Fachbeitrag 3 körper-- tanz-- bewegung 8. Jg., S. 3-15 (2020) DOI 10.2378 / ktb2020.art02d © Ernst Reinhardt Verlag Somatoforme Störungsbilder und der Nutzen körperzentrierter Psychotherapien Thorsten Heedt Somatoforme Störungsbilder sind verbreitet, werden aber oft nicht erkannt, falsch diagnostiziert und kaum zielorientiert, geschweige denn integrativ und multidisziplinär behandelt, obwohl dies erforderlich wäre. Eine Überweisung zum Facharzt und zu psychotherapeutischen Unterstützungsmöglichkeiten erfolgt viel zu selten, und diese existierenden Behandlungsmethoden haben bestenfalls moderate Effektstärken. Es existieren sowohl im allgemeinmedizinischen als auch im psychiatrischen Bereich zahlreiche teils verwirrende Begrifflichkeiten für somatoforme Störungsbilder. Der Artikel klärt Begrifflichkeiten, fasst aktuelle Therapieempfehlungen zusammen und geht kurz auf mögliche körperpsychotherapeutische Behandlungsansätze ein. Schlüsselbegriffe Somatische Belastungsstörung, Körperbild, Körperpsychotherapie Somatoform Disorders and the Benefits of Body-Centered Psychotherapy Somatoform disorders are common, but often remain unrecognized, misdiagnosed, are seldom treated specifically, and are usually not treated in an integrative and multidisciplinary fashion, although this would be necessary. Referral to a medical specialist and to psychotherapeutic treatment is far too rare, and these existing treatment methods have moderate effect sizes at best. Confusing terminology for somatoform disorders exists in both general medical and psychiatric fields. The article clarifies terminology, summarizes current therapy recommendations and briefly discusses potential body psychotherapeutic treatment approaches. Key words somatic symptom disorder, body image, body psychotherapy I n den Wartezimmern jedweder medizinischen Fachrichtung sitzen häufig PatientInnen mit unterschiedlichsten körperlichen Beschwerden wie unklaren Schmerzen in verschiedenen Lokalisationen, unerklärlicher Fatigue (Erschöpfungssyndrom) oder Störungen von kardiovaskulären, gastrointestinalen oder anderen Organfunktionen, z. B. unklaren Palpitationen, Durchfall, Schwindelgefühlen, Schwächegefühlen und ähnlichen Symptomen. Der Patient ordnet sie einer organischen Ursache zu, während der Arzt diese vermutete Ursache nicht findet; konfrontiert letzterer den Patienten mit einer möglichen psychischen Ursache, fühlt sich dieser oft unverstanden (Henningsen 2018). Solche „somatoformen“ Beschwerden sind häufig, 4 1 | 2020 Thorsten Heedt so beträgt die Lebenszeitprävalenz für die Diagnose einer somatoformen Störung ca. 40 % (Haller et al. 2015). Besonderheiten der Patientenklientel Die PatientInnen kreisen gedanklich um eine mögliche organische Ursache, ein Krankheitsmodell, welches von einem irgendwie dysfunktionalen Körper ausgeht sowie von einem negativen Körperbild (Nunes et al. 2013; Andersen et al. 2013; Röhricht et al. 2019). Lebensqualität Jedes medizinische Fachgebiet kennt eigene Bezeichnungen für solcherlei Beschwerden, in den somatischen Fächern (z. B. der Inneren Medizin) werden sie oft als „funktionelle somatische Syndrome“ verstanden, Beispiele sind z. B. Fibromyalgie-Syndrom (FMS) oder Reizdarmsyndrom (irritable bowel syndrome, IBS). PatientInnen mit funktionellen somatischen Syndromen wie FM und IBS haben oft eine miserable Lebensqualität, wobei PatientInnen mit Fibromyalgie zum Beispiel sogar eine niedrigere Lebensqualität haben als PatientInnen mit schwerwiegenden rheumatologischen Erkrankungen (Burgell et al. 2015; Häuser et al. 2015; Tack 2019). Primäres Ziel der Behandlung muss es sein, die Lebensqualität dieser PatientInnen zu fördern (Liao et al. 2019; Verdurmen et al. 2017; Hanssen et al. 2016). Kosten im Gesundheitssystem PatientInnen mit funktionellen Beschwerden belasten die Gesellschaft mit hohen Gesundheitskosten (Wortman et al. 2018). Schwere Formen sind verbunden mit zahlreichen funktionellen Beeinträchtigungen und psychiatrischer Komorbidität (Henningsen et al. 2003). Diese PatientInnen belasten das Gesundheitssystem durch häufige ambulante Arzttermine, hohe indirekte Kosten werden verursacht durch die Verminderung der Arbeitsproduktivität (Konnopka et al. 2013). Die PatientInnen suchen oft verstärkt nicht-evidenzbasierte Behandlungen auf (Lantos et al. 2015). Verwirrende Diagnosevielfalt Je nach Fachgebiet werden die PatientInnen in verschiedenste diagnostische Kategorien einsortiert. Es stehen zur Verfügung Somatische Belastungsstörung (Somatic Symptom Disorder, SSD, DSM-5), Somatoforme Störung (ICD- 10) oder Bodily Distress Disorder (kommende ICD-11), während bei somatischen Fachärzten eben gerne funktionelle Syndromdiagnosen wie Reizdarm IBS oder FMS vergeben werden (Henningsen 2018; Wessely et al. 1999). Der Begriff „Somatoforme Störung“ ist die Vorläuferkategorie zur „Somatic Symptom Disorder“ und zeichnet sich aus durch persistierende körperliche Symptome, die eine organische Erkrankung nahelegen, aber hierdurch nicht zu erklären sind, auch nicht durch Substanzgebrauch oder eine andere seelische Erkrankung (Scheffers et al. 2018). Bei der „somatoformen autonomen Funktionsstörung“ wird sogar näher differenziert, welchem Organsystem der Patient die Beschwerden zuordnet (z. B. F45.30 Herz und Kreislaufsystem), was nach Meinung einiger AutorInnen sowohl Betroffene als auch BehandlerInnen in die Irre führt, da es den psychischen Hintergrund der Erkrankung verschleiert. Im Zuge der aktuellen Reform der Diagnosesysteme ist auch über eine Zuordnung des Störungsbildes zu Depression, Persönlichkeits- und Angststörungen nachgedacht worden (Kütemeyer / Masuhr 2013; Pahmeier 2012; siehe auch Eberhard- Kaechele 2017). Somatoforme Störungsbilder und Körperpsychotherapie 1 | 2020 5 prägtes somatisches Symptom) (Henningsen 2018). Die Klassifikation dieser Störungsbilder als SSD wurde lebhaft kritisiert, da sie zu viele PatientInnen als psychisch gestört stigmatisieren könnte, die psychobehavioralen Kriterien willkürlich erscheinen und das gestörte Selbstkonzept eines irgendwie „schwachen Körpers“ ausspart (Rief / Martin 2014). Die DSM-5-Kriterien für SSD konzentrieren sich also mehr auf psychologische Faktoren (B-Kriterium) als auf die Anwesenheit oder Abwesenheit einer identifizierbaren medizinischen Erkrankung (Kop et al. 2019). Die Beurteilung der SSD ist schwierig wegen der großen Überlappung mit anderen Störungsbildern der DSM-Kategorie Somatic Symptom and Related Disorders (SSRD), zum Beispiel der Illness Anxiety Disorder, der Konversionsstörung u. a. (Rief / Martin 2014). Um SSD-PatientInnen zu erkennen, ist das kritische Kriterium das oben dargestellte B-Kriterium. Touissant und Kollegen haben hierfür die SSD-B-Criteria Scale (SSD-12) entwickelt (Touissant et al. 2016). Man schätzt, dass SSD zu 4 % in der Normalbevölkerung und zu 25 % bei PatientInnen mit FMS vorkommt (Dimsdale et al. 2013; Häuser et al. 2015). ICD-11 Die ICD-11 soll voraussichtlich am 1. Januar 2022 in Kraft treten. Statt der Somatoformen Störung findet sich dort die Bodily Distress Disorder (6C20), hier wird das Auftreten von „bodily distressing symptoms“ betont und verschiedene psychobehaviorale Faktoren. „Bodily distress“ meint hier Körpersymptome, die zusätzlich eine belastende psychologische Komponente beinhalten (Henningsen 2018). Gerade die ICD-11-Klassifikation überzeugt in ihrer Begriffsbildung dadurch, dass hier nicht das Fehlen einer somatischen Ursache betont wird, sondern das zentrale Problem des Stresserlebens des Patienten in Bezug auf für ihn beunruhigende körperliche Symptome (Gureje / Reed 2016). Besonderheiten der neueren Klassifikation DSM-5 Im Jahre 2013 führte die DSM-5 die neue Kategorie Somatic Symptom Disorder (SSD (DSM-5 300.82)) ein. Die DSM-5-Kriterien erfordern die Anwesenheit somatischer Symptome (A- Kriterium), exzessive Gedanken, Gefühle oder Verhaltensweisen in Bezug auf diese Symptome (B-Kriterium) und die Anwesenheit dieser Symptome für > 6 Monate. Hier wurde vor allem die Forderung verlassen, dass die somatischen Symptome organisch nicht erklärbar sein müssten, stattdessen wurden bestimmte Verhaltensaspekte betont, die vorhanden sein müssen, um die Diagnose zu stellen. So müssen einerseits ein oder mehrere somatische Symptome vorhanden sein, die Stress auslösen und zu signifikanter Alltagsbeeinträchtigung führen. Zudem müssen ein oder mehrere übertriebene Gedanken, Gefühle oder Verhaltensweisen auftreten, bezogen auf die folgenden somatischen Symptome oder assoziierten Gesundheitssorgen (Henningsen 2018): 1. unangemessene und persistierende Gedanken über die Ernsthaftigkeit der Symptome 2. persistierend hohe Angst in Bezug auf die Gesundheit oder Symptome 3. übertrieben viel Zeit und Energie, die auf diese Symptome oder Gesundheitssorgen verwendet wird 4. persistierender Zustand, der mindestens sechs Monate andauert Darüber hinaus wird noch ein Schweregrad festgelegt: Wenn nur eines der o. g. psychobehavioralen Symptome erfüllt ist, handelt es sich um einen „milden“ Zustand, einen „moderaten“ wenn zwei oder mehr dieser Symptome vorhanden und um einen „schweren“, wenn zwei oder mehr psychobehaviorale Symptome vorhanden sind plus multiple somatische Klagen (oder ein sehr schwer ausge- 6 1 | 2020 Thorsten Heedt Ätiologie Frühere Modelle favorisieren Top-down-Mechanismen, d. h. eine psychogen bedingte Aktivierung der peripheren Physiologie. Modelle der letzten Jahrzehnte hingegen favorisierten Bottom-up-Mechanismen, wo ein z. B. nozizeptiver peripherer Input übermäßig verstärkt/ amplifiziert wurde durch zentrale oder psychosoziale Faktoren (Henningsen 2018; Van den Bergh et al. 2017). Zunehmend rückt ein Modell in den Vordergrund, das „Bodily distress“ als Störung der Wahrnehmung auffasst (z. B. Van den Bergh et al. 2017). Genetische Faktoren tragen zur Prädisposition für „Bodily distress“ bei, epigenetische Mechanismen werden hier zunehmend als bedeutungsvoll angesehen; negative Kindheitserfahrungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung von „Bodily distress“ auf das Vierfache (Afari et al. 2014). Sexueller Missbrauch in der Kindheit ist z. B. mit chronischem Beckenschmerz verbunden (Van Eck van der Sluijs et al. 2018; Nelson et al. 2012). Bindungsängste tragen zur Entwicklung von Gesundheitsängsten genauso bei wie Defizite der Emotionserkennung und -regulation (Kleinstäuber et al. 2016; Henningsen 2018). Auch gibt es Kulturen, die eher zur Somatisierung neigen. Als prototypisch mögen hier gelten die intensiv erforschten „Ataques de nervios“ der Lateinamerikaner, aber auch epigastrische Beschwerden, die in Korea mit „Hwa-byung“ assoziiert werden („Feuer-Krankheit“)- - ausgehend von einem Ungleichgewicht von Feuer als einem grundlegenden Bestandteil des Körpers-- oder das „Dhat“-Syndrom der Inder, welches mit Verlust von Samen über den Urin in Verbindung gebracht wird, wobei angenommen wird, dass im Samen konzentrierte Lebensenergie vorläge (Kirmaier/ Sartorius 2007). Organische Erkrankungen, Arbeitsstress und negative Lebensereignisse können auslösende Faktoren sein für „Bodily distress“ (Henningsen 2018). Komorbiditäten Häufige komorbide Störungen bei somatoformen Störungsbildern sind schwere Depression, generalisierte Angststörung und Panikstörung (Huang et al. 2016). Diese komorbiden Störungen beeinträchtigen das Funktionsniveau und haben ähnlich starken Einfluss auf die Lebensqualität wie die somatischen Symptome selbst (Husain et al. 2015). Prognostische Faktoren Ein relevanter Prädiktor von Behinderung und Nutzung des Gesundheitssystems und Gesamtschwere der Beeinträchtigung ist eher die Gesamtzahl an Körpersymptomen als ein einzelnes Symptom oder die Klassifizierung von Beschwerden als medizinisch unerklärt (Creed et al. 2013; Tomenson et al. 2013). Ein hohes Maß an Krankheitsängsten ist ein unabhängiger Faktor, der zur Verschlimmerung beiträgt (Bobevski et al. 2016). Diagnostik Es existieren verschiedene Screeningbögen, die die Diagnosestellung erleichtern: der Patient Health Questionnaire 15 (PHQ-15), der Whiteley Index for Health Anxiety (Henningsen 2018) oder die SSD-B Criteria Scale (Toussaint et al. 2016). Behandlungsunterschiede in Europa Mittlerweile wurde ein europäisches Netzwerk gegründet (EURONET-SOMA-Netzwerk) welches als Arbeitstitel für somatoforme Beschwerden „persistierende somatische Symptome“ (PSS) als Ausgangspunkt für weitere Untersuchungen wählte (Weigel et al. 2017). Dieses Netzwerk hat das Ziel, Diagnose, Behandlung und Somatoforme Störungsbilder und Körperpsychotherapie 1 | 2020 7 Versorgung dieser Patientengruppe zu verbessern. Dies vor dem Hintergrund, dass PatientInnen mit PSS häufig vorkommen, aber unterschätzt werden, nicht ausreichend und meist unstrukturiert und transkulturell unterschiedlich behandelt werden (Herzog et al. 2018; Löwe / Gerloff 2018). Das Ziel ist es, mehr PatientInnen in der Versorgung zu erreichen durch Entwicklung einer übergreifenden Strategie mittels Zugang zu psychiatrischen Konsultationen in der Primärversorgung, Förderung von Selbsthilfe, Entwicklung von wirksamen E- Health-Interventionen und Erleichterung der Überweisung zum Facharzt (Van Gils et al. 2016; Löwe et al. 2017). Kohlmann und Kollegen (Kohlmann et al. 2018) präsentierten im Rahmen einer Studie eine Fallvignette einer „Undifferenzierten Somatisierungsstörung“ nach ICD-10 mit 24 Experten aus neun europäischen Ländern, die dann eine semistrukturierte Bewertung ausführten über das Routinemanagement. Dies zeigte, dass PatientInnen mit solchen Beschwerden häufig nicht identifiziert werden und meist gar nicht beim (psychiatrischen) Facharzt erscheinen. Dies liegt auch wesentlich in der Natur des Störungsbildes, da die PatientInnen eine psychische Ursachenerklärung in der Regel nicht akzeptieren, immer neue ÄrztInnen aufsuchen in der Hoffnung auf eine somatische Erklärung und sich einer psychiatrischen Beurteilung regelmäßig verschließen. Evidenzbasierte Therapien Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) war für PatientInnen mit funktionell somatischen Syndromen wie FM und IBS am ehesten noch effektiv. Für Somatisierungsstörungen hingegen gibt es wenig Forschung, und diverse psychotherapeutische Behandlungen waren in Cochrane-Analysen bisher im Vergleich zu „Structured Care“ nicht wesentlich effektiver (Van Dessel et al. 2014). Behandlungsprinzipien Schon während der Diagnostik ist zu beachten, dass diese nicht von der dualistischen Weltsicht des Patienten infiziert wird (entweder seelische oder aber rein körperliche Verursachung). Die Kommunikation mit dem Patienten sollte geprägt sein von wiederholter Beruhigung und Bestärkung und der Erklärung des vorwiegend funktionellen Charakters der Störung. Es sollte zu einer positiven Copingstrategie ermutigt werden. Gefördert werden sollten ein gesunder Lebensstil, Aufnahme förderlicher Aktivitäten sowie das Achten auf eine gesunde Schlafhygiene, regelmäßige körperliche Betätigung und die Wiederaufnahme von Hobbies (Henningsen 2018). In leichten Fällen sollte dies ausreichen, kombiniert mit dem Angebot regelmäßiger Nachsorgetermine. Ansonsten sollten in das Erklärungsmodell des Patienten behutsam körperliche und psychosoziale Kontextfaktoren eingeführt werden, aber nicht etwa als alleinige Ursachen dargestellt werden. Denn der Patient lehnt eine mögliche Psychogenese der Symptomatik in der Regel vehement ab, wofür verschiedene Erklärungsmodelle entwickelt wurden. Im Rahmen des Konversionsmodells wird z. B. davon ausgegangen, dass das Körpersymptom einen zugrundeliegenden Konflikt symbolisch darstellt. Der primäre Krankheitsgewinn durch das Symptom ist so hoch, dass es nicht ohne Weiteres aufgegeben werden kann (Hartmann 2000). Auf Fenichel geht hingegen das Modell der Affektäquivalente zurück; bei somatoformen Störungen werde der seelische Inhalt eines Affekts abgewehrt, während die physischen Begleitumstände zutage treten (Fenichel 1983). Realistische Ziele sollten gemeinsam mit dem Patienten entwickelt und funktionaleres Verhalten eingeübt werden, wie z. B. die Anwendung von Entspannungstechniken. Komorbiditäten wie z. B. eine schwere Depression müssen behandelt werden. Auch müssen ggf. 8 1 | 2020 Thorsten Heedt weitere Kontextfaktoren wie traumatische Stressoren, häusliche Gewalt, Medikamentenmissbrauch, artifizielle Störungen oder etwaige rechtliche Auseinandersetzungen angesprochen und abgeklärt werden (Henningsen 2018). Bei schweren Fällen kann schließlich, falls sich der Patient bisher ausschließlich in hausärztlicher / somatisch fachärztlicher Behandlung befinden sollte, die Notwendigkeit psychotherapeutischer Mitbeurteilung angeregt werden und ggf. eine integrierte Behandlung angestrebt werden, die aktivierende Physiotherapie, Ergotherapie und Psychotherapie beinhaltet. Psychotherapie wird von vielen PatientInnen oft abgelehnt. Falls es gelingt, die PatientInnen hiervon zu überzeugen, sollte wie bei jeder Psychotherapie zunächst ein Vertrauensverhältnis aufgebaut und eine motivationale Klärung herbeigeführt werden. Sowohl die Beschwerden sollten genau exploriert werden als auch wesentliche Beziehungsepisoden mit Ärzten, Verwandten, Kollegen usw. erfasst und ein kohärentes Narrativ in Bezug auf die Entwicklung der Beschwerdesymptomatik erstellt werden, ggf. unter Nutzung von Symptomkontext-Tagebüchern, die die PatientInnen ermutigen, auch psychosoziale Kontextfaktoren in ihr Krankheitsmodell zu integrieren. Eine frühzeitige Ursachenattribution hin zu psychosozialen Ursachen ist zu vermeiden, weil dies die PatientInnen meist überfordert. Zentral ist vor allem die Verschiebung der Sichtweise von Behandlung und Heilung hin zu realistischen Copingzielen und zweitens der Wechsel von biomedizinischen Erklärungsmodellen zu einem Kontextfaktoren berücksichtigenden Ansatz. Insgesamt ist ein abgestuftes Vorgehen je nach Schweregrad der Symptomatik zu empfehlen (Henningsen 2018). Wesentlich ist es, die Möglichkeit des Vorliegens einer SSD frühzeitig in Betracht zu ziehen, überflüssige oder doppelte Untersuchungen zu vermeiden, aufmerksam auf Hinweise des Patienten zu achten, die auf emotionalen oder körperlichen Distress hinweisen, auf Komorbiditäten wie Angst und Depression, Alkoholmissbrauch oder suizidale Neigungen zu achten und sorgfältig die folgenden Themenkreise zu beurteilen und zu erfassen: Neigung zum Katastrophisieren, „Body-checking“-Verhalten, Vermeidungsverhalten des Patienten, bisheriges dysfunktionales Inanspruchnahme-Verhalten. Wichtig ist es auch, einen Schweregrad der SSD festzulegen (Smithson et al. 2015; Schaefert et al. 2012; Henningsen 2018). Ein katastrophisierender kognitiver Stil kann erfolgreich in der KVT korrigiert werden und so zu einer Funktionsverbesserung beitragen (Menon et al. 2017), ein weiterer wesentlicher Punkt ist schrittweise körperliche Aktivierung, denn ein zu Wenig an Bewegung führt oft dazu, dass PatientInnen ihren körperlichen Symptomen mehr Beachtung schenken und sich so schlechter fühlen (Rief / Broadbent 2007). Meine Erfahrungen als ärztlicher Psychotherapeut Während meiner psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlungspraxis empfand ich PatientInnen mit somatoformen Störungsbildern als schwer zu behandeln. Am Schluss endete es oft, kaum glaubte ich etwas therapeutische Nähe geschaffen zu haben, mit einem Therapieabbruch: „Ich gehe doch in die Schmerzklinik, ich hoffe dort findet man die Ursache für meine Beschwerden.“ D. h. die besonderen Eigenschaften der therapeutischen Beziehung waren die folgenden: ● Die Beziehung herzustellen bedarf besonderer Anstrengung, oft wird keine stabile therapeutische Beziehung erreicht (Fragilität der Beziehung). ● Der Patient hat oft große Schwierigkeiten, sich auf eine tragfähige therapeutische Beziehung einzulassen, scheint sich aber eigentlich eine enge Beziehung zu wünschen (Beziehungsambivalenz). Somatoforme Störungsbilder und Körperpsychotherapie 1 | 2020 9 ● Oft endet die therapeutische Beziehung im Beziehungsabbruch mit Enttäuschung auf beiden Seiten (Tendenz zum Beziehungsabbruch). Dies würde ich als meine persönlich erfahrene charakteristische „somatoforme Trias“ bezeichnen wollen: Fragilität der Beziehung, Beziehungsambivalenz, Tendenz zum Beziehungsabbruch. Doch ist es oft möglich, diese Schwierigkeiten der Behandlung letztlich zu überwinden, wenngleich nicht ohne Mühen. Die in den folgenden Abschnitten vorgestellte Gruppenkörperpsychotherapie kann hier eine wertvolle Brücke bilden. Die Bearbeitung der Körperwahrnehmung Die problematische Beziehung der PatientInnen zu ihrem Körper ist charakteristisch (Scheffers et al. 2018). Die PatientInnen erleben ihren Körper dysfunktional, können Körpersignale nicht in angemessener Weise erkennen und dechiffrieren und ihr Verhalten diesen nicht angemessen anpassen. Kernprobleme der somatoformen Störungsbilder umfassen Misstrauen in den Körper und fehlende Akzeptanz für den eigenen Körper, Probleme mit Intimität, Verlust an Vitalität, Verlust an Gewahrsein des Körpers und Missinterpretation von Körpersignalen. Diese PatientInnen könnten ein Defizit an embodied mentalization haben, d. h. ein Fehlen der Fähigkeit, den Körper wahrzunehmen als Sitz von Emotionen, Wünschen, Gefühlen, und eine fehlende Fähigkeit, über eigene Körpererfahrungen nachzudenken und deren Beziehung zu intentionalen seelischen Zuständen im Selbst und bei anderen (Luyten / Blatt 2013; Scheffers et al. 2018). Der Begriff Körperbild (body image) beschreibt verschiedene körperbezogene Phänomene inklusive Wahrnehmungen, Kognition und Affekte mit Bezug zum Körper (Röhricht et al. 2005; Scheffers et al. 2018). Hierfür gibt es viele Fragebögen, aber keine für die spezifischen somatoformen Störungsbilder. Scheffers und Kollegen (Scheffers et al. 2018) verwendeten den Dresden Body Image Questionnaire (DBIQ), um körperbezogene Selbstwahrnehmung zu untersuchen in Bezug auf fünf Domänen: Selbstakzeptanz, Vitalität, Körperkontakt, sexuelle Erfüllung und Körpernarzissmus („self-aggrandizement“) bei 657 PatientInnen mit Somatoformer Störung (SFD) im Vergleich zu 761 TeilnehmerInnen aus der Allgemeinbevölkerung. Hierbei zeigte sich, dass die Body Image Scores bei PatientInnen mit SFD deutlich niedriger waren als bei TeilnehmerInnen der Allgemeinbevölkerung. Innerhalb der SFD ergaben sich Unterschiede dahingehend, dass PatientInnen mit Konversionsstörung höher in den Domänen Vitalität, Selbstakzeptanz und Gesamt-DBIQ-Score abschnitten als PatientInnen mit undifferenzierter somatoformer Störung und als PatientInnen mit Schmerzstörung. Frauen erreichten niedrigere Werte im Gesamtwert in punkto Selbstakzeptanz, sexueller Erfüllung und Körpernarzissmus. Männer und Frauen unterschieden sich nicht in punkto Vitalität und Körperkontakt. Besonders augenfällig waren die niedrigen Scores in punkto Vitalität für PatientInnen mit somatoformen Störungen. Der DBIQ erwies sich als wertvoll, um körperbezogene Themen zu erfassen und die Kommunikation zwischen PatientInnen und TherapeutIn über körperbezogene Erfahrungen zu verbessern. Gruppenbasierte Körperpsychotherapie (BPT-SD) Zentral für die Behandlung der somatoformen Störungsbilder im Rahmen körperpsychotherapeutischer Zugänge ist eine empathisch einfühlende Bezugnahme auf den lebendigen, subjektiven Körper bzw. Leib des Patienten. Hierbei werden die in den Körpererfahrungen 10 1 | 2020 Thorsten Heedt enthaltenen psychologischen Vorgänge zunächst nicht angesprochen. Denn ohne vor allem Einbeziehung der körperlichen Erfahrungsebene fühlt sich der Patient nicht wahrgenommen (Joraschky 2001). Leitmotiv ist: „Sei das Symptom („embodied“), und lass uns hören, was es uns sagen möchte.“ Der Kern besteht also in Akzeptanz, Integration und Neubewertung von Beschwerden im Rahmen ganzheitlichen Körpererlebens statt Abspaltung oder Isolierung z. B. des Schmerzes im Rahmen einer somatoformen Schmerzstörung (Röhricht 2011). Das Basismodell jeden Gruppenprozesses Körperorientierter Psychotherapie umfasst die folgenden Schritte (Röhricht 2000): 1. Einstimmung und Erdung („Ich bin hier und nehme mir einen Platz in der Welt“) 2. Selbsterfahrung, Selbstbestimmung, Selbsterfüllung, Selbstwert („Ich habe einen Körper, schätze diesen und nehme mir, was ich benötige“) 3. Selbsterfahrung und Motilität („Ich bewege meinen Körper, dieser bewegt mich, ich bewege mich selbstbestimmt“) 4. Körperselbst und Kommunikation („Ich bewege und erfahre mich körperlich in Resonanz zur Welt und trete in Verbindung zu anderen“) Schritt 1 ist gekennzeichnet durch Halt und strukturgebende, ritualisierte basale Gruppeninterventionen und Übungen, die der Aufrichtung und Belebung und Aufwärmung des Körpers aus dem Sitzen in den Stand dienen. Umgang mit Bällen und anderen Objekten schafft Bewegungsstimulanz. In Schritt 2 stehen Wahrnehmungsübungen, Körperreisen und -erkundungen im Mittelpunkt, z. B. durch sensorische Stimulation unter Benutzung visueller Reize (z. B. Naturszenen), olfaktorischer Reize (z. B. Öle) und akustischer Reize. Schritt 3 bestimmen kreative Bezugnahmen auf das individuelle Körpererleben (Arbeit mit der Stimme, Körperrhythmen, Körper als Musikinstrument, Erkunden des Raums etc.). In Schritt 4 fließen Übungen zur Kontaktaufnahme ein, themenbezogene Partnerübungen, z. B. psychodramatische Übungen oder Übungen mit emotionalem Ausdruckscharakter (Röhricht 2002). Eine Besonderheit bei der Behandlung somatoformer Störungen ist nun die primäre Fokussierung auf das Erklärungsmodell des Patienten eines dysfunktionalen Körpers. Dieses versucht der Therapeut nicht zu ersetzen, sondern reichert es mit neuer Evidenz an, er navigiert fort von einem einseitig auf den symptomatischen Körper ausgerichteten Fokus zu einem differenzierten psychosomatischen Erkrankungsmodell. So könnte der Patient z. B. mitteilen, dass er überall Schmerzen hat und sich wie eingeschnürt fühlt. Der Therapeut fordert ihn dann auf, eine Haltung einzunehmen, die dem Gefühl entspricht, und anschließend, das Gefühl des Eingeschnürtseins in übertriebener Weise körperlich darzustellen. Der Therapeut spiegelt dann diese Haltung und fordert den Patienten auf zu verbalisieren, wie diese Haltung auf ihn wirkt und was er damit verbindet. Die zunehmende Verbalisierung des körperbezogenen Geschehens hilft dem Patienten bei einer narrativen Neuorientierung (Röhricht 2011). Röhricht und Kollegen untersuchten die Behandlung mit einer manualisierten Gruppenkörperpsychotherapie bei PatientInnen mit somatoformen Störungen. Sie adressierten sowohl emotionale Aspekte (z. B. „chronic worrying“, Angst), physiologische Aspekte (Hyperarousal und somatische Amplifikation), Wahrnehmungsaspekte (Bodily Distress als Störung der Wahrnehmung) und kognitive Aspekte (Missinterpretation von Körpersymptomen und negative Kognitionen). Die Interventionen sollten aktivieren und die Selbstregulationsfähigkeit stärken. Alternative Bewegungsmuster in Bezug auf unangenehme seelische Zustände Somatoforme Störungsbilder und Körperpsychotherapie 1 | 2020 11 oder psychologisch relevante Konflikte wurden eingeführt, was die Aufmerksamkeit wegführen sollte von dysfunktionalen Aspekten des Körperbildes, wie z. B. ständigem „Checking behaviour“ (Röhricht et al. 2019). Fokus blieb durchgängig der Körper, so dass der Therapeut z. B. niemals isoliert psychisches Geschehen kommentierte. Die sogenannte BPT-SD wurde als Gruppentherapie mit bis zu 10 TeilnehmerInnen über 4-6 Monate mit einer Wochensitzung von 90 min. durchgeführt. Zunächst gab es eine einstündige spezifische Vorbereitungssitzung. Angeleitet durch einen erfahrenen Körpertherapeuten wurde in den ersten Sitzungen (2-5) zunächst die therapeutische Beziehung etabliert, auf Körperwahrnehmung und -bewusstsein fokussiert und der Patient ermutigt, diese Erfahrungen zu verbalisieren. Hier wurden erste Schritte zu einer positiven Körperbesetzung unternommen. Verwendet wurden Techniken, die der differenzierten Körperwahrnehmung dienen, parallel wurden die Körpererfahrungen verbalisiert. Der Körper sollte nicht mehr als defizitär, sondern als Einheit erlebt werden, bei dem auch positiv besetzte Körperregionen wieder ihren Platz haben. Neben den Körperwahrnehmungsübungen wurde fokussiert auf interaktionelle Körperdialoge zwischen den Teilnehmern und zwischen Patient und Therapeut und so ein vertrauensvoller Raum geschaffen (Röhricht 2011; Röhricht et al. 2019). In der Hauptphase (6-13) wurden zunehmend Kontextfaktoren in Bezug auf die Körperempfindungen einbezogen, der Patient soll die situative Natur der Körperempfindungen verstehen lernen und wie sich diese verändert durch externe und interne Stimuli. D. h. mittels szenischer Inszenierungen des Symptoms wurden die PatientInnen darin unterstützt, den situativen Charakter der Körpersymptome allmählich besser zu verstehen. Die Körpererfahrung wird so zunehmend als dynamisches Erleben in Abhängigkeit von inneren wie äußeren Stimuli begriffen. Schließlich stellen sich zunehmend Körperempfindungen oder Bilder ein, die mit Konflikten oder traumatischen Erlebnissen zusammenhängen. Alexithyme Positionen werden modifiziert im Rahmen von „Als-ob“-Symbolisierungen unter Verwendung von Naturmaterialien oder Tüchern mit verschiedenen Farb- und Tastqualitäten und der Stimme. Intensiv wird auch der Körper im Zusammenhang der Gruppeninteraktionen exploriert, wie sich also die Körperwahrnehmung in Abhängigkeit von der Qualität der Beziehung verändert. Dem Patienten wird durch kreatives Experimentieren mit unterschiedlichen neuen Körperbewertungen und Bedeutungszuschreibungen zu einem alternativen Körperkonzept verholfen. Negative Körperbeurteilungen (der Körper als feindliches Objekt) werden transformiert in eine Haltung von Selbstakzeptanz und -respekt. Zunehmend werden auch Konflikte und traumatisierende Erfahrungen über Körpererfahrungen wachgerufen und durchgearbeitet. Dies geschieht immer über expressive Bewegungen, Mimik und andere nonverbale Kommunikation. In der letzten Phase, den Sitzungen 14-20, wurde der Patient trainiert, das Katastrophisieren über somatische Empfindungen zu reduzieren und die Akzeptanz für psychosoziale Einflussfaktoren zu stärken. Es wird ein narratives Modell der Körpersymptome erarbeitet, das ein Leben mit den Symptomen ermöglicht und nicht nur um diese kreist, sondern zur Erkenntnis führt, dass es neben der Realität dieser Symptome noch andere daneben existierende gibt. Die PatientInnen beginnen, situative Einflüsse auf ihre Symptome zu erkennen und zu beeinflussen (Röhricht 2011; Röhricht et al. 2019). Die körperorientierte Therapie wurde im Ergebnis gut angenommen. Sie führte zu einer Reduktion der Somatisierungsneigung und zu einem anhaltenden Gewinn an Lebensqualität, deutlich ausgeprägter in der Interventionsgruppe im Vergleich zu TAU (Treatment as usual). Die PatientInnen konnten diese Therapieform auch deshalb besser annehmen, weil 12 1 | 2020 Thorsten Heedt sie den körperorientierten Zugang besser akzeptieren konnten als einen rein psychologischen, über Sprache vermittelten. In der Summe bedarf es hier weiterer ähnlicher Ansätze, um neue Wege zum Problem der schwer zu behandelnden somatoformen Störungsbilder zu bahnen. Literatur Afari, N., Ahumada, S. M., Wright, L. J., Mostoufi, S., Golnari, G., Reis, V., Cuneo, J. G. (2014): Psychological trauma and functional somatic syndromes. A systematic review and meta-analysis. Psychosomatic Medicine 76 (1), 2-11, https: / / doi.org/ 10.1097/ psy.0000000000000010 Andersen, N. L. T., Eplov, L. F., Andersen, J. T., Hjorthøj, C. R., Birket-Smith, M. (2013): Health care use by patients with somatoform disorders. A register-based follow-up study. Psychosomatics 54 (2), 132-141, https: / / doi.org/ 10.1016/ j.psym.2012.07.007 Bobevski, I., Clarke, D. M., Meadows, G. 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