1 FACH B E ITR AG VHN plus VHN plus , 88. Jg. (2019) DOI 10.2378/ vhn2019.art37d © Ernst Reinhardt Verlag Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien unter besonderer Berücksichtigung konsistenzadaptierter Kost Marion Wieczorek PH Ludwigsburg Zusammenfassung: Die Fähigkeit, alle Konsistenzen selbstständig zu essen und zu trinken, sie sicher und mit Genuss schlucken zu können, ist das Ergebnis zahlreicher anatomischer und neurologischer Entwicklungen und soziokultureller Einflüsse. Die angemessene Deckung des Ernährungsbedarfs von Kindern und Jugendlichen beeinflusst Wachstum und Entwicklung, die kurz- und langfristige Gesundheit und ist Voraussetzung zum Lernen. Eine deutliche Erschwerung zeigt dieser Prozess beim Vorliegen einer Schluckstörung, einer Dysphagie. Die dargestellte Fragebogenerhebung legt Daten zur Ernährungssituation von Kindern und Jugendlichen mit Dysphagien an Schulen mit dem Förderschwerpunkt körperliche und motorische Entwicklung in Baden-Württemberg vor. Jede/ r zehnte Schüler/ in erhält konsistenzadaptierte Kost. 38 % aller Klassen sind in die Gabe und/ oder Zubereitung dieser Kostform involviert. Somit zeigt sich die Problematik für das Leben und Lernen der Kinder und Jugendlichen an den Schulen und die dort tätigen Fachkräfte als äußerst relevant. Die Schule muss im Rahmen der Schulverpflegung in die Lage versetzt werden, adaptierte Kost zuverlässig anzubieten. Schlüsselbegriffe: Dysphagie, konsistenzadaptierte Kost, Schulverpflegung The Status of School Catering for Children with the Need of a Dysphagia Diet Summary: The ability to eat and drink all textures autonomously, to be able to swallow them safely and with pleasure is the result of many anatomical and neurological developments and socio-cultural influences. Appropriately meeting the nutritional needs of children and adolescents influences growth and development, shortand long-term health and is a prerequisite for learning. This process shows a significant complication in the presence of a dysphagia. The survey presented here provides data on the nutritional status of physically disabled children and adolescents with dysphagia in schools of the German state Baden-Württemberg. Every tenth pupil receives a dysphagia diet. 38 % of all classes are involved in the administration and/ or preparation of this diet. This complex of problems is thus extremely relevant for the living and learning of children and adolescents in schools and their professionals. As part of school catering, schools must be able to reliably offer adapted food. Keywords: Dysphagia, school catering, dysphagia diet VHN plus 2 MARION WIECZOREK Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien FACH B E ITR AG VHN plus 1 Kinder und Jugendliche mit Dysphagien Die angemessene Deckung der Ernährungsbedarfe von Kindern und Jugendlichen beeinflusst Wachstum und Entwicklung sowie die kurz- und langfristige Gesundheit und ist Voraussetzung zum Lernen. Für eine altersentsprechende Nahrungsaufnahme und altersentsprechendes Essverhalten ist eine ungestörte Entwicklung der oropharyngealen Fähigkeiten, der Körperhaltung, der Hand-Mund-Koordination sowie von altersentsprechenden Kommunikationsmöglichkeiten von großer Bedeutung (vgl. Ballauff, 2009). Die Fähigkeit, alle Konsistenzen selbstständig zu essen und zu trinken, sie sicher und mit Genuss schlucken zu können und sich letztlich eigenständig zu ernähren, ist das Resultat zahlreicher anatomischer und neurologischer Entwicklungen sowie sozio-kultureller Einflüsse, die sich in enger Wechselwirkung von der Geburt bis ins Kindesalter ziehen (vgl. Bledau- Greiffendorf, 2011). Eine deutliche Erschwerung zeigt dieser Prozess beim Vorliegen einer Schluckstörung - einer Dysphagie. Der Schluckvorgang ist definiert als der Transport von Nahrung, Flüssigkeit und Speichel aus der Mundhöhle durch den Rachenraum und die Speiseröhre bis in den Magen (vgl. Bartolome & Neumann, 2014). Oropharyngeale Dysphagien haben in den meisten Fällen eine neuropädiatrische Ursache mit komplexem Störungsbild. Des Weiteren können Schluckstörungen bedingt sein durch angeborene oder erworbene strukturelle Anomalien der Schluckfunktionen, sie können in Verbindung mit genetischen Syndromen auftreten oder sind ursächlich bedingt durch traumatische, pädiatrisch-psychologische Problemstellungen (vgl. Biber, 2014). Dysphagien sind häufig mit cerebralen Bewegungsstörungen assoziiert. Eindeutig belegt ist dabei die Korrelation zwischen dem Schweregrad der cerebralen Bewegungsstörung, klassifiziert nach GMFCS, und einer möglichen Dysphagie (vgl. Benfer, Weir, Bell, Davies & Boyd, 2013; Benfer et al., 2017; Calis et al., 2008; Reilly, Skuse & Poblete, 1996). Die Zahlen zur genauen Prävalenz schwanken dagegen. Lefton-Greif (2008) sieht dies begründet durch die uneindeutige Verwendung von Begrifflichkeiten im Kontext von Fütter- und Schluckstörungen und durch die geringe Verfügbarkeit von standardisierten diagnostischen Instrumenten und Verfahren. Weber (2013) spricht in ihrem Überblicksartikel von etwa 1/ 3 der Kinder mit einer Hemi- oder Diparese mit Schluckstörungen. Für Kinder mit spastischer Tetraparese werden bei mehr als 90 % der Kinder Probleme mit der oralen Nahrungsaufnahme angegeben. Eine cerebrale Bewegungsstörung kann die am Kau- und Schluckvorgang beteiligten Strukturen und Funktionen umfassend beeinträchtigen. Damag und Schlichting (2016 b, S. 67) weisen darauf hin: „[S]chon die Beeinträchtigung eines einzelnen Faktors kann zur Erschwerung des Essens, Trinkens und Schluckens führen“. Die Autorinnen stellen folgende Faktoren zusammen, die im Kontext eines veränderten Tonus auftreten können und die allein oder in Kombination zu Schluckstörungen führen können: n „Probleme mit der Körperhaltung n Probleme mit der Kontrolle eines oder mehrerer Körperteile (besonders der Arme, der Hände und des Kopfes) n Probleme mit der Wahrnehmung der Speisen und Getränke mit Hilfe der Fernsinne (besonders Sehen und Riechen) n Verstärkter Speichelfluss n Ansammlung von Speiseresten im Mund n Würgen und Husten (bei Menschen mit schweren neurologischen Erkrankungen und Koordinationsstörungen meist nicht vorhanden) VHN plus 3 MARION WIECZOREK Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien FACH B E ITR AG VHN plus n Lähmungen und Sensibilitätsstörungen n Kein oder sehr verzögertes Schlucken n Austritt von Nahrung aus dem Mund“ (ebd., S. 69). Mangelnde Koordination der am Schluckvorgang beteiligten Systeme machen das Trinken besonders schwierig. Flüssigkeiten bewegen sich im Mund deutlich schneller als feste oder auch pürierte Nahrung und können so kaum kontrolliert werden. Die Gefahr eines Verschluckens, einer Aspiration, ist noch einmal deutlich erhöht. Sensorische Veränderungen erschweren eine differenzierte Wahrnehmung, die Bedingung für einen sicheren Schluckvorgang ist (vgl. Damag, 2016). „Bei Menschen mit Störungen der Kaukoordination sind meist nur einfache Scharnierbewegungen möglich, eine Rotation des Kiefers und der Zunge wird … nur selten beobachtet. … Dadurch wird Nahrung nicht oder nur sehr schlecht zerkleinert, häufig mit der Zunge an den Gaumen gedrückt. Dann werden zu große Stücke geschluckt“ (Fröhlich, 2015, S. 137) oder das Essen wird aus dem Mund geschoben bzw. kann nicht im Mund gehalten werden. Kauen dient jedoch nicht nur der Zerkleinerung der Nahrung, sondern ist auch zum Aufschluss der Aromen in den Nahrungsmitteln, d. h. zur Geschmacksentfaltung, relevant. Der Mundraum ist ein wesentliches menschliches Wahrnehmungsorgan. „Die Perzeption, die Bolusgnosie, ist bei der Auswahl und der Initiierung des Schluckprogramms maßgeblich beteiligt. Es handelt sich um einen komplexen sensomotorischen Ablauf, an dem alle Sinne und die Kaumotorik beteiligt sind“ (Weinert, Stienen, Hess & Alef, 2017, S. 12). Um einen umfassenden Eindruck von der Textur zu gewinnen, sind koordinierte Zungen- und Kaubewegungen sowie eine nicht beeinträchtige Wahrnehmung notwendig, die sich im Prozess des Kauvorganges immer wieder der veränderten Textur anpassen müssen (vgl. Stroh, 2001; Weinert et al., 2017). Dieser umfassende Eindruck des Nahrungsbolus (Temperatur, Form, Konsistenz, Größe, Geschmack und Geruch) im Mund ist für die Schluckplanung und -durchführung relevant. Die Beschaffenheit des Bolus (Speisebreiball) muss während des Schluckvorgangs gut kontrolliert werden können, damit ein sicheres Schlucken möglich und ein Verschlucken vermieden wird. Eine veränderte Muskelspannung und/ oder sensorische Wahrnehmung zeigen Auswirkungen auf die Geschmackswahrnehmung, die Bolusbildung und -haltung. Fröhlich weist in Betrachtung möglicher mangelnder sensorischer Erfahrungen im Mundraum bei den Kindern auf folgenden Zusammenhang hin: „Ohne ein ausreichendes Maß an Eigenerfahrung kann die Kompetenz nicht entwickelt werden, die es erlaubt, mit essbarem, festem Material sachgerecht umzugehen“ (Fröhlich, 2015, S. 146) bzw. die sensorischen Fähigkeiten im Mundraum weiter auszudifferenzieren (vgl. Weinert et al., 2017). Mit Dysphagien sind Mangelerscheinungen und Atemwegserkrankungen assoziiert, welche maßgeblichen Einfluss auf das gesamte Wachstum und die Entwicklung eines Kindes haben können (vgl. Lefton-Greif, 2008). Eine der häufigsten Komplikationen in Verbindung mit Dysphagien sind Aspirationen, d. h. das Eindringen von Nahrung, Flüssigkeit oder Speichel durch die Luftröhre in die Lunge. Ein notwendiges Abhusten, um die Luftwege zu schützen und von Fremdkörpern zu befreien, ist den Kindern und Jugendlichen oft nicht möglich. „Häufig fehlt ihnen die Kraft zum Abhusten oder sie haben sensorische Probleme und bemerken nicht, wenn Nahrungsbestandteile, Flüssigkeit oder Speichel in die Luftröhre laufen“ (Damag & Schlichting, 2016 b, S. 69). Hier wird dann von einer „stillen Aspiration“ gesprochen. VHN plus 4 MARION WIECZOREK Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien FACH B E ITR AG VHN plus Aspirationen gehen mit einer vitalen Gefährdung einher. Bader & Niemann (2010) bestätigen die hohe Auftrittswahrscheinlichkeit von Aspirationsereignissen. Diese führen langfristig zu Lungenschäden und tragen wesentlich zur Morbidität und Mortalität bei Menschen mit einer schweren cerebralen Bewegungsstörung bei (vgl. auch Ballauff, 2009; Schröter- Morasch, 2014). Durch Anfallshäufungen, sedierende Medikation, Schlafstörungen, vermehrte Ablenkbarkeit, akute Erkrankungen können auch „bisher kompensierte Erschwernisse im Schluckakt eine Dekompensation erfahren“ (Martin & Bohnert, 2015, S. 24) und zu einem erhöhten Aspirationsrisiko führen. Kinder, denen das Essen gereicht wird, zeigen generell eine erhöhte Gefahr der Aspiration (vgl. Arvedson, 2008). Martin und Bohnert (2015, S. 24) sehen angesichts dieser Zusammenhänge die Notwendigkeit einer hoch professionalisierten Nahrungsgabe: „Pflegende sollten geschult sein, insbesondere hinsichtlich so wichtiger Aspekte wie der Regulation der Essgeschwindigkeit, der Bolusgröße und der Positionierung, um das Aspirationsrisiko möglichst gering zu halten. Ess- und Trinkbegleitung ist hier also nicht sogenanntem medizinischem Hilfspersonal zu übertragen, sondern eine hochprofessionelle, verantwortungsvolle Aufgabe.“ Dysphagien können zu einer unzureichenden Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit führen und sind verbunden mit eingeschränktem Ernährungsstatus und Wachstum. Kinder nehmen oft trotz überlanger Essenszeiten nicht ausreichend Nahrung zu sich. Bei Nahrungsprotokollen wurde die Aufnahme um bis zu 50 % überschätzt (vgl. Ballauff, 2009). Untersuchungen belegen bei Kindern mit cerebraler Bewegungsstörung geringere Körperfettanteile, weniger Muskelmasse sowie eine geringere Körpergröße als bei gleichaltrigen Kindern ohne Zerebralparese. Wurden Kinder enteral ernährt, hatten sie bei vergleichbarer körperlicher und motorischer Beeinträchtigung einen größeren Körperfettanteil sowie einen größeren Muskelanteil (vgl. Fung et al., 2002; Samson-Fang et al., 2002; Schwarz, Corredor, Fisher-Medina, Cohen & Rabinowitz, 2001). Der zusammenfassenden Darstellung von Ballauff (2009) nach sind 8 - 14 % der Kinder mit einer cerebralen Bewegungsstörung übergewichtig. Insgesamt variiert der Energiebedarf der Kinder stark in „Abhängigkeit von Muskeltonus, Mobilität, Schweregrad der Behinderung und verändertem Stoffwechsel“ (ebd., S. 144), sodass „Perzentilenkurven für Gewicht, Länge für gesunde Kinder…für schwerbehinderte Kinder mit geringerer Muskel- und Knochenmasse nicht repräsentativ (sind)“ (ebd., S. 143). Sie erleichtern jedoch eine Verlaufsbeurteilung (vgl. Ballauff, 2009). Folgen einer Mangelernährung sind vielfältig und verstärken z. T. andere Komplikationen. Insbesondere die Schwächung der Atemmuskulatur mit vermindertem Hustenstoß kann die pulmonale Symptomatik verstärken (vgl. Ballauff, 2009; Jones et al., 2015). Eine reduzierte Trinkmenge, geringe Ballaststoffzufuhr, eine verminderte Mobilität, die Einnahme verschiedener Medikamente, eine Dysmobilität im Darm mit verzögerter Darmpassage begünstigen eine Obstipation (Verstopfung), die zu Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit, gelegentlicher Übelkeit und Erbrechen und damit zu weiteren Ernährungsproblemen führen kann (vgl. Ballauff, 2009). Ebenfalls kann eine Obstipation sich negativ auf die Toleranz der oralen Nahrungsaufnahme auswirken (vgl. Jones et al., 2015). Ein schlechter Ernährungszustand geht vermehrt mit der Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten und mit der Abnahme der Partizipation an gewohnten Aktivitäten beim Kind als auch bei den Eltern einher (vgl. Fung et al., 2002; Samson-Fung et al., 2002; Zijlstra, Mars, VHN plus 5 MARION WIECZOREK Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien FACH B E ITR AG VHN plus de Wijk & de Graaf, 2008). Zur Verbesserung der Lebenssituation der Kinder gehört daher als Grundvoraussetzung eine befriedigende Ernährungssituation. Negative Erfahrungen im Mund- und Rachenbereich, traumatische Erfahrungen im Kontext (Ver-)Schlucken können Folge und Ursache von Schluckstörungen sein. Diese haben dann wiederum Auswirkungen auf das weitere Ernährungsverhalten der Kinder- und Jugendlichen. „Die motorischen und propriozeptiven Schwierigkeiten führen dazu, dass die Aufnahme flüssiger oder fester Nahrung sehr unangenehm, wenn nicht sogar gefährdend für den Betroffenen ist“ (Fröhlich, 2015, S. 132). Die Nahrungsgabe kann zeitaufwendig sein und einen Großteil des Tages in der Familie oder Einrichtung in Anspruch nehmen. Sie wird, so zeigen es Studien und Erfahrungsberichte, oft als belastend erlebt (vgl. Getz, 2006; Sarimski, 2010). Positive Beziehungs- und Sättigungserfahrungen im Kontext Ernährung können von früher Entwicklung an vermindert sein. 2 Dysphagietherapie und Konsistenzadaptation Innerhalb einer umfassenden Dysphagietherapie ist die Konsistenzadaptation eine Möglichkeit, zur Verbesserung der Schluckeffizienz mit Gewährleistung einer ausreichenden Ernährung und Flüssigkeitszufuhr und zur Verbesserung der Schlucksicherheit durch Reduzierung bzw. Vermeidung von Penetration und Aspiration beizutragen (vgl. Kartmann, 2009). Die Nahrungsauswahl kann hierzu bezüglich der Konsistenz und Kaloriendichte modifiziert werden (vgl. Ballauff, 2009). Dazu zählen etwa das Pürieren oder Passieren fester Nahrung als auch das „Andicken“ von Flüssigkeiten. Ziel ist es, Lebensmittel in eine individuell bessere Essbarkeit zu transformieren, die der individuellen Schluckphysiologie entspricht. „Andicken“ ist eine der Methoden, um die Schluckbarkeit von Flüssigkeiten zu verbessern. Die Flüssigkeit reißt bei hohen Scherraten beim Schlucken weniger stark ab, das Risiko einer Aspiration kann dadurch verringert werden. Verdicken bedeutet eine Verlangsamung der Fließgeschwindigkeit und zudem eine Erhöhung der Viskoelastizität (vgl. Vilgis, 2015 c). Zwei aktuelle Metastudien (Newman, Vilardell, Clavé & Speyer, 2016; Steele et al., 2015) bestätigen die theoretischen Annahmen. Insgesamt gilt es, laut den Autoren, Konsistenzen zu identifizieren, die einerseits „dick“ genug sind, um sie sicher und aspirationsfrei zu schlucken, und andererseits „flüssig“ genug, um Rückstände im Rachenraum zu vermeiden. Gosa, Schooling & Coleman (2011) konnten in einer Metastudie die Bedeutung der Schluckdiät mit angedickten Getränken auch bei Kindern bestätigen. Die „European Society for Swallowing Disorders“ (ESSD) hält fest, dass das Erhöhen der Viskosität der Nahrung eine valide Strategie ist, um den Schwierigkeiten bei Dysphagien zu begegnen. Sie vermerkt aber ebenso, dass es aktuell Aufgabe ist, Beschreibungen, Terminologien und Einheiten der Viskosität von Nahrungsmitteln zu standardisieren. Die ESSD merkt ebenfalls an, dass es neuer Verdickungsmittel bedarf, um negative Effekte der erhöhten Viskosität bzgl. möglicher Rückstände im Rachenraum zu verhindern und die Verträglichkeit und Schmackhaftigkeit sowie die Compliance der Patienten zu verbessern. Ebenso werden Untersuchungen zur Bestimmung und Standardisierung der optimalen Viskosität für bestimmte Formen der Dysphagie gefordert (Newman et al., 2016). Auch Steele et al. (2015) kommen zu dem Ergebnis, dass aufgrund der mangelnden Studienlage keine generelle Empfehlung für oder gegen bestimmte Nahrungsmittelkonsistenzen bei Dysphagien ausgesprochen werden kann. Vielmehr bedarf es aufgrund der unterschiedlichen Schweregrade individueller Angaben zu geeigneten Nahrungsmittelkonsistenzen. VHN plus 6 MARION WIECZOREK Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien FACH B E ITR AG VHN plus Kartmann (2009) und auch Prosiegel & Weber (2013) fordern, dass die Wahl der Schluckdiät unter qualifizierter Schluckdiagnostik erfolgen solle, damit die geeignete Konsistenz und Applikationsform, die aspirationsfrei geschluckt werden kann, gefunden werden kann. „Die Unterlassung einer regelmäßigen evidenzbasierten Evaluation von Diätempfehlungen stellt einen erheblichen Qualitätsmangel dar“, so Kartmann (2009, S. 165). Zum „Andicken“ (Konsistenzadaptation) stehen eine Reihe kommerzieller „Universalverdicker“ (Vilgis, 2015 c, S.152) zur Verfügung. Handelsübliche Verdickungsmittel verändern jedoch in Abhängigkeit von Zeit, Temperatur und Art des Getränks die Viskosität variabel und nicht konstant (vgl. Almeida, Almeida, Lopes Moreira & Novak, 2011; Matta, Chambers, Garcia & Helverson, 2006; O’Leary, Hanson & Smith, 2011; September, Nicholson & Cichero, 2014). Dion et al. (2015) kommen zu dem Schluss, dass Verdickungsmittelanweisungen vage oder allgemein sind und zu ungenauen Graden der Thickness führen können. Garcia, Chambers, Clark, Helverson & Matta (2010) untersuchten die aktuelle Praxis des Andickens von Flüssigkeiten auf ihre Genauigkeit. Die Ergebnisse zeigten, dass die von den Versuchspersonen angedickte Flüssigkeit häufig nicht vergleichbar war mit den Richtlinien oder den angedickten Flüssigkeiten aus dem Labor. Die Autoren folgern daraus, dass viele Menschen mit Dysphagien zu „dicke“ oder zu „dünne“ Flüssigkeiten im Vergleich zur Zielkonsistenz gereicht bekommen. Dies kann zu einem erhöhten Risiko für medizinische Komplikationen führen. Chadwick et al. (2014) konnten zeigen, dass eine Schulung zu einer höheren Genauigkeit beim Andicken der Flüssigkeiten führt. Passieren/ Pürieren ist eine der Möglichkeiten, feste Nahrung in ihrer Konsistenz zu verändern. Eine Folge des Pürierens ist der notwendige, aber mit Auswirkungen auf die Geschmackswahrnehmung verbundene Texturverlust. Kauen, Zerkleinern und Schlucken sind wesentliche Wahrnehmungsprofile für den Genuss (vgl. Stroh, 2001; Vilgis & Lendner, 2015). Durch das Zermahlen der gekochten Lebensmittel auf eine ähnliche Partikelgröße verschwinden große Geschmacksunterschiede. „Die fehlende Textur“, so betont Vilgis (2015 b, S. 139), „kann offenbar durch eine breite Geschmacksvariation kaum ausgeglichen werden.“ Geschmack und Aroma können bei pürierter Nahrung nicht mehr auf unterschiedliche Weise freigegeben werden. „Sie sind zwar präsent, gleichzeitig aber vermengt“ (ebd.). In Wechselwirkung mit den in Kapitel 1 genannten Einschränkungen der Kaumotorik und der Wahrnehmung im und außerhalb des Mundraumes bei Kindern mit cerebralen Bewegungsstörungen besteht die Gefahr einer weiteren Geschmacksverarmung des Essens. Auch die Bolusgnosie kann somit nochmals erschwert sein. Umso wichtiger ist die passende Konsistenz für das jeweilige Kind. Vilgis (2015 b, S. 140) betont: „Eine Aufgabe ist es daher, Nahrungsformen zu schaffen, die trotz Schluckbeschwerden einen hinreichenden Genuss erlauben.“ Der Verlust der Textur muss durch die Anregung anderer Wahrnehmungskanäle ausgeglichen werden, wie einer Aromatisierung, einer Intensivierung des Geschmacks und Geruchs durch geeignete Zutaten und Zubereitungsarten, die Geschmackstiefe und Mundfülle steigern und eine Geschmacks- und Aromafreigabe auch bei veränderter Konsistenz ermöglichen. Beim Pürieren von gekochter Nahrung ist daher eine deutlich wahrnehmbare Aromatisierung notwendig (vgl. Vilgis, 2015 b). Längere Kochzeiten, um die Nahrung besser und homogener passieren/ pürieren zu können, längere Warmhaltezeiten, Regenerieren der Mahlzeiten(-komponenten) gehen mit einem deutlichen Vitaminabbau und Nährstoffver- VHN plus 7 MARION WIECZOREK Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien FACH B E ITR AG VHN plus lusten einher. Ein Ausgleich dieser Mangelerscheinungen über den Verzehr von Rohkost und Obst ist Menschen mit Dysphagien nicht oder nur sehr eingeschränkt möglich (vgl. Vilgis, 2015 b). Sonderkostformen bergen somit die Gefahr eines geringeren Nährstoffgehalts. Sie entsprechen in weiten Teilen nicht den Empfehlungen, die z. B. im Konzept der „optimierten Mischkost“ als Leitlinie für die Schulverpflegung empfohlen wird. Viele der dort aufgeführten Nahrungsmittel lassen sich nicht oder nicht in der geforderten homogenen Konsistenz passieren und können somit den Kindern nicht gereicht werden. Das Nahrungsmittelspektrum kann dadurch stark eingeschränkt werden. 3 Konsistenzveränderung der Nahrung bei Kindern Über die Bedeutung und Ausgestaltung konsistenzveränderter Nahrung bei Kindern liegen bislang nur wenige gesicherte Ergebnisse und Studien vor (vgl. Cichero, Steele, Duivenstein & Murray 2013; Dion et al., 2015; Gosa et al., 2011; Steele et al., 2015). Dion et al. (2015) betonen zusammenfassend, dass das Andicken und Verwenden von Verdickungsmitteln eine häufig genutzte Möglichkeit ist, die in der Praxis aber auch mit Sorgen bezüglich der Deckung des Flüssigkeitsbedarfs, möglicher langfristiger Nebenwirkungen, der Compliance der Familie und mit Unsicherheiten um die Zuverlässigkeit der Konsistenz und ebenso um das Risiko der Aspiration und Obstipation verbunden ist. Gosa et al. (2011) konnten auf der Basis der Datenlage ihres Reviews keine nachteiligen Effekte bzgl. Gewicht, Wachstum, Hydration und Obstipation feststellen. Insgesamt konnten von den Autoren keine Hinweise gefunden werden, die gegen das Andicken von Flüssigkeiten sprechen. Sie empfehlen jedoch aufgrund der geringen Datenlage weitere Untersuchungen zur Effizienz des Andickens von Flüssigkeiten für Kinder mit Dysphagie. 4 Studie zur Schulverpflegung bei Schülerinnen und Schülern mit Dysphagien unter besonderer Berücksichtigung konsistenzadaptierter Kost 1 4.1 Ausgangslage und Ziele Dysphagien treten häufig unter komplexen Wechselwirkungsprozessen zwischen medizinischen, gesundheitsbezogenen und entwicklungsspezifischen Bedingungen auf. Ein verbessertes Ernährungsmanagement erleichtert nicht nur die Pflege und macht diese weniger stressbeladen, sondern kann sogar zu einer Verlängerung der Lebenserwartung des Kindes führen (vgl. Ballauff, 2009; Strauss, Shavelle, Reynolds, Rosenbloom & Day, 2007). Schülerinnen und Schüler mit erhöhtem Pflegebedarf besuchen zumeist Schulen mit dem Förderschwerpunkt körperliche und motorische Entwicklung (vgl. Haupt & Wieczorek, 2013; Lelgemann, Walter-Klose, Singer & Lübbeke, 2012). Ernährung findet auch hier statt. Die Schulen sind zumeist Ganztagsschulen, sodass zwei bis drei Mahlzeiten täglich in der Schule eingenommen werden. Hansen & Wunderer (2011) fanden in ihrer Studie zur aktuellen Schülerschaft an der Schule mit dem Förderschwerpunkt körperliche und motorische Entwicklung bei 26,2 % der Schülerinnen und Schüler einen erhöhten Pflegebedarf. Schülerinnen und Schüler mit Dysphagien sind hierunter zu subsummieren. Nach Scholz, Wagner & Negwer (2016) sind 2/ 3 der Schülerschaft an der Schule mit dem Förderschwerpunkt Motorische Entwicklung in Rheinland-Pfalz auf pflegerische Unterstützung angewiesen. Davon haben 1/ 3 einen sehr hohen Pflegebedarf (> 90 Min/ Schultag). Über die Prävalenz der Schülerinnen und Schüler mit Dysphagien bzw. der Kinder und Jugendlichen, die auf eine enterale Ernährung bzw. konsistenzveränderte Kost angewiesen sind, liegen bislang keine Zahlen vor. Ebenso wenig ist - über Erfahrungsberichte hinaus - bekannt, wie VHN plus 8 MARION WIECZOREK Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien FACH B E ITR AG VHN plus sich die Rahmenbedingungen für die Nahrungszubereitung und -gabe an den Schulen darstellen. Demzufolge liegen keine Ergebnisse und Empfehlungen zur Qualitätssicherung vor. Grunddaten müssen daher erhoben werden. 4.2 Methode und Stichprobe In einer zweigeteilten Fragebogenerhebung, die an alle Schulen des entsprechenden Förderschwerpunktes in der zweiten Hälfte des Schuljahres 2016/ 17 im Land versandt wurden erhielten im ersten Teil die Schulleiter/ innen Fragen zur Struktur der Schulverpflegung, zu organisatorisch-strukturellen und küchenrelevanten ernährungsphysiologischen Merkmalen insbesondere bezogen auf Kinder, die konsistenzveränderte Kost erhalten. Der zweite Fragebogen richtete sich an Klassen, in denen sondenversorgte Kinder oder solche, die pürierte/ passierte Kost erhalten, unterrichtet werden. Die Mitarbeiter der Klassen wurden gebeten, Auskunft über die Ernährung dieser Schülerinnen und Schüler zu geben. Insgesamt (ausgefüllte Schulleiter- und Klassenfragebogen: N = 18, N = 141) konnten relevante Daten aus einer Schülergruppe von 3444 Schülerinnen und Schülern gewonnen werden. Somit konnten 64,1 % der Gesamtschülerschaft an den Schulen mit dem Förderschwerpunkt körperliche und motorische Entwicklung aus dem Schuljahr 2016/ 17 (vgl. Landtag von Baden-Württemberg, 2017) berücksichtigt werden. Die Fragebögen enthielten insgesamt 62 bzw. 54 meist geschlossene Fragen. Im Folgenden werden nur die Ergebnisse zum Schulleben mit konsistenzveränderter Kost dargestellt. 4.3 Ergebnisse 4.3.1 Prävalenz Nach Auskunft der Schulleiter/ innen erhalten 9,8 % der Schülerinnen und Schüler konsistenzveränderte Kost. Bezogen auf die Klassen muss in 38 % aller Klassen der an der Befragung teilnehmenden Schulen im Rahmen der Schulverpflegung konsistenzadaptierte Kost vorgehalten oder hergestellt werden. Insgesamt sind je nach Schule mit dem FSP KME zwischen 0,8 % und 29,2 % der Schülerinnen und Schüler auf konsistenzadaptierte Kost angewiesen. 5,8 % (1,9 % - 16,8 %) der Schülerschaft erhält ihr Essen über eine Sonde. Hierbei ist zu beachten, dass sich die Angaben allein auf die Darbietungsform des Mittagessens beziehen. Über 1340 Schülerinnen und Schüler konnten differenzierte Daten zur Schulverpflegung, zur Art der Zubereitung der Nahrung, zu medizinischen Ursachen und Komorbiditäten und zu Einstellung und Wissen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den Klassen zu konsistenzveränderter Kost erhoben werden. Innerhalb dieser Teilstichprobe sind 186 Schülerinnen und Schüler mit einer Sonde versorgt und 199 Schülerinnen und Schüler erhalten konsistenzveränderte (passierte bzw. pürierte) Kost. Die mit einer Sonde versorgten Schülerinnen und Schüler erhalten zu einem überwiegenden Anteil (n = 115) ihre gesamte Nahrung und Flüssigkeit über die Sonde. 48 Kinder erhalten alle Flüssigkeiten über die Sonde, Nahrung aber auch über den Mund. In allen anderen Fällen findet sich eine tagesabhängige bzw. vom aktuellen gesundheitlichen Status abhängige Nutzung der Sonde für Nahrung und Flüssigkeit. Bei einzelnen Kindern wird die Sonde allein für die Medikamentengabe eingesetzt. Aus den ausgefüllten Klassenbögen konnten differenzierte Angaben zu 199 Schülerinnen und Schülern, die konsistenzveränderte Kost im Sinne püriert/ passiert in der Schule erhalten, gewonnen werden. Etwa 1/ 4 der Kinder erhält zusätzlich Nahrung und/ oder Flüssigkeit durch eine Sonde. Alle anderen werden nach Angaben der Befragten ausschließlich oral ernährt. Die Schülerinnen und Schüler, die konsistenzveränderte Kost erhalten, besuchen nahezu ausschließlich den Bildungsgang geistige Entwicklung. VHN plus 9 MARION WIECZOREK Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien FACH B E ITR AG VHN plus 4.3.2 Ausgestaltung der Schulverpflegung unter den Bedingungen konsistenzadaptierter Kost - pürierter/ passierter Nahrung Nach Angaben der Schulleiter/ innen wird das Essen weit weniger häufig bereits konsistenzverändert angeliefert als dass es in der Schulküche bzw. in den einzelnen Klassen püriert/ passiert wird. An der Zubereitung und der nachfolgenden Essensgabe sind nahezu alle an den Schulen tätigen pädagogischen, pflegerischen und therapeutischen Fachkräfte bzw. das Küchenpersonal zu unterschiedlichen Anteilen beteiligt. Ebenso werden diese Tätigkeiten auch von nur temporär an den Schulen tätigen Praktikanten durchgeführt. 66 % der Schulleiter/ innen geben an, dass es kein Extramenü für diese Schülergruppe gibt. Jedoch wird in der Hälfte der Schulen bei der Zusammenstellung der Menüs auf die Pürierbarkeit der Speisen geachtet. In 1/ 5 der Schulen besteht ein Arbeitskreis o. Ä., der sich gezielt mit der Frage der Ernährung von Schülerinnen und Schülern mit Dysphagien beschäftigt. 17 % der Schulleiter/ innen geben an, dass Leitlinien zur Ernährung dieser Schülerschaft an ihrer Schule erstellt wurden. Über die Ausgestaltung der Schulverpflegung unter den Bedingungen konsistenzveränderter Kost geben folgende Angaben aus den Klassen Auskunft. 50 % der Antwortenden gaben an, dass alle in einer Liste vorgegebenen Nahrungsmittel in ihrer Einrichtung püriert bzw. passiert werden. Folgende Nahrungsmittel wurden von den anderen Teilnehmern als schwierig (n > 10) etikettiert: Blattsalat (26), Reis (24), Gemüse roh (22), Backwaren (21), Obst (17). Problemloser wurden angesehen: Gemüse gekocht (1), Fisch (3), Fleisch (4), Eierspeisen (5), Nudeln (7). 89 % der Befragten gaben an, dass nahezu an allen Schultagen alle Komponenten des Mittagessens püriert/ passiert werden können. Das Klassenpersonal ist zu 43 % an der Nahrungsherstellung beteiligt und aktiv ins Pürieren / Passieren involviert. In den anderen Fällen kommt die Kost bereits konsistenzverändert zu den Schülern in die Klasse. Wird vom Klassenpersonal die Nahrung püriert/ passiert, so kommt zu einem überwiegenden Anteil ein Pürierstab (51 %) bzw. ein haushaltsüblicher Mixer (28 %) zum Einsatz. Professionelle Geräte wie ein Kutter, eine Küchenmaschine mit scharfen Messern, kommen in weniger als 10 % zum Einsatz. Item Angaben in % Besonderheiten, die im Speiseangebot berücksichtigt werden (Mehrfachnennungen möglich) 94,4 % Religiöse Spezifika 83,3 % Spezifische Essgewohnheiten 77,8 % Allergien 55,6 % Pürierbarkeit 33,3 % Besondere Vorlieben der Schüler Extra-Menü für Schülerinnen und Schüler, die konsistenzveränderte Kost erhalten 5,6 % Ja 66,7 % Nein 27,8 % Teilmenü Arbeitskreis Dysphagie an den Schulen 22,2 % Ja 77,8 % Nein Vorhandene Leitlinien an den Schulen 17,6 % Ja 82,4 % Nein Tab. 1 Angaben zur Schulverpflegung aus Sicht der Schulleiter/ innen (N = 18) VHN plus 10 MARION WIECZOREK Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien FACH B E ITR AG VHN plus Zum Verdünnen der Nahrung, damit sie passierbzw. pürierfähig wird, wird in den meisten Fällen Wasser (35,8 %), Fleisch- oder Gemüsebrühe (26,2 %) verwendet. Zusätzlich zur Auswahlliste wurde von den Befragten noch mehrfach die „Soße des Mittagesssens“ als Pürier-Flüssigkeit angegeben. 60 % der Antwortenden gaben an, dass die einzelnen Komponenten des Mittagessens getrennt passiert/ püriert werden. 40 % verneinen dies oder relativieren es: „wenn es die Zeit zulässt“, „je nach Essen“, „größtenteils“, „beim Hauptgang kommt Suppe wegen Flüssigkeit hinzu“, „mal so mal so“. Nahezu alle Befragten berichten von Schwierigkeiten beim Herstellen der konsistenzveränderten Kost. Mit 77 % wurde am häufigsten das Item Angaben in % Wo wird püriert? (Mehrfachnennungen möglich) 42,9 % In der Schulküche durch Küchenpersonal 39,5 % Im Klassenzimmer o. Ä. durch Klassenpersonal 10,9 % Kommt schon püriert/ passiert vom Catering 6,7 % Sonstige Formen (z. B. im Elternhaus püriert, an Klassenkochtagen in der Klasse) Equipment zum Pürieren/ Passieren durch Klassenpersonal (Mehrfachnennungen möglich) 51,4 % Pürierstab 28,4 % Mixer 5,6 % Kutter 2,8 % Thermomix (oder Ähnliches) 13,9 % Sonstige Geräte (Messer, Gabel, Muskateur) Einsatz von Flüssigkeiten beim Pürieren/ Passieren (Mehrfachnennungen möglich) 35,8 % Wasser 26,3 % Fleischbrühe 16,8 % Milch 6,7 % Tee 4,5 % Säfte 1,7 % Öl 8,4 % Sonstiges (Soße des Mittagessens) Pürieren/ Passieren der einzelnen Komponenten 60,0 % Getrennt 40,0 % Gemeinsam Auftretende Probleme beim Pürieren/ Passieren (Mehrfachnennungen möglich) 76,5 % Treffen der richtigen Konsistenz 63,5 % Einige Zutaten sehen danach unappetitlich aus 63,5 % Einige Speisen werden zäh/ schleimig 41,2 % Es ist aufwendig/ dauert lange 30,6 % Einige Zutaten verändern ihren Geschmack 30,5 % Es kann nicht alles püriert/ passiert werden 3,5 % Sonstiges (Temperaturabfall, Geräuschkulisse) 7,0 % Keine Probleme Verkostung püriertes/ passiertes Mittagessen durch Essensgeber 74,1 % Ja 6,9 % Nein, hatte noch keine Gelegenheit 18,9 % Nein, möchte es nicht probieren Tab. 2 Strukturanalyse Schulverpflegung unter der Bedingung konsistenzveränderter Kost: Zubereitung und Problemstellungen aus Sicht der Mitarbeiter/ innen der Klassen VHN plus 11 MARION WIECZOREK Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien FACH B E ITR AG VHN plus Problem des Erreichens der passenden Konsistenz genannt. Nur 7 % der Befragten sehen das Verändern der Konsistenz der Nahrung im Prozess der Herstellung als problemlos an. Weitere Angaben zum Schulalltag unter der Fragestellung konsistenzadaptierter Kost finden sich in Tabelle 2. 4.3.3 Ausgestaltung der Schulverpflegung unter den Bedingungen konsistenzadaptierter Kost - Getränke 36 Schülerinnen und Schüler der teilnehmenden Schulen, verteilt auf 28 Klassen, erhalten aktuell „angedickte“ Getränke. 56 Mitarbeiter/ innen antworteten zudem, dass sie bereits Schülerinnen oder Schüler in ihrer Klasse hatten, die angedickte Getränke erhalten haben. Nahezu die Hälfte (47 %) der Antwortenden gibt an, dass es schwierig ist, beim Anmischen der Getränke die passende Konsistenz für den jeweiligen Schüler zu finden. Große Probleme werden in der Veränderung des Getränks in Konsistenz, Aussehen und Geschmack über die Zeit hinweg gesehen. 20 % der Befragten stimmten zu, dass es jedes Mal ein „Neu-Probieren“ sei, um die richtige/ passende Konsistenz zu erzielen. Nur jede/ r achte Antwortende sah keine Probleme. Wichtig war den Antwortenden die einfache Anwendbarkeit eines Produktes, gefolgt von der Geschmacksneutralität - beides Aspekte, die nach Meinung der Befragten nur begrenzt auf aktuell käuflich zu erwerbende Produkte zutreffen. Aktuell kommen in den Schulen verschiedene kommerzielle „Universalverdicker“ zum Einsatz. Alle fünf erfragten Produkte finden sich in unterschiedlicher Häufigkeit. Die Frage, ob bei ver- Item Angaben in % Probleme beim Andicken (Mehrfachnennungen möglich) 67,2 % Getränk dickt nach/ wird flüssiger mit der Zeit 57,8 % Klumpt 46,9 % Schwierig, passende Konsistenz zu finden 40,6 % Getränk verändert das Aussehen 35,9 % Getränk verändert den Geschmack 21,9 % Kein richtiges „Rezept“ für Mischungsverhältnis vorhanden, jedes Mal ein neu Probieren 12,5 % Setzt sich ab/ trennt sich 12,5 % Keine Probleme Anforderungen an Texturveränderer (Mehrfachnennungen möglich) 90,2 % Geschmacksneutral sein 89,2 % Einfach anwendbar sein 48,0 % Auf Rezept beziehbar sein 44,1 % Kostengünstig sein 7,8 % Sonstiges (nicht klumpen, wenig Nebenwirkungen, auf Flüssigkeitsbilanz anrechenbar, natürliche Basis) Getränke, die angedickt werden (Mehrfachnennungen möglich) 75,0 % Säfte 64,6 % Tee 58,3 % Wasser 18,7 % Cola und Limo 2,1 % (Kinder-)Kaffee 4,2 % Sonstiges (Suppe, Brühe) Tab. 3 Umgang mit konsistenzadaptierten Getränken an den Schulen: Zubereitung und Problemstellungen aus Sicht der Mitarbeiter der Klassen (N = 84) VHN plus 12 MARION WIECZOREK Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien FACH B E ITR AG VHN plus änderter Textur und Erleichterung der Anwendbarkeit „angedickte“ Getränke eine Möglichkeit der Flüssigkeitsaufnahme für ihre Schülerinnen und Schüler darstellen würde, beantworteten 3/ 4 der Personen mit Ja und 1/ 4 mit Nein. Die in freier Antwort genannten Begründungszusammenhänge beinhalten die Bereiche: Schlucksicherheit („Risiko des Verschluckens wird reduziert“, „geringere Gefahr der Aspiration“, „Schüler bekommt bessere Rückmeldung, spürt das Trinken und kann dadurch besser schlucken“), Optimierung des Flüssigkeitsbedarfs („Flüssigkeitsbedarf wird gedeckt“, „weniger Verlust durch Herausfließen“, „Schüler könnten über Andicken Flüssigkeit aufnehmen, die sie sonst nur über den Brei aufnehmen“) und Handhabbarkeit („angedickte Getränke sind besser zu managen“, „bei Verabreichung aus Becher besser steuerbar“, „effizienteres Trinken möglich, macht das Leben einfacher“). Tabelle 3 beinhaltet die differenzierten Angaben zum aktuellen Umgang mit konsistenzadaptierten Getränken an den teilnehmenden Schulen der Umfrage. 4.3.4 Akzeptanz konsistenzadaptierter Kost durch pädagogisches/ therapeutisches Personal Der Schluckvorgang, vom Sehen oder Riechen der Nahrung bzw. dem Bedürfnis nach Essen oder Trinken bis zum Eintritt in den Magen, lässt sich in verschiedene Phasen einteilen. Die präorale Vorbereitungsphase stellt den Beginn der eigentlichen motorischen und sensorischen Aktivität für die Nahrungsaufnahme dar (s. hierzu Bledau-Greiffendorf, 2011; Damag & Schlichting, 2016 a). Sie umfasst das Sehen, Riechen und Erkennen der Nahrung und der Essenssituation sowie den Nahrungstransport zum Mund. In welchem Ausmaß die präorale Phase die Schluckphysiologie beeinflusst, ist bislang noch nicht ausreichend untersucht. Antizipatorische Aktivierungen kortikaler Regionen in der präoralen Phase sind jedoch nachgewiesen (vgl. Bartolome & Neumann, 2014). Die präorale Phase ist bei Menschen, die die Nahrung gereicht bekommen, neben dem Beginn der oralen Phase die Phase, in der neben dem Subjekt, das die Nahrung aufnimmt, kaut, schluckt und verdaut, eine weitere Person, namentlich der Essensgeber, beteiligt ist. Schon beim Betrachten eines appetitlich angerichteten Tellers werden eine ganze Reihe von Erwartungen und Assoziationen ausgelöst. Vilgis (2015 a) spricht von der „Telleroptik“, die neben dem Duft und dem Geruch der Speisen dazu beiträgt, dass das „kulinarische Gedächtnis“ aktiviert und die Essbiografie angesprochen wird, die die aktuelle Wahrnehmung mit den „eingespeicherten kulinarischen Erinnerungen und Profilen abgleicht“ (ebd., S. 20). Der erste Zungenkontakt mit dem Essen zeigt dann, ob die optische Einschätzung und der Abgleich mit der individuellen kulinarischen Datenbank richtig waren. Das Tellerbild bewirkt ebenso eine erste Schluckvorplanung. Es bilden sich Erwartungen darüber aus, wie die jeweilige Textur des Essens im Mund durch Kauen und Einspeicheln weiterzubearbeiten ist. Zumindest die ersten beiden Eindrücke, Optik und Geruch, werden nicht nur von der Person, die die Nahrung aufnimmt, wahrgenommen, sondern auch vom Essensgeber. Auch bei ihm löst die „Telleroptik“ analoge Assoziationen aus, die willentlich kaum zu beeinflussen sind. Wird die Nahrung vom Essensgeber probiert, so kann auch hier eine Bestätigung oder eine Änderung der ersten Wahrnehmung erfolgen. Wie die pürierten/ passierten Speisen angerichtet werden, ob sie getrennt passiert oder gemischt püriert wurden, um welche Lebensmittel es sich handelt, wie lange das Essen nach dem Pürieren steht, bevor es gereicht wird - all VHN plus 13 MARION WIECZOREK Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien FACH B E ITR AG VHN plus dies prägt die „Telleroptik“ und dürfte die Assoziationen der Essensgeber über die Mahlzeit nicht unwesentlich beeinflussen. Paul (2003, S. 235) beschreibt pürierte Speisen „wegen ihres Aussehens oft nicht (als) besonders appetitanregend“. Da die Optik des Essens nicht dem Gewohnten entspricht, den ästhetischen Bedürfnissen nicht genügt, führen nicht selten abwertende Äußerungen der Nahrungsgebenden über das Essen zu einer mangelnden Essbereitschaft beim Kind (vgl. Schriever, Kersting & Schoech, 1990). In der Schulbefragung gaben 3/ 4 der Befragten in den Klassen an, püriertes/ passiertes Essen bereits mindestens einmal probiert zu haben. 1/ 4 der Befragten taten dies bislang nicht bzw. lehnen ein mögliches Probieren kategorisch ab. In einer offenen Frage wurden die Assoziationen der Mitarbeiter der Schulen beim Anblick pürierter/ passierter Nahrung erfragt. 83 Personen beantworteten diese Frage und teilten 98 Assoziationen mit. Sieben Antworten beschreiben positive bzw. neutrale Assoziationen wie „lecker“, „ist O. K.“, „völlig normal“. Weitere sechs Antwortende äußern sich positiv, jedoch in Abhängigkeit der Darbietung des Essens: „farblich weniger schön, wird aber liebevoll getrennt angerichtet“. Positive Assoziationen liegen dabei dann vor, wenn die einzelnen Komponenten der Mahlzeiten getrennt püriert werden und als einzelne Komponenten auf dem Teller erkennbar bleiben: „Seit wir versuchen, jede Komponente extra zu zerkleinern, sieht das Essen viel appetitlicher aus“, „Ich habe keine Probleme, wenn die Bestandteile einzeln püriert werden, darf nur nicht nach Pampe aussehen“. Drei Antworten lassen sich als neutral mit vorsichtiger negativer Konnotation beschreiben: „gewöhnungsbedürftig, aber O. K.“, „nicht so toll“, eine Antwort wählte die Bezeichnung „Resteessen“. Elf Antworten assoziieren pürierte/ passierte Kost mit Brei bzw. Babybrei - ohne weitere Bewertung. Neun weitere Aussagen assoziieren ebenfalls Brei, jedoch mit der Betonung auf „Einheitsbrei“: „immer der gleiche Brei (Kartoffeln), kein Salat, nur Gemüse, kein Obst“, „sieht oft sehr ähnlich aus, ich weiß oft nicht, welche passierte Nahrung ich den Schülern reiche“, „da alles auf einmal püriert wird, sieht es nach Einheitsbrei aus. Die einzelnen Komponenten können so nicht mehr geschmeckt werden“. 34 Antwortende empfinden das Essen nach dem Pürieren/ Passieren als unappetitlich. Hierbei beziehen sich die Aussagen sowohl auf die Farbe des Essens: „zu dunkel, bräunlich“, „oft unappetitliche Farbe“, „Das Essen wirkt grau und matschig“, „die Farbe sieht eklig aus“, „unansehnlich, grau“ als auch auf die Konsistenz: „hat oft schon angetrocknete Oberfläche“, „schleimiger, zäher Brei“, „Das Essen wirkt oft grau und matschig“, „man denkt an Kleistermasse“, „grau, unappetitlich, pampig“. Eine Antwort drückt es zusammenfassend mit den Worten aus: „optisch nicht ansprechend“. Zwei weitere Antwortende betonen: „obwohl schlechtes Aussehen, behält es den Geschmack“ bzw. „…ist der Geruch immer gut“. Vier Antwortende betonen, das pürierte/ passierte Essen selbst nicht essen zu wollen: „Selber essen muss nicht sein“. Ekel und weitergehende Assoziationen werden von 19 Antwortenden mit dem konsistenzveränderten Essen assoziiert: „sieht nicht wie Essen aus, löst abstoßende Gefühle aus“, „Nährschleim“, „wie schon mal gegessen“, „schon mal durchgekaut“. Eine Antwort macht darauf aufmerksam, dass die Assoziationen des Essenreichenden nicht relevant sind: „es geht nicht um meine Assoziationen, sondern darum, wie die Sch. damit umgehen. Meine Geschmacksknospen sind anders ausgeprägt als die der Sch. Nicht schlussfolgern, sondern beobachten“. VHN plus 14 MARION WIECZOREK Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien FACH B E ITR AG VHN plus 4.3.5 Geschmack und Akzeptanz Um Akzeptanz aufseiten des Klassenpersonals zu erreichen, ist es notwendig, Wissen über Möglichkeiten, Grenzen und medizinische Folgen einer Konsistenzveränderung bereitzustellen. Um verantwortlich und überzeugt handeln zu können, ist es wichtig, über grundlegende Kenntnisse von Andickungsmitteln und deren Folgen zu verfügen. Nur dann, so ist zu erwarten, wird die zusätzliche Mühe auf sich genommen werden, die in der Zubereitung von konsistenzveränderter Kost liegt. Im Klassenbogen des Fragebogens wurde nach den Ansichten und dem Wissen zur Bioverfügbarkeit konsistenzveränderter Kost/ Getränke gefragt. Hierzu konnte den folgenden Aussagen zugestimmt, nicht zugestimmt oder „weiß nicht“ angekreuzt werden (s. Tab. 4). Es zeigte sich durchgehend eine große Unsicherheit bezüglich der komplexen medizinischen Zusammenhänge. 57 % der Befragten wünschten sich eine Fortbildung zur Problematik konsistenzveränderter Kost an Schulen. 4.4 Diskussion und Zusammenfassung Das Thema „Ernährung von Kindern und Jugendlichen mit Dysphagien an Schulen“ ist bislang wenig beachtet. Es ist an der Schnittstelle zwischen Pädagogik, Pflege, Medizin und Ernährungswissenschaft verortet und hat weitreichende Auswirkungen auf die (gesundheitsbezogene) Lebensqualität, auf Partizipation und Teilhabe der betroffenen Schülerinnen und Schüler. Mit der Erhebung an Schulen mit dem Förderschwerpunkt körperliche und motorische Entwicklung in Baden-Württemberg konnten erste Zahlen über die Bedeutsamkeit und Problemlagen in Schulen zur Ernährung dieser Schülergruppe gewonnen werden. Item Stimme zu Stimme nicht zu Weiß nicht Wasser in Flüssigkeiten, die angedickt sind, kann vom Körper ganz verwertet werden 50,8 % 12,7 % 36,4 % Verfügbarkeit von Medikamenten ist bei der Aufnahme veränderter Nahrungsmittelkonsistenzen durch Andickungsmittel genauso gegeben wie bei nicht veränderter Nahrung 45,1 % 7,4 % 47,5 % Angedickte Getränke stillen genauso den Durst wie nicht veränderte Getränke 21,0 % 29,4 % 49,6 % Das Sättigungsgefühl stellt sich bei veränderter Kost schneller ein als bei unveränderter Nahrung 33,9 % 18,2 % 47,9 % Die Geschmackswahrnehmung ist abhängig von der Konsistenz der Nahrung 60,2 % 16,1 % 23,7 % Die Verdickungsmittel beeinflussen die Bioverfügbarkeit verschiedener Nährstoffe 12,7 % 16,9 % 70,3 % Tab. 4 Wissen um Eigenschaften der Andickungsmittel/ Bioverfügbarkeit beim schulischen Klassenpersonal VHN plus 15 MARION WIECZOREK Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien FACH B E ITR AG VHN plus Jede/ r zehnte Schüler/ in in den befragten Klassen erhält konsistenzadaptierte Kost. 38 % aller Klassen sind in die Gabe und/ oder Zubereitung dieser Kostform involviert. Somit zeigt sich die Problematik für das Leben und Lernen der Kinder und Jugendlichen an den Schulen und die dort tätigen Fachkräfte als äußerst relevant. Internationale Studien fordern, die Lebensqualität von Menschen mit Dysphagien sowie die Sicherheit und Effizienz ihrer Ernährung mehr in den Fokus zu rücken. Sichere und gesicherte Ernährung zeitigt Auswirkungen auf Partizipation und Teilhabe der Kinder. Ziel konsistenzadaptierter Nahrung ist es, Lebensmittel in eine individuell bessere Schluckbarkeit, die jeweils der individuellen Schluckphysiologie entspricht, zu transformieren. Die Ergebnisse zeigen, dass es hier in vielen Bereichen im schulischen Alltag noch zu Schwierigkeiten kommt: Nahezu 90 % der Befragten gaben an, an allen Schultagen alle Bestandteile des Mittagessens pürieren/ passieren zu können. 50 % geben an, dass bezogen auf eine Nahrungsmittelauflistung alle Lebensmittel püriert/ passiert werden können. Unter den als unkompliziert zu pürierenden/ passierenden Speisen sind auch solche genannt, die in der Literatur bei Dysphagien als schwierig beschrieben werden bzw. gemieden werden sollten (vgl. Nagel, 2006; Paul, 2003). Der überwiegende Anteil der Befragten berichtet über Schwierigkeiten bei der Zubereitung konsistenzadaptierter Kost. Insbesondere das Erreichen der passenden Konsistenz wird als schwierig erachtet. Zum überwiegenden Teil wird das Essen in der Schule mit einem Stabmixer/ Pürierstab zerkleinert. Der entstehende Widerspruch zwischen den Angaben zur generellen Pürierbarkeit der meisten Lebensmittel und der Qualität des pürierten Produktes scheint sich nur auflösen zu lassen, wenn davon ausgegangen wird, dass Pürierbarkeit nicht gleichzusetzen ist mit einer Konsistenzadaptation, die zuverlässig und reproduzierbar erfolgt. Freie Antworten am Ende des Fragebogens scheinen dies zu bestätigen: „Faserige Nahrung bleibt faserig, Krümelige krümelig und Klebrige nach Pürieren klebrig“. Die Vielfalt der am Prozess der Nahrungsadaptation beteiligten Professionen/ Personen erschwert zusätzlich die Absicherung der passenden Konsistenz. Die Nahrungskomponenten werden zumeist mit Wasser oder Fleischbrühe/ Soße püriert. Liegt bei ersterer Variante eine Verdünnung der Nährstoff- und Kaloriendichte vor, so findet in der zweiten eine Vereinheitlichung des Geschmacks statt. Auch der Einsatz von Tee als Pürierflüssigkeit verändert den Geschmack der Lebensmittel wesentlich. 3/ 4 der Befragten gaben an, das pürierte/ passierte Essen schon einmal probiert zu haben. Für die anderen Teilnehmer/ innen ist aufgrund einer Verneinung dieser Frage der Geschmack der pürierten Kost unbekannt. Mehr als 2/ 3 der Antworten weisen auf negative Assoziationen beim Anblick und beim Umgang mit konsistenzveränderter Nahrung hin, so wie sie aktuell an den befragten Schulen anzutreffen ist. Viele der negativen Konnotationen sind durch die mangelnde Beachtung einer appetitanregenden „Telleroptik“ mitbestimmt. Das kulinarische Gedächtnis des Erwachsenen findet oft keine Entsprechung zu dem, was auf dem Teller in Geruch und Optik wahrgenommen wird. Die veränderte Optik des Essens, die nicht dem Gewohnten entspricht, erschwert wiederum das Essenreichen und die Unterstützung von Appetit und Genuss beim Schüler. Die Assoziation „Babybrei“ erschwert (altersgemäße) Teilhabe und Akzeptanz. Die Antworten weisen auch deutlich auf Veränderungspotenzial hin: farbliche Veränderung, verändertes Anrichten, getrenntes Pürieren und Anrichten, um die Telleroptik auch für den Essensgeber zu verbessern. VHN plus 16 MARION WIECZOREK Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien FACH B E ITR AG VHN plus Genuss hat „immer etwas mit der bewussten Entfaltung komplexer sinnlicher Eindrücke zu tun“ (Wittkowske, 2015, S. 141), und dies sowohl beim Essensgeber als auch beim Schüler. Appetit, im Gegensatz zu Hunger, ist durch Genuss vermittelt und durch Geschmack gesteuert (vgl. Vilgis, 2015 a). 60 % der Befragten gaben an, dass sie alle Komponenten getrennt pürieren/ passieren, 40 % verneinten dies oder bestätigten dies nur für bestimmte Zusammenstellungen des Mittagessens. Ein „Einheitsbrei“ trägt nicht dazu bei, Schülerinnen und Schülern mit Dysphagien eine Esskultur ihrer Gesellschaft zu vermitteln. Die Gefahr einer „geschmacklichen Eintönigkeit“ ist bei einem gemeinsamen Pürieren aller Speisen bzw. bei Pürieren mit dem Einsatz stark schmeckender Flüssigkeiten gegeben. Das Getrennt-Pürieren ist insbesondere bei nicht adäquater küchentechnischer Ausstattung mit einem erhöhten Zeitaufwand verbunden. Aktuell scheint die Passung der Konsistenzadaptation auch tages- und personenbzw. personalabhängig und von den angebotenen Komponenten des Mittagessens abhängig zu sein. Nicht immer stehen die Schluckphysiologie des Kindes oder ernährungsphysiologische Gesichtspunkte dabei im Vordergrund. Die Antworten zeigen deutlich das Problem der Reproduzierbarkeit der jeweiligen passenden Konsistenz der Nahrung. Um eine sichere und effektive Nahrungsaufnahme zu erreichen, die der individuellen Schluckphysiologie entspricht und Aspirationen (sicher) vermeidet, ist eine höhere Verlässlichkeit anzustreben. Ein großes Engagement zeigt sich in vielen Antworten zu der Ausgestaltung des Frühstücks. Hier wird im Hinblick auf gesunde Ernährung eine Reihe von Breien und Müslis selbst in den Klassen hergestellt. Über die Passung der Konsistenz zu der jeweiligen Schluckphysiologie der Kinder findet sich keine Aussage. Die Befragten berichten über umfängliche Probleme beim Andicken von Flüssigkeiten und Getränken und insbesondere von der Schwierigkeit, reproduzierbar die passende Konsistenz zu treffen. Große Schwierigkeiten werden in der Veränderung des Getränks in Konsistenz, Aussehen und Geschmack im Zeitverlauf gesehen. Diese Ergebnisse bestätigen die Ergebnisse der dargestellten internationalen Studien. 3/ 4 der Befragten sehen den Vorteil der Veränderung der Viskosität der Getränke und würden diese Methode der Schluckdiät bei passendem Texturgeber mit erleichterter Anwendbarkeit vermehrt einsetzen. In den Ergebnissen zeigt sich zusammenfassend das breite interdisziplinäre Feld dieses Teils der Lebenswirklichkeit von Kindern und Jugendlichen mit Dysphagien. So vielversprechend sich das Feld der konsistenzadaptierten Kost für die Ernährung der Schülerinnen und Schüler darstellt, so viele offene Fragen gibt es, die nicht allein in der Schule zu lösen sind, sich hier aber im Alltag kumulieren und kristallisieren. Die Ernährung von Schülerinnen und Schülern mit Dysphagien ist eine interdisziplinäre Aufgabe. Zur befriedigenden Lösung müssen Kooperationen über die Fachgrenzen gefunden werden. „Das Commitment für die Thematik und das Problembewusstsein muss sich wie ein roter Faden durch fast alle Ebenen … einer Organisation ziehen und alle … beteiligten Berufsgruppen müssen gleichermaßen gut geschult, themensensibel und offen für gute interprofessionelle Zusammenarbeit sein“ (Vilgis, Lendner & Caviezel, 2015, S. 5). Dies beginnt in der Küche bzw. beim Caterer und endet beim Essensgeber. Eine Kooperation mit der Ernährungsberatung, Medizin und der Schluckdiagnostik ist dringend geboten. Nur so kann ein sicheres und effektives Essen für die betroffenen Schülerinnen und Schüler erreicht werden. Hier liegen Ansatzpunkte, die nicht von den Schulen allein zu bewältigen sind. Exemplarisch sind zu nennen: VHN plus 17 MARION WIECZOREK Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien FACH B E ITR AG VHN plus n Es braucht Andickungsmittel, die reproduzierbar festgelegte Konsistenzen erreichbar machen. Diese müssen entwickelt werden. n Ein Einsatz vieler unterschiedlicher „Universalverdicker“ an den Schulen erschwert die Erstellung passender „Rezepte“ in Abhängigkeit der Schluckphysiologie und des zu verdickenden Getränks. n Die Verringerung des Nährstoffgehalts durch das Pürieren muss aus ernährungsphysiologischer Sicht erfasst und dieser dann ggf. ergänzt werden, um Unter- und Mangelernährung zu verhindern. n Schulungen zum Erreichen und Messen der passenden Konsistenzen müssten angeboten werden. n Passendes Küchengerät, welches das Herstellen homogener Konsistenzen erleichtert, sollte in den Schulen angeschafft werden. n Ein Anrichten des Essens im Sinne einer positiven Telleroptik ist anzustreben. n Eine weitergehende Sensibilisierung der Fachkräfte erhöht die Schlucksicherheit. n Caterer sollten auch in Bezug auf die Verfügbarkeit ernährungsphysiologisch sinnvoller pürierter/ passierter Nahrung in unterschiedlicher Konsistenzadaptation ausgewählt werden. Die Schule kann und darf nicht entscheiden, welchen Grad der Andickung und Konsistenz die Nahrung für einen Schüler, eine Schülerin mit Dysphagie haben soll. Dies obliegt einer qualifizierten Schluckdiagnostik. Aber die Schule muss im Rahmen der Schulverpflegung in die Lage versetzt werden, verantwortlich zu handeln, d. h. auch, passend adaptierte Kost zuverlässig anzubieten. Dieses Ziel zu erreichen ist beeinflussbar durch eine passende Ausstattung der Küchen und Klassen, ausreichendes Wissen und Sensibilität zum (veränderten) Schluckvorgang, genügend Zeit, Zuarbeit von medizinischem und ernährungsphysiologischem Wissen. 5 Einschränkungen der Studie und Ausblick Bei konsistenzadaptierter Kost an Schulen im Rahmen der Schulverpflegung handelt es sich um ein Thema mit komplexen interdisziplinären Bezügen, welches, wie die Studie zeigt, in der Praxis an vielen Stellen noch mit großen Unsicherheiten verbunden ist. Es zeigte sich darüber hinaus, dass sich die organisatorischstrukturellen Rahmenbedingungen der Schulverpflegung und der Nahrungszubereitung an den Schulen stark unterscheiden und in ihrer Vielfalt nur eingeschränkt in dem Fragebogen abbilden ließen. Hier müssen Beobachtungen, Begehungen an ausgewählten einzelnen Schulen und vertiefende Interviews erfolgen. Die Ergebnisse der Studie stellen erste Ansatzpunkte für Veränderungspotenzial bereit. Wie internationale Studien bestätigen, erhöhen Schulungen zur Konsistenzadaptation die Genauigkeit und Reproduzierbarkeit deutlich. Gekoppelt mit Wissen um „gut“ pürierbare Nahrungsmittel und einem geeigneten Küchen-Equipment kann hier ein Ansatz zur Verbesserung der Schlucksicherheit der Kinder gesehen werden. Alle am Prozess der Nahrungsadaptation beteiligten Personen sollten geschult sein bzw. Standards etabliert werden. Bessere küchentechnische Ausstattung ermöglicht gleichzeitig eine bessere Aufbereitung der Nahrung im Sinne einer positiven „Telleroptik“. Aufgrund der erhobenen Vielfalt an Verfahrenswegen innerhalb der Schule bedarf es qualitativer Studien, die vor Ort bei einzelnen Schulen bzw. Schülerinnen und Schülern die Wege der Nahrungsaufbereitung nachvollziehen und konkretes evtl. notwendiges Veränderungspotenzial aufzeigen. Die Probleme, die sich beim Andicken der Getränke zeigten, sind z. T. weniger direkt beeinflussbar. Die Mitarbeiter in den Schulen sehen das Potenzial „angedickter“ Getränke, sehen aber auch deutliche Probleme in der Anwendung. VHN plus 18 MARION WIECZOREK Zur Situation der Schulverpflegung bei Kindern mit Dysphagien FACH B E ITR AG VHN plus Noch stehen keine Kriterien bereit, die den Schulen gesichertes Wissen zur Wechselwirkung zwischen den verschiedenen Andickungsmitteln in Kombination mit unterschiedlichen Flüssigkeiten zur Verfügung stellen können. Hier ist es notwendig, in einem weiteren Schritt diese Wechselwirkungen zu erheben. Ziel sollte es sein, auch in Schulen eine standardisierte Terminologie zur Vermeidung von Missverständnissen und Mehrdeutigkeit und zur Verbesserung der Kommunikationseffizienz zu etablieren und die Sicherheit bei den Fachkräften zu erhöhen. International wird an einer solchen Terminologie gearbeitet, die dann perspektivisch auch Zugang in die Schulen finden kann (vgl. Cichero et al., 2017). Anmerkung 1 Das Projekt wurde durch Forschungsmittel der PH Ludwigsburg finanziell gefördert. Frau Strass und Frau Bockstaller danke ich für die Vorarbeiten. Literatur Almeida, M. B. de, Almeida, J. A. de, Lopes Moreira, E. & Novak, F. (2011). Adequacy of human milk viscosity to respond to infants with dysphagia: experimental study. Journal of Applied Oral Science, 19 (6), 554 -559. http: / / doi.org/ 10.1590/ S1678-77572011000600003 Arvedson, J. C. (2008). 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