diskutiert werden, fehlen größere Längsschnittstudien, und eine sichere Aussage zu individuellen Prognosen ist beim heutigen Stand der Forschung erst ab dem zweiten Geburtstag möglich (Sachse 2007; Schulz 2007). Die Größe des expressiven Wortschatzes um den zweiten Geburtstag eines Kindes gilt als sehr stabiler Prädiktor für den weiteren Spracherwerb (Fenson u. a. 1994; Bates u. a. 1995; Kauschke 2000; Devescovi u. a. 2005; Szagun u. a. 2006). Dies gilt auch für mehrsprachige Kinder (Marchman u. a. 2004; Conboy/ Thal 2006). Kinder, die mit zwei Jahren einen unterdurchschnittlichen expressiven Wortschatzumfang aufweisen, also Late Talker, haben ein hohes Risiko für Sprachentwicklungsstörungen und sind die Gruppe, bei der - nach dem heutigen Stand der Forschung zu urteilen - Sekundärprävention von Sprachentwicklungsstörungen ansetzen muss. 1.2 Late Talker Per definitionem sprechen Late Talker mit 24 Monaten weniger als 50 Wörter. Dies betrifft ca. 13 - 20 % aller Zweijährigen (Interdisziplinäre S2k-Leitlinie 2011). International ist es auch üblich, die 10. Perzentile als Identifikationskriterium heranzuziehen. Nach dieser Definition wird ein Kind als Late Talker bezeichnet, wenn es zu den 10 Prozent der Zweijährigen mit dem geringsten expressiven Wortschatzumfang gehört (Heilmann u. a. 2005). Als Ursache für den verzögerten Wortschatzerwerb sind kognitive Entwicklungsverzögerungen, Hörschädigungen und andere sensorische und körperliche Beeinträchtigungen, neurologische Schädigungen, psychosoziale und emotionale Fehlentwicklungen sowie soziale, emotionale oder multiple Deprivation und tiefgreifende Entwicklungsstörungen (Autismus, Rett-Syndrom u. a.) auszuschließen. Die Feststellung dieser Ausschlussdiagnose ist in der Praxis nicht einfach. In Deutschland durchgeführte Studien von Buschmann u. a. (2008 a) weisen darauf hin, dass einige Kinder zunächst fälschlicherweise als Late Talker bezeichnet werden, obwohl sie kognitive Entwicklungsrückstände oder autistische Symptome zeigen. Nicht alle zweijährigen Late Talker entwickeln eine umschriebene Sprachentwicklungsstörung, da ein Teil der Kinder, ungefähr 35 - 50 %, sprachlich aufholt. Über den weiteren Entwicklungsverlauf dieser Late Bloomer ist wenig bekannt. Es wird diskutiert, ob es sich bei den Late Bloomern um ein scheinbares Aufholen, ein „illusionary recovery“, handelt. Die sprachlichen Leistungen von Late Bloomern verbleiben häufig im unteren Normbereich (Rescorla 2005; Kühn/ Suchodo- VHN 2 | 2013 116 ClauDIa HaCHul Sprachtherapie und Sprachförderung für late Talker FaCH B E iTrag letz 2009). Für eine deutschsprachige Stichprobe berichten Kühn und Suchodoletz (2009) von 16 % der ehemaligen Late Talker, die im Einschulungsalter eine umschriebene Sprachentwicklungsstörung, und weiteren 18 %, die leichtere sprachliche Auffälligkeiten zeigten. Wurde zusätzlich der Wortschatz bei der diagnostischen Zuordnung berücksichtigt, stieg die Zahl der Kinder mit Sprachauffälligkeiten auf ca. 50 %. Risikofaktoren für die Ausbildung von Sprachentwicklungsstörungen sind bei Late Talkern neben dem niedrigen Bildungsniveau der Eltern insbesondere auch Entwicklungsverzögerungen im Aufbau des rezeptiven Wortschatzes (Sachse 2007). 1.3 Sprachfrühintervention bei Late Talkern Übergreifendes Ziel der Sprachfrühintervention ist die Sekundärprävention von Kommunikationsstörungen und ihren Folgen. Sprachtherapeutische Frühintervention stellt eine Maßnahme der Sprachheilpädagogik oder Logopädie dar und ist als Oberbegriff zu verstehen für Sekundärprävention, also Diagnostik, Therapie, Elterninformation, Elternberatung und Elternanleitung bei den ersten Anzeichen einer Störung, Krankheit oder Behinderung. Die Grenzen zwischen einer Sprachfrühintervention und einer nicht als früh zu bezeichnenden Sprachtherapie oder Sprachförderung sind nicht klar definiert. Abhängig von der Zielgruppe und dem therapeutischen oder pädagogischen Ziel sind die Grenzen fließend. McLean und Cripe (1997) unterscheiden im Bereich der Sprachfrühintervention zwischen entwicklungsorientierten Konzepten, die sich an der Spracherwerbsforschung und dem individuellen Sprachentwicklungsstand des Kindes orientieren, und curricularen Programmen, die nach einem festen Lehr- und Lernplan vorgehen und häufig in Gruppensituationen durchgeführt werden. Der Unterschied besteht also in der didaktischen Zielsetzung, die in entwicklungsorientierten Ansätzen eher individuell und in curricularen Ansätzen eher übergreifend formuliert wird. Für die entwicklungsproximale Therapie muss immer die Zone der nächsten Entwicklung (Wygotsky 1987; Füssenich/ Motsch 1993; Dannenbauer 1999) bestimmt werden. Eine genaue Diagnostik zur Ableitung von Therapiezielen und eine kontinuierliche Verlaufsdiagnostik während der Intervention sind unabdingbare Voraussetzungen. Im Gegensatz dazu werden curriculare Sprachförderprogramme ohne vorangehende Förderdiagnostik und ohne individuelle Differenzierung durchgeführt. Laut der Interdisziplinären S2k-Leitlinie (2011) ist Sprachförderung die informelle Bezeichnung für eine Interventionsform bei Sprachproblemen, denen kein Störungswert zugeschrieben wird. Die sprachlichen Auffälligkeiten resultieren nicht aus beeinträchtigten Sprachverarbeitungsmechanismen, sondern ausschließlich aus mangelndem sprachlichem Input, z. B. bei unzureichenden Sprachvorbildern oder fehlendem Kontakt zur Umgebungssprache in bilingualen Familien. 2 Empirische Evidenz zur Effektivität von Sprachtherapie und Sprachförderung für Late Talker Im Folgenden soll die bis dato vorliegende internationale empirische Evidenz zur Effektivität von Sprachfrühintervention für Late Talker diskutiert werden. Internationale Studienergebnisse zur absoluten und relativen Effektivität sowie zur Effizienz von Sprachförderung und Sprachtherapie für Late Talker werden dargestellt. Ein besonderes Augenmerk wird auf die Konzepte gelegt, die im deutschsprachigen Raum evaluiert wurden. VHN 2 | 2013 117 ClauDIa HaCHul Sprachtherapie und Sprachförderung für late Talker FaCH B E iTrag 2.1 absolute Effektivität von Sprachfrühintervention für Late Talker Zur Frage nach der absoluten Effektivität, also ob Sprachfrühintervention für Late Talker generell wirksam ist und somit eine Verbesserung der sprachlichen Fähigkeiten dieser Kinder bewirkt, haben Law Cable und Domsch (2011) einen umfassenden systematischen Review verfasst, der veröffentlichte englischsprachige Studien von 1985 bis 2008 berücksichtigt. Elf Studien mit insgesamt 275 teilnehmenden Late-Talker-Kindern im Alter von 24 bis 36 Monaten konnten nach einer umfassenden Literaturrecherche als passend beurteilt werden, davon hatten sieben Studien eine hohe Qualität. Neben der Zielgruppe der Late Talker wurden als weitere Auswahlkriterien lediglich Artikel mit „Peer Review“ sowie randomisierte und kontrollierte Gruppenstudien sowie Einzelgruppenstudien oder Einzelfallstudien mit ausreichender interner Validität, nicht aber Fallbeschreibungen berücksichtigt. Die Studien verwendeten methodisch insbesondere die sogenannte fokussierte Benennung sowie die Modellierung einzelner Wörter, jeweils in frei gestalteten Spielsituationen (durch die Eltern oder die Therapeutin) oder in Alltagssituationen (durch die Eltern). Die fokussierte Benennung zeichnet sich durch folgende Aspekte aus: n Herstellung eines gemeinsamen Aufmerksamkeitsfokus mit dem Kind n Benennung des jeweiligen Gegenstandes („ein Hund“), Kommentierung („Wow! “) oder Verwendung eines kurzen Satzes („ein großer Hund“). Vom Kind wird keine spezifische Reaktion oder verbale Antwort erwartet. Die Modellierung von Zielwörtern orientiert sich an folgenden Kriterien: n Verständlichkeit für das Kind n Möglichkeit der Darstellung durch Realgegenstände n Präsenz/ Frequenz des Wortes im kindlichen Wortschatz n Wort enthält möglichst viele Laute, die das Kind bereits beherrscht Auch bei der Modellierung von Zielwörtern wird keine spezifische Reaktion vom Kind erwartet. Lediglich in der Studie von Whitehurst u. a. (1991) kamen andere, eher evozierende Methoden zum Einsatz: Die Eltern wurden angeleitet, erst dann auf Gesten ihres Kindes einzugehen, wenn das Kind die Eltern verbal imitiert hat. Der systematische Review kommt zum Ergebnis, dass die Sprachfrühintervention bei Late Talkern eine sprachliche Verbesserung mit mittleren bis hohen Effektstärken bewirkte. Dies äußerte sich in besseren Werten in Elternfragebögen zum Wortschatzumfang und in Sprachentwicklungstests zum aktiven Wortschatz, in einer gesteigerten Äußerungslänge sowie im häufigeren Gebrauch der Wörter, die in der Intervention vermittelt wurden. Die absolute Anzahl der vermittelten Wörter war mit drei bis zehn Wörtern jedoch nur gering. Zwei der drei Methoden, nämlich die fokussierte Benennung und die Modellierung von Zielwörtern, erwiesen sich als effektiv, während für die evozierte Imitation keine Hinweise auf eine sprachförderliche Wirkung gefunden werden konnten. Die fokussierte Benennung erwies sich insbesondere auch dann als wirksam, wenn sie von den Eltern im Alltag eingesetzt wurde. Law Cable und Domsch (2011) bemängeln neben nicht eingehaltenen Qualitätskriterien wie z. B. die häufig fehlende Randomisierung und die meist nicht durchgeführte Verblindung, dass die meisten Studien die rezeptiven Fähigkeiten der Late Talker nicht beachten und dass häufig keine Aussagen zur relativen Effektivität gemacht werden. VHN 2 | 2013 118 ClauDIa HaCHul Sprachtherapie und Sprachförderung für late Talker FaCH B E iTrag Die Meta-Analyse von Roberts und Kaiser (2011) bewertet 18 Studien aus dem Zeitraum von 1980 bis 2010 hinsichtlich der Frage nach der Effektivität von elternbasierter Sprachintervention. Das Alter der Kinder reichte von 23 bis 71 Monate, wobei die Mehrzahl der Kinder jünger als drei Jahre war, weshalb die Ergebnisse dieser umfassenden Meta-Analyse hier auch berücksichtigt werden sollen. Relevante Studien wurden folgendermaßen identifiziert: Datenbankrecherche (mit der Nutzung von ERIC, PsycArticles, PsycInfo und CSA Linguistics and Language Behavior Abstracts), Sichtung von Referenzlisten bereits existierender Reviews, Folgerecherche anhand der Autorennamen aller bis dahin ausgewählten Studien sowie Sichtung von Konferenzpräsentationen. Die Ergebnisse der Meta-Analyse sprechen dafür, dass Late Talker, Kinder mit umschriebenen Sprachentwicklungsstörungen sowie Kinder mit kognitiven Defiziten und Sprachstörungen, deren Eltern an einer Beratung oder an einem Training zu sprachförderlichem Verhalten teilgenommen hatten, nach der Intervention signifikant bessere Fähigkeiten im expressiven und rezeptiven Wortschatz sowie der expressiven Morphosyntax hatten und sich auch sprechfreudiger zeigten als die jeweiligen Kinder der unbehandelten Kontrollgruppen. Die Effektstärken (g) betragen zwischen 0.38 (rezeptiver Wortschatz) und 0.82 (expressive Morphosyntax). Wurde die elternbasierte Intervention mit einer von Therapeuten durchgeführten Therapie verglichen, so machten die Kinder beider Gruppen, also sowohl bei der elternbasierten als auch bei der therapeutenbasierten Intervention, vergleichbare Fortschritte. Die elternbasierte Intervention beeinflusste auch das elterliche Kommunikationsangebot und die elterliche Responsivität signifikant positiv mit einer Effektstärke (g) von 0.73. Einschränkend weisen Roberts und Kaiser (2011) darauf hin, dass die meisten Studien zur Elternpartizipation Kinder mit einer rezeptiv-expressiven Sprachentwicklungsverzögerung nicht mit einbeziehen, sondern nur Kinder mit isoliert expressiven Sprachentwicklungsverzögerungen berücksichtigen. Die Wirksamkeit der Frühintervention bei Late Talkern beschränkt sich nicht auf Elterntrainingsgruppen und individuelle Elternanleitung. Die Studie von Robertson und Ellis Weismer (1999) gibt einen ersten Hinweis auf die Wirksamkeit therapeutenbasierter Frühintervention, und zwar in Form einer kindzentrierten Gruppentherapie. Aufgrund der fehlenden Verblindung ist die interne Validität dieser Studie jedoch nicht ausreichend und die Aussagekraft der Ergebnisse somit gering. 2.2 Effektivitätsstudien zur Sprachfrühintervention im deutschsprachigen raum Im deutschsprachigen Raum sind verschiedene Konzepte zur Sprachfrühintervention entwickelt worden (geordnet nach Erscheinungsdatum der genannten Publikationen): n Das entwicklungsorientierte Konzept von Zollinger (1997) für die Therapie von Vorläuferfähigkeiten bei Kindern vor oder in der (frühen) Einwortphase; n das curriculare Programm von Penner (z. B. Penner 2004) zur Förderung der frühen sprachspezifischen Fähigkeiten bei unterschiedlichen Zielgruppen (z. B. Late Talker, Kinder mit Sprachentwicklungsstörungen, zweisprachige Kinder mit Förderbedarf im Deutschen); n die Elternanleitung „Schritte in den Dialog“ (Möller/ Spreen-Rauscher 2009), die auch therapiebegleitend durchgeführt werden kann; n das curriculare „Heidelberger Elterntraining zur frühen Sprachförderung“ von Buschmann u. a. (2008 b) bzw. Buschmann (2009), in dem an mehreren Elternabenden grundsätzliche sprachförderliche Strategien vermittelt werden; VHN 2 | 2013 119 ClauDIa HaCHul Sprachtherapie und Sprachförderung für late Talker FaCH B E iTrag n das Late-Talker-Therapiekonzept von Schlesiger (2009), das speziell für die Gruppe der Late Talker entwickelt wurde und sowohl sprachunspezifische als auch sprachsystematische Methoden in Abhängigkeit von den kindlichen Kompetenzen anwendet; n das patholinguistische Projekt von Siegmüller u. a. (2010), das lediglich rezeptionsorientierte Methoden anwendet und im Wortschatzaufbau curricular, nach einer vorgegebenen Wortliste, vorgeht. Für die Konzepte von Zollinger (1997), Möller und Spreen-Rauscher (2009) sowie Siegmüller u. a. (2010) liegen Einzelfallbeschreibungen vor, die erste Belege für die Wirksamkeit dieser Konzepte in der Sprachfrühintervention liefern, nicht nur für Late Talker. Für das Sprachförderprogramm von Penner (2004) liegt in Bezug auf Late Talker eine quasi-experimentelle Studie vor (Tschirner 2005; Tschirner u. a. 2007), die aber - auch aufgrund fehlender interner Validität (keine Randomisierung, keine Verblindung) - keinen eindeutigen Beleg für die Wirksamkeit herausarbeiten kann. Von besonderem Interesse für die Sprachfrühintervention im deutschsprachigen Raum sind die Interventionskonzepte von Buschmann u. a. (2008 b) bzw. Buschmann (2009) und Schlesiger (2009), da sie explizit für Late Talker anhand von Gruppenstudien mit hoher interner Validität evaluiert wurden. Die Studie von Buschmann u. a. (2008b) zum Heidelberger Elterntraining zur frühen Sprachförderung wurde bereits in der oben aufgeführten Meta-Analyse von Roberts und Kaiser (2011) berücksichtigt. Das in der Studie evaluierte Training vermittelte einen kindzentrierten Ansatz, hauptsächlich mit interaktionsorientierten Methoden (gemeinsame Aufmerksamkeit, Sprachförderung in alltäglichen Situationen, gemeinsames Spielen) und mit einigen sprachspezifischen Methoden (gezieltes Fragen, korrektives Feedback) sowie Übungen zur Mundmotorik. Es fanden sechs zweistündige Gruppensitzungen in einem Abstand von ein bis zwei Wochen und ein dreistündiger Nachschulungstermin statt. Die Kinder der Interventionsgruppe erzielten nach Beendigung des Elterntrainings bessere Ergebnisse in der expressiven Grammatik laut Elternfragebogen und in der Wort- und Satzproduktion im Test. In den rezeptiven Untertests und in der Beurteilung des expressiven Wortschatzes durch die Eltern ergaben sich Mittelwertunterschiede zugunsten der Interventionsgruppe, die jedoch keine statistische Signifikanz erreichten. Im zweiten Posttest, kurz nach dem dritten Geburtstag der Kinder, erzielten sowohl die Interventionsals auch die Kontrollkinder in allen Untertests im Durchschnitt altersgerechte Werte. Es ergaben sich Mittelwertunterschiede zugunsten der Interventionsgruppe, die jedoch keine statistische Signifikanz erreichten. Im Alter von drei Jahren wiesen in der Interventionsgruppe 16 % und in der Kontrollgruppe 29 % sprachliche Auffälligkeiten auf, also leichte sprachliche Schwächen, mit mindestens einem T-Wert zwischen 36 und 39. Weitere 16 % der Interventionsgruppe und weitere 29 % der Kontrollgruppe erfüllten die Kriterien für eine umschriebene Sprachentwicklungsstörung mit mindestens einem T-Wert von 35 oder weniger. In der Subgruppenanalyse der Late Talker mit isoliert expressiven Einschränkungen (Buschmann u. a. 2008 b) verfügten die Interventionskinder nach Beendigung der Elterntrainingsgruppe kurzfristig über bessere sprachliche Leistungen als die Kontrollkinder, und in einem Untertest zum Enkodieren semantischer Relationen zeigte sich ebenfalls ein langfristiger Unterschied zugunsten der Interventionskinder, nicht aber im Untertest zur produktiven Grammatik mit dem Schwerpunkt Pluralbildung. In der expressiven Subgruppe erhielten 8 % der Interventionskinder und 26 % der Kontrollkinder mit drei Jahren die Diagnose einer umschriebenen Sprachentwicklungsstörung. VHN 2 | 2013 120 ClauDIa HaCHul Sprachtherapie und Sprachförderung für late Talker FaCH B E iTrag Die Effektivitätsstudie zur Sprachfrühintervention von Schlesiger (2009) wurde im oben dargestellten systematischen Review von Law Cable und Domsch (2011) nicht berücksichtigt, da in diesem lediglich Veröffentlichungen bis zum Jahre 2008 analysiert wurden. Im Unterschied zu allen bis dato dargestellten Effektivitätsstudien verglich Schlesiger (2009) eine direkte, also therapeutenbasierte Intervention mit einer unbehandelten Kontrollgruppe. Das Late-Talker-Therapiekonzept ist entwicklungsorientiert und kindzentriert. In Abhängigkeit von den diagnostizierten Kompetenzen des Kindes werden in den Entwicklungsbereichen Kommunikation, Symbolisierungsfähigkeiten, Sprachverstehen und Sprachproduktion verschiedene Methoden eingesetzt (z. B. Stärkung der intentionalen Kommunikation, fokussierte Benennung, Aufforderungen mit Verständnissicherung, Routinen mit Ergänzungsmöglichkeiten oder gezieltes Fragestellen). Die Ergebnisse liefern starke Evidenz dafür, dass auch eine frühe Sprachtherapie für Late Talker effektiv ist, und zwar sowohl kurzfristig als auch langfristig sechs oder mehr Monate nach Beendigung der Sprachfrühintervention. Die Therapiekinder zeigen am Ende der Therapiephase, die im Durchschnitt 13,5 Zeitstunden pro Kind beanspruchte, in verblindet durchgeführten Sprachentwicklungstests signifikant größere Entwicklungsfortschritte auf der expressiven lexikalischen Ebene, der rezeptiven grammatischen Ebene und im Elternfragebogen auch auf der expressiven grammatischen Ebene und zusätzlich, genau wie im Sprachentwicklungstest, auf der expressiven lexikalischen Ebene. Langfristig, im Alter von drei bis dreieinhalb Jahren, zeigen die Therapiekinder in verblindet durchgeführten Sprachentwicklungstests signifikant größere Entwicklungsfortschritte auf der rezeptiven und expressiven grammatischen Ebene als Late Talker, die keine sprachtherapeutische Frühintervention erhalten haben. Obwohl sich das relative Risiko für umschriebene Sprachentwicklungsstörungen durch die frühe Sprachtherapie von 73 % in der Kontrollgruppe auf 60 % in der Interventionsgruppe verringert, ist dieser Unterschied statistisch nicht signifikant. Die Ausprägung von umschriebenen Sprachentwicklungsstörungen ließ sich durch die direkte sprachtherapeutische Frühintervention also nicht verhindern, aber in ihrem Schweregrad statistisch signifikant vermindern. Lediglich 13 % der Therapiekinder entwickelten mit drei Jahren eine schwere Sprachentwicklungsstörung mit mindestens drei von vier unterdurchschnittlichen Ergebnissen im Sprachentwicklungstest, während in der Kontrollgruppe 54 % der Late Talker mit drei Jahren von einer solch schweren Sprachentwicklungsstörung betroffen waren. 2.3 relative Effektivität von Sprachfrühintervention für Late Talker Einzelfallstudien zur relativen Effektivität geben aufschlussreiche Hinweise darauf, welche Ansätze und Methoden bei welchen Kindern wie wirken. Olswang u. a. (1983; 1986) sehen bei Late Talkern bezüglich der Materialienauswahl Spielgegenstände und bezüglich der Methoden eine Kombination aus Modellierungs- und Evozierungsmethoden als die wirksamste Vorgehensweise zur Förderung der Sprachproduktion an. Die Überlegenheit dieser Methodenkombination im Vergleich zur ausschließlich eingesetzten Modellierungsmethode wird in der Einzelfallstudie von Ellis Weismer u. a. (1993) jedoch nicht bestätigt: hier sind die Modellierungsmethoden häufiger wirksam als die Evzozierungsmethoden. Für Gruppen von Late Talkern, in denen der Anteil der Kinder mit zusätzlichen sprachrezeptiven Auffälligkeiten überwiegt, liegen bislang erst wenige Hinweise darauf vor, dass Elterngruppentrainings auch bei diesen Kindern effektiv sind (s. a. Buschmann/ Jooss 2011). VHN 2 | 2013 121 ClauDIa HaCHul Sprachtherapie und Sprachförderung für late Talker FaCH B E iTrag Bezüglich dieser Interventionsform können lediglich allgemeine Aussagen zur sprachrezeptiven Entwicklung aller Late Talker gemacht werden, unabhängig davon, ob diese zusätzlich klinisch relevante rezeptive Wortschatzeinschränkungen aufweisen oder über einen altersgerechten rezeptiven Lexikonumfang verfügen (Law Cable/ Domsch 2011; Roberts/ Kaiser 2011). Im Gegensatz zu Elterntrainings erweist sich eine individuelle frühe Sprachtherapie nach dem Late-Talker-Therapiekonzept von Schlesiger (2009) als besonders effektiv für Late Talker mit gemischt rezeptiv-expressiven Wortschatzeinschränkungen. Die Therapiekinder zeigen langfristig signifikant bessere sprachproduktive Fähigkeiten auf der semantischen und grammatischen Ebene. Fast alle Late Talker der rezeptiv-expressiven Subgruppe bilden mit drei Jahren eine umschriebene Sprachentwicklungsstörung aus. Der Anteil an schweren Sprachentwicklungsstörungen ist bei den Therapiekindern jedoch hochsignifikant geringer als bei den Kontrollkindern. Alle Therapiekinder haben eine mittelgradige und nicht, wie die meisten Kontrollkinder, eine schwere Sprachentwicklungsstörung. 2.4 Effizienz von Sprachfrühintervention für Late Talker Die Studie von Baxendale und Hesketh (2003) kommt zu dem Ergebnis, dass die direkte Therapie mit individueller Elternanleitung kostengünstiger ist als das Elterngruppentraining. Selbst bei relativ großen Elterngruppen mit acht Eltern ist ein fast zweimal so großer Aufwand, gemessen an therapeutischen Arbeitsstunden, notwendig wie bei einer direkten Therapie mit individueller Elternanleitung. Der systematischen Review von Kasper u. a. (2011) evaluiert neben diagnostischen Fragestellungen auch die Effektivität von Interventionen bei umschriebenen Sprech- und Sprachstörungen, wobei die interessante Frage nach dem Zeitpunkt des Interventionsbeginns mitberücksichtigt wird. Nach einer sehr umfassenden Literaturrecherche findet die Autorengruppe insgesamt positive Evidenz für die Interventionseffektivität bei umschriebenen Sprech- und Sprachstörungen, jedoch keine Studie, die die Frage nach dem Interventionsbeginn thematisch fokussiert. 3 Diskussion und ausblick Sprachfrühintervention hat einen statistisch signifikanten positiven Effekt auf die Sprachentwicklung von Late Talkern. Im Vergleich zu nicht behandelten Kindern von Kontrollgruppen zeigen die Kinder der Interventionsgruppen direkt nach Beendigung der Frühintervention deutlich bessere sprachliche Leistungen. Starke empirische Evidenz hierfür liefern der systematische Review von Law Cable und Domsch (2011) sowie die Meta- Analyse von Roberts und Kaiser (2011). Da sowohl das international weit verbreitete Elterngruppenprogramm von Girolametto u. a. (1996 a; 1996 b) als auch das im deutschsprachigen Raum angewandte Elterngruppentraining von Buschmann u. a. (2008 b) bzw. Buschmann (2009) anhand von randomisierten, kontrollierten und verblindeten Studien evaluiert wurde, liegt für diese Interventionsform starke Evidenz für die positive Wirkung auf die Sprachentwicklung von Late Talkern mit isoliert expressiven Einschränkungen vor. Es finden sich signifikante Verbesserungen in der Wortschatz- und Grammatikentwicklung dieser Kinder. Für Gruppen von Late Talkern, in denen der Anteil der Kinder mit zusätzlichen sprachrezeptiven Auffälligkeiten überwiegt, liegen bislang erst wenige Hinweise vor, dass eine indirekte, elternbasierte Sprachfrühintervention in Form von Elterngruppentrainings auch bei VHN 2 | 2013 122 ClauDIa HaCHul Sprachtherapie und Sprachförderung für late Talker FaCH B E iTrag diesen Kindern effektiv ist. Für Late Talker mit geringem expressivem und geringem rezeptivem Wortschatz erweist sich in einer randomisierten und verblindet durchgeführten Studie eine direkte, kindzentrierte Sprachtherapie nach dem Late-Talker-Therapie-Konzept von Schlesiger (2009) als wirksam. Ebenfalls kann festgehalten werden, dass in den bisher veröffentlichten Studien alle Late Talker positiv auf rezeptionsorientierte Modellierungstechniken reagierten, produktionsorientierte Evozierungsmethoden aber nur bei einigen Kindern zu einem besseren Wortlernen führten. Diese Analyse der relativen Effektivität verdeutlicht, dass Late Talker - genau wie sprachentwicklungsgestörte Kinder - eine durchaus heterogene Gruppe bilden. Eine Sprachfrühintervention, bei der lediglich der expressive Wortschatzumfang berücksichtigt wird, ist zu oberflächlich. Auch bei Late Talkern müssen die Kompetenzen in den unterschiedlichen nonverbalen und sprachlichen Entwicklungsbereichen genau bestimmt werden, um eine passgenaue, entwicklungsorientierte und effektive Sprachfrühintervention einleiten zu können. Die Frage nach der Effizienz, also ob eine Frühintervention nicht nur effektiv, sondern effektiver ist als eine später einsetzende Therapie und somit auf gesundheitspolitischer Ebene flächendeckend empfohlen werden sollte, kann bis dato auf der Ebene von Meta-Analysen und systematischen Reviews nicht beantwortet werden. Die sprachtherapeutische Interventions- und Evaluationsforschung hat noch nicht den Versuch unternommen, einzelne Wirkfaktoren in der Frühintervention mit Late Talkern (wie z. B. die therapeutische Beziehung, Placebo- und Erwartungseffekte) empirisch zu isolieren. Auch die Ergebnisqualität von Sprachtherapie, gemessen an der Kundenbzw. Patientenzufriedenheit und dem erreichten Grad der Partizipation, ist noch wenig erforscht. Somit liegt der Fokus der bisherigen Effektivitätsforschung in der Sprachfrühintervention auf der detaillierten Analyse der behandlungsspezifischen Effektivität verschiedener Interventionsmaßnahmen. Für die evidenzbasierte Praxis gilt es folglich bei jedem Late-Talker-Kind im Einzelfall abzuwägen, ob eine Sprachfrühintervention durchgeführt werden soll und wenn ja, in welcher Form, also z. B. nach dem Watchful-Waiting- Ansatz in Form von Verlaufskontrollen, als Elterntraining, als frühe Sprachförderung z. B. auch in der Kindertagesbetreuung oder beim Vorliegen von einem hohen Risiko für eine Sprachentwicklungsstörung z. B. aufgrund von zusätzlichen Entwicklungsverzögerungen im rezeptiven Wortschatz, in Form einer frühen Sprachtherapie. Fest steht, dass beim heutigen Stand der Forschung eine evidenzbasierte Praxis für die Zielgruppe der Late Talker nach der hier dargelegten umfassenden empirischen Evidenz auf jeden Fall darin besteht, eine Sprachfrühintervention - individuell angepasst in Form und Intensität - durchzuführen. Literatur Bates, E.; Dale, P. S.; Thal, D. (1995): Individual Differences and their Implications for Theories of language Development. In: Fletcher, P.; MacWhinney, B. (Eds.): The Handbook of language. Oxford: Blackwell, 96 -151 Baxendale, J.; Hesketh, a. (2003): Comparison of the Effectiveness of the Hanen Parent Programme and Traditional Clinic Therapy. In: International Journal of language and Communication Disorders 38, 397 -415 Buschmann, a. (2009): Heidelberger Elterntraining zur frühen Sprachförderung. Trainermanual. München: Elsevier/ urban & Fischer Buschmann, a.; Jooss, B.; Rupp, a.; Dockter, S.; Blaschtikowitz, H.; Heggen, I.; Pietz, J. (2008 a): Children with Developmental language Delay VHN 2 | 2013 123 ClauDIa HaCHul Sprachtherapie und Sprachförderung für late Talker FaCH B E iTrag at 24 Months of age: Results of a Diagnostic Work-up. In: Developmental Medicine and Child Neurology 50, 223 -229 Buschmann, a.; Jooss, B.; Rupp, a.; Feldhusen, F.; Pietz, J.; Philippi, H. (2008 b): Parent-Based language Intervention for Two-Year-Old Children with Specific Expressive language Delay: a Randomised Controlled Trial. In: archives of Disease in Childhood 94, 110 -116 Buschmann, a.; Jooss, B. (2011): Frühdiagnostik bei Sprachverständnisstörungen. Ein häufig unterschätztes Störungsbild mit langfristig gravierenden Folgen für die Betroffenen. In: Forum logopädie 25, 20 -27 Conboy, B. T.; Thal, D. J. (2006): Ties Between the lexicon and Grammar. Cross-Sectional and longitudinal Studies of Bilingual Toddlers. In: Child Development 77, 712 -735 Dannenbauer, F. M. (1999): Grammatik. In: Baumgartner, S.; Füssenich, I. 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