123 körper-- tanz-- bewegung 4. Jg., S. 123-133 (2016) DOI 10.2378 / ktb2016.art16d © Ernst Reinhardt Verlag Fachbeitrag Praxisstudie Ambulante Psychotherapie-- Schweiz (PAP-S) Ergebnisse aus zehn Originalarbeiten im Überblick Margit Koemeda-Lutz, Agnes von Wyl, Aureliano Crameri, Peter Schulthess, Volker Tschuschke Es wird über eine naturalistische Prozess-Ergebnisstudie zur Effektivität und zu möglichen Wirkfaktoren verschiedener methodischer Ansätze in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Schweiz berichtet. In den Jahren 2007 bis 2013 wurden insgesamt 362 Behandlungen, zum Teil über längere Zeit hinweg, untersucht. In einer ersten Synopsis werden die Ergebnisse der bisher erschienenen Originalarbeiten zusammenfassend referiert. Sie liefern Hinweise zu Fragen der vergleichenden Ergebnisqualität unterschiedlicher Therapiemethoden, der Therapeuten-Effektivität, des Einflusses von Geschlechtsvariablen sowie anderer Faktoren auf das Therapeutenverhalten und das Behandlungsergebnis. Schließlich wird unter zusätzlicher Berücksichtigung qualitativer Daten das Konzept des Therapieerfolgs neu beleuchtet, und es wird der Einbezug zusätzlicher Kriterien empfohlen. Schlüsselbegriffe Psychotherapie, Prozess-Ergebnis- Forschung, naturalistisches Design, Geschlechtsvariablen, therapeutisches Verhalten Process-Outcome Study on Outpatient Psychotherapy in Switzerland (PAP-S). Results of Ten Papers at a Glance This paper reports on a naturalistic process-outcome study, which investigated the effectiveness and potential agents of change in different types of psychotherapy applied in outpatient settings in Switzerland. Between 2007 and 2013 a total of 362 treatments were studied, some of them over an extended period of time. A preliminary synopsis presents the results of the original papers published so far. They furnish references to questions concerning the comparative effectiveness of different treatment approaches, and to the question of therapist effectiveness, the influence of sex and gender, as well as other factors on therapists’ in-session behavior, as well as on treatment outcome. Finally, by additionally including qualitative data, the concept of successful outcome was re-evaluated, and the authors recommend considering additional criteria. Key words psychotherapy, processoutcome research, naturalistic design, gender effects, therapist behavior 124 3 | 2016 Koemeda-Lutz et al. I m Unterschied zu Deutschland ist in der Schweiz noch ein breites Spektrum an Psychotherapiemethoden zugelassen. Dies bot die einmalige Gelegenheit, Methoden, die bisher weniger gut erforscht sind, zu untersuchen. Gegenwärtig sind in Deutschland drei, in Österreich 23 und in der Schweiz 60 Psychotherapiemethoden anerkannt. Diese Beispiele zeigen unseres Erachtens, dass weder in der Wissenschaft noch in der Sozialpolitik Konsens darüber besteht, welche Behandlungsmethoden Studierenden zu vermitteln bzw. sozialrechtlich anzuerkennen sind. Im Jahr 2004 lancierte die Charta für Psychotherapie, der schweizerische Dachverband für psychotherapeutische Ausbildungsinstitutionen, eine prospektive naturalistische Prozess-Outcome-Studie. Diese sollte zum einen Hinweise auf die Wirksamkeit der beteiligten Psychotherapiemethoden liefern, zum anderen wollte man untersuchen, welche Faktoren das Therapieergebnis beeinflussten und inwieweit sich die VertreterInnen unterschiedlicher Konzepte bzw. Psychotherapiemethoden bezüglich angewandter Interventionstechniken unterschieden oder ähnelten. Eine ausführli- Autoren Thema Anzahl Fälle Publikationen Berglar et al., 2015 Unterschiedliche Therapeutenwirksamkeit 237 Crameri et al., 2014 Effektivitätsvergleich von humanistischen, tiefenpsychologischen und kognitiv-verhaltenstherapeut. ambulanten Behandlungen 300 Crameri et al., 2015 Multiple Imputation für unvollständige Outcome- Messungen 286 Koemeda-Lutz et al., 2016a Kategoriale und zeitliche Aspekte des Therapeutenverhaltens 41 Koemeda-Lutz et al., 2016b Rhythmische Variabilität in Patient-Therapeuten- Interaktionen 92 Staczan et al., 2015 Einfluss von Geschlechts- und Genderaspekten 237 Tschuschke et al., 2014a Zusammenhänge zwischen Methodenspezifität, beruflicher Erfahrung, Symptombelastung und therapeutischer Beziehung 81 Tschuschke et al., 2016a Bedeutung der psychotherapeutischen Schulen 136 Tschuschke et al., 2016b Mehr-Perspektiven-Untersuchung von Langzeitbehandlungen 14 von Wyl et al., 2013 Beschreibung des Studiendesigns 362 Masterarbeiten Bleuler, 2014 Auswirkung von Körperpsychotherapie auf körperliche Indikatoren 22 Signer, 2014 Vergleich zwischen körperpsychotherapeutischen und anderen Behandlungen 44 Tab. 1: Publikationen und Masterarbeiten der Studie im Überblick Praxisstudie Ambulante Psychotherapie 3 | 2016 125 che Beschreibung des Studiendesigns findet sich bei von Wyl et al. (2013). Der vorliegende Bericht stützt sich hauptsächlich auf zehn Originalarbeiten, die die im Folgenden umschriebenen Fragestellungen untersuchten. Ergebnisqualität Crameri et al. (2014) überprüften die Ergebnisqualität ambulanter Psychotherapien in der Schweizer Grundversorgung und verglichen die Wirksamkeit von humanistischen und tiefenpsychologischen mit der Effektivität von kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlungen. Im Gegensatz zu RCT-Studien mit hoher interner Validität wurde die Qualität von effektiv in der Versorgungspraxis durchgeführten Behandlungen untersucht (hohe externe Validität, siehe auch Tschuschke et al. 2010). Therapeutenverhalten Dass Psychotherapie wirkt, ist inzwischen wohl erwiesen (siehe z. B. Lambert 2013). Nicht einig ist sich die Fachwelt jedoch darüber, ob es zwischen Psychotherapiemethoden Unterschiede in der Wirksamkeit gibt oder ob im Durchschnitt alle Ansätze etwa zu vergleichbaren Ergebnissen führen. Unterschiedliche psychotherapeutische Methoden begründen ihre Existenzberechtigung damit, dass sie über spezifische theoretische Konzepte und Interventionstechniken verfügen, denen sie eine spezifische Wirksamkeit zuschreiben. Vielfach wurde bisher aber selbst in Vergleichsuntersuchungen darauf verzichtet zu überprüfen, inwieweit sich die involvierten BehandlerInnen an die Vorgaben ihrer Methode hielten (Methodentreue / Adherence) und wie sehr sich ihr Verhalten von dem anderer MethodenvertreterInnen in den Sitzungen tatsächlich unterschied (siehe z. B. Perepletchikova et al. 2007). Tschuschke et al. (2014a), Koemeda-Lutz et al. (2016a, b), sowie Tschuschke et al. (2016a) berichten über kategoriale und zeitliche Aspekte des Therapeutenverhaltens und welche Faktoren dieses beeinflussen. Geschlechtsvariablen Bisherige Untersuchungen zum Einfluss von Geschlechts- und Genderaspekten erbrachten uneinheitliche Resultate. Der Metaanalyse von Bowman et al. (2001) zufolge stellt das Geschlecht der TherapeutInnen weder für weibliche noch für männliche Patienten einen geeigneten Prädiktor für das Therapieergebnis dar (siehe auch Ogrodniczuk/ Staats 2002). Staczan et al. (2015) gingen dieser Fragestellung im Rahmen der PAP-S nach. Unterschiede zwischen Therapeuten Obwohl dies ein lange vernachlässigter Forschungsbereich ist, geht man mittlerweile von der Existenz unterschiedlich wirksamer PsychotherapeutInnen aus. Unterschiede in der Behandlerkompetenz werden in der Literatur für 5-7 % der Ergebnisvarianz verantwortlich gemacht (siehe z. B. Baldwin / Imel 2013). Aber auch erfolgreiche TherapeutInnen sind nicht bei allen PatientInnen wirksam, und durchschnittlich weniger erfolgreiche TherapeutInnen können bei manchen Fällen Positives bewirken. Entsprechende Analysen bezüglich der an unserer Studie teilnehmenden TherapeutInnen führten Berglar et al. (2015) durch. Therapieerfolg In einer explorativen Mehr-Perspektiven-Untersuchung von Langzeitbehandlungen thematisierten und problematisierten Tschuschke et al. (2016b) das heute gängige Konzept des Therapieerfolgs. Sie plädieren dafür, dass das 126 3 | 2016 Behandlungsergebnis nicht allein nach quantitativen Kriterien, wie z. B. dem Ausmaß an Symptomreduktion, bemessen werden sollte; denn insbesondere bei chronisch psychisch Kranken ist selten eine restitutio ad integrum zu erwarten, vielmehr könnte hier ein günstiger Behandlungsverlauf bedeuten, dass diese PatientInnen unter wiederholter Zuhilfenahme von therapeutischer Unterstützung ihr Leben meistern. Körperpsychotherapeutische Fragen Im Rahmen der Praxisstudie Ambulante Psychotherapie- - Schweiz (PAP-S) wurde eine Reihe weiterer Arbeiten, bisher unveröffentlichter Dissertationen, Master- und Bacherlor-Arbeiten durchgeführt (siehe Literaturverzeichnis „Weitere Publikationen …“). Für körperpsychotherapeutisch Tätige sind in diesem Zusammenhang besonders die Arbeiten von Bleuler (2014) und Signer (2014) zu erwähnen, die sich der Frage widmeten, ob sich wirksame Behandlungen auch in einer sichtbaren Veränderung von körperlichen Indikatoren niederschlagen (allgemeine Körperspannung, Blickkontakt, Gestik) und ob diesbezüglich Unterschiede zwischen körperpsychotherapeutischen und anderen Verfahren zu verzeichnen sind. Methode Von den 28 der Charta angegliederten und zur Teilnahme eingeladenen Institutionen beteiligten sich neun. Es handelte sich dabei um VertreterInnen folgender Methoden (in alphabetischer Reihenfolge; Abkürzungen der Weiterbildungsinstitutionen in Klammern): Analytische Psychologie nach C. G. Jung (SGAP), Bioenergetische Analyse und Therapie nach A. Lowen (SGBAT und DÖK), Existenzanalyse und Logotherapie nach V. Frankl (ILE und IGEAP), Gestalttherapie (SVG), Integrative Körperpsychotherapie nach J. L. Rosenberg (IBP), Kunst- und Ausdrucksorientierte Psychotherapie (EGIS), Prozessanalyse nach A. Mindell (IPA), Transaktionsanalyse nach E. Berne (SGTA und ASAT). Untersucht wurden 362 Fälle, davon 238-Patientinnen und 124 Patienten im Alter zwischen 17 und 72 Jahren. Insgesamt nahmen 86- TherapeutInnen an der Studie teil. 80 % der PatientInnen wiesen zu Beginn der Therapie in mindestens einem der fünf wichtigsten Outcome-Instrumente Werte im dysfunktionalen Bereich auf; 90 % hatten eine Diagnose auf der Achse I des DSM-IV. Interviews und Messungen wurden zu Behandlungsbeginn, unmittelbar nach Behandlungsende sowie ein Jahr nach Behandlungsende (Katamnese) durch unabhängige, eigens für die Studie geschulte ExpertInnen in speziell eingerichteten Assessmentzentren durchgeführt. Die diagnostischen Interviews basierten auf dem SKID I und SKID II des DSM IV (Wittchen et al. 1997; Sass et al. 2003) und auf den Achsen III und IV der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik OPD-2 (Arbeitskreis OPD-2 2006) sowie zusätzlich auf einer Einschätzung des allgemeinen Funktionsniveaus GAF (Endicott et al. 1976). Außerdem wurde den PatientInnen eine Reihe von Fragebögen zur Selbsteinschätzung vorgelegt: der Outcome-Fragebogen OQ-45 (Lambert et al. 2002), das Symptominventar BSI (Franke 2000), das Depressionsinventar BDI (Hautzinger et al. 1994), der „Sense of Coherence“- Fragebogen SOC-13 (Antonovsky 1987) und der Kongruenz-Inkongruenz-Fragebogen K-INK (Grosse-Holtforth / Grawe 2003). Zusätzlich wurde nach jeder 5. Sitzung eine Reihe von Indikatoren als Prozessmessungen erhoben. Dies waren der Outcome-Fragebogen OQ-45 (Lambert et al. 2002), ein Fragebogen aus Patienten- und Therapeutensicht zur therapeutischen Beziehung HAQ-T und HAQ-P (Bassler et al. 1995; De Weert-Van Oene et al. Koemeda-Lutz et al. Praxisstudie Ambulante Psychotherapie 3 | 2016 127 1999) sowie eine Therapeuteneinschätzung zum eigenen Interventionsverhalten in der jeweils letzten Sitzung (analog zu den Fremdeinschätzungen im PAP-S Rating Manual, Tschuschke et al. 2014b). Ab der 4. Sitzung wurden die Behandlungen, das Einverständnis der PatientInnen vorausgesetzt, tonaufgezeichnet. Damit wurde es möglich, das Interventionsverhalten der beteiligten TherapeutInnen anhand eines eigens entwickelten Rating-Manuals (Tschuschke et al. 2014b) kodieren zu lassen. Das Manual umfasst 75 methodenspezifische und 25 allgemeine, d. h. von allen beteiligten Schulen gleichermaßen verwendete Interventionskategorien. Die Audioaufnahmen wurden von für die Schulenzugehörigkeit der TherapeutInnen wie auch der Interventionskategorien „blinden“ externen RaterInnen kodiert. Bei der Untersuchung der Ergebnisqualität (Crameri et al. 2014) lag der Fokus auf Prä- Post-Vergleichen. In diese Teiluntersuchung gingen 300 in den Jahren 2007 bis 2012 konsekutiv aufgenommene Behandlungsfälle von 71 unterschiedlichen TherapeutInnen ein, die sich freiwillig zu einer Studienteilnahme bereit erklärt hatten. Die meisten PatientInnen hatten affektive oder Angststörungen. Zwei Drittel wiesen zusätzlich eine oder mehrere komorbide Störungen auf. In einer ersten Teilstudie zum Therapeutenverhalten untersuchten Tschuschke et al. (2014a) 262 tonaufgezeichnete Sitzungen von 81 Behandlungsfällen bei 30 TherapeutInnen, welche nach acht unterschiedlichen Methoden arbeiteten. Koemeda-Lutz et al. (2016a) werteten 137 Sitzungen von 41 Fällen bei 11 TherapeutInnen sowie (2016b) 422 Sitzungen von 92 PatientInnen bei 42 TherapeutInnen, Tschuschke et al. (2016a) 448 Sitzungen von 136 Fällen bei 50 TherapeutInnen nach kategorialen und zeitlichen Aspekten aus. Bezüglich Sozialdaten und Diagnosen waren PatientInnen und TherapeutInnen in allen vier Teilstudien repräsentativ für die Gesamtstichprobe. Die Teiluntersuchung der PAP-S, die sich mit der Frage nach unterschiedlicher Therapeutenwirksamkeit befasste (Berglar et al. 2015), stützte sich auf 237 PatientInnen und 68 BehandlerInnen. Der Therapieerfolg basierte als multiples Outcome-Kriterium auf drei Indikatoren, namentlich dem BSI (Brief Symptom Inventory, Franke 2000), dem OQ-45 (Outcome Questionnaire, Lambert et al. 2002) und dem BDI (Beck-Depressions-Inventar, Hautzinger et al. 1994). Von den 68 TherapeutInnen wurden auf der Basis des Therapieerfolgs bei den angegebenen PatientInnen 43 den erfolgreichen (Gruppe A) und 25 den weniger erfolgreichen (Gruppe B) zugeordnet. Ergebnisse Wie in naturalistischen Studien zu erwarten, kam es vor, dass PatientInnen ihre Studienteilnahme beendeten, bevor ihre Behandlung abgeschlossen war, oder ihre Behandlung abbrachen. Führt man Datenanalysen ausschließlich mit vollständigen Fällen durch, kann dies zu verzerrten Ergebnissen führen. Für eine möglichst unverzerrte Behandlungsevaluation entwickelten Crameri et al. (2015) ein Vorgehen, um multiple Imputationen, welche Schätzungen unvollständiger Outcome-Messungen darstellen, zu generieren und ihre Robustheit zu testen. Die Effektstärken der Prä-Post-Vergleiche lagen für die erwähnten Selbsteinschätzungsfragebögen (OQ-45, BSI, BDI, SOC-13 und K-INK) zwischen 0.87 und 1.09. Gemäß entsprechender zum Vergleich herangezogener Studienergebnisse lag damit die Wirksamkeit der untersuchten humanistischen und tiefenpsychologischen Ansätze im gleichen Spektrum wie die von kongnitiv-behavioralen. Im Folgenden soll von Faktoren berichtet werden, die neben der Anwendung von „evidenz-basierten“ oder „nicht evidenz-basierten“ Techniken die Effektivität von Behandlun- 128 3 | 2016 gen in der Grundversorgung beeinflussen, wie z. B. der Schweregrad der Störung zu Behandlungsbeginn, die Qualität der therapeutischen Beziehung sowie die Person des Therapeuten. Obwohl der prozentuale Anteil methodenspezifischen Therapeutenverhaltens von Sitzung zu Sitzung erheblich variierte, war der durchschnittliche Anteil methodenspezifischer am Gesamt aller Interventionen überraschend niedrig (Mittelwert variierend nach Schulenzugehörigkeit der Therapeuten: 4,2 % ≤ Xspezifisch ≤ 27,8 %). Insgesamt ergab sich, dass mit zunehmender beruflicher Erfahrung der TherapeutInnen das Ausmaß methodenspezifischer Interventionen abnahm und dass methodenspezifisches Interventionsverhalten umso niedriger war, je schlechter die therapeutische Beziehung erlebt wurde. Vertreter- Innen verschiedener Methoden unterschieden sich hinsichtlich des durchschnittlichen Ausmaßes an Methodentreue, was möglicherweise auf ein Artefakt divergierender Spezifitätsdefinitionen zurückzuführen ist: Einige SchulenverterterInnen erklärten bestimmte Interventionskategorien, wie z. B. „klärendes Nachfragen“, als spezifisch für ihren Therapieansatz. Tatsächlich verwendeten alle an der Studie teilnehmenden BehandlerInnen diese Art von Intervention, zählten sie aber überwiegend nicht zu den Spezifika ihrer Schule. Die Qualität der therapeutischen Beziehung wies einen eindeutigen Zusammenhang mit der Schwere der Belastung auf Seiten der PatientInnen zu Beginn der Behandlung auf. Je größer die Eingangsbelastung, desto schwieriger die therapeutische Beziehung und desto niedriger die Methodenspezifität im Therapeutenverhalten. Zwischen Methodenspezifität und Behandlungsergebnis fanden wir keinen Zusammenhang, was auch den Ergebnissen der Metaanalyse von Webb et al. (2010) entspricht. Das verbale Therapeutenverhalten bestand zu einem überwiegenden Teil aus allgemeinen Interventionen-- in allen vier Teiluntersuchungen. Entsprechend füllten Interaktionseinheiten, die mit schulenübergreifenden, allgemeinen Interventionen eingeleitet wurden, auch den größten Teil der insgesamt untersuchten Sitzungszeit aus. Die Schulenzugehörigkeit der TherapeutInnen erlaubte praktisch keine Vorhersage des Interventionsverhaltens (mit Ausnahme einer einzigen Kategorie), die Person der Therapeutin erlaubte eine gewisse Vorhersage (im Sinne eines therapeutischen Stils). Am meisten beeinflusste die Person des Patienten, welche Interventionskategorien in den analysierten Sitzungen zur Anwendung kamen. Zusätzlich fanden wir eine große Variabilität der zeitlichen Dauer der Interaktionseinheiten zwischen PatientInnen und TherapeutInnen, und interessanterweise waren es hier vor allem methodenspezifische Interventionskategorien, die zwar eher selten vorkamen, die dafür aber häufiger als ihrer Auftretenswahrscheinlichkeit entsprach besonders lange Zeitintervalle bis zur nächsten Intervention nach sich zogen. In der Teilstudie von Staczan et al. (2015) spielte-- wie auch in der erwähnten Metaanalyse von Bowman et al. (2001)-- weder das Geschlecht der TherapeutInnen noch das der PatientInnen eine bedeutsame Rolle bei der Vorhersage des Behandlungserfolgs. Allerdings ergaben sich signifikante Unterschiede bezüglich vorzugsweise angewandter Interventionstechniken zwischen männlichen und weiblichen TherapeutInnen. Frauen intervenierten durchschnittlich empathischer als ihre männlichen Kollegen. Letztere ihrerseits neigten eher zu konfrontierenden Vorgehensweisen. Auch ergab sich bei der durch das Forscherteam nicht beeinflussten Therapeutenwahl ein höherer Anteil an gleichgeschlechtlichen Therapeut-Patienten-Paaren als per Zufall zu erwarten gewesen wäre. Die Zufriedenheit mit der therapeutischen Beziehung war bei Patientinnen und Therapeutinnen am höchsten. In der Teilstudie zur unterschiedlichen Therapeutenwirksamkeit ergaben sich keine Unterschiede, die auf demografische oder berufs- Koemeda-Lutz et al. Praxisstudie Ambulante Psychotherapie 3 | 2016 129 bezogene Variablen zurückzuführen gewesen wären, auch nicht auf unterschiedliche Schulenzugehörigkeiten der TherapeutInnen oder diagnostische Merkmale der PatientInnen. Die Eingangsbelastung der PatientInnen sagte einen Teil der Ergebnis-Varianz vorher. Und 3,4 % der Ergebnisvarianz konnten der Therapeutenpersönlichkeit zugeschrieben werden. Die Effektivitätsgruppenzugehörigkeit (A oder B) sagte 7 % der Outcome-Varianz voraus, was dem in der Literatur gefundenen Prozentsatz entspricht. Es besteht darüber hinaus eine Interaktion zwischen BehandlerIn und Schwere der Eingangsbelastung der PatientInnen. Bei schwerer belasteten PatientInnen trägt die Behandlerpersönlichkeit 17 % zur Aufklärung der Outcome-Varianz bei. Bei leicht belasteten PatientInnen nur 2 %. Die AutorInnen der beiden körperbezogenen Studien kamen- - vermutlich aufgrund sehr kleiner Stichproben- - zu keinen statistisch signifikanten Ergebnissen, konnten aber immerhin Trends feststellen: Die Länge des Blickkontakts nimmt in erfolgreichen Behandlungen tendenziell zu, spannungsreduzierende Gesten und die allgemeine Körperspannung tendenziell ab. Allerdings fand Signer (2014) keine diesbezügliche Überlegenheit von körperpsychotherapeutischen gegenüber nicht-körperpsychotherapeutischen Behandlungen. Diese Ergebnisse verdienen unseres Erachtens eine weitere Untersuchung. Diskussion Insgesamt ergaben sich aus der Praxisstudie Ambulante Psychotherapie-- Schweiz (PAP-S) Hinweise auf eine vergleichsweise hohe Wirksamkeit auch von psychotherapeutischen Methoden, die die Bezeichnung „evidenzbasiert“ bisher nicht beanspruchen durften. Namentlich sind dies die Analytische Psychologie nach C. G. Jung (SGAP), die Bioenergetische Analyse und Therapie nach A. Lowen (SGBAT und DÖK), die Existenzanalyse und Logotherapie nach V. Frankl (ILE und IGEAP), die Gestalttherapie (SVG), die Integrative Körperpsychotherapie nach J. L. Rosenberg (IBP), die Kunst- und Ausdrucksorientierte Psychotherapie (EGIS), die Prozessanalyse nach A.- Mindell (IPA) sowie die Transaktionsanalyse nach E. Berne (SGTA und ASAT). TherapeutInnen sind nach eigenen Angaben zwar mit den Therapiemethoden, in denen sie ausgebildet wurden, identifiziert, möglicherweise lassen sie sich auch konzeptuell von diesen leiten; sie sind aber in ihrem mittels Tonaufzeichnungen von außen beobachtbarem verbalen Verhalten nicht nach Schulenzugehörigkeit unterscheidbar. Vielmehr scheint es so zu sein, dass BehandlerInnen einen eigenen therapeutischen Stil entwickeln, der mehr oder weniger konfrontativ, unterstützend, emotions-fokussiert, einsichts- oder lösungsorientiert ist. Vor allem aber sind es die PatientInnen selbst, deren Störung, Symptombelastung, Persönlichkeit, Intelligenz und individuellen Bedürfnisse bestimmen, wie TherapeutInnen die Sitzungen mit ihnen gestalten, sofern letztere nicht das tun, was alle BehandlerInnen unabhängig von ihrer Schulenzugehörigkeit am meisten tun: klären, nachfragen, zuhören, unterstützen, informieren usw. Dass es vor allem eher selten vorkommende, methodenspezifische Interventionen sind, die überproportional häufig besonders lange Zeitintervalle bis zur nächsten Intervention nach sich ziehen, scheint uns zukünftig untersuchenswert, denn möglicherweise sind gerade diese Arten von Intervention geeignet, affektive Beunruhigungen bei den PatientInnen auszulösen und damit zu einer Änderung anzuregen. Vermittelt über die Eingangsbelastung der PatientInnen spielte das Geschlecht der Behandelnden zuletzt doch eine Rolle, indem nämlich weniger schwer beeinträchtigte PatientInnen von konfrontierenden Interventionen 130 3 | 2016 mehr als von rein unterstützend-empathischen profitierten, also bevorzugt männliche Therapeuten aufsuchen sollten, wohingegen schwerer beeinträchtigte PatientInnen offensichtlich ein unterstützend-empathisches Therapeutenverhalten benötigen, um eine tragfähige Beziehung aufzubauen. Umgekehrt könnten männliche und weibliche TherapeutInnen, die sich dieser genderbedingten Trends bewusst wären, je nach Indikation bei ihren PatientInnen diesen Verhaltenstendenzen auch entgegenwirken. Aus den Befunden zu Unterschieden in der Therapeutenwirksamkeit schließen wir, dass schwerer belastete PatientInnen ein größeres Risiko bezüglich ihres Behandlungserfolges eingehen, wenn sie sich einem weniger erfolgreichen Therapeuten anvertrauen, bei weniger belasteten PatientInnen tendiert dieses Risiko gegen Null. Insgesamt konnte gezeigt werden, dass eine Reihe von Faktoren das Therapieergebnis beeinflusst und dass-- wie auch andere Autoren vermuten-- der Einfluss der Schulenzugehörigkeit der BehandlerInnen bisher überbewertet wurde. Eine ausführlichere Zusammenfassung der Studienergebnisse findet sich in von Wyl et al. (2016). Literatur Antonovsky, A. (1987): Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. Jossey-Bass, San Francisco Arbeitskreis OPD-2 (2006): Operationalisierte psychodynamische Diagnostik OPD-2. Das Manual für Diagnostik und Therapieplanung. Huber, Bern Baldwin, S. A., Imel, Z. E. (2013): Therapist effects. In: Lambert, M. J. (Hrsg.): Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change. 6.-Ausg. Wiley, New York, 258-297 Bassler, M., Potratz, B., Krauthauser, H. (1995): Der „Helping Alliance Questionnaire“ (HAQ) von Luborsky. Psychotherapeut 40, 23-32 Berglar, J., Crameri, A., von Wyl, A., Koemeda-Lutz, M., Köhler, M., Staczan, P., Schulthess, P., Tschuschke, V. (2015): Effectiveness of therapists in ten different types of psychotherapy: results from a naturalistic process-outcome study. Dissertation an der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln. International Journal of Psychotherapy (eingereicht) Bowman, D., Scogin, F., Floyd, M., McKendree-Smith, N. (2001): Psychotherapy length of stay and outcome: a meta-analysis of the effect of therapist sex. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training 38, 142-148, http: / / dx.doi.org/ 10.1037/ 0033- 3204.38.2.142 Crameri, A., Koemeda-Lutz, M., Tschuschke, V., Schulthess, P. von Wyl, A. (2014): Ergebnisqualität ambulanter Psychotherapie: Ergebnisse aus der Grundversorgung in der Schweiz. Psychotherapie-Wissenschaft 2, 96-107 Crameri, A., von Wyl, A., Koemeda-Lutz, M., Schulthess, P. Tschuschke, V. (2015): Sensitivity analysis in multiple imputation in effectiveness studies of psychotherapy. In: journal.frontiersin.org/ article/ 10.3389/ fpsyg.2015.01042/ full, 25.1.2015, http: / / dx.doi.org/ 10.3389/ fpsyg.2015.01042 De Weert-Van Oene, G. H., De Jong, C. A., Jorg, F., Schrijvers, G. J. (1999): The helping alliance questionnaire: psychometric properties in patients with substance dependence. Substance Use & Misuse 34 (11), 1549-1569, http: / / dx.doi.org/ 10.3109/ 10826089909039414 Endicott, J., Spitzer, R. L., Fleiss, J. Cohen, J. (1976): The Global Assessment Scale: a procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance. Archive of General Psychiatry 33, 766-771, http: / / dx.doi.org/ 10.1001/ archpsyc.1976.01770060086012 Franke, G. H. (2000): Brief Symptom Inventory von L. R. Derogatis (Kurzform der SCL-90R). Deutsche Version. Beltz Test, Göttingen Grosse-Holtforth, M., Grawe, K. (2003): Der Inkongruenzfragebogen (INK). Ein Messinstrument zur Analyse motivationaler Inkongruenz. Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie 32, 315- 323, http: / / dx.doi.org/ 10.1026/ 0084-5345.32.4.315 Hautzinger, M., Bailer, M., Worall, H., Keller, F. (1994): Beck-Depressions-Inventar (BDI). Huber, Bern Koemeda-Lutz, M., Crameri, A., Tschuschke, V., Schulthess, P., von Wyl, A. (2016a): Therapists’ interventions in different psychotherapy approaches: category and temporal aspects. International Body Psychotherapy Journal (in print) Koemeda-Lutz, M., Crameri, A., Schulthess, P., von Wyl, A., Tschuschke, V. (2016b) Specificity and pace Koemeda-Lutz et al. Praxisstudie Ambulante Psychotherapie 3 | 2016 131 variability of therapists’ interventions under naturalistic conditions. International Journal for Psychotherapy 20 (1), 19-50 Lambert, M. J. (2013): The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In: M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (6th ed.), (pp. 169-218). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. Lambert, M. J., Hannöver, W., Nisslmüller, K., Richard, M., Kordy, H. (2002): Fragebogen zum Ergebnis von Psychotherapie. Zur Reliabilität und Validität der deutschen Übersetzung des Outcome Questionnaire 45.2 (OQ-45.2). Zeitschrift für Klinische Psychologie und Psychotherapie: Forschung und Praxis 31, 40-46, http: / / dx.doi.org/ 10.1026/ 0084- 5345.31.1.40 Ogrodniczuk, J. S., Staats, H. (2002): Psychotherapie und Geschlechterzugehörigkeit. Brauchen Männer und Frauen unterschiedliche Behandlungen? Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 48, 270-285, http: / / dx.doi.org/ 10.13109/ zptm.2002.48.3.270 Perepletchikova, F., Treat, T. A., Kazdin, A. E. (2007): Treatment integrity in psychotherapy research: analysis of the studies and examination of the associated factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology 75, 829-841, http: / / dx.doi.org/ 10.1037/ 0022-006x.75.6.829 Sass, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M., Houben, I. (2003): Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-IV-TR. Hogrefe, Göttingen Staczan, P., Schmuecker, R., Koehler, M., Berglar, J., Crameri, A., von Wyl, A., Koemeda-Lutz, M., Tschuschke, V. (2015): Effects of sex and gender in ten types of psychotherapy. Dissertation an der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln. Psychotherapy Research, http: / / dx.doi.org/ 10.1080 / 10503307.2015.1072285 Tschuschke, V., Crameri, A., Koehler, M., Berglar, J., Muth, K., Staczan, P., von Wyl, A., Schulthess, P.; Koemeda-Lutz, M. (2014a): The role of therapists’ treatment adherence, professional experience, therapeutic alliance, and clients’ severity of psychological problems: Prediction of treatment outcome in eight different psychotherapy approaches. Preliminary results of a naturalistic study. Psychotherapy Research 25 (4), 420-434, http: / / dx.doi.org/ 10.1080/ 10503307.2014.896055 Tschuschke, V., Crameri, A., Koemeda-Lutz, M., Schulthess, P., von Wyl, A., Weber, R. (2010): Fundamental reflections on psychotherapy research and initial results of the naturalistic psychotherapy study on outpatient treatment in Switzerland (PAP-S). International Journal of Psychotherapy 14, 23-35 Tschuschke, V., Koemeda-Lutz, M., Schlegel, M. (2014b): PAP-S-Rating-Manual (PAP-S-RM). Rating- Manual zur objektiven Einschätzung therapeutischer Interventionen von Psychotherapeuten unterschiedlicher schultheoretischer Konzepte. Schriftenreihe der Schweizer Charta für Psychotherapie, Bd. 2 Tschuschke, V., von Wyl, A., Crameri, A., Koemeda- Lutz, M., Schulthess, P. (2016b): Success in Psychotherapy: Towards a Differentiated Understanding of Treatment Outcome in Psychotherapy. Qualitative Research in Psychotherapy (eingereicht) Tschuschke, V., von Wyl, A., Koemeda-Lutz, M., Crameri, A., Schlegel, M., Schulthess, P. (2016a): Die Bedeutung der psychotherapeutischen Schulen heute. Geschichte und Ausblick anhand einer empirischen Untersuchung. Psychotherapeut 61 (1), 54- 65, http: / / dx.doi.org/ 10.1007/ s00278-015-0067-y Webb, C. A., De Rubeis, R. J., Barber, J. P. (2010): Therapist adherence, competence and treatment outcome: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology 78 (2), 200-211, http: / / dx.doi.org/ 10.1037/ a0018912 Wittchen, H. U., Zaudig, M., Fydrich, T. (1997): Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV. Achse I und II. Hogrefe, Göttingen von Wyl, A., Crameri, A., Koemeda-Lutz, M., Tschuschke, V., Schulthess, P. (2013): Praxisstudie ambulante Psychotherapie Schweiz (PAP-S): Studiendesign und Machbarkeit. Psychotherapie-Wissenschaft 3 (1), 6-12 von Wyl, A., Tschuschke, V., Crameri, A., Koemeda- Lutz, M., Schulthess, P. (2016): Was wirkt in der Psychotherapie? Psychosozial-Verlag, Gießen Weitere Publikationen, Bachelor-, Master-Arbeiten und Dissertationen mit Daten der PAP-S Bleuler, S. (2014): Vergleich des Körperausdrucks zu Beginn und am Ende einer ambulanten Psychotherapie. Masterarbeit an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften, Angewandte Psychologie Crameri, A., Schütz, C., Andreae, A., Koemeda-Lutz, M., Schulthess, P., Tschuschke, V., von Wyl, A. (2014): The Brief Symptom Inventory (BSI) and the Outcome Questionnaire (OQ-45) in the assess- 132 3 | 2016 ment of the outcome quality of mental health interventions (eingereicht bei BMC Psychiatry) Farsen, T. (2013): Inkongruenz und Psychotherapie. Eine empirische Überprüfung des Konstrukts und dessen Ansprechbarkeit auf Psychotherapie. Diplomarbeit im Studienfach Psychologie an der Universität Trier Greuter, F. (2011): Geschlechtsunterschiede in der Psychotherapie. Einflüsse des Geschlechts auf das Verhalten von Patientinnen und Patienten und Therapeutinnen und Therapeuten. Lizentiatsarbeit an der Philosophischen Fakultät I der Universität Zürich Köhler, M., Tschuschke, V. (2013): Welche Bedeutung hat das Behandlungskonzept in der Psychotherapie? Zur technischen Interventionsspezifität (treatment adherence) in der Psychotherapie. Dissertation an der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln. Psychodynamische Psychotherapie 12, 138-147 Mirer, A. (2012): Gendereffekte in Psychotherapien. Bachelor-Arbeit an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften, Angewandte Psychologie Ruppert, C. (2014): Abbrüche in der Psychotherapie. Masterarbeit an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften, Angewandte Psychologie Schmücker, R. (2016): Therapeutisches Arbeitsbündnis und Therapieerfolg. Dissertation an der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln Signer, N. (2014): Verändert sich der körperliche Ausdruck durch Psychotherapie? Ein Vergleich zwischen körperorientierten und nicht körperorientierten Verfahren. Masterarbeit an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften, Angewandte Psychologie Sutter, U: (2011): Tiefenpsychologische Psychotherapie und Bioenergetische Analyse-- ein Methodenvergleich. Bachelor-Arbeit an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften, Angewandte Psychologie Tschuschke, V., Crameri, A., Koemeda-Lutz, M., Schulthess, P., von Wyl, A. (2013): Abschlussbericht Praxisstudie ambulante Psychotherapie Schweiz (PAP-S). Schweizer Charta für Psychotherapie. Schriftenreihe der Schweizer Charta für Psychotherapie, Bd. 4 Tschuschke, V., von Wyl, A., Crameri, A., Koemeda- Lutz, M., Schulthess, P. (2014): The role of treatment adherence in psychotherapy. Dynamische Psychiatrie / Dynamic Psychiatry 47, 258-266 Veigel, A. (2010): Untersuchung der Methodentreue von „Integrativen Körpertherapeuten“. Bachelor- Arbeit an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften, Angewandte Psychologie Koemeda-Lutz et al. Praxisstudie Ambulante Psychotherapie 3 | 2016 133 Die Autoren Dr. Dipl. Psych. Margit Koemeda-Lutz Psychotherapeutin in eigener Praxis, Dozentin, Lehrtherapeutin und Supervisorin. Fakultätsmitglied der Schweizerischen Gesellschaft für Bioenergetische Analyse und Therapie (SGBAT) sowie am International Institute for Bioenergetic Analysis (IIBA). Gründungsmitglied der Forschungsgruppe PAP-S. Redaktionsmitglied bei zwei Fachzeitschriften: Psychotherapiewissenschaft und Bioenergetic Analysis. ✉ Dr. Dipl. Psych. Margit Koemeda-Lutz koemeda@bluewin.ch Aureliano Crameri, MSc Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften ZHAW. ✉ Aureliano Crameri, MSc aureliano.crameri@zhaw.ch Peter Schulthess, MSc Institut für Integrative Gestalttherapie Schweiz; Präsident der Schweizer Charta für Psychotherapie. ✉ Peter Schulthess, MSc praesidium@psychotherapiecharta.ch Prof. Dr. Agnes von Wyl Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften ZHAW. ✉ Prof. Dr. Agnes von Wyl vonw@zhaw.ch Prof. em. Dr. Volker Tschuschke Sigmund Freud Universität, Berlin. ✉ Prof. em. Dr. Volker Tschuschke volker.tschuschke@sfu-berlin.de