40 körper-- tanz-- bewegung 9. Jg., S. 40-50 (2020) DOI 10.2378 / ktb2021.art05d © Ernst Reinhardt Verlag Forum: Vorgestellt Emotionsfokussierte Therapie Lars Auszra und Imke Herrmann Die Emotionsfokussierte Therapie (Greenberg 2006; Auszra et al. 2017) ist ein evidenzbasiertes Verfahren, das die Arbeit mit Emotionen in den Mittelpunkt stellt. Sie integriert humanistisch-erlebensorientierte Verfahren mit der psychologischen Emotionsforschung, den affektiven Neurowissenschaften und der Psychotherapieprozessforschung zu einer eigenen Therapie- und Veränderungstheorie. Die Verbesserung der emotionalen Verarbeitung bei Patienten, welche im Kern die Utilisierung von adaptivem und die Transformation von maladaptivem emotionalem Erleben beinhaltet, wird als zentraler Motor für therapeutische Veränderung gesehen. Schlüsselbegriffe Emotionsfokussierte Therapie, Emotionen, Emotionale Verarbeitung, Gedächtnisrekonsolidierung, Psychotherapie Emotion-Focused Therapy Emotion-focused therapy (Greenberg 2006; Auszra et al. 2017) is an evidencebased treatment that focuses on working with emotions. It integrates humanistic, experiential therapies with psychological emotion research, affective neuroscience and psychotherapy process research into its own theory of therapy and change. The improvement of patients‘ emotional processing, which in essence involves the utilisation of adaptive and the transformation of maladaptive emotional experiences, is seen as a central driver for therapeutic change. Key words Emotion-focused Therapy, emotion, emotional processing, memory reconsolidation, psychotherapy D ie Emotionsfokussierte Therapie (EFT) stellt die Arbeit mit Emotionen in den Mittelpunkt. Sie beruht auf der Prämisse, dass Emotionen Kognitionen und Verhalten beeinflussen und letztere durch das direkte Arbeiten mit Emotionen verändert werden können (Greenberg 2006; Auszra et al. 2017). Ihr Hauptaugenmerk liegt darauf, PatientInnen im Hier und Jetzt der Therapiesitzung zu unterstützen, auf eine bestimmte Weise mit ihren Emotionen in Kontakt zu treten. EFT-TherapeutInnen helfen ihren PatientInnen, Emotionen wahrzunehmen, zu erlauben, zu akzeptieren und zu explorieren. Die PatientInnen werden angeleitet, ihren Emotionen bewusst eine Bedeutung zu verleihen, sie flexibel zur Lösung aktueller Probleme zu nutzen und zu transformieren, wenn sie nicht hilfreich sind. Die EFT hat ihre Wurzeln in der Gestalttherapie und der Personzentrierten Therapie (Perls 2006; Rogers 2020). Im Laufe eingehender Psychotherapieprozessforschung zur Rolle von Emotionen im therapeutischen Veränderungsprozess hat sie sich zu einem eigenständigen Verfahren entwickelt. Auf theoretischer Ebene verbindet sie die klassischen Theorien der humanistischen und erlebensori- Emotionsfokussierte Therapie 1 | 2021 41 entierten Verfahren auf der einen Seite mit der psychologischen Emotionsforschung und Befunden aus den affektiven Neurowissenschaften auf der anderen zu einer integrativen Theorie der menschlichen Funktionsweise und therapeutischer Veränderung, die Emotionen in den Mittelpunkt stellt. Theoretische Grundlagen Die psychologische Emotionsforschung sowie die affektive Neurowissenschaft bestätigen die zentrale Rolle, welche Emotionen in der Organisation des menschlichen Erlebens und Verhaltens spielen (z. B. Damasio / Carvalho 2013). Emotionen sind ein evolutionär basiertes Informationsverarbeitungs- und Problemlösesystem (Frijda 1986), welches uns, schneller als Kognitionen alleine, über unsere Bedürfnisse in einer Situation informiert und zu wirkungsvollem Handeln leitet. Einmal hervorgerufen, beeinflussen Emotionen nachfolgende kognitive Verarbeitungsprozesse wie Aufmerksamkeit, Gedächtnis oder Entscheidungsprozesse. Das emotionale Erleben Erwachsener basiert in weiten Teilen auf emotionalen Schemata (Greenberg / Safran 1987). Emotionale Schemata entstehen durch die Verknüpfung von emotionalen Erfahrungen mit den jeweiligen Situationen, die sie ausgelöst haben. Sie verbinden affektive, motivationale, somatische, kognitive und behaviorale Elemente zu einem Netzwerk, welches unser Erleben und Verhalten organisiert. Einzelne Elemente dieser Schemata (z. B. bestimmte Körperempfindungen, visuelle Wahrnehmungen oder bewusste Erinnerung an vergangene Situationen) können das gesamte Schema auslösen, wodurch wir vergangene emotionale Erfahrungen in der Gegenwart wiedererleben. Durch wiederholte oder besonders intensive Frustration von identitäts- oder bindungsbezogenen Bedürfnissen bilden sich Schemata aus, die beispielsweise immer wieder zum Erleben der Scham, „nicht gut genug oder wertlos zu sein“, oder der Angst, „bedroht und ungeschützt zu sein“, führen. Hat jemand als Kind zum Beispiel wiederholt Entwertungen durch primäre Bezugspersonen erfahren, so entwickelt er womöglich ein Schema der Scham, „nicht richtig oder nicht gut genug“ zu sein. Dieses Schema kann in aktuellen Situationen leicht ausgelöst werden und dazu führen, dass sich die betreffende Person immer wieder beschämt erlebt. Die Arbeit mit solchen Erfahrungen und den Schemata, die diesen zugrunde liegen, bildet den Schwerpunkt des therapeutischen Handelns in der EFT. Gewöhnlich ist in einer Situation nicht nur ein einziges emotionales Schema aktiviert, sondern eine Vielzahl mehr oder weniger prävalenter Schemata. Diese Schemata verbinden sich, ohne unser bewusstes Zutun, zu unserer jeweiligen Selbstorganisation in einem gegebenen Moment, welche sich in einem körperlich vermittelten Erleben (felt sense) unserer selbst in der Welt manifestiert. Bewusstes Erleben, persönliche Bedeutung, Identität und grundlegende Annahmen von uns und der Welt erwachsen aus der Wahrnehmung, sprachlicher Symbolisierung und kognitiv-narrativer Einordnung dieser körperlich basierten Selbstorganisation (Greenberg / Pascual-Leone 2001). Wird bei jemandem beispielsweise aufgrund vergangener Erfahrungen von Entwertungen wiederholt ein Schema der Scham ausgelöst, wird er sich wiederholt als „defekt und wertlos“ erleben. Hernach wird er sich eine Geschichte von sich selbst als „nicht liebenswert“ und von zwischenmenschlichen Beziehungen als potenzieller Quelle von Beschämung erzählen. Unterschiedliche Typen emotionalen Erlebens In der therapeutischen Arbeit unterscheidet die EFT zwischen unterschiedlichen Typen emotionalen Erlebens, welche in Tabelle 1 näher erläutert werden. Diese Unterscheidung basiert 42 1 | 2021 Auszra, Herrmann auf der Annahme, dass in der Therapiesitzung unterschiedliche emotionale Phänomene auftreten, die eines jeweils unterschiedlichen therapeutischen Umgangs bedürfen. Theorie therapeutischer Veränderung Aus Sicht der Emotionsfokussierten Therapie entspringt therapeutische Veränderung sowohl der therapeutischen Beziehung als auch der Bezeichnung Definition Beschreibungsmerkmale Primäre Emotionen Erste unmittelbare Reaktion auf eine Situation; der Kern dessen, was wir fühlen Primär adaptive Emotionen Organisieren uns, im Sinne unserer Bedürfnisse und Ziele zu handeln; z. B. Trauer als Reaktion auf einen Verlust, die hilft, das Verlorene loszulassen und sich neu zu organisieren Frische, lebendige Qualität, bringen unmittelbar Erleichterung und/ oder Veränderung, stärken unser Selbst Primär maladaptive Emotionen Spiegeln vergangenes (traumatisches) Erleben wider und ermöglichen daher keine funktionale Anpassung an aktuelle Lebensumstände; z. B. Scham (Erleben des Selbst als wertlos oder defekt), Angst (Erleben des Selbst als unsicher und schutzlos), Einsamkeit (Erleben des Selbst als unverbunden) Alte, vertraute Gefühle, die sich jedes Mal so schlecht anfühlen wie beim letzten Mal; werden Teil der Identität und schwächen das Selbst Sekundäre Emotionen Reaktionen auf primäre Emotionen; sollen als unerträglich oder bedrohlich empfundene primäre Emotionen regulieren (z. B. Ärger, der vor Scham schützt; Traurigkeit, die vor Ärger schützt); erlauben keine gelungene Anpassung an aktuelle Lebensumstände; verhindern den Zugang zu primären Gefühlen und deren effektiven Verarbeitung in der Therapie. Häufig diffus und global; manchmal vermischen sich mehrere Emotionen (z. B. Ärger und Trauer bei „Jammern“ oder „Klagen“); Erleben und Ausdruck dieser Emotionen in der Therapie führt eher dazu, dass sie zunehmen Tab. 1: Typen und Beschreibungsmerkmale emotionalen Erlebens (nach Greenberg / Safran 1987 und Greenberg 2016) Förderung der emotionalen Verarbeitung (emotional processing) von PatientInnen (Greenberg 2016; Auszra et al. 2017). Emotionale Verarbeitung ist ein theoretisches Konstrukt, das beschreibt, wie Menschen in der Therapie Emotionen erleben und ausdrücken sollten, um zur Linderung von Symptomen beizutragen. EFT-TherapeutInnen lassen sich in ihrer Arbeit von fünf Prinzipien emotionaler Verarbeitung und Veränderung leiten, welche in Tabelle 2 erläutert werden. Diese Prinzipien Emotionsfokussierte Therapie 1 | 2021 43 nisse im maladaptiven Erleben zugänglich gemacht werden und PatientInnen sich berechtigt erleben, diese erfüllt zu bekommen. Primär adaptive Emotionen bilden die Basis für resilientere Selbstorganisationen und selbststärkende Narrative. Die therapeutische Arbeit verläuft dabei zweidimensional. Zum einen geht es um ein Vertiefen von sekundären zu primär maladaptiven zu primär adaptiven Emotionen und zum anderen um ein Verarbeiten des aufkommenden Erlebens. Verarbeiten bedeutet, PatientInnen darin zu unterstützen, Emotionen wahrzunehmen, sich ihnen zuzuwenden, sie zu erlauben, auszuhalten, körperlich mit ihnen fassen die Theorie der emotionalen Verarbeitung der EFT zusammen. Der Prozess emotionaler Veränderung Veränderung vollzieht sich in der EFT, indem sich PatientInnen im Verlaufe der Therapie schrittweise von sekundären Emotionen zu primär maladaptiven Emotionen und schließlich zu primär adaptivem emotionalen Erleben bewegen (Greenberg 2016; Auszra et al. 2017). Der Übergang von maladaptivem zu adaptivem Erleben erfolgt, indem unbefriedigte Bedürf- Prinzipien emotionaler Verarbeitung Beschreibung Bewusstheit / Gewahrsein Ziel ist es, Emotionen bewusst wahrzunehmen und in Worten zu symbolisieren. Dadurch soll Zugang zu den funktionalen Informationen und Handlungsimpulsen geschaffen werden, die ihnen innewohnen. Ausdruck Die Patienten werden ermuntert, in Worten oder Handlungen auszudrücken, was sie fühlen. Ziel ist nicht das kathartische Ausleben, sondern die Vermeidung von primären Emotionen zu überwinden. Regulation Wichtig bei unterregulierten Emotionen, damit sie zu funktionalem Handeln in der Welt organisiert und in der Therapie wirkungsvoll bearbeitet werden können. Bewusstes Wahrnehmen, Zulassen, Tolerieren und sprachliches Benennen von emotionalem Erleben sowie die Verinnerlichung der Erfahrung des Gehaltenwerdens durch den Therapeuten sind von Wichtigkeit in der Therapie. Auch Stimuluskontrolle und körperlich basierte Strategien wie Atemtechniken und progressive Muskelentspannung sind hilfreich. Reflexion Der Sinn des eigenen emotionalen Erlebens soll verstanden und kohärente Narrative, die es einordnen und erklären, ausgebildet werden. Auf diese Weise erlangen Menschen zum einen Wissen darüber, was ihnen Erlebnisse bedeuten und wer sie sind, und können zum anderen Situationen auf neue Weise einordnen und zu neuen Sichtweisen ihrer selbst, anderer und der Welt gelangen. Transformation Ziel ist es, Emotionen mit Emotionen zu verändern. Maladaptive Emotionen werden durch die gleichzeitige Aktivierung adaptiverer Emotionen „aufgehoben“. Zur Transformation zählen auch korrigierende interpersonelle Erfahrungen, wenn Emotionen in einer heilsamen zwischenmenschlichen Beziehung auf neue Weise erlebt werden. Tab. 2: Prinzipien emotionaler Verarbeitung (nach Greenberg 2016) 44 1 | 2021 Auszra, Herrmann in Berührung zu sein, sie zu akzeptieren, in Worten zu symbolisieren, sie zu explorieren und über sie zu reflektieren, um sich ihren Sinn zu erschließen. Auf diese Weise sollen adaptive Emotionen utilisiert und maladaptive Emotionen mit Hilfe von alternativen, adaptiveren Emotionen transformiert werden. Der Transformationsprozess kann durch den Prozess der Gedächtnisrekonsolidierung verstanden werden (Nadel/ Bohbot 2001). Durch die gleichzeitige Aktivierung von maladaptiven Schemata, die auf tief verwurzelten emotionalen Erinnerungen basieren, mit neu zugänglich gemachten adaptiveren emotionalen Reaktionen werden die alten Erinnerungen verändert, indem die neuen Erfahrungen in sie integriert werden. Der Prozess der Gedächtnisrekonsolidierung wurde als integrative Rahmentheorie zur Erklärung nachhaltiger therapeutischer Veränderung vorgeschlagen (Lane et al. 2015). Bei einem depressiven Patienten dominieren zu Beginn der Therapie beispielsweise symptomatische depressive Gefühle, die sekundären Emotionen. Im Verlauf kommt er mit tiefen Gefühlen der Scham, „defekt und nicht liebenswert zu sein“ (maladaptive Emotion) in Berührung. Aus deren Verarbeitung entwickeln sich beispielsweise selbstbehauptender Ärger (adaptive Emotion) über erlebte Herabsetzung und Trauer (adaptive Emotion) über ausgebliebene Wertschätzung (unbefriedigtes Bedürfnis) verbunden mit Selbstmitgefühl angesichts des erlittenen Leids. Diese neu zugänglich gemachten Gefühle helfen ihm, sich resilienter zu organisieren. In der Folge entwickelt er ein neues Narrativ seiner selbst als „wertvoll und in Ordnung so wie er ist“ und der Welt als einem Ort, an dem wertschätzende Wahrnehmung durch andere grundsätzlich möglich ist. Die Gestaltung der therapeutischen Beziehung EFT-TherapeutInnen begegnen ihren PatientInnen mit unbedingter Wertschätzung, Echtheit und Empathie auf der Basis von Präsenz (Greenberg 2016; Rogers 2020). Sie sind „Emotionscoaches“ (Greenberg 2006) und wirken als stellvertretende Emotionsverarbeiter. Sie begeben sich in den inneren Bezugsrahmen ihrer PatientInnen und unterbreiten Prozessvorschläge, um deren jeweils nächsten Schritt der emotionalen Verarbeitung zu fördern. Sie sind prozess- und nicht inhaltsdirektiv und jederzeit um eine Balance aus Folgen und Leiten bemüht. EFT-spezifische Wahrnehmungsfertigkeiten Das therapeutische Handeln beruht auf einer genauen Wahrnehmung des emotionalen Erlebens der PatentInnen und der Art und Weise, wie dieses verarbeitet wird. EFT-TherapeutInnen lernen, verschiedene Typen emotionalen Erlebens (siehe Tab. 1) zu erkennen und den gegenwärtigen Verarbeitungsmodus des Patienten einzuschätzen. Hierbei lassen sie sich durch Aspekte wie Stimmqualität, Grad der Erlebenstiefe und emotionale Aktivierung oder emotionale Produktivität als Indikatoren für das emotionale Erleben ihrer PatientInnen leiten (Greenberg 2016). Schließlich achten TherapeutInnen auf Marker für spezifische emotionale Verarbeitungsschwierigkeiten, wie weiter unten im Abschnitt „Arbeit mit Markern und Aufgaben“ beschrieben. Emotionsfokussierte Therapie 1 | 2021 45 EFT-spezifische Interventionsfertigkeiten Allgemeine Strategien in der Arbeit mit Emotionen TherapeutInnen arbeiten mit ihren PatientInnen an der Aktivierung, Vertiefung und Verarbeitung ihres emotionalen Erlebens (Auszra et al. 2017). Die Aktivierung emotionalen Erlebens wird durch die verschiedenen Formen der Empathie und die unterschiedlichen therapeutischen Aufgaben, die wir weiter unten darstellen, gefördert. Zur Vertiefung emotionalen Erlebens von sekundär zu primär maladaptivem und primär adaptivem Erleben geht der Therapeut individuell auf die unterschiedlichen Emotionstypen ein. Sekundäre Emotionen werden exploriert, um die PatientInnen zu den zugrundeliegenden primären Gefühlen zu leiten. Hierfür könnte er zum Beispiel empathisch in das primäre Erleben hineinvermuten. Beispiel: „Ich sehe und höre, wie ungerecht Sie dies finden und wie wütend Sie es macht, und es scheint so, als würden Sie sich zugleich so übersehen, so unsichtbar fühlen, und das schmerzt, passt das? “. Kommt ein Patient mit maladaptivem Erleben in Berührung, unterstützt der Therapeut ihn, dieses bewusst zu erleben, zu akzeptieren, in Worte zu fassen und zu verstehen, um die dazugehörigen Emotionen schließlich transformieren zu können. Adaptives emotionales Erleben wird aktiv validiert und ermuntert, damit es die PatientInnen zu adaptivem Selbsterleben und funktionalem Verhalten organisieren können. Drückt ein Patient instrumentelle Emotionen aus, hilft der Therapeut, sich über die zugrundeliegende interpersonelle Absicht bewusst zu werden. Beim Verarbeiten fördert der Therapeut den jeweils nächsten Schritt der emotionalen Verarbeitung. Dies vollzieht sich durch Reaktionen, die Bewusstsein, Ausdruck, Regulation, Reflexion und Transformation fördern sollen. Folgende Strategien fördern die emotionale Transformation, wenn ein Patient bei primär maladaptiven Emotionen angekommen ist: 1. Das Zugänglichmachen von unerfüllten Bedürfnissen. Beispiel: „Was brauchen Sie? “ oder „Was fehlt Ihnen? “ 2. Das Herausgreifen von adaptiven Emotionen, die im Hintergrund erscheinen. Beispiel: „Es klingt so als würde da auch so etwas wie Traurigkeit mitschwingen. Können Sie aus der Traurigkeit heraus sprechen? “ 3. Das Wecken von alternativen Emotionen durch Imagination. Beispiel: „Können Sie sich den kleinen Jungen vorstellen, der sich so fremd und anders gefühlt hat? Was passiert in Ihnen, wenn Sie ihn da sehen? “ Diese Interventionen sind stets in Verbindung mit der therapeutischen Haltung und den spezifischen Wahrnehmungsfertigkeiten zu sehen. Ausschlaggebend ist nicht so sehr das Was, sondern das Wie und Wann, also das Timing und die Art und Weise, wie solche Interventionen dargeboten werden. Arbeit mit Markern und Aufgaben Der Großteil der therapeutischen Aufgabe beruht auf der Arbeit mit Markern für spezifische Schwierigkeiten bei der emotionalen Verarbeitung (Greenberg 2016; Auszra et al. 2017). Marker sind verbale und nonverbale Hinweise darauf, dass ein spezifisches Problem der emotionalen Verarbeitung vorliegt und ein guter Zeitpunkt gekommen ist, daran zu arbeiten. Jedem Marker ist eine therapeutische Aufgabe zugeordnet. Im Kern dienen sie der Utilisation von adaptivem und der Transformation von maladaptivem emotionalen Erleben. Die Wirksamkeit der einzelnen Aufgaben und die einzelnen Schritte, in der sich die zugrundeliegenden Verarbeitungsschwierigkeiten auflösen, wurden beforscht (Greenberg 2016). Die aus der Forschung heraus erstellten Modelle derartiger Veränderungsprozesse dienen als „Landkarte“, die die Interventionen des Therapeuten leiten. Hier geben wir einen kurzen Überblick über die wichtigsten Marker und Aufgaben. 46 1 | 2021 Auszra, Herrmann Empathie: Empathie bildet den Grundmodus therapeutischen Handelns. Es können verschiedene Formen empathischer Reaktionen unterschieden werden, die von rein verstehenden über validierende zu evokativen, explorativen und vermutenden empathischen Reaktionen reichen (Elliott et al. 2007). Empathische Reaktionen begleiten gemeinsam mit spezifischen prozessdirektiven Reaktionen die Arbeit innerhalb der therapeutischen Aufgaben. Wenn therapeutische Aufgaben abgeschlossen sind oder ins Stocken geraten, kehren Therapeuten zum rein empathischen Modus zurück, bis neue Marker auftauchen. Focusing bei unklaren Gefühlen oder Externalisieren: Bei unklaren körperlich gespürten Gefühlen (z. B.: „Da ist dieses Ziehen im Bauch, und ich kann nicht sagen, was es ist“), felt sense, oder Externalisieren (z. B.: Der Patient spricht abstrakt und intellektualisierend über sein Erleben), kann ein Prozess des Focusing (Gendlin 1985) helfen, Emotionen zu erleben, sprachlich zu symbolisieren und zu verstehen. Hierfür lädt der Therapeut den Patienten ein, sich seinem unklaren Gefühl oder, wenn er dieses nicht wahrnehmen kann, seinem inneren Erleben zuzuwenden. Der Therapeut unterstützt den Patienten, dieses mit einer wertfreien, wohlwollenden Haltung wahrzunehmen und Worte zu finden, die das Empfundene zum Ausdruck bringen. Systematisches evokatives Erschließen bei problematischen Reaktionen: Wenn PatientInnen über eigene emotionale Reaktionen auf Ereignisse verwirrt sind oder sie als überzogen erleben („Ich verstehe nicht, warum mich das Gespräch mit meiner Freundin so traurig gemacht hat“), kann ein Prozess des systematischen evokativen Erschließens helfen, mehr Klarheit über die implizite emotionale Bedeutung der Situation zu erlangen. Hierfür leitet der Therapeut den Patienten in der Vorstellung durch die vergangene Szene und hilft ihm zu ermitteln, welche Aspekte des Ereignisses in ihm welches emotionale Erleben ausgelöst haben. Zwei-Stuhl-Dialog bei konflikthaften Prozessen: Bei selbstkritischen (z. B. „Ich habe wieder mal total versagt“) oder angstbasierten (z. B. „Mich quälen diese ständigen Sorgen, dass was passiert sein könnte“) Prozessen können die zugrundeliegenden emotionalen Schemata durch einen Zwei-Stuhl-Dialog gezielt aktiviert und einer Transformation zugänglich gemacht werden. Hierfür leiten TherapeutInnen einen Dialog zwischen einem angstmachenden oder kritischen Teil auf der einen und einem erlebenden Anteil auf der anderen Seite ein. Die Auflösung konflikthafter Prozesse beinhaltet beispielsweise eine Stärkung des Selbst durch selbstbehauptenden Ärger und Stolz und ein Weicher-Werden des kritischen oder angstmachenden Anteils. Dies kann durch Selbstmitgefühl bzw. durch Selbstberuhigung sowie die darauffolgende Integration der beiden Seiten hin zu mehr Selbstakzeptanz bzw. Sicherheit geschehen. Leerer-Stuhl-Dialog bei unabgeschlossenen Prozessen: Bei immer wiederkehrenden, problematisch erlebten Gefühlen gegenüber Bindungspersonen, die oft in gegenwärtigen Beziehungen auftreten und eng mit zentralen maladaptiven Schemata verbunden sind, fördert der Therapeut die Aktivierung und Transformation primär maladaptiver Emotionen. Zudem soll der Ausdruck und die Utilisation zuvor blockierter primär adaptiver Gefühle durch einen Dialog mit der jeweiligen Person auf einem leeren Stuhl ermöglicht werden. Die Lösung der Aufgabe beinhaltet, unbefriedigte Bindungsbedürfnisse als berechtigt zu erleben und nicht erfüllbare Bedürfnisse in Bezug auf die Bindungsperson loszulassen sowie eine veränderte Sicht des Selbst (z. B. als stärker oder liebenswerter) und des Anderen (z. B. als wohlwollender oder schwächer) zu entwickeln. Zwei-Stuhl-Inszenierung bei selbstunterbrechenden Prozessen: Blockieren oder stoppen PatientInnen das Erleben und den Ausdruck primärer Gefühle und Bedürfnisse, kann eine Zwei-Stuhl-Inszenierung eingeleitet werden. Emotionsfokussierte Therapie 1 | 2021 47 Dabei werden PatientInnen eingeladen, die selbstunterbrechende Handlung zunächst zu explorieren („Wie nehme ich meine Traurigkeit weg? “, „Wie stoppe ich meinen Ärger? “), zu spezifizieren („Ich halte die Luft an“, „Ich sage mir, ich habe kein Recht ärgerlich zu sein“) und bewusst auszuführen. Die Auflösung der Selbstunterbrechung ermöglicht das Erleben und den Ausdruck der zuvor unterbrochenen Gefühle und Bedürfnisse. Selbstberuhigungs- / Selbsttröstungsdialog bei intensivem Leiden: Bei intensivem Leiden über unerfüllte Bindungs- oder identitätsbezogene Bedürfnisse kann ein Selbstberuhigungs- / Selbsttröstungsdialog helfen, Selbstmitgefühl zu wecken, die unerfüllten Bedürfnisse zu validieren und Trauer über deren Nichterfüllung zu bahnen. Fallbeispiel Ein vierzigjähriger Jurist stellt sich mit einer mittelgradigen depressiven Episode in der Praxis vor. Er sei erschöpft, angespannt, finde keine Ruhe und könne nur mit Alkohol entspannen. Von seiner Frau und seinen beiden Kindern fühle er sich entfernt, und sein ganzes Leben kreise um die Arbeit. Die Symptome hätten sich über die letzten Jahre schleichend entwickelt. Zu Beginn folgt die Therapeutin dem Patienten empathisch und validiert dessen Gefühle der Erschöpfung und Verzweiflung darüber, seinen eigenen hohen Anforderungen nach Perfektion und Stärke nicht gerecht zu werden (sekundäre Gefühle). In der vierten Stunde leitet die Therapeutin einen Dialog mit einer kritischen, antreibenden Seite ein (Therapeutin: „Kommen Sie mal herüber [zeigt auf einen zweiten Stuhl] und machen Sie, dass Sie nicht zur Ruhe kommen und alles perfekt machen müssen. Was sagen Sie zu sich? “) (Zwei-Stuhl Dialog). Der Patient kommt zunächst mit sekundären Gefühlen der Erschöpfung und Hoffnungslosigkeit in Berührung. Mit Hilfe der Therapeutin, die sein Erleben validiert und zugleich empathisch in die darunter liegenden schmerzhaften Gefühle hineinvermutet, erhält der Patient Zugang zu Gefühlen der Scham (primär maladaptiv) darüber, „nicht gut genug und zu schwach sein“. Zugleich offenbart sich eine ausgeprägte „Allergie“ dagegen, sich verletzlich zu erleben bzw. zu zeigen. Die Therapeutin validiert seine Gefühle der Scham sowie die Verletzlichkeit darüber, sich beschämt zu zeigen. Sie hilft dem Patienten zu verstehen, wie sich sowohl das Schamgefühl als auch die „Allergie“, sich schwach und verletzlich zu fühlen, entwickelt haben. Nach dem frühen Tod der Mutter sei der Patient aufs Internat gekommen und habe niemanden gehabt, dem er sich habe anvertrauen können. Dem leistungsorientierten, emotional distanzierten Vater habe er es nie recht machen können. In den folgenden Stunden (fünf bis neun) unterstützt die Therapeutin den Patienten in der Auflösung der unabgeschlossenen Prozesse mit dem Vater durch Dialoge mit dem Leeren Stuhl. Der Patient soll Zugang zu seinen Gefühlen der Scham,“nicht gut genug, nicht ausreichend zu sein“ (primär maladaptive Gefühle), erlangen und diese verarbeiten. Immer wieder rücken Therapeutin und Patient dabei in den Fokus, wie der Patient sich vor dem Erleben von Verletzlichkeit schützt und das Erleben verletzlicher Gefühle unterbricht (Patient: „Ich verbiete mir, schwach zu sein, fordere mich auf, mich zusammenzureißen, spanne meinen Oberköper an und halte die Luft an“) (Arbeit an selbstunterbrechenden Prozessen). In dem Maße, in dem der Patient sich mit der Therapeutin sicher genug zu fühlen beginnt, kann er seine verletzlichen Gefühle besser zulassen, tolerieren, ausdrücken und akzeptieren. Schließlich vermag er seinem Vater gegenüber im Leeren Stuhl auszudrücken, wie klein und ungenügend er sich stets gefühlt hat und wie schmerzhafte dies war (primär maladaptives Gefühl). Mit Hilfe der Therapeutin gelingt es ihm, Zugang zu seinem unerfüllten Bedürfnis nach bedingungsloser Anerkennung 48 1 | 2021 Auszra, Herrmann („Dass du mich so nimmst und gut findest, wie ich bin, und dich für mich interessierst“) zu finden. Daraufhin kommt er mit Trauer (primär adaptiv) über die ausgebliebene Anerkennung durch den Vater („Ich habe so vermisst, dass du einfach nur stolz auf mich bist“ [weint]) sowie Ärger (primär adaptiv) über den permanenten Druck und die erfahrene Abwertung in Kontakt. Dies verhilft ihm zu einem größeren Gefühl der Selbstakzeptanz und Berechtigung (primär adaptiv) seines unerfüllten Bedürfnisses („Ich hätte verdient gehabt, dass du mich so annimmst, wie ich bin. Ich war ein liebenswerter kleiner Junge, der zu seinem Papa aufgeschaut hat“). In den folgenden Stunden (zehn bis 16) rückt sein Erleben von Haltlosigkeit und Einsamkeit (primär maladaptives Gefühl) nach dem Tod der Mutter und dem Wechsel aufs Internat in den Vordergrund. Neben der Scham zeigt sich die Trauer darüber, sich „einsam und unverbunden“ zu fühlen, als zweites schmerzhaftes Kerngefühl des Patienten. Die Therapeutin geleitet ihn durch episodische Erinnerungen des „Allein- und Verlassenseins“ und hilft ihm, seine unbefriedigten Bedürfnisse nach Halt und Schutz dem Vater gegenüber zu formulieren. In mehreren Dialogen mit dem „kleinen Jungen“, der nach dem Tod der Mutter emotional auf sich alleine gestellt war, nicht trauern durfte und versuchen musste, stark zu sein, wird dem Patienten geholfen, über sein unerfülltes Bedürfnis nach Halt und Trost zu trauern (Therapeutin: „Können Sie sich da drüben [zeigt auf einen zweiten Stuhl] den kleinen Jungen vorstellen? Was empfinden Sie, wenn Sie sich da sehen? Was würden Sie ihm gerne sagen, um ihn zu trösten oder zu beruhigen? “) (Selbsttröstungsdialoge bei emotionalen Leiden). Diese Dialoge bahnen im Patienten ein Gefühl der Berechtigung seiner Bedürfnisse nach Schutz und Halt („Ich brauche das, auch heute, es ist kein Zeichen von Schwäche“). In zwei Dialogen mit der Mutter im Leeren Stuhl (Stunde 17 und 18) kann der Patient erleben, wie sehr sie ihm in seiner späten Kindheit und Jugend gefehlt hat und wie allein und verloren ihn ihr Verlust zurückgelassen hat (Arbeit an unabgeschlossenen Prozessen mit der Mutter). Über das Erleben und den Ausdruck des Schmerzes (maladaptive Gefühle und adaptive Trauer) stellen sich jedoch positive Erinnerungen an die Mutter ein („Ich träume von ihr und erinnere mich an viele schöne innige Momente“) sowie Gefühle der Erleichterung und Verbundenheit (primär adaptive Gefühle). In der Folge zeigt sich eine deutliche Veränderung im Erleben und Verhalten des Patienten außerhalb der Sitzungen. Er verbringt mehr Zeit mit seinen Kindern und seiner Frau, erlebt sich verbundener und knüpft neue Kontakte. Er erlaubt sich in der Arbeit mehr Pausen und gestattet sich, Aufgaben weniger perfekt zu erledigen. Die Therapeutin hilft dem Patenten in den verbleibenden Stunden (18 bis 22), die Veränderungen in seinem Erleben von sich und der Welt („Ich fühle mich mehr angenommen und verbunden und weiß, dass ich nicht perfekt sein muss, um in den Augen anderer okay zu sein“) wahrzunehmen und zu explizieren. Nach 23 Stunden endet die Therapie. Forschungsbefunde Anfangs fand die EFT vor allem in der Behandlung depressiver Patienten Anwendung. Nach dem Nachweis ihrer Wirksamkeit in drei randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) (Goldman et al. 2006; Greenberg / Watson 1998) wurde sie von der American Psychological Association (APA) in die Liste der evidenzbasierten Verfahren der Depressionsbehandlung aufgenommen. Zudem liegen weitere Studien vor, welche die Wirksamkeit der EFT für Traumafolgestörungen (EFTT) (Paivio / Nieuwenhuis 2001), Essstörungen (Robinson et al. 2015, Robinson et al. 2014; Wnuk et al. 2015), Angststörungen (MacLeod et al. 2012; Shahar et al. 2017) und interpersonelle Schwierigkeiten (Greenberg / Malcolm 2002; Greenberg et al. 2008; Paivio / Greenberg 1995) nahelegen. Zudem Emotionsfokussierte Therapie 1 | 2021 49 gibt es eine Fülle von Befunden zur Bedeutung von einzelnen postulieren Veränderungsprozessen für einen positiven Therapieausgang. Hierzu zählen unter anderem die Erlebenstiefe des Patienten (z. B. Goldman et al. 2005), produktive emotionale Verarbeitung (z. B. Greenberg et al. 2007; Auszra et al. 2013) und spezifische Abfolgen emotionaler Prozesse (z. B. Herrmann et al. 2016; Pascual-Leone / Greenberg 2007). Die postulierte Abfolge emotionaler Prozesse bei erfolgreicher therapeutischer Veränderung konnte auch für Verfahren anderer Therapieschulen gezeigt werden (Kramer et al. 2015). Fazit Die Emotionsfokussierte Therapie (EFT) ist ein empirisch fundiertes Verfahren, das auf einer Theorie therapeutischer Veränderung basiert, die Emotionen in den Mittelpunkt rückt. Auf diese Weise erlaubt sie TherapeutInnen, systematisch mit den Emotionen ihrer PatientInnen zu arbeiten und diese als Motor von Veränderung zu nutzen. Literatur Auszra, L., Herrmann, I. R., Greenberg, L. S. (2017): Emotionsfokussierte Therapie. Ein Praxismanual. 1. Aufl. Hogrefe, Göttingen, https: / / doi. org/ 10.1026/ 02425-000 Auszra, L., Herrmann, I. R., Greenberg, L. S. (2013): Client emotional productivity-- optimal client in-session emotional processing in experiental therapy. Psychotherapy Research 23 (6), 732- 746, https: / / doi.org/ 10.1080/ 10503307.2013. 816882 Damasio, A. R., Carvalho, G. B. (2013): The nature of feelings. Evolutionary and neurobiological origins. Nature Reviews Neuroscience 14 (2), 143-152, https: / / doi.org/ 10.1038/ nrn3403 Elliott, R., Watson, J. C., Goldmann, R. N., Greenberg, L. S. (2007): Praxishandbuch der Emotionsfokussierten Therapie. CIP-Medien, München Frijda, N. H. (1986): The emotions. Cambridge University Press, Cambridge Gendlin, E. T. (1985): Focusing. Technik der Selbsthilfe bei der Lösung persönlicher Probleme. Müller, Salzburg Goldman, R. N., Greenberg, L. S., Angus, L. (2006): The effect of adding emotion-focused interventions to the client-centred relationship conditions in the treatment of depression. Psychotherapy Research 16 (5), 536-546, https: / / doi. org/ 10.1080/ 10503300600589456 Goldman, R. N., Greenberg, L. S., Pos, A. E. (2005): Depth of emotional experience and outcome. Psychotherapy Research 15 (3), 248-260, https: / / doi.org/ 10.1080/ 10503300512331385188 Greenberg, L. S. (2016): Emotionsfokussierte Therapie. 2. 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