[ 178 ] 4 | 2014 motorik, 37. Jg., 178-182, DOI 10.2378 / motorik2014.art30d © Ernst Reinhardt Verlag [ AUF DEN PUNKT GEBRACHT ] Diskurs: Entwicklungsdiagnostik in der Psychomotorik Andrzej Majewski, Jolanta Majewska Im Frühbereich lassen sich kaum förderungsrelevante Informationen über das betroffene Kind nur über ein Anamnesegespräch eruieren. Das bevorzugte Ausdrucksmittel der Kinder ist das Spiel. Dies ist der Ausgangspunkt für unsere Überlegungen zum Thema Entwicklungsdiagnostik aus Sicht unserer eigenen psychomotorischen Praxis. Gezielte Beobachtungen helfen uns dabei, deutlich wahrzunehmen, wie sich der Entwicklungsprozess des Kindes gestaltet und in welchen Bereichen ein Kind besondere Stärken und Ressourcen aufweist, aber auch, ob aktuelle Förderbedarfe bestehen. In diesem Beitrag werden ausgewählte Tests-Verfahren einer Falsifikation unterzogen. Exemplarisch wird dann für die Gruppe der 4bis 5-Jährigen ein Ausschnitt aus einem Beobachtungs-Verfahren als Alternative zur Testdiagnostik vorgestellt. Beobachtung und Diagnostik sichern die Qualität der pädagogisch-therapeutischen Arbeit, da sie ein höheres Maß an Reflexion auf einer methodisch abgesicherten Basis ermöglichen. Psychomotorikern stehen zu diesem Zweck einige Tests zur Verfügung. Hierzu einige Beispiele: Körper-Koordinationstest für Kinder (KTK), Sensomotorisches Entwicklungsgitter, Frostig Test der motorischen Entwicklung (FTM), Frostig Test der Visuellen Wahrnehmung (FEW), Motoriktest für 4-6-Jährige (MOT 4-6), Hammer Motorik-Screening für Vorschulkinder (HamMotScreen 2002), Lincoln-Oseretzky-Skala (LOS KF 18), Trampolin- Körperkoordinationstest (TKT), Wiener Koordinationsparcours (WKP) oder der Sensory Integration and Praxis Test (SIPT). Nicht immer ist es möglich und aus psychomotorischer Sicht sinnvoll, diese Testverfahren zu verwenden. Um einen Test durchzuführen, benötigt der Tester erstens eine fundierte Fortbildung in Testtheorie sowie im Umgang mit diesen Tests. Zweitens braucht er eine permanente Praxis mit anschließender Supervision. Ansonsten sind Fehler vorprogrammiert. Leider können nur wenige Einrichtungen gewährleisten, dass solche Tests von qualifizierten Spezialisten durchgeführt werden. Es ist auch nicht notwendig, jedes Kind zu testen. Aber es ist notwendig, über jedes Kind Informationen zu seiner Entwicklung zu haben. Hier können aus unserer Sicht gezielte Beobachtungen und Screening-Verfahren eine Hilfe in der psychomotorischen Praxis sein. Vorsicht bei der Auswahl von Beobachtungsverfahren Entwicklungsübersichten In vielen pädiatrischen Institutionen, Einrichtungen und Praxen findet man Plakate mit einer hierarchischen und linearen Darstellung der kindlichen Entwicklung (Abb. 1). Diese Plakate tragen meistens die Überschrift »Entwicklungsübersicht« oder »Entwicklungsplan«. Diese lineare Darstellung ist jedoch sehr kritisch zu betrachten. Bei einer Untersuchung mehrerer tausend Kinder stellte z. B. Michaelis (2012) fest, dass die tatsächliche Entwick- [ 179 ] Majewski, Majewska • Diskurs: Entwicklungsdiagnostik in der Psychomotorik 4 | 2014 lung der Kinder in einem Widerspruch zu diesen linear dargestellten Entwicklungsverläufen steht. Prof.- Michaelis war von 1974-1997 ärztlicher Direktor der Abteilung für Neuropädiatrie, Entwicklungsneurologie und Sozialpädiatrie der Universität Tübingen. Mit einer Generalbefragung und einer genauen Dokumentation bei 150 Kindern stellte er fest, dass sich die untersuchten Kinder zwar an keine linearen Entwicklungsschemata hielten, aber zum Zeitpunkt der Untersuchung völlig gesund waren (Michaelis 2012, 14 ff ). Sie hatten eine Entwicklungsreife erreicht, die ihrem Alter entsprach. Abb. 2 zeigt daher ein Entwicklungsschema, das aus der Analyse der Entwicklungsstadien der untersuchten Kinder entstand. Wir sehen, dass diese Kinder ihre Entwicklungsschritte in allen Variationen bewältigt haben. Jedes Kind entwickelt sich anders. Dies ist keine Ausnahme, sondern die Regel! Kein Kind hält sich in seiner Entwicklung an einen Entwicklungsplan, der aus Durchschnittswerten errechnet wurde. Die Vorstellung, dass sich die Reifung des zentralen Nervensystems streng hierarchisch und in fixierten Stadien oder Stufen vollzieht, widerspricht den neusten Erkenntnissen der Entwicklungsneurologie. Die kindliche Entwicklung verläuft wesentlich komplexer und variabler als bisher angenommen (Majewski 2010). Der Entwicklungsverlauf nach Michaelis ermöglicht einen guten Vergleich zwischen individueller Variabilität und der postulierten hierarchisch-linearen Entwicklung bzw. einem »Entwicklungsplan«. Der Vergleich zeigt uns auch, dass eine »Entwicklungsübersicht« nur eine grobe Orientierung über die Entwicklung eines Kindes geben kann. Eine »Entwicklungsübersicht« ist also nicht verbindlich und vor allem nicht zur Diagnostik des Entwicklungsstandes eines Kindes geeignet. SIPT / Sensory Integration and Praxis Tests Der SIPT misst in 17 Testverfahren die spezifischen Fähigkeiten der sensorischen Integration. 6 Subtests sollen die taktile und die propriozeptiv-vestibuläre Verarbeitung beurteilen. 6 weitere Subtests beschäftigen sich mit der visuellen Wahrnehmung und Visuomotorik. 7 Subtests widmen sich der Beurteilung der bilateralen Integration und des Sequenzierens, weitere 6 Subtests prüfen die Praxie. Die Testverfahren wurden in einer repräsentativen Stichprobe von 4-9-jährigen Kindern in den USA standardisiert. Die Prüfung der Konstruktvalidität erfolgte über Faktorenanalysen und Clusteranalysen, während die kriteriumsbezogene Validität mithilfe der K-ABC an einer kleinen Gruppe von Kindern geprüft wurde. Die Reliabilität (Inter-Rater und Retest Reliabilität) war für Kinästhesie und Lokalisation taktiler Sti- Abb. 1: Lineare Darstellung der kindlichen Entwicklung (Eigendarstellung der Autoren) Abb. 2: Entwicklungsschema kindliche Entwicklung nach Michaelis 2012 (Eigendarstellung der Autoren) [ 180 ] 4 | 2014 Auf den Punkt gebracht muli niedriger als bei anderen Testen. Besonders niedrig war die Reliabilität für den Test zur Überprüfung des postrotatorischen Nystagmus und der taktilen Wahrnehmung. »Die sehr ausführliche Untersuchung nach dem SIPT kann zwar als nützliche Informationsquelle zur Befunderhebung, d. h. zur Überprüfung der Fähigkeit eines Kindes zur Lösung vieler spezieller Aufgaben, nicht aber als Nachweis für das Bestehen oder Nichtbestehen spezieller neurophysiologischer Defizite angesehen werden« (Karch et al. 2002, 742). Diese Stellungnahme der Gesellschaft für Neuropädiatrie und die Evaluationsstudien veranlassen uns zu der Annahme, dass dieser Test als Diagnoseverfahren nur bedingt geeignet ist. Ausgesuchte Prüfungsaufgaben und Beobachtungen, die häufig als Anhaltspunkte für eine Diagnose verwendet werden Überkreuzen der Körpermitte Von den Konzepten nach Doman Delacato und der EDU-Kinästhetik wurde von vielen Pädagogen und Therapeuten schon in den 1980er Jahren die Idee der »Überkreuzung der Körpermittellinie« als diagnostische Methode übernommen. Dabei wurde davon ausgegangen, dass die Entwicklung eines Kindes in einzelnen Schritten erfolgt, die nacheinander in festgelegter Reihenfolge durchlaufen werden müssen. Als besonders wichtig wird, in dieser Auffassung der kindlichen Entwicklung, das Erlernen von Überkreuzbewegungen während der Krabbelphase angesehen. In diesem Konzept wird angenommen, dass durch den kontralateralen Einsatz von Armen und Beinen beim Krabbeln beide Gehirnhälften geschult werden und diese koordiniert zusammenarbeiten. Extrapoliert man diese Annahme, kommt man zu folgender Prämisse, dass Kinder, welche die Krabbelphase überspringen, beim Lernen Probleme bekommen können, weil ihre Gehirnhälften nicht effizient miteinander kommunizieren. Dies könnte unter anderem zur Folge haben, dass Kinder ähnliche Buchstaben oder Zahlen verwechseln, z. B. q-- p, d-- b, E---3, 13- - 31. Solche Kinder könnten auch Probleme haben, komplexe Aufgaben zu lösen. Denn sie bräuchten mehr Zeit, um von der »kreativen«, also der rechten Hirnhälfte, auf die »logische«, also die linke Hirnhälfte, umzuschalten und umgekehrt. Deshalb denken und handeln sie mit Verzögerung. Auch bei der Sitz- und Schreibhaltung, Unterscheidung von links u. rechts, Einhaltung der Arbeitsrichtung, beim Lesen und Schreiben, bei der Integration von Schreib- und Haltehand können Probleme auftreten. Deshalb ist die Überprüfung der Fähigkeit zum Überkreuzen der Mittellinie ein wichtiger Bestandteil der sonderpädagogischen Diagnostik (Senatsverwaltung für Bildung 2006). Die Prüfung der Fähigkeit, die Körpermittellinie zu überkreuzen, besteht darin, Situationen zu schaffen, bei denen bilaterale Bewegungen erforderlich sind, z. B. sitzend oder stehend Sandsäckchen nach seitlich angeordneten Zielen werfen, sodass ein Überkreuzen der Mittellinie alternierend mit dem rechten und linken Arm notwendig ist. Wichtige Beobachtungen können auch im freien Spiel des Kindes gemacht werden oder bei der Arbeit am Tisch. Das Beobachten von Augenfolgebewegungen gehört auch zur Diagnostik der Überkreuzbewegungen. Überkreuzbewegungen sind sehr wichtig für die Ausbildung der bilateralen Integration, jedoch sollte der Entwicklungsstatus eines Kindes nicht nur auf die Fähigkeit, die eigene Mittellinie zu überkreuzen, zurückgeführt werden. Die Auffassung, dass die kindliche Entwicklung in einer festgelegten Reihenfolge erfolgen muss und ein Überspringen der Krabbelphase Ursache für spätere Lern- und Entwicklungsprobleme ist, muss heute als überholt gelten (Majewski 2004). Inzwischen wurde in zahlreichen Untersuchungen belegt, dass die Entwicklung eines Kindes sehr variabel verlaufen kann und bei Kindern, welche die Krabbelphase übersprungen haben, Lernprobleme nicht häufiger auftreten als in der restlichen Population (Hanefeld 1992; Karch et al. 1997; Suchodoletz 2006). Bis heute fehlt ein wissenschaftlich anerkannter Nachweis, der die Korrelation zwischen bilateraler Koordinationsstörung und Lernproblemen erbringt. Der Kern der Beweisführung in diesem Konzept bildet eine Kombination aus anekdotischer Evidenz und kasuistischer Analyse. Bestimmte [ 181 ] Majewski, Majewska • Diskurs: Entwicklungsdiagnostik in der Psychomotorik 4 | 2014 Spezialisten haben mit der bilateralen Koordinationsstörung alltägliche Erfahrungen gemacht. Diese Erfahrungen sind für sie durchaus real. Das Problem dabei ist, dass der Anspruch auf Verallgemeinerung nicht durch anekdotische Alltagserfahrungen, sondern durch wissenschaftliche Methode zu prüfen ist. Postrotatorischer Nystagmus (PN) Unter einem PN versteht man eine unwillkürliche, rhythmische Augenbewegung (Nystagmus), die durch einen Reiz auf einem Drehstuhl ausgelöst wird. Die Dauer des PN beträgt üblicherweise 20 bis 40 Sekunden und soll in beiden Augen gleichmäßig verlaufen. Ein veränderter Verlauf des PN wird als Symptom einer Störung der Verarbeitung von Sinnesempfindungen im Gleichgewichtssystem interpretiert. Einem nicht der Norm entsprechendem Ergebnis dieser Untersuchung wurden- - vor allem in der sensorischen Integration- - bestimmte Entwicklungsbzw. Lernprobleme zugeordnet. Jedoch wurde bei genauer Prüfung dieses diagnostischen Instrumentes Folgendes festgestellt: »Besonders niedrig war die Reliabilität für den Test zur Überprüfung des postrotatorischen Nystagmus« und weiter »Damit ist der postrotatorische Nystagmustest nach den Vorgaben des SIPT nicht aussagefähig« (Karch et al. 2002, 742 ff ). Fazit aus der psychomotorischen Praxis Am Beispiel von vier verschiedenen Prüfmethoden wollten wir zeigen, dass bei der Diagnostik in der Psychomotorik immer noch Methoden angewandt werden, zu denen bisher keine Evaluationsstudien vorgelegt wurden. Diese Prüfmethoden ermöglichen zwar eine effiziente Befunderhebung, jedoch wird die anschließende Bewertung der Befunde häufig überbewertet, woraus eine Überdiagnose folgen kann. Zusammenfassend kann man sagen, dass sich die deutsche Psychomotorik in den 60 Jahren ihres Bestehens keine Beobachtungsverfahren erarbeitet hat, welche zuverlässige Aussagen zum Entwicklungsstand und Entwicklungsverlauf der Kinder geben und die schnell durchführbar sind. Außerdem ist die Anwendung dieser Verfahren ohne Schulung in Testtheorie und -praxis nicht empfehlenswert. In unser Praxis wenden wir bei Bedarf entweder den K-ABC Test an oder den MOT 4-6. Bei auffälligen Kindern werden für die weiterführende Diagnostik gezielte neuropädiatrische Tests als Screening-Verfahren durchgeführt: Unterberger-Test, Positionsversuch, Romberg-Test, Zeigeversuch nach Barany, Zeigeversuch nach Mittenecker, Diadochokinese-Prüfung, Finger- Nase-Versuch, Finger-Finger-Versuch, Knie-Hacken-Versuch etc. und ein Sprachverständnistest. Die Tests ergänzen wir durch einige orthoptische Untersuchungen. Anhand dieser Untersuchungen lässt sich feststellen, ob ein Neuropädiater oder ein anderer Spezialist zu Rat gezogen werden muss. Eine weitere Möglichkeit für ein Entwicklungsscreening bieten Elternfragebögen. Für die Eingangsanamnese und für die Zwischenanamnese, haben wir in unserer Praxis einen Elternfragebogen zusammengestellt. Dieser Elternfragebogen orientiert sich am Entwicklungskonzept der »Grenzsteine«. Grenzsteine markieren Entwicklungsziele, die von 90 bis 95 % aller einer definierten Population sich normal entwickelnder Kinder bis zu einem bestimmten Alter erreicht werden (Michaelis 2013a; Michaelis 2013b). Das Konzept hat sich in der Praxis bewährt. Die Anwendung der »Grenzsteine der kindlichen Entwicklung« ist einfacher und deshalb auch mit weniger Messfehlern behaftet. Des Weiteren weist die Anwendung mehrere Möglichkeiten zur Protokollierung der Entwicklungsschritte auf und ist spezifischer auf die individuellen Entwicklungsbesonderheiten eines Menschen ausgerichtet als ein standardisierter Test. Einen Ausschnitt dieses Konzeptes für die Altersgruppe der 4-5 Jährigen stellen wir in den beiden Kästen auf S. 182 vor. Aus unserer praktischen Tätigkeit fassen wir abschließend zusammen: Bei der Entwicklungsdiagnostik soll unbedingt berücksichtigt werden, dass eine gesunde Entwicklung ein breites Spektrum unterschiedlicher Verläufe und Ausformungen umfasst. [ 182 ] 4 | 2014 Auf den Punkt gebracht Literatur Senatsverwaltung für Bildung, Jugend und Sport (Hrsg.) (2006): Bildung für Berlin: Handreichung zur sonderpädagogischen Förderung. Diagnostik, Überprüfung grundlegender Kompetenzen in den Bereichen Wahrnehmung und Motorik am Schulbeginn. Eigenverlag, Berlin Hanefeld, F. (1992): Therapie nach Doman-Delacato. Stellungnahme der Gesellschaft für Neuropädiatrie. Pädiatrische Praxis 43 (5), München, 514-516 Karch, D., Groß-Selbeck, G., Pietz, J., Schlack. H. G. (2002): Sensorische Integration nach Jean Ayres. Stellungnahme der Gesellschaft für Neuropädiatrie e. V. In: Aksu, F. (Hrsg.): Neuropädiatrie. Novartis Pharma Verlag, Nürnberg, 742-760 Karch, D., Groß-Selbeck, G., Hanefeld, F., Schlack. H. G. (1997): Behandlung von zerebralen Bewegungsstörungen nach Doman und Delacato. Stellungnahme der Gesellschaft für Neuropädiatrie e. V. In: Boltshauser, E., Schmitt, B., Steinlin, M. Aktuelle Neuropädiatrie. Novartis Pharma Verlag, Nürnberg, 485-497 Majewski, A. (2010): Fördern und Heilen durch Bewegung. Integrative pädagogisch-therapeutische Entwicklungsförderung: dialogisch, individualisiert und interdisziplinär. 2. Aufl. LIT, Berlin Majewski, A. (2004): Integrative Pädagogisch-therapeutische Entwicklungsförderung. Mit kritischen Anmerkungen zur SIB nach J. Ayres. Praxis Ergotherapie (2), 68-74 Michaelis, R. (2012): Die ersten 5- Jahre. Wie sich Ihr Kind entwickelt. 4. Aufl. Trias, Stuttgart Michaelis, R., Berger, R., Nennstiel-Ratzel, U., Krägeloh-Mann, I. (2013a): Validierte und teilvalidierte Grenzsteine der Entwicklung. Ein Entwicklungsscreening für die ersten 6 Lebensjahre. Monatsschrift Kinderheilkunde, 161 (10), 898-910, http: / / dx.doi.org/ 10.1007/ s00112-012-2751-0 Michaelis, R., Berger, R., Nennstiel-Ratzel, U., Krägeloh-Mann, I. (2013b): Validierte und teilvalidierte Grenzsteine der Entwicklung. Supplementary Material, http: dx.doi.org/ 10.1007/ s00112-012-2751-0 Suchodoletz, W. (Hrsg.) (2006): Therapie der Lese- Rechtschreib-Störung (LRS). 2. Aufl. Kohlhammer, Stuttgart Die Autoren Jolanta Majewska Dipl. Pädagogin, Systemische Therapeutin (ISIS), Fachbuchautorin. Seit 2006 Leiterin der heilpädagogische Tagesstätte und des psychologischtherapeutischen Dienstes der Lebenshilfe in Schwabach. Dr. Andrzej Majewski Dipl. Sportlehrer, Frostig- Therapeut, Fachbuchautor. Seit 1981 tätig in verschiedenen Einrichtungen für Kinder und Jugendliche mit besonderem Förderbedarf. Promotion zum Thema »Fördern und Heilen durch Bewegung«. Anschrift Akademie für Motopädagogik und Psychomotorik Frankenwaldstr. 13 91126 Rednitzhembach info@majewski-akademie.de www.majewski-akademie.de Ein Ausschnitt dieses Fragebogens für das Alter 48 Monate Körpermotorik: Kind kann im Wechselschritt Treppen steigen. Kind kann um Hindernisse herum Dreirad fahren. Kind kann mit beiden Beinen gleichzeitig um 30 bis 50 Zentimeter nach vorne hüpfen. Sprachentwicklung: Kind hört beim Vorlesen genau zu. Kind kann Ereignisse / Geschichten richtig wiedergeben. Soziale Kompetenz: Kind ist bereit zu teilen. Kind spielt Als-ob-Spiele und ahmt die Tätigkeiten Erwachsener im Rollenspiel mit anderen Kindern nach. Ein Ausschnitt dieses Fragebogens für das Alter 60 Monate Körpermotorik: Kind kann im Wechselschritt Treppen ohne Festhalten rauf und runter steigen. Kind kann größere Bälle werfen und fangen, wenn sie aus 2 Meter Entfernung zugeworfen werden. Kind kann 10-mal auf einem Bein hüpfen. Sprachentwicklung: Kind erzählt Ereignisse und Geschichten in richtiger zeitlicher und logischer Reihenfolge. Kind spricht alle Buchstaben (außer »s«) richtig aus. Soziale Kompetenz: Kind versteht Spielregeln und dass beim Spielen auch andere an der Reihe sind. Kind ist bereit zu teilen. Kind lädt andere Kinder zu sich ein und wird auch eingeladen.