35 VHN, 92. Jg., S. 35 -44 (2023) DOI 10.2378/ vhn2023.art04d © Ernst Reinhardt Verlag Münchhausen-by-proxy-Syndrom: Herausforderungen für den Kinderschutz bei dieser spezifischen Form der Kindesmisshandlung Birgit Herz, Annemarie Mechau Leibniz-Universität Hannover Zusammenfassung: Das Münchhausen-by-proxy-Syndrom ist eine spezifische Form der Kindeswohlgefährdung. In der vorliegenden Arbeit geht es besonders um den Schutz des betroffenen Kindes sowie seiner Geschwister. Der Beitrag skizziert die Herausforderungen, die insbesondere die interprofessionelle Kooperation medizinisch-psychiatrischer und pädagogisch-therapeutischer Professionen betreffen, sowie diagnostische Kompetenzen in diesen Arbeitsfeldern. Schlüsselbegriffe: Kindeswohl, diagnostische Kompetenz, Geschlechterrollenstereotypien Munchausen Syndrome by Proxy: Challenges for Child Protection in this Specific Form of Child Abuse Summary: In educational practice, the Munchausen-by-proxy syndrome is hardly known as a specific form of child endangerment, although special attention must be paid to the protection of the suffering child and his siblings. The article outlines the huge challenges that affect in particular the interagency cooperation of medical-psychiatric and educationaltherapeutic professions as well as diagnostic expertise in these fields of educational work. Keywords: Child wellbeing, diagnostic competences, gender stereotypes FACH B E ITR AG 1 Einleitung Das Risiko einer Kindeswohlgefährdung steigt, wenn Eltern infolge schwieriger eigener Bindungs- oder traumatisierender Sozialisationserfahrungen in ihrer Erziehungsverantwortung beeinträchtigt sind. In diesem Beitrag wird das klinische Störungsbild Münchhausen-by-proxy- Syndrom (MbpS) erläutert. Diese psychische Erkrankung eines Elternteils kann zu Kindeswohlgefährdungen führen, ohne über längere Zeiträume erkannt zu werden, da dieses psychophysische Gewaltformat unter der Maske hoch engagierter Fürsorge ausgeübt wird. Erste Daten über das MbpS in Deutschland (vgl. Lorenc, 2011) wurden erst 34 Jahre nach der ersten Beschreibung des MbpS im englischsprachigen Raum veröffentlicht (vgl. Meadow, 1977). Es besteht Einigkeit darüber, dass das MbpS als eine Sonderform von Kindesmisshandlung einzuordnen ist. In der Kinderschutzpraxis ist die Inobhutnahme zum Schutz des Kindes faktisch eine bedeutsame handlungspraktische Intervention. Um bei dem MbpS eine längerfristig nachhaltige Perspektive für das betroffene Kind zu gewährleisten, ist die Fürsorgeperson mit ihrer spezifischen psychischen Erkrankung bei der Interventionsplanung ebenfalls professionell zu adressieren. Dieser Handlungsrahmen erfordert ein hohes Maß an fachübergreifender Zusammenarbeit an den Schnittstellen von Kinder- und Jugendhilfe, Pädiatrie, Medizin, Psychiatrie und Familiengericht. VHN 1 | 2023 36 BIRGIT HERZ, ANNEMARIE MECHAU Münchhausen-by-proxy-Syndrom und Kinderschutz FACH B E ITR AG Das Augenmerk in diesem Beitrag liegt insbesondere auf den folgenden drei Bereichen: (1) Einordnung des MbpS als zentraler Auslöser und Motor für Kindeswohlgefährdung, (2) Komplexitätsdimensionen dieser Form von Kindeswohlgefährdung, (3) Mögliche Interventionsschritte in MbpS-Familien zum Schutz des betroffenen Kindes. Vielleicht gelingt mit diesem knappen Überblick eine Diskussionsgrundlage, die für eine stärkere Aufmerksamkeit und Sensibilisierung zum Schutz von Kindern in Familienkonstellation mit am MbpS psychiatrisch erkrankten Elternteilen steht. 2 Kindeswohl und Kindeswohlgefährdung in Familien mit psychisch kranken Eltern Kindeswohl stellt als kontinuierliche Lebenspraxis gleichsam die verantwortungsvolle Gewährleistung aller kindlichen Grundbedürfnisse dar. Nach Lenz und Wiegand-Grefe sind hier prioritär die Befriedigung physiologischer Bedürfnisse (wie z. B. Nahrung und Hygiene), die Bedürfnisse nach Bindung und Wertschätzung, Sicherheit, körperlicher Unversehrtheit sowie kognitive, emotionale, ethische und soziale Anregung, die gleichermaßen über Spiel und Leistung vermittelt werden, zu nennen (vgl. Lenz & Wiegand-Grefe, 2017). Eine Kindeswohlgefährdung zeigt viele Facetten; zu den bekanntesten Modi physischer und psychischer Beeinträchtigungen zählen Missachtung der körperlichen, emotionalen, kognitiven und entwicklungsgemäßen Bedürfnisse des Kindes sowie latente und manifeste Gewalthandlungen (vgl. Münder, Meysen & Trenczek, 2013), wobei die Einschätzung der Gefährdungslage einer sehr differenzierten Diagnostik bedarf (vgl. Biesel, Fellmann, Müller, Schär & Schnurr, 2017). Die psychische Erkrankung der primären Bezugsperson(en) ist für Kinder meist mit besonderen Belastungen verbunden (vgl. Mattejat, Lenz & Wiegand-Grefe, 2011; Clemens, Berthold, Fegert & Kölch, 2018): Mangel an elterlicher Aufmerksamkeit und Zuwendung, nicht altersgemäße Verantwortungsdelegationen, Ignoranz gegenüber ihren berechtigten entwicklungsbedingten Bedürfnissen (vgl. Schone & Wagenblass, 2002). Innerhalb der Familie, aber auch in ihren sozialen Außenbezügen, wird die psychische Erkrankung tabuisiert (vgl. Lenz & Wiegand-Grefe, 2017). Betroffene Kinder entwickeln neben Überforderung, Angst und Hilflosigkeit auch Schuldgefühle und Versagensängste gegenüber den Eltern, da sie die Effekte der Krankheit, wie Missstimmungen, Schläge, Absencen, Wut- und Gewaltausbrüche als eigenes Verschulden deuten (vgl. Schrader, 2013, S. 117). Die psychische Erkrankung der Eltern/ eines Elternteils und die damit einhergehende Tabuisierung können zur sozialen Isolation der Familie führen. Betroffene Kinder befinden sich in einem schwerwiegenden Loyalitätskonflikt und unterdrücken aus Pflichtgefühl, Angst und Scham ihre eigenen altersgemäßen emotionalen, sozialen, kommunikativen und motorischen Wünsche. Sie erleben zudem oft Stigmatisierung, wenn die elterliche Erkrankung außerhalb des Familiensystems bekannt wird (vgl. Schone & Wagenblass, 2002; Wiegand- Grefe & Petermann, 2016). Psychische Krankheiten können Eltern vorübergehend oder langfristig bei der Pflege, Versorgung und Erziehung ihrer Kinder einschränken, was nicht zwangsläufig zu einer Kindeswohlgefährdung führen muss. Gleichwohl liegt hier ein Risikofaktor vor, da psychisch bedingte Krisensituationen sowohl selbstals auch fremdgefährdende Verhaltensweisen auslösen können (vgl. Schrader, 2013). Für die Einschätzung des Handlungsbedarfs VHN 1 | 2023 37 BIRGIT HERZ, ANNEMARIE MECHAU Münchhausen-by-proxy-Syndrom und Kinderschutz FACH B E ITR AG vonseiten der Kinder- und Jugendhilfe bleibt auch hier als leitende Fragestellung, ob der Elternteil bedingt durch Intensität, Dauer und Effekte der Erkrankung seiner Erziehungsverantwortung gerecht werden kann (vgl. Steele, 2002). 3 Das Münchhausen-byproxy-Syndrom Neben den bekannten Formen körperlicher, emotionaler, sexueller Misshandlung und Vernachlässigung ist das MbpS eine spezifische Form der Kindesmisshandlung, die allerdings bisher ausgesprochen selten und nur mit besonderem Aufwand präzise diagnostiziert werden kann, sodass eine hohe Dunkelziffer vermutet wird. Mit einer Todesrate von etwa 9 % gilt es außerdem als tödlichste Form der Kindesmisshandlung (vgl. Feldman, 2006). 3.1 Merkmale des MbpS Das MbpS als Krankheitsbild stellt gemäß der ICD-10-Klassifikation eine artifizielle Störung (F68.1) dar (vgl. Marcus, Ammermann, Klein & Schmid, 1995). Diese artifizielle Störung zeichnet sich dadurch aus, dass die betroffenen Kinder mit einem vorgetäuschten bzw. aktiv hervorgerufenen Beschwerdebild einer „quasi-natürlichen“ Krankheitsgenese bei Mediziner/ innen vorgestellt werden (vgl. Noeker & Keller, 2002). Im psychiatrischen Kontext wird zwischen der artifiziellen Störung und der artifiziellen Störung by proxy unterschieden, im pädiatrischen Setting spricht man von Münchhausen-Syndrom (MS) bzw. Münchhausen-by-proxy-Syndrom. Die Gemeinsamkeit beider Störungsbilder besteht darin, dass bei den „Patient/ innen“ keine reale physische Erkrankung vorliegt, sondern körperliche Krankheitssymptome von außen zugefügt manipuliert werden. Der Unterschied zwischen diesen beiden Unterformen der artifiziellen Störung zeigt sich bei der betroffenen Person, die zur Symptomträgerin der Krankheit wird: Während beim MS Symptome am eigenen Körper verursacht werden, ist beim MbpS der Körper eines von den Verursacher/ innen abhängigen Kindes das Objekt der Täuschung. Das MbpS lässt sich als wiederholte Stimulierung körperlicher Krankheitssymptome bei einem Kind definieren, die nicht Ausdruck einer realen Erkrankung sind, sondern von einer nahestehenden Person am Kind manipulativ hervorgerufen werden (vgl. Jacobi, 2008). Die damit zwangsläufig erforderlichen medizinischen Behandlungen des Kindes dienen dem Ziel, stellvertretend seine Krankenrolle einnehmen zu können (vgl. Leeder, 2008). Dabei stellt die „Manipulation von Krankheitsanzeichen an einem Kind … eine Körperverletzung dar, die in ihrer Traumatisierungswirkung die am eigenen Körper vorgenommene Schädigung beim MS weit übersteigt. Medizinisch nicht indizierte, multiple diagnostische und therapeutische Eingriffe, potenziell irreversible Organschädigungen sowie lebensbedrohliche Verläufe begründen den Tatbestand einer Kindesmisshandlung“ (Noeker & Keller, 2002, S. 1357). Beschreibungen von Meadow, einem Pionier in diesem Forschungsgebiet, machen eindringlich darauf aufmerksam, wie sich das MbpS im klinischen Setting äußert: Die kindlichen Krankheitssymptome sind außergewöhnlich, treten dauerhaft auf und lassen sich durch fortwährende medizinische Diagnoseverfahren nicht erklären. Meist besteht eine Diskrepanz zwischen der geschilderten Krankheitsgeschichte und den klinischen Befunden, zudem treten die Symptome ausschließlich in Gegenwart der Fürsorgeperson auf, die das Kind zu Untersuchungen und Behandlungen begleitet. Medizinische und therapeutische Maßnahmen erweisen sich als ineffektiv. Die Fürsorgeperson bleibt ständig in der Nähe des Kindes und baut eine ungewöhnlich enge Beziehung zum medizinischen Personal auf (vgl. Meadow, 1982). VHN 1 | 2023 38 BIRGIT HERZ, ANNEMARIE MECHAU Münchhausen-by-proxy-Syndrom und Kinderschutz FACH B E ITR AG Das MbpS wird in der Regel von der Kindsmutter bzw. anderen weiblichen Fürsorgepersonen agiert (vgl. Keller, Noeker, Hilliges, Lenard & Lentze, 1997). Es liegen jedoch auch Fallberichte über Väter vor, die die körperlichen Symptome beim Kind verursachen (vgl. Jones, Badgett, Minella & Schuschke, 1993; Meadow, 1998). Meist ist ein einzelnes Kind den für das MbpS charakteristischen Übergriffen und konkreten körperlichen Schädigungen ausgesetzt; allerdings sind in Familien mit mehreren Kindern auch Geschwister erheblich gefährdet, einer Symptomfabrikation zum Opfer zu fallen. Diese sind in 70 % der Fälle ebenfalls direkt von der Symptomerzeugung bzw. -vortäuschung betroffen (vgl. Freyberger, 2006). Vortäuschen bzw. Herbeiführen von Krankheitserscheinungen beim Kind können im Schweregrad variieren. Zufügen von Verletzungen oder auch Injektionen schädlicher Substanzen mit dem Ziel, reale Symptome zu erzeugen, führen zu nachhaltigen biopsychosozialen Schädigungen (vgl. Noeker & Keller, 2002). Sie werden in 75 - 90 % der Fälle von der Fürsorgeperson bei der Behandlung im Krankenhaus zugefügt (vgl. Jacobi, 2008). Das betroffene Kind erleidet eine nicht notwendige und zudem hoch belastende Körperverletzung mit destruktiven Konsequenzen: Zum einen werden durch die Fürsorgeperson selbst körperbezogene Krankheitssymptome stimuliert und zum anderen werden behandelnde Ärzt/ innen durch die Täuschung der Fürsorgeperson dahingehend beeinflusst, beim Kind ein Krankheitsbild zu diagnostizieren, weshalb unnötige und wiederholte, häufig invasive medizinische Eingriffe (wie Medikation, Injektionen oder gar Operationen) zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken erfolgen (vgl. Noeker, Mußhoff, Franke & Madea, 2011). Die Fürsorgeperson setzt das Kind durch ihre eigenen symptomfabrizierenden Handlungen einem hohen Risiko permanenter gesundheitlicher psychophysischer Beeinträchtigungen aus (vgl. Kinscherff & Famularo, 1991) - bis hin zur Kindstötung. Die meisten Todesfälle beim MbpS lassen sich darauf zurückführen, dass die Fürsorgeperson in dem Versuch, einen Atemstillstand durch kurzzeitiges Blockieren der Atemöffnungen mit einem Kissen oder den Händen vorzutäuschen, das Kind versehentlich erstickt (vgl. Hermann, Dettmeyer, Banaschak & Thyen, 2016). In Deutschland liegen Daten zur Prävalenz des MbpS in Form einer älteren Pilotstudie von Lorenc (2011) vor. Demnach sind Jungen und Mädchen gleichermaßen betroffen, das Durchschnittsalter liegt bei etwas über vier Jahren. Zu den am häufigsten vorgetäuschten bzw. herbeigeführten Krankheitssymptomen zählen gastrointestinale Störungen wie Durchfall und Erbrechen, Erkrankungen des zentralen Nervensystems, Infekte, Atemstörungen und Stoffwechselerkrankungen. In Familien mit mehreren Kindern ergab sich bei Bestätigung des MbpS beim Indexkind häufig auch bei Geschwistern der Verdacht auf ein MbpS. In allen Fällen wurde die Misshandlung mehrheitlich durch die leibliche Mutter verursacht (vgl. Lorenc, 2011). 3.2 Gefährdungslage Misshandlungen in Form der Symptommanipulationen und nachfolgenden medizinischen Behandlungen führen zu schwerwiegenden psychophysischen kindlichen Belastungen. Statt eines fürsorglichen Verhaltens durch die primäre Fürsorgeperson dominieren ihre absichtlichen Schädigungen und willkürliche biopsychosoziale Grenzverletzungen. „Dieses chronische Bedrohungserleben entfaltet eine Traumatisierungswirkung, die über die konkrete Schmerzerfahrung weit hinausreicht“ VHN 1 | 2023 39 BIRGIT HERZ, ANNEMARIE MECHAU Münchhausen-by-proxy-Syndrom und Kinderschutz FACH B E ITR AG (Noeker & Keller, 2002, S. 1363). Das Kind erlebt eine ambivalente Beziehungsdynamik sowohl aus aktiven Verletzungen als auch anschließenden Pflegehandlungen durch dieselbe Person. Aufgrund der Plausibilisierungsstrategien seiner Bezugsperson schreibt sich das Kind selbst die Schuld für diese verdeckten Misshandlungen zu (vgl. Noeker, 2004). Diese ambivalente Beziehungsdynamik führt zur Desorganisation des kindlichen Bindungssystems und beeinflusst seine Selbstregulationsfähigkeiten (vgl. Ramberg & Feldkötter, 2015). Beständige Symptomfabrikation und wiederholte medizinische Behandlungen haben weitere gravierende Auswirkungen auf die psychische Gesundheit des Kindes: Häufige Krankenhausaufenthalte schränken diese Kinder in ihren wichtigen emotionalen, kommunikativen und/ oder motorischen Entwicklungsbedarfen ein (vgl. Kinscherff & Famularo, 1991); ihr Selbstkonzept ist ausgesprochen ambivalent und fragil, bleibt fixiert auf ein fremdbestimmt gestörtes Verhältnis zum eigenen Körper und seiner Funktionsfähigkeit (vgl. Sigal, Gelkopf & Meadow, 1989), sodass die gesamte Identitäts- und Persönlichkeitsentwicklung letztendlich durch das chronisch indizierte körperliche Leiden und die verinnerlichte Krankenrolle geprägt wird (vgl. Kinscherff & Famularo, 1991). Zu den psychophysiosozialen Folgen, die betroffene Kinder im Laufe ihres Lebens entwickeln können, gehören neben Ängsten, Depressionen und Suizidalität auch multiple Persönlichkeitsstörungen. Außerdem besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass vom MbpS Betroffene selbst ein MS oder MbpS entwickeln (vgl. Noeker & Keller, 2002; Herrmann et al., 2016). Bezüglich der Forschungsergebnisse über die transgenerationale Weitergabe von Gewalt in Familien (vgl. Rauwald, 2020) kann die Hypothese formuliert werden, dass Eltern, die in ihrer Kindheit selbst ein MbpS-Syndrom erleiden mussten, als Erwachsene gegenüber den eigenen Kindern derartige Erfahrungen reproduzieren. Noeker spricht davon, dass die artifizielle Störung ein besonderes Risiko der Transmission über mehrere Generationen beinhaltet, „das durch weitergereichte beeinträchtigte Bindungsschemata vermittelt wird“ (vgl. Noeker, 2004, S. 464). 4 Mehrperspektivische Annäherungen an MbpS-Familien Aufgrund der Komplexität beim MbpS sollen hier einige Aspekte vertiefend referiert werden, da bei notwendigen Interventionsmaßnahmen oft unterschiedliche Fachdisziplinen zur Kooperation herausgefordert sind, ohne dass - insbesondere im Dreieck Medizin, Psychiatrie und Kinder- und Jugendhilfe - bisher belastbare Modelle und Konzepte hinsichtlich einer fallbezogenen Zusammenarbeit vorliegen, zumal alle Maßnahmen zum Schutz des Kindes priorisiert werden müssen (vgl. Berg & Jones, 1999). Das Jugendamt wird in Verdachtsfällen häufig nicht, bzw. zumeist erst nach der eindeutigen psychiatrischen Diagnosestellung, informiert. Selbst wenn diese Kinder nach der Aufdeckung des MbpS keine weiteren Misshandlungen erleiden, erfahren sie durch den Verbleib in demselben Umfeld, in dem die Misshandlung stattgefunden hat, keine Unterstützung, sodass sie das Erlebte nicht angemessen verarbeiten können. Zudem wird die bestehende familiäre Problematik nicht verändert und destruktive Gefährdungslagen dauern weiterhin an (vgl. Bools, Neale & Meadow, 1993; Davis et al., 1998; Lorenc, 2011). Es ist zu vermuten, dass bei dem nicht-medizinischen Fachpersonal bisher wenig diagnostisches Fachwissen und damit Aufmerksamkeit für das MbpS als psychisches Störungsbild existieren. Als wenig zuträglich erweisen sich hier auch fachdisziplinäre Grenzziehungen zwischen Psychiatrie und Kinder- und Jugendhilfe, wenn bspw. ausschließlich medizinische Interventionen als VHN 1 | 2023 40 BIRGIT HERZ, ANNEMARIE MECHAU Münchhausen-by-proxy-Syndrom und Kinderschutz FACH B E ITR AG Interventionen der ersten Wahl propagiert werden (vgl. Feldman, 2006; Hermann et al., 2016), ohne hier die Aufgaben und Verantwortungsbereiche der Kinder- und Jugendhilfe zu berücksichtigen. Effektive Interventionen sind darauf angewiesen, dass alle fallbeteiligten Professionen und Institutionen, wie bspw. Pädiater/ innen, Krankenpfleger/ innen, Psychiater/ innen, Therapeut/ innen, Sozialpädagog / innen, Familienrichter/ innen u. w. m., in enger und transparenter Kooperation zusammenarbeiten. Erst auf dieser Grundlage kann zum Schutz des Kindes und weiterer Geschwisterkinder eine gemeinsam abgestimmte Handlungskette realisiert werden (vgl. Rosenberg, 2002). Dabei ist auch ein möglicher Zugang zum psychischen Krankheitsbild der verantwortlichen Fürsorgeperson zu berücksichtigen, um das gesamte Familiensystem in dieser schädigenden Psychodynamik zu adressieren. 4.1 Diagnose Kindesmisshandlung bei der psychischen Erkrankung MbpS Es ist von grundlegender Bedeutung für das betroffene Kind, dass das klinische Management eines MbpS seinen fachlichen Handlungsradius deutlich erweitert, um sich hier vorrangig auf den Schutz des Kindeswohls durch die Unterbrechung der Kette von Misshandlungsepisoden zu fokussieren (vgl. Noeker & Keller, 2002). Da das MbpS in der Diagnostik Sozialer Arbeit, bzw. der Kinder- und Jugendhilfe, bisher keine prominente Rolle innehat, gewinnt die Diagnoseerstellung an Bedeutung zur Sicherung des Kindeswohls (vgl. Hermann et al., 2016). Die Zeitspanne, die zwischen der ärztlichen Vorstellung zur Abklärung vermeintlicher Krankheitssymptome und der Diagnose des MbpS liegt, kann von Tagen bis hin zu 20 Jahren reichen (vgl. Rosenberg, 1987). Die Herausforderung einer gesicherten Diagnosestellung liegt in der spezifischen Interaktion zwischen Arzt/ Ärztin und Fürsorgeperson. Wenn sich die behandelnden Ärzt/ innen von den Täuschungen und Manipulationen der schädigenden Fürsorgepersonen beeinflussen lassen, werden sie in einer spezifischen Beziehungsdynamik handeln, was im Verlauf der Behandlungsprozeduren unwillentlich zu einer Schädigung des Kindes führen kann (vgl. Noeker, 2004). Die Tabuisierung dieser Beziehungsdynamik erschwert eine Diagnose, und dies umso mehr, je mehr Fachärzt/ innen in den „Fall“ involviert sind oder bei häufigem von der Fürsorgeperson selbst veranlassten Wechsel des Arztes oder der Ärztin. Insofern gilt das MbpS als die am schwierigsten zu diagnostizierende Form der Kindesmisshandlung (vgl. Jacobi, 2008). Die Konfrontation der Fürsorgeperson mit dem Verdacht, absichtlich körperliche Krankheitssymptome am Kind erzeugt bzw. vorgetäuscht zu haben, führt in der Regel dazu, dass die Fürsorgeperson jegliche Vorwürfe von sich weist, das Kind u. U. der aktuellen medizinischen Behandlung entzieht und ihr bisheriges Vorgehen andernorts erneut und routiniert fortführt (vgl. Hermann et al., 2016). Diese Bezugspersonen verfügen zumeist über umfassende medizinische Fachkenntnisse, u. U. durch eine eigene Ausbildung zum/ zur Kranken- oder Altenpfleger/ in (vgl. Keller et al., 1997). Dieses Wissen wird eingesetzt, um das Fachpersonal zu manipulieren und jeglichen Verdacht von sich zu weisen (vgl. Leeder, 2008). Die das Kind am wenigsten gefährdende diagnostische Methode bildet ein diagnostisches Setting in Form einer Trennung des Kindes von der Fürsorgeperson, was jedoch einer gerichtlichen Anordnung bedarf (vgl. Rosenberg, 2002). In Deutschland wird meist der Nachweis von beigebrachten Fremdsubstanzen (Antiepileptika und Opiate im Blut oder Urin VHN 1 | 2023 41 BIRGIT HERZ, ANNEMARIE MECHAU Münchhausen-by-proxy-Syndrom und Kinderschutz FACH B E ITR AG des Kindes) durch das Familiengericht angeordnet und rechtsmedizinisch ausgeführt (vgl. Krupinski, 2013). 4.2 Realitätsverleugnung der verantwortlichen Fürsorgeperson Da die verantwortliche Fürsorgeperson sich selbst ihres schädigenden Handelns nicht bewusst ist, werden Hilfeangebote aus eigener Motivation nicht gesucht (vgl. Polledri, 1996; Feldman, 2006). Die fehlende Einsicht, das Kind selbst aktiv misshandelt zu haben, erschwert und blockiert jegliche therapeutischen oder sozialpädagogischen Interventionen. MbpS-Patient/ innen verfügen über vielfältige Fähigkeiten, das Ausmaß ihrer eigenen psychosozialen Bedürfnisse herunterzuspielen und zu tarnen, um Professionelle zu täuschen (vgl. Bools, Neale & Meadow, 1994). Ihre Manipulationen, insbesondere in ihren Realitätsabwehrdynamiken, tragen dazu bei, dass die beteiligten Fachkräfte selbst unwillentlich und unbewusst das dysfunktionale Familiensystem aufrechterhalten. Die besondere professionelle Herausforderung einer offenen und realitätsbezogenen Konfrontation besteht hier vor allem im Hinblick auf professionelle Distanz gegenüber dem kommunikativen Interaktionsverhalten der Fürsorgeperson, die über scheinbar demonstrativ sachkundiges medizinisches Fachwissen verfügt, und der damit verbundenen Manipulationskompetenz (vgl. Leeder, 2008). Insofern hängt der Erfolg jeglicher Intervention und Perspektivenplanungen maßgeblich davon ab, dass die Fürsorgeperson ihre facettenreichen „Fürsorgehandlungen“ rational auf der Realitätsebene als „Misshandlungshandlungen“ wahrzunehmen in der Lage ist. Diese Aufdeckungsarbeit setzt hohe psychotherapeutische und kommunikative Professionalität voraus (vgl. Polledri, 1996), um dysfunktionale Rollendelegationen bewusst zu erkennen und in dieser spezifischen Psychodynamik fachlich zu handeln. 5 Einige Anregungen für den Kinderschutz bei MbpS Eine Intervention in MbpS-Familien muss sich auf die individuellen Risikokonstellationen konzentrieren und daran orientieren, welche Interventionen und Maßnahmen zum Schutz des Kindes erfolgen können und/ oder zwangsweise erfolgen müssen. Zentrale Aspekte sind hierbei n das psychiatrische Störungsbild MbpS, n eine primäre Konzentration auf das geschädigte Kind, n Differenzialdiagnosen, n das dysfunktionale Familiensystem, n die aktiv und/ oder passiv involvierten Institutionen (Krankenhaus, Familiengericht, Kinder- und Jugendhilfe u.w.m.), n die aktiv und/ oder passiv involvierten Professionellen (Mediziner/ innen, Psychiater/ innen, med. Personal, Sozialpädagog/ innen, Lehrkräfte u. w. m.). Aufgrund der hier skizzierten Komplexität des MbpS besteht gegenwärtig jedoch eine der größten Herausforderungen einer präzisen Klärung der Zuständigkeit(en) in der Planungs- und damit Handlungsverantwortung. Das prioritäre Ziel aller Fallbeteiligten besteht in der Beendigung dieser Form psychophysischer Gewalt, sodass u. U. auch über das Aufenthaltsbestimmungs- und das Sorgerecht entschieden werden muss. Insbesondere die stationäre Unterbringung des Kindes muss höchsten fachlichen Standards genügen. Um die Auswirkungen der Misshandlung aufarbeiten zu können, sollte zusätzlich zu therapeutischen Angeboten die Förderung eines entwicklungsgemäßen und anerkennenden Körperbildes im Mittelpunkt stehen. Gleichwohl muss jedoch vermieden werden, die Kontinuität der Misshandlungserfahrungen mit einer vermeintlich positiv konnotierten Unterstützung, etwa mit Blick auf Ergotherapie und Psychomotorik, zu reproduzieren. Gruppenfreizeit- VHN 1 | 2023 42 BIRGIT HERZ, ANNEMARIE MECHAU Münchhausen-by-proxy-Syndrom und Kinderschutz FACH B E ITR AG angebote und Kontakte zu Gleichaltrigen sind infolge langzeitiger Isolation durch u. U. dauerhaft isolierende Bedingungen der „Krankheit“ ebenfalls in Erwägung zu ziehen. Weiterhin müssen auch Maßnahmen zum Schutz der Geschwister ergriffen werden, bspw. eine individuelle Risikoeinschätzung und ein eigener Schutzplan. Es kann in einigen Fällen auch notwendig sein, alle Kinder in Obhut zu nehmen, sofern auch bei den Geschwisterkindern Verdacht auf Misshandlung besteht oder wenn die Fürsorgeperson stationär behandelt wird bzw. sich strafrechtlich zu verantworten hat. Zugleich müssen Optionen für die Begleitung und mögliche therapeutische Angebote für die Fürsorgeperson konzipiert werden, um konstruktive Problemlösestrategien und Erziehungskompetenz zu stärken. 6 Fazit und Forderungen für die Praxis im Kinderschutz Professionelle Interventionen müssen ganz unterschiedliche Faktoren berücksichtigen, die nicht nur von der je spezifisch individuellen Gefährdungslage abhängen, sondern auch von den bestehenden interprofessionellen Kooperationsstrukturen. Hier ist zudem eine Langzeitperspektive anzubahnen, die große Flexibilität, kontinuierliche Selbstreflexion über für alle Beteiligten zuträgliche Nähe- und Distanzdynamiken sowie Transparenz und präzise Verantwortlichkeiten und damit Zuständigkeiten im Fallmanagement voraussetzt. Was sich bereits in der Kinderschutzpraxis bei der Zusammenarbeit verschiedener Institutionen und Professionen als Stolpersteine und kontraproduktive Praxisszenarien erweist (vgl. Bathke, Bücken & Fiegenbaum, 2019), kann in der Diagnosephase sowie der Interventionsplanung und -umsetzung im Kontext des MbpS gleichsam verdichtet auftreten. Aufgrund des geringen Bekanntheitsgrades, der geschickten Täuschungs- und Manipulationsstrategien und fehlender Kenntnisse bei pädagogischen Fachkräften sowie Kommunikationslücken bleibt diese Form der Kindeswohlgefährdung oft über Jahre unerkannt bestehen. Zur Verbesserung der Lebenslage derart misshandelter Kinder und Jugendlicher sollen hier zuletzt einige Forderungen formuliert werden, die vielleicht dazu beitragen, pädagogische und medizinische Fachkräfte sowie pflegerisches, physio- oder sprachtherapeutisches Personal für das MbpS zu sensibilisieren: n Für Ärzt/ innen muss eine Meldepflicht von Verdachtsfällen an das Jugendamt eingeführt werden. n Medizinische Diagnosen und die pädagogische Risikoeinschätzung über Erziehungshilfebedarfe müssen zeitnah im gegenseitigen und im transparenten Austausch erfolgen. n Die Zusammenarbeit der involvierten Fachdisziplinen muss gefördert werden, um die erforderlichen Interventionsschritte in einem interprofessionellen Kooperationsnetzwerk umzusetzen. n Die multiperspektivische Forschung über das MbpS muss deutlich intensiviert werden und Fachinformationen auf der Grundlage des bestehenden Kenntnisstandes müssen deutlich sichtbarer werden. n Das Phänomen MbpS muss zudem in unterschiedlichen Studiengängen (Medizin, Psychologie, Soziale Arbeit, Sonder-/ Sozialpädagogik) thematisiert werden, um bereits angehende Fachkräfte für diese Kindeswohlgefährdung zu sensibilisieren. Gerade diese Form der Kindeswohlgefährdung, die ja im Kontext eines in unserer Gesellschaft uneingeschränkt positiv gewürdigten Habitus, nämlich mütterliche Fürsorge, auftritt, tangiert unreflektierte kulturelle Normen. Eine derartige aktive Kindeswohlgefährdung und -schädigung stellt nach wie vor einen Tabubruch dar und irritiert die traditionellen weiblichen Rollenklischees. VHN 1 | 2023 43 BIRGIT HERZ, ANNEMARIE MECHAU Münchhausen-by-proxy-Syndrom und Kinderschutz FACH B E ITR AG Literatur Bathke, S. A., Bücken, M. & Fiegenbaum, D. (2019). Die Grundlagen: Kinderschutz, Kindeswohl und Kindeswohlgefährdung aus rechtlicher und fachlicher Perspektive. In S. A. Bathke, M. Bücken & D. Fiegenbaum (Hrsg.), Praxisbuch Kinderschutz interdisziplinär. Wie die Kooperation von Schule und Jugendhilfe gelingen kann, 5 -106. Wiesbaden: Springer VS. https: / / doi.org/ 10.10 07/ 978-3-658-20303-0_2 Berg, B. & Jones, D. P. H. (1999). 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